CC BY
165
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
© ПИНСКИЙ С.Б., КОЛМАКОВ С.А., ВЫСОЦКИЙ В.Ф., СВИСТУНОВ В.В. — 2007
РЕДКИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ГОРМОНАЛЬНО-НЕАКТИВНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
С.Б. Пинский, С. А. Колмаков, В.Ф. Высоцкий, В.В. Свистунов (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра общей хирургии, зав. — д.м.н., проф. С. Б. Пинский, МУЗ «Клиническая больница № 1
г. Иркутска», гл. врач — Л.А. Павлюк)
Резюме. Приводятся данные о 9 наблюдениях редких доброкачественных гормонально-неактивных образованиях (кисты, гематомы, ганглионеврома, миелолипома), что составляет 8,3% от общего количества оперированных больных с опухолевыми заболеваниями надпочечников.
Ключевые слова. Инциденталома, ганглионеврома, миелолипома, кисты.
В последнее десятилетие значительно возросло количество хирургических вмешательств при опухолях надпочечников, среди которых неуклонно возрастает удельный вес гормонально-неактивных образований (инциденталом), которые долгое время относили к числу очень редких заболеваний и выявляли, как правило, при аутопсии. Инциденталомы надпочечников — собирательное понятие, объединяющее случайно обнаруженные опухолевидные образования, метастатические опухоли и псевдонадпочечниковые поражения. Существенное повышение частоты прижизненно диагностированных новообразований надпочечников связано, прежде всего, с активным внедрением в клиническую практику современных методов дооперационной визуализации — ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). В России значительный рост выявляемости инциденталом отмечается с конца XX столетия. Если ранее они были единичными, то в последние годы они стали составлять почти 30-40% среди оперированных больных с опухолями надпочечников [9,26,27]. Распространенность инциденталом в России не известна. Но о их частоте можно судить по данным ряда клиник, имеющих значительный опыт в хирургии надпочечников. В.М.Васьков и соавт. (2003)диагностировали инциденталомы у 173 из 4l6, В.О.Бондаренко и соавт.(2004) — у 214 из 463, М.М.Газымов и Д.С.Филиппов — у 28 из 134, С. В.Сергийко и соавт.(2005) — у 122 из 239, Ю.А.Пархисенко и соавт.(2006) — у 38 из 88 оперированных больных с опухолями надпочечниковю По разным данным при КТ брюшной полости по поводу различных заболеваний инциденталомы выявляются в 0,3-4,3%, на аутопсии — в 1,4-8,7% наблюдений [11,12, 23]. По данным С. Aron (2001) частота обнаружения инциденталом при КТ увеличивается с возрастом и составляет 0,2% у лиц до 30 лет и 6,9% у лиц старше 60 лет.
В международной гистологической классификации эндокринных опухолей [47] представлены все известные опухоли и опухолеподобные поражения надпочечников. Инциденталомой может быть любая из опухолей, представленных в этой классификации [29,30]. В связи с большим полиморфизмом инциденталом надпочечников важное значение приобретает не только проблема оценки
их гормональной активности и характера патологического образования (прежде всего, первичная или вторичная, доброкачественная или злокачественная), но и их морфологическая принадлежность и гистогенез. В 1993 г. M.Gross и В.Shapiro (цит. по 25) предложили классификацию инциден-талом надпочечников:
1. Образования, исходящие из коры надпочечников: аденома, узелковая гиперплазия, карцинома;
2. Образования, исходящие из мозгового вещества надпочечников: гормонально-неактивная феохромоцитома, ганглионеврома, ганглионейро-бластома;
3. Другие поражения надпочечников: миелоли-пома, нейрофиброма, тератома, липома, кисты, гематома, гранулема, амилоидоз, шваннома, лейоми-ома, лейомиосаркома, ангиосаркома, гемангиома.
4. Метастазы: рака молочной железы, легких, меланомы и др.
5. Псевдонадпочечниковые поражения: исходящие из почек, поджелудочной железы, селезенки, сосудов и др.
Н.С. Кузнецов и соавт. (2003), А.П.Калинин и соавт.(2005) на основании анализа результатов морфологических исследований выделяют 5 групп инциденталом надпочечников: эпителиальные
опухоли (аденома и рак), неэпителиальные опухоли, неопухолевые процессы, псевдонадпочечнико-вые поражения и метастазы. Среди инциденталом чаще всего встречаются истинные доброкачественные орагноспецифические опухоли — преимущественно светлоклеточные и смешанокле-точные аденомы, которые составляют от 60 до 90% от общего числа инциденталом [9,10,15,25,35,39].
В клинике общей хирургии по поводу различных образований надпочечников оперированы 108 больных. До 1990 г были оперированы 41 больной только с гормонально-активными опухолями. За последние 16 лет 22 из 67 больных были оперированы по поводу гормонально-неактивных опухолей и образований надпочечников. У всех больных не отмечены клинические и лабораторные признаки гормональной активности опухолей, сопровождающихся известными эндокринными синдромами. Среди них было 19 женщин и 3 мужчин. В возрасте до 30 лет было 4 больных, от 31 до 40 лет — 5, от 41 до 50 лет — 6, от 51 до 60 лет — 5 и старше 60 лет — 2 пациента. У 5 из них диагности-
рованы злокачественные опухоли — адренокорти-кальный рак (2) и метастатические опухоли (3), у 17 больных — доброкачественные образования: аденомы коры надпочечников (8), истинные (4) и ложные кисты (1), гематомы (2), ганглионеврома (1) и миелолипома (1). За исключением аденом, все остальные доброкачественные инциденталомы относятся к числу редких заболеваний надпочечников.
Ганглионеврома надпочечников относится к доброкачественным нейрогенным катехоламин-секретирующих опухолей и расценивается как дизонтогенетическая. До последних 15 лет в отечественной литературе были описаны единичные наблюдения ганглионевром надпочечников [3,5,31 ] .С увеличением выявляемости инциденталом надпочечников соответственно возрастает количество этих наблюдений. Н.С. Кузнецов и соавт.(2003) сообщили о 2 наблюдениях гангионевром среди 123 оперированных по поводу инциденталом,
В.О. Бондаренко и соавт. (2004) об 1 случае из 214, А.П.Калинин и соавт. (2005) — о 9 из 198 оперированных с инциденталомами, Ю.А. Пархисенко и соавт. (2006) обнаружили ганглионеврому у 1 из 88 оперированных больных с различными опухолями надпочечников. У всех пациентов отсутствовали классические клинические проявления, характерные для гормонально-активных хромаффинных опухолей.
Ганглионеврома и феохромоцитома имеют общее эмбриологическое происхождение.Известно, что хромаффинные клетки мозгового слоя надпочечников имеют общее происхождение с симпатической нервной системой. Исходными для них являются мелкие клетки, получившие название симпатогонии. Из них образуются промежуточные клетки (симпатобласты или хромаффинобла-сты), которые дифференцируются либо в зрелые клетки симпатических ганглиев, либо в хромаф-финные клетки. Таким образом, мозговой слой надпочечников состоит из четырех видов клеток, два из которых (симпатогонии и симпатобласты) относятся к эмбриональному типу, а другие два (симпатические ганглиозные клетки и хромаф-финные клетки) — к зрелому [17]. Из эмбриональных типов клеток в мозговом слое надпочечников могут развиваться опухоли — симпатогониома (симпатобластома) или нейробластома, которые отличаются крайней степенью злокачественности. Из зрелых клеток в надпочечниках или в экстра-адреналовых хромаффинных образованиях могут развиваться ганглионевромы или гормонально-неактивные феохромоцитомы Ганглионевромы чаще всего бывают доброкачественными, но редко возможна их прогрессия в сторону злокачественной нейробластомы [19]. Доброкачественные формы ганглионевром напоминают параганглиомы, но отличаются от них отсутствием хромаффильной реакции [17].
Приводим собственное наблюдение.
Больной И-в, 27лет, поступил в клинику 12.09.06 г. с жалобами на периодически в течение 2 лет возникающее повышение АД до 130-140/90-100 мм рт. ст. При обследовании в Областном диагностическом центре в июле 2006 г. выявлено опухолевидное образование в проекции левого надпочечника. При поступлении общее состояние удовлетворительное, АД 130/90 мм рт. ст., пульс 78/мин. Живот
мягкий, безболезненный. Общие анализы крови, мочи, биохимические и гормональные показатели без отклонений от нормы. При УЗИ в проекции левого надпочечника лоцируется округлое, структурно неоднородное, гипоэхогенное образование размерами 63 х 47 мм. При КТ в проекции левого надпочечника определяется объемное образование овальной формы, с ровными четкими контурами, размерами 57 х 29 х 39 мм, плотностью 35-39 Н. Заключительный диагноз: опухоль левого надпочечника (инциденталома).20.09.06 г. под эндо-трахеальным наркозом из ретроперитонеального доступа слева произведена видеоэндоскопическая адреналэктомия с опухолью. Макропрепарат: образование 6,0 х 4,0 х 3,0 см, овальной формы, светло-коричневого цвета, плотной консистенции, интимно связано с надпочечником, на разрезе -однородное, желтоватого цвета. При гистологическом исследовании: паренхима опухоли представлена рыхлыми пучками соединительной ткани и нервными волокнами, в составе которых видныI типичные невроциты1 с тонкими вытянутыми ядрами, концы ядер заострены1. Среди рыхлой паренхимы крупные ганглиозные клетки. Надпочечник около 2 см, без особенностей. Заключение: ганглионеврома надпочечника.
Г.А. Полякова и А.П. Калинин (2005), исходя из различного происхождения коры и мозгового вещества надпочечников, рассматривают конкурентные, композитные и смешанные опухоли надпочечников. Композитные опухоли содержат гетерогенный, но генетически близкий компонент. Смешанные опухоли характеризуются сосуществованием генетически различных компонентов в одной опухоли. Конкурентные — опухоли кортикальной и медуллярной ткани, возникающие одновременно изолированно и являющиеся самостоятельными заболеваниями. Миелолипоиы относятся к смешанным опухолям надпочечников. Опухоль состоит из зрелой жировой клетчатки и большего или меньшего количества костномозговой гемопоэтической ткани. Очаги миело-липоматозной метаплазии построены из зрелых липоцитов и кроветворных клеток всех ростков гемопоэза [42].О гистогенезе миелолипомы существуют следующие мнения: 1. деление клеток костного мозга, оставшихся в надпочечнике с эмбрионального периода под влиянием различных стимулов; 2. трансформация клеток предшественников под влиянием продуктов тканевого распада (хрониосепсис, ожоговая болезнь, распад опухоли); 3. теория переноса эмболов костного мозга в надпочечник [24,34].
Миелолипома выявляется как случайная находка при аутопсии (0,08-0,4%) или диагностируется после операции [13,18,24,49]. З.Р. Шафигуллина и соавт. (2002) обнаружили миелолипому у 3 из 78 оперированных по поводу инцидентало-мы, В.О.Бондаренко и соавт.(2004) — у 9 из 214,
А.П.Калинин и соавт. (2005) — у 11из 198, С. В. Сергийко и соавт. (2005) — у 1 из 122, Т.А. Бритвин (2006) — у 2 из 23.
Миелолипомы чаще встречаются у тучных больных пожилого возраста. Они являются гормонально-неактивными опухолями, но описаны наблюдения её сочетания с гиперкортицизмом. Миелолипома выявляется при УЗИ и/или КТ исследованиях. При УЗИ миелолипома имеет уме-
ренную неоднородную эхоструктуру с участками высокой эхогенности, округлую форму с четкими контурами и не имеет капсулу [42].
Приводим собственное наблюдение. Больная Р-а,59 лет, поступила в клинику 28.09.98 г. с жалобами на боли и чувство тяжести в левой поясничной области, повышение АД, одышку при физической нагрузке. В течение последних 5 лет отмечает периодически повышение АД до 170/100 мм рт. ст. При обследовании по поводу артериальной гипертензии на КТ обнаружена опухоль правого надпочечника с четкими контурами, сниженной плотности. При поступлении состояние удовлетворительное, отмечается избыточное питание (ожирение II степени). АД 140/90 мм рт. ст., пульс 76/мин. Лабораторные и гормональные показатели без существенных отклонений от нормы. При обследовании диагностированы ИБС, стенокардия напряжения, хронический холецистопанкреатит, хронический пиелонефрит. 21.10.98 г. операция — торакофрено-люмботомия справа в X межреберье. У верхнего полюса почки обнаружена опухоль размерами 8 х 6 см, с четкими границами, интимно связана с надпочечником и нижней полой веной. Произведено удаление опухоли с надпочечником. Отмечается повышенная кровоточивость забрю-шинной жировой клетчатки. Макроскопически: опухоль округлой формы,плотная, без капсулы, красно-коричневого цвета. При гистологическом исследовании: опухоль представлена зрелой жировой тканью, в которой заключена кроветворная ткань в виде отдельных островков. Заключение: миелолипома надпочечника.
Кисты относятся к самостоятельным неопухолевым заболеваниям надпочечников, имеющих различное происхождение. Различают истинные (эпителиальные, эндотелиальные, паразитарные) и ложные кисты надпочечников. Истинные кисты выстланы цилиндрическим эпителием или образованы вследствие расширения кровеносных и лимфатических сосудов. Истинные кисты чаще всего многокамерные, имеют небольшие размеры и содержат различного цвета жидкость. Возникновение псевдокист связывают с кровоизлияниями в доброкачественные или злокачественные гормонально-неактивные аденомы [30,38]. Некоторые авторы подобные образования называют цистаденомами [2]. В толще стенки псевдокисты иногда обнаруживают опухолевые клетки, включения холестерина [37]. В литературе встречается термин «опухолевая киста», которая не относится ни к истинным, ни к ложным кистам. Морфогенез опухолевых кист надпочечника без гормональной активности может быть обусловлен облитерацией сосудов или кровоизлиянием с последующей организацией и отграничением этих участков фиброзной капсулой [37,38]. В гормонально-активных опухолях (особенно фе-охромоцитомах) могут наблюдаться кистозные изменения, но в отличие от опухолевых псевдокист не окружены фиброзной капсулой и являются следствием «болезни» опухоли. Псевдокистам могут предшествовать опухоли из клеток коркового вещества надпочечника (37,38).
В литературе приводятся различные данные о частоте выявления кист среди больных с гормонально-неактивными опухолями надпочечников.
З.Р. Шафигуллина и соавт. (2002) выявили кисты
у 10 из 78, Н.В. Ворохобина и соавт. (2003) — у 8 из 58, Н.С.Кузнецов и соавт. (2003) — у 8 из 123,
В.О. Бондаренко и соат. (2004) — у 15 из 214, Р.Ф. Ахтямов и соавт. (2004) — у 6 из 50, С. В. Сергийко и соавт. (20054) — у 16 из 122, А.П. Калинин и соавт. (2005) — у 35 из 198 больных, оперированных по поводу инциденталом. Кисты в 3 раза чаще встречаются у женщин. Могут наблюдаться в любом возрасте, но чаще в 50-60 лет [45]. Истинные кисты диагностируются несколько чаще, чем ложные. Клинические проявления характеризуются болевым синдромом, обусловленным сдавлением прилегающих органов и тканей, возможны желудочно-кишечные расстройства и дизурия.
Кисты надпочечников были диагностированы у 5 наших больных, из них у 4 — истинные и у 1 — псевдокиста. Все были женского пола в возрасте от 25 до 47 лет. У всех больных кисты располагались в левом надпочечнике. При поступлении больные предъявляли жалобы на боли в проекции левой почки (4), слабость (3), периодически возникающие головные боли (2). У 4 больных артериальное давление было в пределах нормы, у 1 больной — артериальная гипертензия с кризовым течением (до 170-180 / 90-100 мм рт. ст.). Клиническими, лабораторными и гормональными исследованиями не выявлено нарушений функциональной активности надпочечников. Кисты до операции по данным КТ распознаны у 3 больных, по данным УЗИ — у
2 пациентов. У 4 больных операции выполнены из открытого доступа (торакофренолюмботомия), у 1 больного выполнена видеоэндоскопическая адре-налэктомия. У 3 больных опухоли были размерами до 4 см, у 1 — до 5 см и у 1 больного — до 6 см.
Кровоизлияния в надпочечник с формированием гематомы относятся к редким опухолеподобным поражениям и встречаются до 4% среди инциденталом надпочечников [25,44]. Причинами кровоизлияний в надпочечники являются травмы, выраженный стресс, инфекционные процессы осложненные сепсисом, антикоагулянтная терапия, хирургические вмешательства, вторичные изменения в опухолевой ткани надпочечника (46,48). Гематомы надпочечников некоторыми авторами рассматриваются как псевдокисты (геморрагические кисты). Они могут быть обнаружены в нормальной и опухолевой ткани надпочечников [30].
Гематомы надпочечников нами были диагностированы у 2 больных женского пола в возрасте 29 лет и 31 года. В обеих случаях гематомы локализовались в левом надпочечнике. Причинами их явилась перенесенная травма. Больные предъявляли жалобы на тупые боли в левой поясничной области, повышенную утомляемость. В одном наблюдении отмечались периодические подъемы артериального давления до 160/90 мм рт. ст. Представляет интерес одно из этих наблюдений в связи с трудностями диагностики и гигантскими размерами гематомы.
Больная К-а, 29 лет, поступила в клинику 28.04.2003. При обследовании по данным УЗИ высказано предположение о гигантской кисте хвоста поджелудочной железы. По данным КТ: больше данных за посттравматическую аневризму се-лезеночны1х сосудов, нельзя исключить гематому брюшной полости. При внутривенной урографии обнаружено смещение левой почки вниз, признаки двухстороннего пиелонефрита. С диагнозом
опухоль брюшной полости 6.05.03 г. выполнена операция. Из лапаротомного доступа при ревизии обнаружено в левом забрюшинном пространстве опухолевидное образование, оттесняющее желудок, селезенку и поджелудочную железу кверху, левую почку книзу до уровня подвздошной области, аорта смещена вправо. Вскрыта париетальная брюшина. Опухолевидное образование исходит из левого надпочечника, который распластан на нем и местами размягчен. Произведено удаление образования с надпочечником. Макропрепарат: образование размерами 25 х 20 см, мягко-эластической консистенции в плотной капсуле. Гистологическое исследование: организовавшаяся гематома с фиброзной капсулой, с очагами кальциноза, отложениями гемосидерина и мелкими островками ткани из коркового вещества надпочечника.
И до настоящего времени отсутствует единое мнение о подходах к лечению и определению показаний к хирургическому вмешательству у больных с инциденталомами. Одни авторы считают оправданным оперативное лечение всех больных с выявленными опухолями надпочечников [42].Большинство отечественных авторов считают показанным оперативное лечение инциденталом
при наличии признаков её гормональной активности, прямых или косвенных данных злокачественного роста опухоли и при размерах опухоли более
3 см. Большинство авторов считают, что опухоли более 4 см в диаметре могут быть потенциально злокачественными. По данным А.П. Калинина и соавт. (2005), более трети инциденталом надпочечников обладает в той или иной степени гормональной активностью, а каждая десятая является злокачественной. Отсутствие признаков гормональной активности и злокачественности и размерах опухоли менее 3 см в диаметре являются основанием для динамического наблюдения. При отрицательной динамике по размерам, структуре и признакам гормональной активности показано оперативное лечение. В наших наблюдениях основным показанием к оперативному лечению явились размеры опухоли. В настоящее время под нашим динамическим наблюдением находятся более 15 больных с инциденталомами. По данным П.С. Ветшева и соавт. (2003) из 34 с инциденталомами, находящихся под динамическим наблюдением на протяжении от 1 до 10 лет, только 6 были оперированы, у остальных 28 не отмечено ни роста опухоли, ни изменения гормонального профиля.
RARE GORMONAL-NONACTIVE ADRENAL NEOPLASMAS
S.B. Pinsky, S.A. Kolmakov, V.F. Visozki, Svistunov (Irkutsk State Medical University)
Data of 9 cases of rare hormonal-nonactive neoplasmas are shown (cysts, haematomes, ganglioneuromas, myelomas). It amounts to 8,3% from general number of patients who were operated concerning the adrenal tumoral diseases.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров Ю.К., Патонов М.П., Петрунов Ю.Н., Левченко С. В. Трудности морфологической верификации гормонально неактивных опухолей надпочечников. // Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии. — Киев, 2006. — С. 125-126.
2. Артемьев А.М., Марьин Г.Г., Кузнецов А.А. Цистаденома надпочечника. // Клиническая хирургия. — 1975. — № 7. — С. 60-61.
3. Афендулов С. А., Бегежанов Б.А., Дарвин В.Р., Басханов Р. С. Забрюшинная ганглионеврома, симулировавшая аппендикулярный инфильтрат. //Клиническая хирургия. — 1991. — № 5. — С. 61-62.
4. Ахтямов Р.Ф., Савин К.Е.., Аничкова Л.И. и др. Сравнительный анализ открытого и лапароскопического доступов при адреналэктомии. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Ярославль,
2004. — С. 28-30.
5. Бахлаев В.А. Ганглионеврома мозгового слоя надпочечников. // Архив патологии. — 1991. — № 10. — С. 58-60.
6. Белошицкий М.Е., Оноприенко Г.А., Абрамова И.Ю. Трудности и ошибки в диагностике инциденталом надпочечников. // Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии. — Киев, 2006. — С. 117-118.
7. Бондаренко В.О., Ермолов А.С., Коваленко Т.И., Кондратьев А.В. Хирургия опухолей надпочечников. // Хирургия. — 2004. — № 5. — С. 61-64.
8. Бритвин Т.А. Первичные опухоли надпочечников: оценка клиникоморфо-логических и биохимических критериев диагностики и факторов прогноза: Автореф. дисс докт. — М., 2006. — 47 С.
9. Васьков В.М., Масальская Т.А., Киселева Т.П. и др. Хирургия надпочечников: результаты работы отделе-
ния эндокринной хирургии за 25 лет. //Современные аспекты хирургической эндокринологии. — СПб.,
2003. — Т. 2. — С. 33-35.
10. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Коваленко Е.И. и др. Инциденталомы надпочечников: 10-летний опыт динамического наблюдения. — СПб., 2003. — Т. 2. — С. 36-40.
11. Ветшев П.С., Коваленко Е.И., Ветшев С. П.
Инциденталома надпочечника: спорные вопросы
диагностики и хирургической тактики. // Хирургия. —
2004. — № 9. — С. 62-65.
12. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Ветшев С. П., Коваленко Е.И. Спорные вопросы и негативные тенденции в диагностике и хирургическоом лечении случайно выявленных опухолей надпочечников. // Хирургия. —
2005. — № 6. — С. 11-14.
13. Власов П.В., Котляров П.М. Комлексная лучевая диагностика забрюшинных опухолей и опухолевидных состояний. // Вестник рентгенологии и радиологии. —
1998. — № 3. — С. 30-40.
14. Воронцова С. В., Денисова Л.Б., Емельянова Л.Н. Возможности современных неинвазивных методов визуализации в диагностике инциденталом надпочечников. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Рязань, 2005. — С. 93-95.
15. Ворохобина Н.В., Шафигуллина З.Р., Борисов А.Е. и др. Тактика ведения больных с инциденталомами надпочечников. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — СПб, 2003. — Т. 2. — С. 45-47.
16. Газымов М.М., Филиппов Д.С. Опыт хирургического лечения объемных образований надпочечников. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Рязань, 2005. — С. 96-99.
17. Гроллман А. Клиническая эндокринология и её физиологические основы. — М.: Медицина, 1969. — 512 с.
18. Данис Ю.К., Чапонис Й.Й., Гедминас Ю.А. и др. Редкий случай миелолипомы надпочечника. // Проблемы эндокринологии. — 1990. — № 3. — С. 41-42.
19. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. // Л. Медицина. — 1974. — 399 С.
20. Калинин А.П., Богатырев О.П., Белошицкий М.Е. и др. Анализ функциональной активности инцидента-лом, исходящих из мозгового слоя надпочечников.// Современные аспекты хирургической эндокринологии. — СПб., 2005. — Т. 2. — С. 53-57.
21. Калинин А.П., Белошицкий М.Е., Богатырев О.П. и др. Инциденталомы надпочечников. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Рязань,2005. — С. 155-159.
22. Калинин А.П., Белошицкий М.Е., Богатырев О.П. и др. Метастатические и редкие злокачественные опухоли надпочечников: особенности диагностики и хирургического лечения. //Современные аспекты хирургической эндокринолоргии. — Рязань, 2005. — С. 159-163.
23. Калинин А.П., Куликов Л.К., Полякова Г.М. и др. Инциденталомы надпочечников. // Медицинская газета— 2006. — № 61. — С. 9-10.
24. Коваленко Т.И., Бондаренко В.О., Шапиро Н.А., Кондратьев А.В. Особенности диагностики и лечения миелолипомы надпочечника. //Современные аспекты хирургической эндокринологии. — СПб, 2003. — Т.
2. — С. 60-62.
25. Кузнецов Н.С., Бельченко Л.В., Юшков П.В. и др. Проблемы диагностики инциденталом надпочечников. //Проблемы эндокринологии. — 2003. — № 1. — С. 26-31.
26. Куликов Л.К., Привалов Ю.А., Быкова Н.М. и др. Диагностическая программа и лечебная тактика при случайно выявленных опухолях надпочечников. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Санкт-Петербург, 2003. — Т. 2. — С. 66-69.
27. Майстренко Н.А., Довганюк В.С., Ромащенко П.Н. Опухоли коры надпочечников. //Материалы одиннадцатого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. — СПб, 2003. — Т. 2. — С. 35-51.
28. Майстренко Н.А., Довганюк В.С., Ромащенко П.Н. Трудности и ошибки диагностики и лечения новообразований надпочечников. //Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Рязань, 2005. — С. 219-223.
29. Мамаева В.Г. К вопросу об инциденталомах надпочечников. // Альманах клинической медицины. — М.: МОНИКИ, 2000. — С. 91-100.
30. Мишнев О.Д., Щеголев А.И. Патологическая анатомия опухолей надпочечников. — М., 2005. — 88 с.
31. Могоряну Т.Д., Пшенко Л.Г. Случай врожденной ганглионевромы правого надпочечника, вызвавшей болезнь Аддисона у ребенка дошкольного возраста. // Проблемы эндокринологии. — 1980. — № 3. — С. 40-41.
32. Пархисенко Ю.А., Цуркан А.Ю., Струкова О.Н., Полухина Г.Г. Результаты хирургического лечения опухолей надпочечников.// Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии. — Киев,
2006. — С. 135-136.
33. Потапов М.П., Петрунов Ю.Н., Александров Ю.К., Беляков Е.И. Нерешенные вопросы диагностической и лечебной тактики при гормонально-неактивных опухолях надпочечников. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Рязань, 2005. — С. 269-272.
34. Полякова Г.А., Калинин А.П. Конкурентные, композитные и микст опухоли надпочечников: гистогенез, терминология, гормональная активность. //Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Рязань, 2005. — С. 261-265.
35. Сергийко С. В., Привалов В.А., Лукьянов С. А., Орляхин А.В. Клинико-анатомические особенности и тактика при гомонально-неактивных опухолях надпочечников. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Рязань, 2005. — С. 314-318.
36. Слесаренко С. С., Мещеряков В.Л. Хирургическое лечение заболеваний надпочечников. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — СПб., 2003. — Т 2. — С. 84-85.
37. Хирургия надпочечников./Под ред. А.П. Калинина, Н.А. Майстренко. — М., 2000. — 216 С.
38. Хирургическая эндокринология: руковод-
ство. / Под ред. А.П.Калинина, Н.А.Майстренко, П.С. Ветшева. — СПб.: Питер, 2004. — 960 с.
39. Цуркан А.Ю., Пархисенко Ю.А., Струкова О.Н. и др. Клинико-анатомические и лечебные аспекты ин-циденталом надпочечников. //Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Рязань, 2005. — С. 347-351.
40. Черкасов В.А., Котельникова Л.П. Выбор объема хирургического вмешательства при опухолях надпочечников. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — СПб., 2003. — Т 2. — С. 93-95.
41. Шафигуллина З.Р., Ворохобина Н.В., Великанова Л.И. и др. Некоторые аспекты диагностики и лечения инциденталом надпочечников. //Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Смоленск, 2002. —
С. 424-425.
42. Щетинин В.В., Майстренко Н.А., Егиев В.Н. Новообразования надпочечников. — М., 2002. — 196 с.
43. Aron С. Ue adrenal incidentaloma Disease of modern technology and public health problem. //Rev. Endocr. And Metab.Disorrders, 2001. — 2, № 3. — Р. 335-342.
44. Brunt L.M., Moley J.F. Adrenal incidentaloma. // World. J. Surg. — 2001. — V. 25. — Р. 905-913.
45. Lack E.E. Recommendation for the reporing of tumors of the adrenal cortex and medulla/ // Virchows Arch. —
1999, v. 435. — Р.87-91
46. Neri L.M., Nance F.C. Management of adrenal cysts //Amer. Surg. — 1999. — V. 65. — Р. 151-163.
47. Solcia E., Kloppel G., Sobin L.H. Histological typing of endocrine tumours.Second edition. — Geneva: WHO,
2000.
48. Vella A., Nippoldt T.B., Morris J.C. Adrenal hemorrhage: a 25-year experience at the Mayo Clinic // Mayo Clin.Proc. — 2001. — V. 76. — Р. 161-168.
49. Wild K., Braun B., Blank W. et al. Das myelolipoma der nebenniere — ein sonographisher zufallsbefund. // Forschr. Geb. Rontgenstr., — 1990, Vol. 153. — № 6, Р. 688-691.
