CC BY
0
УДК 616.366-007-089 DOI 10.24412/2220-7880-2024-4-92-95
РЕДКАЯ ПАТОЛОГИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
12Прокопьев Е. С., 2Гулидов Р. В., 13Попырин И. А., 3Трумм С. Р., 13Патласов А. В.
'ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: [email protected]
2КОГКБУЗ «Больница скорой медицинской помощи», Киров, Россия (610011, г. Киров, ул. Свердлова, 4) 3КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница», Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. Воровского, 42)
В настоящее время повсеместно отмечается рост заболеваний желчного пузыря. Особое значение при этом уделяется вопросам хирургического лечения желчнокаменной болезни и острого холецистита. Современные успехи в желчной хирургии стали возможными благодаря внедрению малоинвазивных технологий. Использование специального оборудования и инструментария позволяет улучшить результаты лечения пациентов. Немаловажное значение уделяется техническим интраоперационным подходам, позволяющим осуществить холецистэктомию. Разработка и внедрение критериев ее безопасности направлены на минимизацию повреждения внепеченочных желчных протоков. Это особенно актуально в случаях развития рубцово-воспалительных процессов в области печеночно-пузырного треугольника, а также при нетипичном расположении анатомических структур в данной зоне. Одной из редко встречаемых атипий органов билиарной системы является аномалия количества желчного пузыря. Добавочный желчный пузырь, нераспознанный во время диагностических исследований, в том числе и высокоинформативных, или в ходе хирургического вмешательства является причиной для проведения повторных операций. В статье представлен случай удвоения желчного пузыря, с которым врачи-хирурги двух крупных стационаров встретились впервые за свою практическую деятельность. Рутинная дооперационная диагностика так же, как и интраоперационная визуализация во время первичной холецистэктомии, не выявила данную аномалию. Рецидив клинических проявлений в виде желчных колик возник спустя 4 года после проведенного оперативного вмешательства. Выполненные на амбулаторном и госпитальном этапах инструментальные исследования не позволили заподозрить резидуальный желчный пузырь. Диагноз в данной ситуации был установлен после повторной лапароскопической холецистэктомии с учетом патогистологического заключения и ретроспективного анализа данных истории болезни, предшествующей госпитализации.
Ключевые слова: врожденные аномалии билиарной системы, удвоение желчного пузыря, множественные желчные пузыри, холецистэктомия.
RARE GALLBLADDER PATHOLOGY
12Prokop'yev E. S., 2GulidovR. V., 13Popyrin I. A., 3Trumm S. R., 13Patlasov A. V.
1Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: [email protected]
^Emergency Medical Care Hospital, Kirov, Russia (610011, Kirov, Sverdlov St.,4) 3Kirov Regional Teaching Hospital, Kirov, Russia (610027, Kirov, Vorovsky St., 42)
A remarkable increase in gallbladder diseases has been reported recently. Issues of surgical treatment of cholelithiasis and acute cholecystitis are given much attention. Modern achievements in biliary surgery are thanks to the introduction of minimally invasive surgery. The use of special equipment and instruments helps to improve patient's treatment outcomes. Much attention is given to technical intraoperative cholecystectomy. The development and implementation of safety criteria is aimed at minimizing damage on extra-hepatic bile ducts. This is actual in cases of scar tissue formation due to inflammation in the area of the hepato-vesical triangle, as well as atypical holotopia in this area. One of the rare and atypical situations in the biliary system organs is multiple gallbladders. An accessory gallbladder, unrecognized during diagnostic examination or during surgery, is one of the reasons for repeated operations. The article presents a case of gallbladder duplication which surgeons from two large hospitals saw for the first time in their practice. Neither routine preoperative examination nor intraoperative imaging during primary cholecystectomy revealed the abnormality. There was a recurrent biliary colic 4 years after the surgical intervention. Instrumental examination did not allow us to suspect a residual gallbladder. The diagnosis in this situation was made only after a repeated laparoscopic cholecystectomy, considering pathohistological examination results and the past medical history.
Keywords: congenital abnormalities of the biliary system, duplication of the gallbladder, multiple gallbladders, cholecystectomy.
Введение Прецизионное выделение желчного пузыря позволяет
Одной из наиболее частых операций, выполняемых предотвратить повреждение внепеченочных желчных в общехирургических стационарах, является лапароско- протоков.
пическая холецистэктомия. Основное значение при этом Особые трудности во время выполнения холецист-
отводится диссекции тканей в зоне вмешательства. эктомии могут возникать при изменении анатомиче-
ских структур в данной области по причине грубого рубцового или воспалительного процесса в подпече-ночном пространстве, а также вследствие врожденных аномалий билиарной системы. Одной из них является удвоение желчного пузыря, которое встречается у 0,02% больных [1]. Ранние публикации по данной тематике относятся к началу XX века. Представленная в них информация имела описательный характер случаев, выявленных во время секционных исследований или оперативных вмешательств. Начиная с конца XX века количество сообщений о наличии у одного пациента множественных желчных пузырей прогрессивно увеличивается. Так, в литературных источниках до 2013 г. сообщалось о 70 случаях подобной аномалии [2]. В обзорах зарубежных публикаций по 8 государствам, без учета данных по Российской Федерации, за период с 1990-го по 2017-й г. рассмотрено 159 подобных случаев [3].
Наличие удвоения желчного пузыря определить практически невозможно по причине отсутствия каких-либо клинических проявлений. В большинстве ситуаций данную аномалию выявляют при инструментальных исследованиях, необходимость проведения которых обусловлена развитием болевого синдрома. Причинами его возникновения наиболее часто являются функциональные изменения или развившаяся в желчном пузыре патология (острый и хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, новообразования) [4-5]. Заболевания при этом могут носить моно- (в одном желчном пузыре) или билокальный (одновременно в обоих желчных пузырях) характер. В ряде случаев возникшая симптоматика обусловлена сочетанием изменений в удвоенном желчном пузыре и патологии желчевыводящих путей [6-7].
Наличие множественных желчных пузырей может носить характер случайной находки при других заболеваниях или врожденных аномалиях.
Применение рутинных инструментальных исследований не всегда позволяет верифицировать данную аномалию, что связано с морфофункциональными особенностями добавочного желчного пузыря. Как правило, он является рудиментарным, гипопластичным [8]. В подобных ситуациях наличие добавочных желчных пузырей является интраоперационным «сюрпризом» для врачей-хирургов, который порождает массу технических трудностей при выполнении оперативного вмешательства [9]. В данных ситуациях тщательная препаровка тканей и интраоперационные диагностические исследования позволяют успешно осуществить одномоментное удаление множественных желчных пузырей, в том числе малоинвазивно. Возможность лапароскопической холецистэктомии при удвоении желчного пузыря была продемонстрирована в 1993 г. [10].
В случаях, когда аномалия не была выявлена даже в момент оперативного вмешательства, возможно развитие заболевания резидуального желчного пузыря. При этом клинические проявления могут возникать в различные сроки после ранее перенесенной холецистэктомии: от нескольких недель [11] до 17 лет [12]. В подобных ситуациях окончательный диагноз устанавливается на основании полученных результатов исследований, оперативного лечения, патогистологическо-го исследования.
Приводим клинический случай лечения пациентки с удвоенным желчным пузырем, встретившийся впервые в практической деятельности специалистов двух учреждений.
Пациентка 54 лет в 2018 году была планово госпитализирована в хирургический стационар
КОГКБУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Кирова с диагнозом: ЖКБ: хронический калькулезный холецистит. Из анамнеза было выяснено, что 4 года назад при ультразвуковом исследовании выявлено наличие конкрементов в желчном пузыре. Поводом для обращения за хирургической помощью явилось развитие периодически повторяющихся приступов желчных колик. Из сопутствующей патологии было выявлено наличие гипертонической болезни, гипотиреоза на фоне нетоксического многоузлового зоба, компенсируемых медикаментозно. Отклонений в результатах лабораторных исследований, проведенных перед операцией на амбулаторном этапе, не отмечено. При УЗИ органов гепатопанкреатодуоденальной зоны установлены признаки холецистолитиаза. В плановом порядке проведена лапароскопическая холецистэктомия. Во время лапароскопии был выявлен спаечный процесс между прядью большого сальника и стенкой желчного пузыря, разделение которого выполнено с помощью электрокоагуляции. Желчный пузырь расположен типично, размерами 6^3 см. Выполнены холецистэктомия в штатном режиме, дренирование подпеченочного пространства. При осмотре и вскрытии полости удаленного желчного пузыря выявлены признаки хронического воспаления его стенки и 5 разнокалиберных камней округлой формы диаметром до 1 см. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж удален спустя сутки после проведенного вмешательства. Результаты контрольных лабораторных исследований крови и мочи были в пределах допустимых норм. При патогистологическом исследовании удаленного желчного пузыря выявлены признаки хронического холецистита. Пациентка была выписана на амбулаторное долечивание через 5 суток после операции.
Спустя 4 года больная обратилась в плановом порядке за хирургической помощью в КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» (КОКБ). Поводом для этого явились периодически возникающие боли в эпига-стральной области, не связанные с приемом пищи, длительностью менее 1 часа. Анамнестически было выяснено следующее. В течение 1-го месяца после перенесенной операции периодически отмечала повышение температуры до субфебрильных значений. Боли в эпигастраль-ной области начали беспокоить с 2019 года. Тогда же при амбулаторно выполненном УЗИ выявлено кистозное образование в печени. Во время госпитализации в КОКБ при лабораторном исследовании сыворотки крови отмечалось незначительное повышение щелочной фосфата-зы (175 ед./л) и билирубина (общего - до 27,2 мкмоль/л, прямого - до 4,2 мкмоль/л). При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости было подтверждено наличие жидкостного образования (рис. 1): «.. .подпече-ночно расположенное кистозное образование в проекции
Рис. 1. УЗ-граммы жидкостного образования с наличием гиперэхогенных включений и осадка
Рис. 2. МР-томограммы жидкостного образования печени
4-5 сегментов, размерами 85x50x45 мм, объемом 100 мл, содержимым которого является гипоэхогенный осадок и пристеночные гиперэхогенные включения...».
Выполнена МРТ органов брюшной полости (рис. 2) в режимах Т2, Т2 Fat Sat, T1 in/out phase, T1 FSPGR Fat Sat, LAVA, DWI (b-800). Ниже приводится фрагмент описания МР-томограмм. «В 4-м сегменте печени субкапсулярно определяется киста диаметром до 14 мм. Желчный пузырь оперативно удален. В области ложа желчного пузыря определяется жидкостное образование овальной формы с толщиной стенок до 2 мм, наличием единичной тонкой септы, пристеночных мелких включений по задней стенке».
По результатам выявленных изменений было сделано следующее заключение: состояние после холецист-эктомии, кистозное образование в области ложа печени желчного пузыря, небольшая киста печени.
С учетом клинико-анамнестических данных, выявленных инструментальных изменений был установлен диагноз: кистозное образование правой доли печени. В плановом порядке больной предложено оперативное вмешательство. Во время лапароскопии в подпеченоч-ном пространстве был обнаружен плотный инфильтрат, образованный стенкой образования в проекции
5-го сегмента печени, большим сальником, элементами гепато-дуоденальной связки, стенкой двенадцатиперстной кишки. После его разделения выявлено, что данным образованием являлся увеличенный желчный пузырь со значительно утолщенной стенкой. Прилегающая к нему паренхима 5-го сегмента печени рубцово изменена. Выделен холедох диаметром 8 мм и признаки синдрома Мириззи 2-го типа. Выполнена лапароскопическая холе-цистэктомия от дна с атипичной резекцией 5-го сегмента печени. Дефект стенки холедоха в области разделенного холецисто-холедохеального свища диаметром 3 мм был ушит однорядным швом («Максон» 4/0). К ложу желчного пузыря подведены силиконовые дренажи.
В послеоперационном периоде проводились антибактериальная, противовоспалительная и анальгетиче-ская терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений, симптоматическое лечение. На 8-е сутки после операции в подпеченочном пространстве было выявлено наличие недренируемого полостного образования (било-мы), что потребовало дополнительного пункционного дренирования под контролем ультразвукового исследования. При нулевом дебите и отсутствии инструментальных признаков жидкостного скопления в подпеченочном пространстве дренажи в дальнейшем были удалены.
При гистологическом исследовании органа, удаленного во время операции, были выявлены явления хронического холецистита, атрофии слизистой оболочки желчного пузыря.
Пациентка была выписана на амбулаторное долечивание спустя 15 суток с момента операции.
Обсуждение
Удвоение желчного пузыря является достаточно редкой аномалией желчевыводящей системы. Отсутствие исходной информации о ее наличии, анатомическое расположение и морфо-функциональные особенности добавочного желчного пузыря не всегда позволяют выявить данную патологию при проведении первичной операции. Нераспознанное удвоение желчного пузыря может приводить к развитию постхолецистэктомиче-ского синдрома. При этом результаты диагностических исследований не всегда наталкивают на мысль о том, что их развитие может быть связано с патологическими изменениями в резидуальном желчном пузыре. Его выявление в подобных ситуациях осуществляется при повторном хирургическом вмешательстве, которое возможно осуществить малоинвазивно при условии тщательной диссекции тканей. Окончательный диагноз устанавливается на основании интраоперационных данных, результатов патогистологического исследования удаленного добавочного пузыря, а также ретроспективного анализа течения заболевания, в том числе с изучением медицинской документации, предшествующей госпитализации.
Общение с данными пациентами в подобных ситуациях необходимо осуществлять с особой осторожностью. Нарушение этико-деонтологических принципов может спровоцировать ошибочное мнение пациента о некомпетентности специалистов параклинических служб или хирургов, проводивших первичную операцию. Это в дальнейшем может явиться поводом для судебных разбирательств [13].
Заключение
Одними из мероприятий, направленных на предотвращение нежелательных последствий в случаях «оставленного» желчного пузыря, являются повышение информированности медицинских работников в отношении аномалии количества желчных пузырей, а также ранний пре- или постнатальный скрининг посредством методов визуальной диагностики [14-15]. В случаях развития постхолецистэктомического синдрома лечебно-диагностическую программу лучше осуществлять в условиях стационара 3-го уровня.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Иващенко В. В., Скворцов К. К., Скворцов К. К., Иващен-ко А. В. Редкий вариант удвоения желчного пузыря // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2013. Т. 14. № 2. С. 267-269 [Ivashchenko V. V., Skvortsov K. K., Skvortsov (Jun.) K.K., Ivashchenko A. V. A rare case of allbladder duplication. Bulletin of Urgent and Recovery Surgery. 2013; 14 (2): 267-269. (In Russ.)]
2. Винник Ю., Прусов И., Серова Е. и др. Истинное удвоение желчного пузыря // Врач. 2013. № 12. С. 74-77. [Vinnik Yu., Prusov I., Serova E., Shirobokov A., Nikitenko I., Stratovich D., Golub A. True gallbladder duplication. Vrach. 2013; 12: 74-77. (In Russ.)]
3. Benjamin D., Kayvan M., François C. et al. A systematic review of the anatomical findings of multiple gallbladders. HPB. 2018; 20 (11): 985-991. DOI: 10.1016/j.hpb.2018.04.002.
4. Быстров С. А., Жуков Б. Н. Острый гангренозный кальку-лезный холецистит при удвоении желчного пузыря // Хирургия. 2011. № 1. С. 66-67. [Bystrov S. A., Zhukov B. N. Acute gangrenous calculous cholecystitis in duplex gallbladder. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2011; 1: 66-67(In Russ.)]
5. Jefferys D., Roy S., Majid A. Incidental adenocarcinoma of the gallbladder in a patient with Y insertion gallbladder duplication in the context of recurrent biliary colic: A video case report. Medicine. 2022; 101: 8 (е28829). DOI: 10.1097/MD.0000000000028829.
6. Ghaderi I., Flanagan E., Bhansali S. et al. Duplicated gallbladder with obstructive jaundice: a case report with video. Mini-invasive Surg. 2018; 2. DOI: 13. 10.20517/2574-1225.2017.52.
7. Vezakis A., Pantiora E., Giannoulopoulos D. et al. A Duplicated Gallbladder in a Patient Presenting with Acute Cholangitis. A Case Study and a Literature Review. Ann Hepatol. 2019; 18 (1): 240-245. DOI: 10.5604/01.3001.0012.7932.
8. Трухан Д. И., Викторова И. А., Лялюкова Е. А. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей. СПб.: СпецЛит, 2011. 127 с. [Trukhan D. I., Victorova I. A., Lyalyukova E. A. Diseases of the gallbladder and biliary tract: St.Petersburg: SpetsLit; 2011. 127 p. (In Russ.)]
9. Jai P. Singh Duplication of the Gallbladder as an Operative Surprise: A Case Report with Review of the Literature. Case Rep Surg. 2021; 11: 6668302. DOI: 10.1155/2021/6668302.
10. Cueto Garcia J., Weber A., Serrano Berry F., Tanur Tatz B. Double gallbladder treated successfully by laparoscopy. J. Laparoendosc Surg. 1993; 3 (2); 153-5. DOI: 10.1089/lps.1993.3.153.
11. Немтин А. З., Бугаков В. А., Легеза Н. В., Маслянский В. Б. Удвоение желчного пузыря: клинические случаи. Хирургия Бе-лоруси на современном этапе. Материалы XVI съезда хирургов Республики Беларусь и Республиканской научно-практической конференции в 2-х частях. 2018. С. 79-82. [Nemtin A. Z., Bugakov V. A., Legeza N. V., Maslyansky V. B. Udvoenie zhelchnogo puzyrya: klinicheskie sluchai. Khirurgiya Belorusi na sovremennom etape. Materialy XVI s'ezda khirurgov Respubliki Belarus' i Respublikanskoi nauchno-prakticheskoi konferentsii. 2018. Р. 79-82. (In Russ.)]
12. Reinisch A., Brandt L., Fuchs K. Doppelt angelegte Gallenblase - Laparoskopische Cholezystektomie. 17 Jahre nach konventioneller Cholezystektomie Zentralbl Chir. 2009; 134 (6): 576-9. DOI: 10.1055/s-0028-1098938.
13. Покровский Е. Ж., Гусев А. В., Соловьёв А. Ю. и др. Безопасность пациента при удвоении желчного пузыря. Оставленный желчный пузырь. // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 5. [Pokrovsky E. Zh., Gusev A. V., Solov'yov A. Yu. et al. Patient safety in gallbladder duplication. Not found gallbladder. Modern Problems of Science and Education. 2015; 5: 353-359. (In Russ.)]
14. Медведев М. В., Кубрина М. М., Войтюк Э. Г. и др. Пре-натальная ультразвуковая диагностика удвоения желчного пузыря: анализ 6 наблюдений // Пренатальная диагностика. 2017. Т. 16. № 3. С. 209-216 [Medvedev M. V., Kubrina M. M., Voytuk E. G. et al. Prenatal ultrasound diagnosis of gallbladder duplication: report of 6 cases. Prenatal Diagnosis. 2017; 16 (3): 209-216. (In Russ.) DOI: 10.21516/2413-1458-2017-16-3-209-216.
15. Di Meglio L., Toscano P., Saccone G. et al. Prenatal ultrasound diagnosis of duplication gallbladder: A multicenter study. Arch. Gynecol. Obstet. 2020; 302 (2): 377-82. DOI: 10.1007/s00404-020-05641-z.
УДК 616-07 DOI 10.24412/2220-7880-2024-4-95-98
ПОЗДНЯЯ ДИАГНОСТИКА АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛИТА (КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ)
Смирнова Л. А., Родыгина Е. Н.
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: [email protected]
В настоящее время анкилозирующий спондилит (АС) считается одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний и часто приводит к ранней инвалидизации лиц трудоспособного возраста. Диагностика АС в России запаздывает в среднем на 7-10 лет после первых симптомов заболевания. Причинами поздней диагностики являются вариабельность симптоматики в дебюте заболевания, разнообразие клинических проявлений с вовлечением различных органов и систем, а также ошибки в диагностике, обусловленные недостаточными знаниями клинической картины заболевания врачами, оказывающими амбулаторную помощь. Остеохондроз является «универсальной» причиной болей в спине у большинства пациентов трудоспособного возраста. Упрощенное понимание проблемы боли в спине приводит к неполноценному лабораторному и инструментальному обследованию пациентов. В то же время своевременная диагностика и правильное лечение могут замедлить прогрессирование заболевания, развитие инвалидизации, заметно улучшить качество жизни пациентов. Для раннего установления диагноза необходимо проявлять повышенное внимание к пациентам молодого возраста, у которых болевые ощущения в нижней части спины носят воспалительный характер, а также имеющим сопутствующее поражение периферических суставов, энтезисов, глаз и отягощенный семейный анамнез по АС, с целью своевременного направления таких пациентов к ревматологу. Приведены клинические примеры поздней диагностики АС, проведен анализ причин поздней постановки диагноза.
Ключевые слова: анкилозирующий спондилит, воспалительная боль в нижней части спины, ошибки диагностики.
