CC BY
74
I. ХИРУРГИЯ
РЕДКАЯ ФОРМА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ КОММУНИКАЦИИ: ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ УСПЕШНОЙ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ У 26-ЛЕТНЕЙ ЖЕНЩИНЫ И ОБСУЖДЕНИЕ ДАННЫХ ЛИТЕРАТУРЫ
Сагатов И.Е., Абзалиев К.Б., Досмаилов Н.С., Тайманулы О., Онгарбаев К.О., Байжан Г.Н., Айдинова Г.К.
Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова,
Алматинский государственный институт усовершенствования врачей, Алматы, Казахстан
Аннотация
В статье представлен клинический случай успешной радикальной коррекции единственного предсердия в сочетании с патологией митрального клапана, то есть одной из редких форм атриовентрику-кация, радикальная коррекция. лярной коммуникации у пациентки 26-и лет.
Атриовентрикулярлык коммуникацияньщ сирек Typi: эдебиет маглуматтарын талкылау жэне 26 жастагы жас эйелдщ табысты радикалды коррекциялаудьщ клиникалык жагдайын сипаттау
Сагатов I.E., Абзалиев К.Б., Досмаилов Н.С., Тайманулы О., Оцгарбаев К.О., Байжан Г.Н., Айдинова Г.К.
А.Н. Cbi3FaHOB атында?ы Улттык, ?ылыми хирургия орталь™,
Алматы мемлекетш дэрiгерлер бiлiмiн жетiлдiру институты, Алматы, Казахстан
УДК 616.12-089:616.125.6007.21
Ключевые слова
единственное предсердие, атриовентрикулярная коммуни-
Туйш сездер
жалгыз журекше, атриовентрикулярлык коммуникация, радикалды коррекция.
Ацдатпа
Макалада 26 жасар наукдстагы атриовентрикулярлык коммуникацияныщ сирек кездесетн форма-сы, яени жалтыз жYрекше мен митральды какпакшаныщ косарлантан патологиясын табысты радикалды коррекциялаудьщ клиникалык жащайы баяндалеан.
Rare form of atrioventricular septal defect: the discussion of data of the literature and description of a clinical case of the successful radical correction in 26-aged young woman
Sagatov I.Ye., Abzaliev K.B., Dosmailov N.S., Taimanuly O., Ongarbaev K.O., Baizhan G.N., Aidinova G.K.
National Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov, Almaty State Institute of Advanced Medical Education, Almaty Kazakhstan
Keywords
common atrium, atrioventricular septal defect, radical correction.
Abstract
In this article there has been given a clinical case of the successful radical correction of the common atrium in combination with mitral valve defect that is one of the rare form of atrioventricular septal defect in 26 years old patient.
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 1-2014
22
Введение
Единственное или общее предсердие (анг. single or common atrium) - редкий врожденный порок сердца (ВПС), характеризующийся наличием огромного дефекта, занимающего по площади всю межпредсердную перегородку, и часто сочетающийся с патологией атриовентрикуляр-ных клапанов [3]. По данным литературы, единственное предсердие в изолированном виде встречается крайне редко и может сочетаться с атриовентрикулярной коммуникацией (АВК), частичным и тотальным аномальным дренажем легочных вен, единственным желудочком, добавочной левой верхней полой веной, стенозом легочной артерии, синдромом гетеротаксии, полидактилией и др. [2,3,8,10,11,14,17,20,24,27]. Также имеются данные, свидетельствующие о том, что единственное предсердие является проявлением генетически детерминированного заболевания (синдром Ellis van Creveld) [2]. В качестве примера приводим случай из клинической практики.
Клинический случай
Пациентка О., 26-лет, (история болезни №3755/228) поступила в отделение кардиохирургии Национального научного центра хирургии им. А. Н. Сызганова с жалобами на сниженную толерантность к физическим нагрузкам, одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость.
Anamnesis morbi: ВПС с рождения. Состоит на учете по месту жительства, однако от операции родители категорически отказывались. Госпитализирована в отделение кардиохирургии Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова для решения тактики оперативного лечения.
Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Состоит на «Д» учете у ортопеда по месту жительства по поводу врожденной деформации грудной клетки, кифоско-лиоза. Вирусный гепатит и туберкулез отрицает. Акушерский анамнез: беременность - 2, роды - 1, 2-ая беременность: аборт по медицинским показаниям. Наследственность и аллергический анамнез не отягощены.
Status praesens: Общее состояние тяжелое за счет ВПС. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледноватые, чистые. Акроцианоз. Положительные симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол». Тургор кожных покровов удовлетворителен. Врожденная деформация грудной клетки, кифосколиоз. Периферические лимфатические
узлы не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Результаты обследования, проведенного в клинике, в дооперационном периоде:
В общих анализах крови и мочи выраженных отклонений от нормы не выявлено. Основные биохимические анализы крови в пределах возрастной нормы. Группа крови: 0(1) первая, Rh(+) резус положительный.
Микрореакция от 31.10.2013г.: отрицательная. Маркеры вирусного гепатита «В», «С» от 12.10.2013г.: отрицательные. ИФА на ВИЧ-инфекцию от 16.10.2013.: отрицательный. Осмотр ЛОР-врача (13.10.2013): патологии не выявлено.
ЭКГ от 11.10.2013г: Заключение: синусовый ритм с ЧСС-70 в минуту. Горизонтальная позиция. Гипертрофия левого предсердия. Блокада левой ножки почка Гиса. Перегрузка левого предсердия.
ЭхоКГ от 01.11.2013г.: Аортальный клапан не изменен. Митральный клапан: диаметр кольца - 1,3 см, регургитация 0-1 ст. Клапан легочной артерии: диаметр на уровне клапана - 2,3 см, диаметр ствола - 2,5 см, правая легочная артерия - 1,5 см, левая легочная артерия - 1,6 см, систолический градиент - 50 мм.рт.ст., средний градиент - 25 мм.рт.ст. Трехстворчатый клапан: диаметр кольца - 2,9 см. КДО - 43 мл, КСО -19 мл, УО - 23 мл. ФВ - 55%. Межпредсердная перегородка: верхнего края дефекта нет, нижний край - 0,3 см, передний край - 0,6 см, заднего края нет, край со стороны нижней полой вены -0,8 см, СДПЖ - 58 мм.рт.ст. Сократимость миокарда левого желудочка снижена. Объем левого желудочка маленький. Верхушку сердца формирует правый желудочек. Заключение: единственное предсердие, умеренный клапанный стеноз легочной артерии.
Сложность операции по шкале Aristotle-score (Basic score) составляло 13,8 балла, т.е. соответствовало 4-му высокому уровню сложности.
Клинический диагноз: Врожденный порок сердца. Неполная форма атриовентрикулярной коммуникации: единственное предсердие, расщепление передней створки митрального клапана. Умеренный стеноз легочной артерии. Легочная гипертензия II ст. НК 2Б.
01.11.2013г. после соответствующей подготовки произведена операция - пластика митрального клапана, септация единственного предсердия заплатой из ПТФЭ с оставлением центральной фенестрации в условиях искусственного кровообращения (ИК), кровяной кар-диоплегии (4 раза в корень аорты) и гипотермии. Время ИК составило 134 мин, время ишемии миокарда - 111 мин, температура тела - 35С°.
Рис.1.
Восстановление анатомической целостности передней створки митрального клапана, септация единственного предсердия:1 - передняя створка митрального клапана; 2 - П-образные узловые швы на прокладках со стороны фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов; 3 - заплата из ПТФЭ ^оге-Тех®).
Протокол операции. После 4-х кратной обработки операционного поля раствором йодпо-видона произведена продольная стернотомия. Гемостаз. Вскрыт перикард. Сердце увеличено в размерах за счет правых отделов. Раздельная канюляция аорты и полых вен. Начато ИК. Зажим на аорту. Кровяная кардиоплегия в корень аорты. Вскрыто правое предсердие. Дренирование левых отделов сердца. Визуально определяется большой дефект межпредсердной перегородки без краев, занимающий по площади всю меж-предсердную перегородку (единственное или общее предсердие) (рис. 3). При ревизии митрального клапана определяется расщепление его передней створки без вовлечения фиброзного кольца (рис. 1, 4). Шестью узловыми швами (пролен 6/0) выполнена пластика передней створки митрального клапана. Отмечается умеренная гипоплазия левого желудочка. Контрольная гидравлическая проба на митральном клапа-
не показала удовлетворительную замыкательную функцию.
Следующим этапом со стороны фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов наложены шесть П-образных швов на прокладках и далее выполнена пластика непрерывным швом (пролен 4/0), т.е. септация единственного предсердия заплатой из политетрафторэтилена (ПТФЭ, Gore-Tex®) размером 6,0х5,2см. с оставлением центральной фенестрации 6-7 мм (рис. 1, 2, 5). При ревизии ствола легочной артерии: свободно проходит буж №18 при расчетном -16,2. Гидравлическая проба на трикуспидальном клапане показала удовлетворительную замыкательную функцию. Профилактика воздушной эмболии. Снят зажим с аорты. Левые отделы сердца герметизированы. Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно, синусовый ритм. Шов на правое предсердие. Подшиты ми-окардиальные электроды. После стабилизации
Рис. 2.
Заключительный этап септации единственного предсердия: 1-центральная фене-страция на заплате размером 6-7 мм; 2-трехстворчатый клапан.
гемодинамики конец ИК. Деканюляция. Грудная клетка ушита с оставлением дренажей в правой плевральной полости и переднем средостении. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал соответственно тяжести перенесенной операции. Пациентка экстубирована спустя 11 часов после операции, в ОРИТА находилась в течение 3-х суток. В профильном отделении получала антибактериальное, антиритмическое, антигипертен-зивное, мочегонное, антикоагулянтное и обезбе-ливающее лечение.
ЭхоКГ от 04.11.2013 года: Аортальный клапан не изменен. Митральный клапан: регургитация 0-1 ст. Клапан легочной артерии: диаметр ствола - 2,8 см. Трехстворчатый клапан: створки тонкие, движение их разнонаправленное. Аорта не расширена. КДО - 62 мл, КДР-2,7 см, КСО - 16 мл, УО - 46 мл. ФВ - 74%. СДПЖ - 30-35 мм.рт.ст. Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная. Заключение: ВПС. Единственное предсердие. Состояние после септации и пластики митрального клапана.
Послеоперационная рана заживала первичным натяжением. Контрольные анализы крови компенсированы. На 10-е сутки после операции пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана домой.
Дискуссия
Анатомические характеристики порока впервые были описаны Young A.H., Robinson A. в 1907 году [28]. Некоторые авторы приводят случаи сочетания единственного предсердия с другими ВПС, а также пороками развития других органов и систем [2,3,8,10,11,14,17,20,24,27].
На сегодняшний день некоторые авторы абсолютное отсутствие межпредсердной перегородки относят в группу септальных дефектов, другие исследователи, в силу частого сочетания этого порока с патологией атриовентрикулярного клапана, единственное предсердие относят к редким формам атриовентрикулярной коммуникации. Согласно классификации Campbell M, Nissen GAK (1957), данный порок сердца можно отнести к трем группам: первичный ДМПП, неполная форма АВК и полная форма АВК [5]. Rastelli GC и соавт. (1968) в свою очередь отметили следующие особенности данного порока: полное отсутствие меж-предсердной перегородки или ее представление в виде небольшого участка ткани в стенке общего предсердия, отсутствие межжелудочковой коммуникации, и сочетание единственного предсердия с пороком митрального клапана [25]. Levy MJ и соавт. (1974) рекомендуют использовать термин «единственное предсердие» при следующих усло-
Рис. 3. Фотоснимок:
1 - разрез стенки правого предсердия; 2 - тотальное отсутствие межпред-сердной перегородки, визуализируется стенка левого предсердия.
Рис. 4. Фотоснимок:
1 - расщепление передней створки митрального клапана до фиброзного кольца без вовлечения последнего.
Рис. 5. Фотоснимок:
заключительный этап септации единственного предсердия. 1 - заплата из ПТФЭ ^оге-Тех®); 2 - П-образные узловые швы на прокладках со стороны фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов; 3 - центральная фенестрация на заплате размером 6-7 мм.
виях: полное отсутствие межпредсердной перегородки, отсутствие пороков АВ-клапанов и межжелудочковой коммуникации [16], что является понятным и обоснованным.
В случаях полного отсутствия межпредсерд-ной перегородки без вовлечения внутрисердеч-ных структур клиническая картина единственного предсердия практически не будет отличаться от большого ДМПП на уровне fossa ovalis. У таких пациентов отмечаются одышка при физической нагрузке, снижение толерантности к физическим нагрузкам и частые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей. Окончательный диагноз устанавливается на основании результатов ангиокардиографии.
Хирургическое лечение единственного предсердия зависит от сложности патологии, обусловленной характером и видом сочетанных врожденных пороков со стороны сердца и магистральных сосудов. Так первая в мире успешная коррекция единственного предсердия и дополнительной левой верхней полой вены, открывающейся в левое предсердие, была выполнена в клинике Мейо (США) Rastelli и его коллегами в 1965 году [17].
При хирургическом лечении единственного предсердия необходимо предусматривать риск повреждения проводящей системы сердца, поскольку практически отсутствуют данные, подтверждающие визуальную проекцию расположения АВ-узла при данном пороке. С целью минимизации послеоперационной АВ-блокады у таких пациентов кардиохирургами были предложены различные технические модификации оперативного лечения. Некоторые хирурги для наложения швов выбирали фиброзное кольцо митрального клапана, тогда как другие - стяжки швов помещали на фиброзное кольцо трехстворчатого клапана. Третьи же использовали заплату из аутоперикарда, которую поверхностным об-
Литература
1. Абдувохидов Б.У., Ким А.И., Болтабаев И.И., Рогова Т.В., Ерохина О.В. Методы хирургической коррекции врожденной недостаточности митрального клапана у детей раннего возраста // Научно-практическая конференция РНЦССХ с международным участием «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии», мат-ы. - Душанбе, 2013 - С.15.
2. Белозеров Ю.М. Детская кардиология // М. «МЕД-пресс-информ», 2004. - 600с.: ил.
3. Сердечно-сосудистая хирургия, Рук-во, п/ред Бураков-ского В.И., Бокерия Л.А. // М.Медицина,1989. - 752с.: ил.
4. Сагатов И.Е. Сравнительная оценка результатов различных методов операции Фонтена в хирургическом лечении врожденных пороков сердца // Дис... д.м.н. - М. 2008 - 250 с.
5. Campbell M., Nissen G.A.K. Endocardial cushion defects, common atrioventricular canal and ostium primum. // Br Heart J 1957; 19:403.
6. Edwin F., Gyan B., Tettey M., Aniteye E. Divided left atrium (cortriatriatum) in the setting of common atrium // Ann Thorac Surg. 2012 Aug; 94(2):49-50.
7. Ellis R.H., Kirklin J.W., Swan H.J.C., et al. Diagnosis and surgical treatment of common atrium. // Surgery 1959; 45:160.
8. Ferdman D.J., Brady D., Rosenzweig E.B. Common atrium and pulmonary vascular disease // Pediatr Cardiol. 2011 Jun; 32(5):595-598.
9. Gerbode F. Endocardial cushion defects. // Int Pract in Cardiothorac Surg. Beijing: Science Press, 1985:751.
10. Ghosh P.K., Donnelly R.J., Hamilton D.I., et al. Surgical correction of a case of common atrium with anomalous systemic and pulmonary venous drainage // J Thorac Cardiovasc Surg 1977; 74:604.
вивным швом вшивали к тканям, расположенным между АВ-клапанами. [12]. В нашем случае для лучшей фиксации заплаты мы использовали П-образные швы на прокладках, которые накладывали со стороны фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов (рис. 1, 5).
По данным литературы, для септации единственного предсердия используются различные биологические и синтетические материалы такие, как ксеноперикард, аутоперикард, дакрон, ПТФЭ и др. [1,3,4,7,9,10,14,17,23,24,].
Заключение
В статье мы привели описание клинического случая единственного или общего предсердия, его хирургического лечения и обсудили данные литературы, посвященные этой теме. Данный вид врожденного порока сердца достаточно редко встречается в практике кардиохирурга. Согласно источникам литературы, единственное предсердие часто сочетается с другими ВПС, поэтому хирургическая тактика, в том числе должна быть направлена на полную и адекватную коррекцию с максимальным учетом анатомических особенностей сердца.
11. Gorani D.R., Kamberi L.S., Gorani N.S. Common atrium associated with polydactily and dwarfism in middle age male patient // Med Arh. 2011; 65(3):170-172.
12. Hirai S., Hamanaka Y., Mitsui N., Isaka M., Mizukami T. Surgical Repair of a Common Atrium in an Adult // Ann Thorac Cardiovasc Surg 2003; 2(9):130-133.
13. Jiang H., et al. Clinical analysis on surgical treatment of single atrium // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006 Sep 15; 44(18):1229-1231.
14. Krayenbuhl C.U., Lincoln J.C.R. Total anomalous systemic venous connection, common atrium, and partial atrioventricular canal: a case report of successful surgical correction // J Thorac Cardiovasc Surg 1977; 73:686.
15. Lev M. The architecture of the conduction system in congenital heart disease. I common atrioventricular orifice. // AMA Arch Path 1958; 65,1: 74.
16. Levy M.J., Salomon J., Vidne B.A. Correction of single and common atrium, with reference to simplifi ed terminology. // Chest 1974; 66: 444-446.
17. Litwin B.S. Color atlas of congenital heart surgery // Springer Science+Business Media, LLC. 2007: 41-43.
18. Munoz-Armas S., Diaz-Gorrin J.R., Anselmi G., et al: Single atrium, embryologic, anatomic electrocardiographic and other diagnostic features. // Am J Cardio1988;121:639.
19. Nabati M., Bagheri B., Habibi V. Coincidence of congenital agenesis of left lung and common atrium: a very rare case // Echocardiography. 2013 May; 30(5):132-135.
20. Nabati M., Bagheri B., Habibi V. Coincidence of total anomalous pulmonary venous drainage to the superior vena cava, common atrium, and single ventricle: a very rare condition // Echocardiography. 2013 Apr; 30(4):98-101.
21. Nadas A.S. Pediatric Cardiology (ed 2). Philadelphia, Saunders, 1963:394.
22. Narayan A.R., Mukhopadhyay J. 42 Years old male with
single atrium // JAPI. 2011 Oct; 59:670-671.
23. Solari O.E., Garcia P.D., Polansky B.J., et al. Correction of single and common atrium // El Chest 1974 Oct; 66(4):445.
24. Pediatric cardiac surgery. Third edition. / editor C. Mavrodis, MD // Mosbi 2003:874.
25. Rastelli G.C., Rahimtoola S.H., Ongley P.A., McGoon D.C. Common atrium: anatomy, hemodynamics, and surgery. // J
Thorac Cardiovasc Surg 1968; 55: 834-841.
26. Shaker R.M., Johnson A.M. The haemodynamics of common atrium. // Guy's Hosp Rep 1963; 112:166.
27. Surgery for congenital heart defects / editors J. Stark, M. de Levai, V.T. Tsang // John Wiley & Sons Ltd. 2006:728.
28. Young A.H., Robinson A. Some malformation as the human heart // M Chron 1907/ 1908; 47:96.
References
1. Abduvohidov B.U., Kim A.I., Boltabaev I.I., Rogova T.V., Erokhina O.V. Methods of surgical correction of congenital mitral regurgitation in infants. Scientific-practical conference with international participation RNTSSSKH «Actual issues of cardiovascular surgery and interventional cardiology» - Dushanbe, 2013 - P.15. (in Russ.).
2. Belozerov Yu.M. Pediatric cardiology. M. «MED-press-inform», 2004. - 600 p. (in Russ.).
3. Cardiovascular Surgery, Manual. Ed V.I. Burakovsky, Bokeria L.A. M.Meditsina 1989. - 752p. (in Russ.).
4. Sagatov I.E. Comparative evaluation of the results of different methods of Fontan operation in the surgical treatment of congenital heart disease. Dis ... Ph.D. - M 2008 - 250 p. (in Russ.).
5. Campbell M., Nissen G.A.K. Endocardial cushion defects, common atrioventricular canal and ostium primum. // Br Heart J 1957; 19:403.
6. Edwin F., Gyan B., Tettey M., Aniteye E. Divided left atrium (cortriatriatum) in the setting of common atrium // Ann Thorac Surg. 2012 Aug; 94(2):49-50.
7. Ellis R.H., Kirklin J.W., Swan H.J.C., et al. Diagnosis and surgical treatment of common atrium. // Surgery 1959; 45:160.
8. Ferdman D.J., Brady D., Rosenzweig E.B. Common atrium and pulmonary vascular disease // Pediatr Cardiol. 2011 Jun; 32(5):595-598.
9. Gerbode F. Endocardial cushion defects. // Int Pract in Cardiothorac Surg. Beijing: Science Press, 1985:751.
10. Ghosh P.K., Donnelly R.J., Hamilton D.I., et al. Surgical correction of a case of common atrium with anomalous systemic and pulmonary venous drainage // J Thorac Cardiovasc Surg 1977; 74:604.
11. Gorani D.R., Kamberi L.S., Gorani N.S. Common atrium associated with polydactily and dwarfism in middle age male patient // Med Arh. 2011; 65(3):170-172.
12. 12. Hirai S., Hamanaka Y., Mitsui N., Isaka M., Mizukami T. Surgical Repair of a Common Atrium in an Adult // Ann Thorac Cardiovasc Surg 2003; 2(9):130-133.
13. 13. Jiang H., et al. Clinical analysis on surgical treatment of single atrium // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006 Sep 15; 44(18):1229-1231.
14. Krayenbuhl C.U., Lincoln J.C.R. Total anomalous systemic venous connection, common atrium, and partial atrioventricular canal: a case report of successful surgical correction // J Thorac Cardiovasc Surg 1977; 73:686.
15. Lev M. The architecture of the conduction system in congenital heart disease. I common atrioventricular orifice. // AMA Arch Path 1958; 65,1: 74.
16. 16. Levy M.J., Salomon J., Vidne B.A. Correction of single and common atrium, with reference to simplifi ed terminology. // Chest 1974; 66: 444-446.
17. Litwin B.S. Color atlas of congenital heart surgery // Springer Science+Business Media, LLC. 2007: 41-43.
18. 18. Munoz-Armas S., Diaz-Gorrin J.R., Anselmi G., et al: Single atrium, embryologic, anatomic electrocardiographic and other diagnostic features. // Am J Cardio1988;121:639.
19. Nabati M., Bagheri B., Habibi V. Coincidence of congenital agenesis of left lung and common atrium: a very rare case // Echocardiography. 2013 May; 30(5):132-135.
20. Nabati M., Bagheri B., Habibi V. Coincidence of total anomalous pulmonary venous drainage to the superior vena cava, common atrium, and single ventricle: a very rare condition // Echocardiography. 2013 Apr; 30(4):98-101.
21. Nadas A.S. Pediatric Cardiology (ed 2). Philadelphia, Saunders, 1963:394.
22. Narayan A.R., Mukhopadhyay J. 42 Years old male with single atrium // JAPI. 2011 Oct; 59:670-671.
23. Solari O.E., Garcia P.D., Polansky B.J., et al. Correction of single and common atrium // El Chest 1974 Oct; 66(4):445.
24. Pediatric cardiac surgery. Third edition. / editor C. Mavrodis, MD // Mosbi 2003:874.
25. Rastelli G.C., Rahimtoola S.H., Ongley P.A., McGoon D.C. Common atrium: anatomy, hemodynamics, and surgery. // J Thorac Cardiovasc Surg 1968; 55: 834-841.
26. Shaker R.M., Johnson A.M. The haemodynamics of common atrium. // Guy's Hosp Rep 1963; 112:166.
27. Surgery for congenital heart defects / editors J. Stark, M. de Leval, V.T Tsang // John Wiley & Sons Ltd. 2006:728.
28.Young A.H., Robinson A. Some malformation as the human heart // M Chron 1907/ 1908; 47:96.
