Речь при открытии заседания Секции экономики Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес»

СТЕНОГРАММА РЕЧЬ ПРИ ОТКРЫТИИ ЗАСЕДАНИЯ ЗАСЕДАНИЯ СЕКЦИИ ЭКОНОМИКИ

Д. С. Львов

Экономика здравоохранения - это проблема, ставящая ряд вопросов, которые если и решаются, то весьма неудовлетворительно.

В рамках программы «Здоровье», которая осуществляется в рамках национального проекта, мои коллеги в разных регионах проводили социологические исследования отношения населения к этому проекту. В Екатеринбурге превышение отрицательных оценок над положительными составило 37%. Это очень настораживает. В Вологодском научном центре ЦЭМИ РАН, который является флагманом научных исследований в этой сфере, аналогичные оценки были сделаны и по другим проектам. Они выявили причины замедленного развития такого рода проектов. Это тоже вопрос, который надо было бы обсудить.

На мой взгляд, очень существенным является следующее понятие. Мы очень быстро позволяем себе забывать целый ряд экспериментов, в том числе и положительных, которые проводились на протяжении целого ряда лет. Напомню: в конце 80-х гг. проводился эксперимент «Хозяйственный механизм здравоохранения», в соответствии с которым поликлиника, а не больница определялась как основное звено в системе здравоохранения. Самое существенное: в соответствии с принятым тогда постановлением практически все ресурсы распределялись в пользу поликлиники, которая становилась в каком-то смысле фондодержателем. Потом, с 90-х гг., как будто и не было прежнего опыта - стали заниматься страховой медициной. Наверное, это разумно и отвечало запросам времени. Но надо было оценить то, что дела-

Речь при открытии заседания Секции экономики

лось раньше. Нельзя же походя перепахивать страну заново, считая, что это целина и надо начинать сызнова.

В этой части я бы назвал первый вопрос, который следует понять. Да, мы испытываем дефицит ресурсов на здравоохранение. Но все знаем данные о соотношении расходной части и ВВП. Если по ВВП, то у нас устойчивые Грубо говоря, это гораздо меньшее, чем в развитых странах Запада. Со странами ЕС у России насколько огромный разрыв, не говоря уже об абсолютных величинах, что о нем даже стыдно говорить. Но и наши бывшие республики Балтии демонстрируют совершенно другие показатели, и не только затрат. Они тоже не имеют больших ресурсов: это не в полном смысле европейские страны, но тем более и не США. С позиции результатов медицинского обслуживания там с Россией тоже разительный контраст.

Мы до сих пор сохраняем больницы -огромные затраты населения, которое, по оценкам медиков, платит за услуги 42-50%, но и они не дают отдачи, на которую россиянин вправе рассчитывать. Хотя непонятно, почему доля затрат населения на поддержание здравоохранения должна быть такой высокой, а государство сохраняет остаточный принцип.

Думаю, существенной должна быть и вторая проблема, которую следует обсудить: то, что сегодня мы наблюдаем не только с точки зрения затрат, результатов, но и с точки зрения соотношения расходов и результатов. Если взять мировую статистику соотношения расходов на здравоохранение и отдачи, то увидим, что по этому показателю Франция занимает первое место, Италия - второе, Япония -10-е, Россия - 130-е. Но даже поставив вопрос, что у нас недостаточное финансирование, давайте доведем до какого-то норматива, который был недавно, но не исполнялся, - предположим 4,5-5%. Что у нас существенно улучшится? С моей точки зрения, ничего не произойдет, кроме того, что пропадут дополнительные деньги. Вопрос эффективности -очень существенный. Но в здравоохранении есть министерство, есть программа, проекты,

намечается ряд очевидных мероприятий. Но главный результат - смертность, эпидемии смертности населения - не меняется. Скажем об этом, но сдвигов нет: смертность большая и она не снижается. Где-то 760-850 тыс. умерших - это огромные цифры ежегодной убыли.

Это не чисто медицинская проблема. У нас была сессия на тему «Наука и здоровье населения», которую проводили РАН и РАМН. Назывались причины сверхсмертности населения России, которые не рассматриваются современной медицинской наукой. Речь шла о таких причинах, как огромное количество травм, заболеваний, которые заканчиваются высоким летальным исходом, пьянство, наркомания, самоубийства, другие язвы нашей реальной действительности. Но почему-то почти нет разговора, который должен быть в такой среде, как наша - об общественной генетике. Как живет человек, который погружен в реформы, о которых его не спрашивали? Согласен с ними или нет, как он чувствует себя в этих реформах?

Сегодня установленным фактом является то, что, скажем, в 1993 г. была '/3 безработных, колоссальные проблемы, связанные с инфляцией, падением курса рубля. Не 1998 г., а 1994 г., по выражению Чубайса, был самым тяжелым для нас. Это «черный вторник», во время которого мы прошли по «лезвию ножа». Посмотрите по статистике: с запаздыванием примерно на год-полтора резкий скачок смертности населения. Привычные наши критерии - ученый, врач, государевы служащие, военные, которые занимали одни из первых строчек в существовавшей тогда иерархии ценностей, вдруг, в кратчайший, недопустимый с точки зрения психологии, срок оказались на одной из последних ступеней. Это не могло не вызвать резкого всплеска заболеваний.

Мы не отличаемся раковыми заболеваниями от той же благополучной консервативной Англии. Даже где-то на 1% у нас в последние 12 лет положение стало лучше. Но отличаемся по двум параметрам: сердечно-сосудистые заболевания, инфаркты и инсульты, убийства и самоубийства. Но надо признать,

что важнейшей причиной этого всплеска стал социально-психологический стресс, в котором сегодня находится основная масса населения. Беспокойство о завтрашнем дне: как будут жить дети и внуки? Это колоссальная проблема, которой как будто не существует. Но ведь основной интегральный показатель - будет ли человек жить лучше? Почему младенческая смертность не сокращается? Говорят, что это пустые слова - суета, томление духа. Тем не менее реальных изменений к лучшему нет.

Посмотрите, от чего молодое, трудоспособное население России вымирает. 38% молодых девушек не могут рожать из-за патологии. А это почему происходит? Да, изменилась среда, экология. Но производство упало, и по экологии, учитывая наши огромные масштабы, у нас в сто раз лучше, чем в Европе. Каких-то всплесков эпидемий за годы реформ тоже, слава Богу, не было. Фундаментальные причины - отсутствие социальной справедливости, усилившееся социальное расслоение, когда выбросили на помойку величайшее достижение советской экономической науки -систему социальных гарантий, которую подхватил весь мир.

Мне также думается, что чрезвычайно важным является структура нашего здравоохранения. Может быть, сегодня можно найти и здесь какие-то решения, которые, с моей точки зрения, являются чрезвычайно важным. Почему у нас такой акцент сделан на стационарную помощь: в Италии ее доля в общих расходах на здравоохранение составляет 42%, в Венгрии - 29, Эстонии - 30, а в России -68%. По длительности лечения в стационарах мы в 2,8 раза превышаем все развитые страны. А то, что больные в больницах не получают лекарства, а мы их приносим из дома, это лучше? И что, кроме зурабовских реформ, предлагается по совершенствованию этой структуры? Какие выходы наука предлагает? Ничего.

В конце 2006 г. состоялось заседание Общественной палаты РФ, посвященное здравоохранению. Подготовлено очень хорошее, объективное решение. Перед этим, как расска-

зывал директор Онкологического центра академик РАМН Давыдов, он на коллегии спрашивает министра: «А чем мы, как наука, могли быть полезны вам?» Министр тут же ответил: «А вы нам вообще не нужны!».

Я говорю об этом потому, что сейчас в знак неудовольствия целый ряд центров РАМН передается министерству. Думаю, что такая же судьба может ожидать и большую Академию. А уважаемые академики как-то отстраненно относятся к этому. И это тоже тема для нашего разговора на круглом столе.

Мне представляется важным, чтобы мы уделили внимание фундаментальной проблеме - платным услугам. Должно ли государство осуществлять контроль за платными услугами? Обязательно. Но мы наблюдаем следующую вещь: 50% платит население, услуги растут, но это абсолютно не означает улучшения качества обслуживания. И почему цены на лекарства, на обслугу так растут? Почему нет контроля? Где антимонопольное ведомство? Что за расхлябанность в управлении?

Но фундаментальная проблема состоит в следующем. Нам нужно решать вопросы, связанные с обликом здравоохранения. Но ресурсы где взять? Была распределительная система, но огромный дефицит. Давайте страховую медицину введем, страховой фонд и т.д. Но почему же мы наш основной, экономический вопрос не затрагиваем: давайте решим реформу оплаты труда. Почему нищий народ должен платить единый социальный налог со своей нищенской заработной платы. Где это видано, кроме Африки? Разве это не наша проблема?

Почему мы не ставим вопрос: все цены устремлены к мировому стандарту, а зарплата не достигла советского уровня? А если мы так поставим вопрос, то фундаментальный вопрос- это реформа оплаты труда в медицине. Сейчас достижение уровня со всеми доплатами 1 тыс. долл. должно быть нормой в медицинском обслуживании. Намека нет на это. А прочему мы, экономисты, не ставим это вопрос?

Возникает и другая проблема - как подойдем к цене врача, ученого? Это значитель-

ная сфера, где не действуют рыночные отношения. Здоровье - критерий надэкономичес-кий. И почему мы в медицине выдвинули рентабельность в качестве критерия развития этой отрасли? Сейчас и в большой Академии будет совет менеджеров и т.д. Но могут ли менеджеры, которые не понимают профессионально, что-то сделать? Следовательно, возникает научная проблема: что такое цена труда? Мы говорим: это цена ограниченного ресурса. Правильно, ценовая теория выстроена на этом. Но на самом деле применительно к такой сфере, которая не является чисто рыночной, должен быть принципиально другой подход. Не может определяться цена по худшим условиям и замыкающим затратам, что следует из экономической теории. А должно определяться по лучшим условиям, потому что лучший -это критерий надэкономического свойства, а следовательно, мы подходим вплотную: должна быть другая экономическая тематика XX в. Надэкономические критерии должны быть определяющими. И в этой связи гарантии бесплатного, качественного обучения, равные стартовые условия для всех - вот таким должен быть принцип. Но для этого должна быть пересмотрена заработная плата, пересмотрены источники. И ни в коем случае не брать с заработной платы социальные налоги.

Но откуда взять деньги? Из ресурсной составляющей. Пускай хуже живут Абрамовичи, Николина гора и т.д., но лучше будет медицине. Это будет принцип порядочности. Так же, как на Кубе, где медицина - приоритет номер один.

В 2000 г. в конгрессе, где мне довелось побывать, президент Буш заявил: мы великая нация и к 2050 г. нас будет на 50-70 млн больше. Для решения этой задачи в США затраты на исследования, разработки в области медицины в 6 раз превышают расходы Пентагона. Вот это критерий. В этом плане Америка более социальное государство, чем Россия.

Я, возможно, сгущаю краски. Но хотелось, чтобы была польза от наших выступлений, поэтому в конце дискуссии должно быть принято какое-то решение.

Н.М. Римашевская

В своих исследованиях мы исходим прежде всего из положений о том, что для формирования путей преодоления негативных тенденций в области здоровья населения необходимо:

• адекватным образом измерять здоровье не только на популяционном, но и на индивидуальном уровне;

• выявить факторы влияния на состояние здоровья и механизмы их действия;

• осуществлять необходимый и постоянный в данном случае мониторинг, который позволит получить знания на два указанных выше положения.

Проведенные исследования изучения здоровья на популяционном и индивидуальном уровне (последние базировались на наблюдении, осуществленном почти в течение 20 лет) позволили получить следующие результаты:

• за последние 14 календарных лет население понесло большие потери; мужчины лишились 5 лет реальной жизни: в 1990 г. продолжительность их предстоящей жизни (ППЖ) была равна 63,8 года, а в 2003 г. - лишь 58,8 года; женщины за тот же период потеряли 2,3 года реальной жизни: в 1990 г. они имели ППЖ в размере 74,3 года, а в 2003 г. - лишь 72,0 года, т.е. разница составила 2,3 года;

• сравнение ППЖ с макроэкономическими индикаторами экономического развития страны свидетельствует о том, что в современных условиях распределительных отношений использования ВВП (впрочем, также как и его удвоение) слабо нацелено на улучшение качества жизни народа. Так, в 2004 г. среди государств мира Россия занимала 64-е место по уровню душевого дохода и лишь 136-е - по ППЖ;

• в стране существуют значительные различия величины ППЖ в отдельных регионах. Так, в Республике Тыва ППЖ равна

56 годам, а у мужчин даже - 51 год, а в Корякском автономном округе - 53 годам, притом что мужчины проживут лишь 46 лет.

Существенно различие этого индикатора в городе и на селе, но особенно у мужчин и женщин, составляющее в среднем 13 лет.

Рассматривая тенденции смертности в тендерном аспекте за последние 20 лет, приходим к выводу о том, что наблюдается «омоложение» процесса выбывания населения, особенно быстрыми темпами в возрасте 20-39 лет. Кроме того, женщины вымирают более интенсивно, тем самым уменьшая репродуктивный потенциал населения. Можно очень активно стимулировать рождаемость, но если будет интенсивно уменьшаться численность женщин детородного возраста, то все усилия не будут иметь эффекта. Происходит ухудшение общей картины смертности в связи с ростом доли социально обусловленных причин, которые становятся ведущими.

Углубленный анализ факторов, доходящий до уровня биологического состояния организма, показал, что начиная с 1992 г. главные риски смертности связаны с «шоковой терапией», приведшей к катастрофическому обеднению и глубочайшему неравенству населения страны. Социоэкономический стресс, охвативший народ России, - это не исходный фактор, а неизбежное следствие внезапного расслоения и маргинализации тех, кто не смог адаптироваться. А их немало. В конечном счете негативные условия жизни людей, возникшие вдруг и сразу, привели к слому динамического стереотипа высшей нервной деятельности, что вызвало разрушение иммунных сил организма и рост заболеваемости, а при фактической дестабилизации деятельности здравоохранения - повышение смертности. Среди маргиналов значительную часть составляет младшая трудоспособная группа, в основном неработающая, малоквалифицированная, с низким образованием. Именно они формировали молодую российскую смертность. И дело не в том, что для них характерны вредные привычки (алкоголизм, курение, наркомания, неправильное пи-

тание, отчуждение от здравоохранения, психологические расстройства). Их поведение -это проявление социально-экономического образа жизни, который можно рассматривать как «субкультуру бедных».

Опережающий рост смертности молодых женщин (15-39 лет) связан с двойственным характером женского организма: с одной стороны, большая устойчивость женского генотипа, призванного продолжать человеческий род, и меньшая подверженность поведенческим факторам риска, но с другой - высокая социальная уязвимость, «двойная» занятость, связанная с существующими в обществе тендерными стереотипами.

Из всего сказанного очевидны выводы, касающиеся содержания социальной политики: меры по улучшению здоровья, ориентированные преимущественно на средний класс (как это вытекает из анализа национального проекта по улучшению здравоохранения), оказываются неэффективными при решении наиболее острых проблем. В самом деле, ни внедрение современных технологий, ни пропаганда здорового образа жизни и ответственности за собственное здоровье не дадут результатов, если люди балансируют между бедностью и нищетой.

Нельзя забывать, что демографический фон социальных реформ в России - это стареющее население с низкой рождаемостью и запредельно высокой смертностью, к сожалению, именно в репродуктивные возрастах.

Любые преобразования и испытания, связанные с населением, должны осуществляться в высшей степени аккуратно, с предварительно тщательно обоснованной оценкой социальных последствий.

Несколько слов относительно болезней социальной этиологии, рассмотренных в ген-дерном ключе. Четыре конкретных замечания:

• уровень поражения активным туберкулезом в его резистентной форме у мужчин в 2,5 раза выше, чем у женщин;

• максимум поражений сифилисом мужчин и женщин относится к возрасту от 20 до 40 лет, но в более молодом периоде эта пато-

логия в 2 раза чаще встречается у женщин, что есть следствие проституции;

• заболеваемость ВИЧ-инфекцией в 4 раза чаще у мужчин, что является следствием роста наркомании;

•психических расстройств в 1,3 раза больше у мужчин, которые хуже переносят деструктивные нагрузки, вызываемые кризисной ситуацией; аналогичная корреляция касается алкоголизма и алкогольных психозов.

Очень важно подчеркнуть, что за период с 1991 по 2003 г. уровень психических расстройств и алкоголизма не претерпел существенных изменений, несмотря на сложные события того периода в обществе. Данная патология в меньшей мере связана с кризисными явлениями, а возникает как следствие маргинализации и социальных стрессов, вызванных поляризацией в обществе.

Таким образом, нозологии социального происхождения сильнее поражают мужскую популяцию, что в современных условиях и определяет высокий уровень их смертности.

Многократные измерения и анализ индивидуального здоровья позволили получить ряд новых выводов, имеющих особое значение с точки зрения формирования качества населения.

Первое положение носит парадоксальный характер и сводится к тому, что уровень индивидуального здоровья у женщин ниже, чем у мужчин, несмотря на то, что женщины живут дольше. В 1998 г. индивидуальное здоровье мужчин оценивалось (в баллах) величиной 3 - 30, а женщин - 3 - 0,9%.

Подобная ситуация определяется отчасти биологическими, а в значительной степени -социально-экономическими обстоятельствами.

Организм женщин, предназначенный природой для продолжения человеческого рода, генетически более устойчив; женщины ответственнее подходят к своему здоровью и ведут более витальный образ жизни, избегая вредных привычек. Однако на их долю выпадает больше бытовых нагрузок по рождению и воспитанию детей, женщины чаще болеют, посещают медицинские учреждения и делают

значительные расходы на медикаменты. Мужчины менее внимательно относятся к своему здоровью, отличаются патологическим образом жизни. Плохо усваивают деструктивные процессы в условиях кризиса. Они вынуждены больше трудиться, чтобы содержать семью. Чаще погибают от внешних причин, будучи здоровыми. В целом, женщины живут дольше, но, как правило, в состоянии множества хронических заболеваний.

В динамике индивидуальный потенциал здоровья, аналогично популяционному, постоянно снижается. Но темпы этого процесса в разных возрастах отличны. Так, у детей интенсивность падения здоровья существенно выше; в результате здоровье детей ниже здоровья их родителей, а состояние внуков, т.е. «детей наших детей», - еще ниже.

Это означает, что проблемы заболеваемости перемещаются в группы детей и молодежи, которые, вступая в детородный возраст, воспроизводят тоже больное поколение. Больные рожают больных, как бедные - бедных.

В связи с этим, общество все глубже втягивается в некую «социальную воронку» нездоровья. Если не остановить этот негативный процесс, то очень скоро он может оказаться необратимым. И здесь угрозой окажется «точка невозврата». Об этом отчасти свидетельствует изменение состояния здоровья детей при рождении: в 1990 г. доля детей, родившихся больными, составила 14,8%, а в 2000 г. - уже 38%, т.е. в 2,6 раза больше.

Статистика показывает, что существует жесткая корреляция между здоровьем новорожденных и состоянием беременных женщин, среди которых до 40% страдают анемией.

Кстати, всероссийское обследование (2004 г.) показало, что более 50% рождений было в семьях бедных, доходы которых ниже прожиточного минимума.

Изменение состояния здоровья в течение жизненного цикла показывает, что уменьшение его потенциала происходит не плавно, а ступенчато. У женщин резкий спад здоровья относится к 40 годам, когда практически заканчивается ее репродуктивная деятельность,

а у мужчин - к 50, вместе с наступлением «пика» его производственной жизни.

Знание факторов индивидуального здоровья и интенсивного их влияния имеет существенное значение для преодоления состояния нездоровья населения всех возрастных групп. Однако выявить их чрезвычайно трудно, так как они находятся в сложной взаимосвязи и зависимости между собой, а их воздействие на состояние индивида весьма специфично.

Две детерминанты имеют генеральное значение, - это а) генетические особенности организма, сопровождающие человека всю жизнь, и б) возраст индивида. Особое место занимает фактор здравоохранения как отрасли медицинских услуг. Если, кроме того, абстрагироваться от экологии, то остается еще чрезвычайно широкий комплекс социально-экономических воздействий на человека в процессе его жизнедеятельности.

С помощью метода логистической регрессии было выделено и ранжировано шесть наиболее важных комплексов. Именно они показали не только на вербальном уровне, но и при измерении свою роль в формировании здоровья населения сквозь призму тендерных отношений.

Полученные результаты в их количественном выражении не всегда заранее предсказуемы и часто вызывают недоумение. Но от этого становятся лишь интереснее.

Попробуем конкретизировать эти результаты. Из шести выделенных комплексов:

• на первом месте стоит человеческий капитал, включая возраст и образование, у мужчин его воздействие составляет 26,5%, а у женщин - 38,3%;

• на второе место вышел социальный капитал (доверие к людям и государственной системе, отношения в семье, общение с родственниками, друзьями и посторонними), у мужчин и женщин его воздействие аналогично - 23,4 и 23,7%;

• на третьем месте стоит материальная обеспеченность, включая все виды деприва-ций, у мужчин оно равно 18,8%, а у женщин -16,7%;

• четвертое место занимает социальная уверенность как свобода выбора стратегии жизнедеятельности, у мужчин - это 17,5%, а у женщин лишь 4,7%;

• пятое место относится к образу жизни, включая привычки ежедневного поведения, которые у мужчин покрывают 10,8% воздействия, а у женщин 13,1%;

• шестое место занимают жилищные условия, которые у мужчин имеют 3,0%, а у женщин - 3,5%.

Если обобщить полученные результаты, то можно сделать следующие три наиболее существенных вывода:

• для женщин решающее значение в формировании здоровья имеет уровень образования;

• для мужчин особое место занимает социальная уверенность, выбор своей стратегии жизнедеятельности;

• в равной мере для обеих групп важен фактор социального капитала.

Все сказанное и не сказанное мной свидетельствует о том, что при формировании социальной политики, которая не может быть гендерно нейтральной, следует учитывать в первую очередь воздействующие на здоровье факторы.

Д. ЛЬВОВ

Вопросы к Наталье Михайловне? Если нет, то у меня такой вопрос: «Вы сделали очень хорошее выступление. Что Вы посчитали бы нужным, помимо констатации сегодняшнего положения, нам как экономической секции делать с точки зрения источников финансирования здравоохранения? Что нужно делать в накопительной системе?»

Н. РИМАШЕВСКАЯ

На самом деле ситуация такова, что наше население поражено заболеваниями сер-дечно-сосудистой системы. Этот класс причин

дает более 50% смертей. Они связаны с тем, что человек, в первую очередь мужчина, не чувствует себя состоявшимся. Эти комплексы вводят в стресс. А для того чтобы не было этих комплексов, нужна стабильность ситуации и их положения. Почему я обратила внимание на один из факторов, который играет ведущую роль в формировании здоровья мужчины? Человек должен определять сам свои возможности в зависимости от способностей и готовности. Сегодня у него такого выбора нет, потому что оплата труда 30% работающих ниже прожиточного минимума. Это ничто. А у 60% работающих заработная плата не дает возможности содержать себя и ребенка. Мужчина, который традиционно является основным работником, не готов им быть. А раз это так, то он находится в медленно текущем стрессовом состоянии.

И это не только наша точка зрения. О ней говорят медики и биологи как о главной причине, которая начинает весь этот процесс. Затем следуют снижение иммунных сил организма и рост заболеваемости всех нозологий. Мы считаем, несмотря на то, что уровень материальной обеспеченности стоит не на первом месте в шкале человеческих ценностей, он является своего рода комплексным показателем. Чтобы человек вышел из состояния стресса, он должен иметь свободу выбора стратегии своей жизнедеятельности.

ВОПРОС

Правильно ли я понимаю, что медицина и медицинские услуги не играют никакой роли?

Н. РИМАШЕВСКАЯ

Конечно, я представила лишь фрагменты нашего исследования, поэтому не даны факторы, связанные с генетическими особенностями, экологией и здравоохранением. Мы от них абстрагировались в силу условий про-

ведения эксперимента. Мы доверяем ВОЗ -Всемирной организации здравоохранения, которая утверждает, что здравоохранение определяет уровень здоровья населения на 10%. Конечно, это очень условный показатель, он относится ко всем странам, а в каждой стране своя специфика. Но условно так можно представить ситуацию.

Д. ЛЬВОВ

Спасибо. Я хотел бы добавить следующее. Целый ряд наших медиков, занимающихся медицинской статистикой, дают такую оценку, которой надо доверять: на долю немедицинских факторов приходится 2/3 летальных исходов. Да, есть вклад действующей системы здравоохранения. Но это '/3.

Е.Ш. Гонтмахер

Вывод понятен: состояние здоровья у нашего населения не просто плохое, оно ухудшается. И с этой точки зрения перед экономикой стоит задача эту тенденцию каким-то образом переломить. Мы, к сожалению, пока до сих пор не знаем, сколько ресурсов для этого нужно. Есть программа государственных гарантий, которая принимается каждый год. Она формальная. В ней записано, сколько раз человек должен ходить в поликлинику, сколько дней должен пролежать в больнице. Но это делается от достигнутого, исходя из возможностей бюджета. На самом деле есть примерные расчеты, которые должны ответить на вопрос: сколько должна стоить медицина в Российской Федерации, которая остановит эти тенденции. По моим оценкам, это даже не 5-6% ВВП, а порядка 7-8%), тогда как сегодня тратим 3%.

Возникает вопрос о национальном проекте «Здоровье». Он прибавляет к расходам всего 0,1-0,2%) ВВП. Тем самым проблема радикального увеличения расходов нашего бюджета на здравоохранение этим нацпроектом не решается.

Возникают два экономических вопроса. Первый носит теоретический характер. По инерции мы говорим, что здравоохранение -это «расходы», как будто это некая общественная обуза, вынужденная необходимость и т.д. Сегодня был на конференции Независимого института социальной политики. Там были показаны интересные графики - вклад в национальное богатство таких факторов, как человеческий капитал, производственные мощности и недра. По вкладу человеческого капитала Россия находится на уровне самых слаборазвитых стран. Это экономическое отражение «расходного» менталитета.

Вчера президент говорил о необходимости диверсификации экономики, о том, что мы должны отойти от сырьевой направленности. Но кто у нас будет работать в несырьевом,

а инновационном, наукоемком секторе? Если человек больной, он не сможет получить образование, не будет работать творчески и производительно. На самом деле эти дополнительные 4-5% ВВП, которые должны пойти в здравоохранение, - это, безусловно, инвестиции (и весьма эффективные) в нашу экономику.

Крайне важен вопрос об источниках этих инвестиций. Я систему обязательного медицинского страхования (ОМС) достаточно много изучал. На мой взгляд, она, к сожалению, была введена в 1993 г. преждевременно. Главный минус системы в том, что при действительно низких заработных платах и больших различиях в оплате труда отчисления, которые идут - в виде раньше страховых взносов, а сейчас ЕСН -слишком разные по размеру. Люди с высокой заработной платой отчисляют ЕСН, который идет на то, чтобы покрыть небольшой объем медицинской помощи для тех, у кого зарплаты очень небольшие. Тем самым теряются стимулы для людей официально повышать заработную плату. Поэтому ЕСН плохо платится. У нас только Пенсионному фонду около 100 млрд р. долгов, притом что предприятия более или менее начали работать. Пока мы не будем иметь практически везде в экономике эффективные рабочие места, на которых производится конкурентоспособная продукция и тем самым формируется приличная заработная плата, обязательные страховые схемы будут функционировать с большим числом проблем. Поэтому остается один выход - надо финансировать предлагаемые дополнительные инвестиции в здравоохранение за счет федерального бюджета, за счет налогов общего покрытия. А ЕСН нуждается в радикальной реформе.

Но как только мы заявили о необходимости дополнительных и очень значительных инвестиций в здравоохранение, то тут нельзя ставить точку. Точку мы поставим, когда будет ясно: готова ли система здравоохранения к приему таких достаточно больших дополнительных ресурсов. Безусловно, в этой системе есть проблемы. И она в значительной части не готова. Какие вопросы? Это, конечно, вопросы профилактики, раннего выявления заболе-

ваний, недоведения человека до больничной койки, а тем более до операции. У нас массовые случаи первичного выявления онкологии в третьей-четвертой степени, и это очень дорого лечить и, к сожалению, часто заканчивается преждевременной смертью. Если бы у нас была ранняя профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, наверняка начало целого ряда заболеваний можно было бы отодвинуть на более поздний возраст.

Надо начинать с детей, с самого момента их рождения. Потом требуется вплотную заняться школой. У нас 2/3 школьников, как показала проведенная еще несколько лет назад диспансеризация, страдают тем или иным хроническим заболеванием. А уж затем приходит очередь охраны здоровья работающего человека.

Мы сильно отстаем в сфере медицинской реабилитации. Допустим, человеку сделали сложную операцию. Но после этого он должен попасть из дорогой больницы, оказывающей высокотехнологическую медицинскую помощь, в более дешевое учреждение долечивания, где ему помогут встать на ноги.

Но возникает большая проблема - экономика конкретного медицинского учреждения. Да, был положительный опыт советского времени, когда поликлиники стали фондодержателями. Сейчас активно обсуждалась, но в законодательство не попала идея о том, чтобы ввести понятие автономных учреждений в здравоохранении. А вопрос остался, потому что существующее сметное финансирование препятствует всем структурным реформам. Сейчас главный врач больницы идет и просит деньги на следующий год у своего районного или областного управления здравоохранения исходя из того, что у него, допустим, 200 коек и если 50 из них закроют за ненадобностью, то он будет на четверть меньше получать финансирование. Такая система не позволяет разрешать никакие проблемы, в том числе низкой заработной платы. Поэтому со стороны экономической науки должен последовать адекватный ответ. Надо найти какую-то орга-низационно-правовую форму, которая позво-

ляла бы значительной части медучреждений иметь достаточно высокую хозяйственную самостоятельность.

Здесь, видимо, надо создавать общественные или управляющие советы при медучреждениях (прежде всего больницах), которые бы состояли из представителей учредителей (региональной власти или муниципалитета), общественности, местного бизнеса и утверждали бюджет, который должен состоять не только из бюджетных поступлений, но и из доходов от разрешенных платных услуг, пожертвований. Главный врач этим бы не занимался, для этого нужен его заместитель-менеджер, который будет утвержденный бюджет реализо-вывать. При этом можно было бы гибко и эффективно решать и вопросы заработной платы, потому что единая тарифная сетка - это позавчерашний день и от нее нужно отказываться.

Последнее: в поиске источников мы никуда не денемся от платной медицины. Мы, к сожалению, проскочили этап Канады, где функционирует почти исключительно бесплатная медицина. Но это достижение - предмет тамошнего общественного договора. У нас тоже, видимо, пришло время, чтобы на уровне политических и общественных сил договориться о том, что в дополнение к мощной бесплатной медицине какие-то вещи могут быть платными. Никто не должен отрицать право человека, если у него есть лишние деньги, лежать в более комфортабельной палате. Или, допустим, платная стоматология. Но очень важно: это должно быть не взамен, а в дополнение.

Надо развивать и добровольное медицинское страхование. К сожалению, оно у нас находится в достаточно примитивном состоянии, потому что нет льгот для населения и работодателей, если они участвуют в этих программах. Причем появляются такие экзотические мысли, которые я не приемлю, что, например, если предприятие участвует в системе добровольного медицинского страхования, то следует делать вычет из того, что оно вносит в рамках обязательного медицинского страхования. Получается, что мы еще больше обостря-

ем имеющееся недопустимое социальное неравенство, делаем еще менее доступным медицинское обслуживание для малообеспеченных людей. Поэтому, обеспечивая мощный пласт общедоступных государственных гарантий, развивая четко обоснованные сектора платности, поощряя добровольное страхования, мы, видимо, лет через 15-20, когда и зарплаты в стране будут другими, и негативные тенденции с состоянием здоровья будут переломлены, можем начинать общественную дискуссию о необходимости перехода к обязательному медицинскому страхованию.

Д. ЛЬВОВ

Да, у нас должна сохраниться какая-то доля платной медицины. По этому пути многие страны мира идут и демонстрируют, как это делается. Но это неестественно. Кто-то в комфортных условиях, а я лежу на помойке. Кроме того, туда уйдут и врачи.

Е. ГОНТМАХЕР

Врач в государственной системе должен получать столько же, сколько и в частной. Или иметь ряд льгот и привилегий, которые уравновешивают разницу зарплат. Это закроет вопрос об оттоке специалистов. Дальше. Финансируемые государством стандарты должны включать не только чисто медицинские процедуры, но и финансово-экономические - о количестве коек в палате, качестве стен в больнице, наличии оборудования, сколько раз следует менять белье, проводить влажную уборку и т.д. В этом случае любая больница не будет помойкой и любой пациент будет получать минимум, достойный человека. Но сверх этого, в дополнение он имеет право за свои деньги получать более комфортные условия лечения.

А пока у нас получилось замещение бесплатной медицины платностью. Потому что в государственной больнице врач получает несколько тысяч рублей, а в частной - нам-

ного больше. Он работает и там, и там, выбиваясь из сил, что заработать себе на жизнь. Поэтому качество его работы в обоих местах не очень хорошее. Это ненормальная ситуация. Но вообще отменить платную медицину уже невозможно. Просто ее надо урегулировать четкими законодательными рамками.

Л. АБАЛКИН

Присутствуя на Секции по экономике, я хотел бы задать теоретический вопрос. Вы начали с того, что расходы на здравоохранение традиционно рассматриваются как затраты, как остаток того, что отправляется в другие сферы. Поэтому их нужно считать не расходами, а инвестициями. В свое время такая постановка вопроса была сделана в последних письмах Энгельса, где он говорил, что надо различать производство материальных благ и воспроизводство человека. С учетом роста роли человеческого капитала мы понимаем, что это должно быть предметом серьезного теоретического анализа. Вопрос следующий: встречали ли Вы в нашей литературе работы, где бы ставилась проблема инвестиций в человеческий капитал как самостоятельная сфера воспроизводства в стране? Думаете ли Вы, что эту проблему надо поставить и отразить в научных трудах?

Е. ГОНТМАХЕР

Я считаю, что вопрос надо рассматривать на теоретическом уровне. Я знаю много случаев, когда, разговаривая с теми, кто принимает решение, слышишь: докажи, посчитай. Но для этого необходима четкая методика расчета. В 50-е гг. у академика Струмилина были работы, в которых доказывалось, что в первый период жизни человека в него вкладываются деньги, а, допустим, после 35 лет он начинает их отдавать обществу за счет того, что здоров, образован. Но это были 50-е гг. Эта постановка вопроса по-прежнему актуальна, хотя требует естественной и серьезной актуализации.

И.М. Шейман

Существует проблема: как изменить бюджетные приоритеты регионов в здравоохранении? В связи с большим притоком денег из федерального бюджета эта проблема ушла на второй план. Тем не менее в последние годы мы сталкиваемся с негативной тенденцией снижения удельного веса государственных расходов на здравоохранении в консолидированном бюджете РФ в пользу других сфер.

Как решать эту проблему?

Законопроект, который мы разработали два-три года назад, содержит определенную попытку решения этой проблемы. Если коротко - резко увеличить требования к формированию территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в регионах. Что конкретно? Прежде всего установить взносы на обязательное медицинское страхование неработающих. В докладе Л. Рошаля я видел аналогичное предложение и полностью с ним согласен. Дай бог, чтобы это было реализовано. Наша группа предлагала более тонкие механизмы, косвенные, как заставить регионы больше платить за здравоохранение. Но даже это Минфин четко распознал и в принципе исключил их из согласования. А прямое установление сверху ставок платежей противоречит действующему законодательству.

Мы предлагаем и другие подходы:

• максимально увязать формирование территориальной программы госгарантий с технологическими требованиями, требованиями клинико-экономических стандартов по каждой позиции и специальности, максимально увязывать деньги с конкретными медицинскими технологиями;

• ввести механизм обусловленных федеральных субсидий, что применяется в той же Канаде. Речь о том, что федеральный центр заключает договоры с регионами на условиях: если вы правильно считаете и не занижаете

свою территориальную программу, то мы даем вам субсидию по ясной схеме. Но при условии.

Существуют и другие механизмы. Идея в том, что, имея федеральный источник дополнительных средств, мы не можем оставлять попыток накачать систему деньгами в регионах.

Второй вопрос: смягчение регионального неравенства в уровнях финансового обеспечения здравоохранения. Такого разрыва в уровнях финансирования, который существует у нас, нет нигде в мире. У нас крайние регионы по уровню обеспеченности отличаются в 10-12 раз. Механизм выравнивания через фонд ОМС абсолютно не работает. Отняли у бедных, отдали богатым, перераспределив долю ЕСН в пользу федерального центра, и все равно этих денег не хватает. Более того, как они распределяются - это большая проблема не только для научного сообщества, поскольку существуют какие-то критерии, они друг на друга накладываются.

Между тем нужна простая, совершенно прозрачная формула, как распределять бюджетные деньги в расчете на длительную перспективу - 10-15 лет, с тем, чтобы не перераспределять это, а бедных подтягивать к уровню богатых. Такая модель существует во всем мире. В частности, в Англии в 70-е гг. такая программа реализовывалась, и за 15 лет благодаря этому уровень слабых регионов был поднят до уровня более обеспеченных территорий.

В России, по моим оценкам, сейчас на федеральный источник приходится 31,7% всех расходов из налоговых источников на здравоохранение. То есть мы сконцентрировали на федеральном уровне колоссальные средства. Между тем национальный проект, при всех позитивных характеристика этого документа, - это принцип «всем сестрам по серьгам», т.е. всем поровну. Поэтому, может быть, в экономическом сообществе и вообще в обществе надо рассмотреть вопрос о том, чтобы частично средства национального проекта были направлены на постепенное смягчение огромного неравенства, которое существует между отдельными слоями общества.

Следующий вопрос - о многоканальной и одноканальной системах финансирования. Денег мало, а расходы идут из двух карманов и совершенно по разным правилам. Под крышей одного учреждения действуют два абсолютно разных экономических режима: бюджетный - это сметы и пр., и зачатки методов экономического управления по линии ОМС. У каждого из них совершенно разная мотивация. Сейчас справедливо поставлен вопрос о том, чтобы двигаться в сторону одноканальной системы, чтобы доминирующую часть государственных средств проводить через каналы ОМС. Здесь очень много разговоров по этому поводу, в 19 регионах будут проводиться эксперименты. Но я достаточно пессимистично отношусь к той идее, которая заложена в механизм одноканальной системы по деталям. Здесь уже надо пересмотреть многие существующие подходы, а самое главное - переходить на полный тариф. У нас сейчас тариф усеченный.

Проще говоря, учреждение должно быть поставлено в такие экономические условия, чтобы оно зарабатывало деньги для себя. Это не связано ни с рентабельностью, ни с чем-то другим. А должно элементарно покрывать свои расходы: чтобы сотрудники медицинского учреждения были заинтересованы лампочки выключать.

Последнее. Мне часто приходится выступать среди медиков, и я с трудом припоминаю такого рода собрание профессиональных экономистов, которые обсуждают вопросы здравоохранения. У меня есть все основания считать, что наш цех находится в большом долгу перед медицинским цехом. Потому что медицинская экономическая наука и экономика здравоохранения находятся в зачаточном состоянии. Иссяк приток молодежи. В каждом западном научном или учебном центре всегда есть центр по экономике здравоохранения.

Вопросы экономического обоснования. Каждое крупное решение государства по поводу вложения денег проходит серьезное экономическое обоснование с учетом нашего цеха. Скажем, в Англии есть формальная цифра:

крупное вложения в новое оборудование или строительство, если они превышают определенную, довольно низкую сумму, обязано иметь формальное экономическое обоснование. Вспомните нашу ситуацию с тем же национальным проектом. Кто к нам обращался по этому поводу? Какого рода расчеты были сделаны?

Мне недавно пришлось слушать выступления уважаемых медицинских академиков, которые, на мой взгляд, совершенно справедливо ставили вопрос: зачем нужно строить 14 крупных высокотехнологичных медицинских центров, если у нас уже существует мощная сеть федеральных учреждений (областные и городские больницы), которые способны оказывать эту медицинскую помощь. Не берусь судить с позиций медицины, но как экономист такую гипотезу я легко приму. И, скорее всего, после расчетов соглашусь с медиками. Это не только вопрос экономического обоснования. Это вопрос роли гражданского общества. С обществом советуются при принятии такого рода решений? Если не советуются, то и с нами, экономистами, не советуются.

Одним из «сухих остатков» нашего заседания должно быть рассмотрение мер по повышению роли экономики здравоохранения в комплексе наших экономических исследований.

Д. ЛЬВОВ

Если мы придем к соглашению в форме коллективного договора или какой-то другой формы о создании действительно эффективной системы медицинского страхования и т.д., как Вы относитесь к тому, что все эти ресурсы сегодня аккумулированы в единой системе, называемой бюджет, а дальше идет перераспределение. Как Вы считаете, должна быть особая система, типа Пенсионного фонда в хорошем смысле этого слова, не связанная с Минфином, которая бы обеспечивала медицину?

И. ШЕЙМАН

Система внебюджетных фондов, как известно, регулируется государством, и уйти от этого нельзя. Основа современного здравоохранения - это общественная система, это принцип общественной солидарности: богатый платит за бедных, здоровый - за больных. Так рассуждают и левые, и правые. Это некий конценсус в мире, и отходить от него просто смешно в стране, которая имеет колоссальные традиции общественной, государственной ответственности. Другое дело, как сделать систему не зависящей от Кудрина? Особый вопрос: как оптимизировать платную часть услуг, во-вторых, как организовать эту платную часть?

По первому вопросу: лучший вариант, чтобы вообще не было платных услуг, как в Канаде, Англии и других странах. Средние цифры по Европе: 6-7% платит государство, 2-4% платит население. Ключевой вопрос: в каких формах? Наша доминирующая форма платных выплат - это платные медицинские услуги, когда человек платит, во-первых, только за себя, и никакой солидарности здесь нет; во-вторых, платит рыночную стоимость. Иногда она регулируется. Но это стоимость, близкая к рыночной цене. Есть какое-то вкрапление добровольного медицинского страхования, но эта доля ничтожная.

Другая схема. Берусь утверждать, что на Западе платных медицинских услуг в нашем понимании не существует. Там доминирует форма личного фиксированного соплатежа за помощь, оказываемую за счет государственных средств, т.е. государство и население соучаствуют в оплате медицинской помощи. Доминирующую часть - посещение, родовспоможение - платит государство, остальное доплачивает человек. Ему не нужно платить рыночную цену. Следовательно, здесь хотя бы какой-то элемент солидарности существует. Если человеку делают сложную хирургическую операцию, он платит столько же, сколько и за банальное грыжесечение. Другими словами, менее больной оплачивает лечение более больно-

го. Это одна сторона вопроса солидарности. Вторая сторона - эффективность. Эти деньги инкорпорируются в систему государственных финансов. От Кудрина здесь не уйдешь и не надо. Государство должно тратить, в том числе и основную часть личных денег, на основе государственных приоритетов. Оно заказывает на их основе эту помощь, а население доплачивает. Что же касается комфорта и других вещей, все это должно уходить в частную систему здравоохранения. Не для этого государство создает учреждения, чтобы они оказывали платные услуги.

Д. ЛЬВОВ

Вы сказали, что медицинское учреждение должно само зарабатывать. Что это за принцип?

И. ШЕЙМАН

Простой принцип - учреждение должно покрыть свои расходы за счет продажи своих услуг в системе бюджетного финансирования и ОМС. Государство в лице страховщиков является покупателем медицинской помощи, а учреждение продает ему эти услуги. Сегодня в сегменте ОМС это так и происходит.

Л. РОШАЛЬ

Мне ваше выступление необычно понравилось. Но есть два вопроса: в отношении соплатежей я уже слышу не раз. Как вы представляете, кто должен платить? Из своей заработной платы? Это будет дополнительный налог? Второй вопрос: как эти соплатежи будут корреспондироваться с экономическим состоянием населения?

И. ШЕЙМАН

Начну со второго вопроса. Лучше, конечно, не платить, а жить, как в Канаде, Англии, где никто ничего не платит. Давайте к этому стремиться. Нужно ставить рубежи: если у нас сегодня 45% личная часть оплаты, давайте через три года сделаем 35%, а потом сведем ее к нулю. Но пока эти 45% личного участия есть, давайте сорганизовывать так, как положено, чтобы это работало и на эффективность, и на солидарность. По поводу со-платежей. Конкретная ситуация Кыргызстана. Соплатежи вводятся для всех: платят все небольшую сумму, за исключением небольшой категории льготников, но ограничив ее только больничным сектором. Эти ставки ничтожны, но распространяются почти на всех. Они слабо дифференцированы, установлены несколько групп хирургической активности, по которым чем более сложный случай, тем немного больше соплатеж. Результаты этого дела: первое, удалось сократить неформальные платежи и платные услуги. Второе: удалось уравнять потребление медицинской помощи крайними группами доходополучателей. Наконец, через систему инкорпорации этих средств в договорные отношения удалось эти деньги слить с государственными деньгами и на основе этого оказать существенное влияние на эффективность медицинской помощи.

Л. РОШАЛЬ

Это очередная идея Зурабова, который имеет к ней прямое отношение. Первый зам. премьер-министра Медведев говорит, что в здравоохранении много денег, а Вы говорите: мало. Кому верить?

И. ШЕЙМАН

Давайте мне верить.

ВОПРОС ИЗ ЗАЛА

Каковы, на Ваш взгляд, ресурсы одноканальной системы финансирования?

И. ШЕЙМАН

Я имею в виду, что основная часть бюджетных средств, расходуемых на здравоохранение, должна проходить через каналы ОМС. Более конкретно: расширить программу ОМС в рамках государственных гарантий, включив туда все виды медицинской помощи за исключением высокотехнологичной, где риски очень высокие и ОМС может не потянуть. Почему, разрабатывая законопроект, мы попытались создать эту одноканальную систему. В медицине все технологически связано: от уровня оказания первичной помощи зависит частота вызовов скорой медицинской помощи. Разные звенья оказания медицинской помощи надо объединить единой экономической мотивацией.

Государство ставит приоритетом укрепление первичного звена, оптимизацию стационара, по скорой помощи, и разные звенья должны работать на эту задачу. То же самое и вопрос о том, что учреждение должно зарабатывать себе на жизнь. Не должно быть ситуации, когда коммунальные расходы кто-то оплачивает. Недавно мы делали работу в Калужской области, сравнивали разные регионы и центральные районные больницы с одинаковым количеством обслуживаемого населения и выяснили, что в одном районе зашкаливают расходы на электричество. Стали разбираться и выяснили, что врачи подключили свои гаражи к электросети больницы. Больница не зарабатывает, соответственно и стимулы к экономии занижаются. То же самое с приобретением основных средств. Они ничего не стоят больнице, амортизация не работает. Есть механизмы, как постепенно перейти на полный тариф.

Т. В. Чубарова

Вокруг проблемы финансирования здравоохранения в России сложился ряд мифов. Первый состоит в том, что страна в общем уже достаточно много тратит на здравоохранение, если учитывать не только общественные расходы, под которыми понимаются бюджетные расходы и средства ОМС, но и личные средства. В данном случае показатели приближаются к уровню развитых стран. Более того, отмечается, что наша система здравоохранения плоха тем, что не дает населению, которое якобы готово потратить свои деньги на медицинские услуги, это сделать. Поэтому ее надо изменить.

Мне кажется, что это очень опасный миф. Конечно, так называемые соплатежи или доплаты, личное участие населения в оплате медицинских услуг существуют в ряде государств. Но в развитых странах, к сообществу которых стремится присоединиться и Россия, государство обеспокоено не только тем, что оно тратит на здравоохранение, но и тем, сколько приходится тратить гражданам. При этом следует помнить, что есть еще и развивающиеся страны, где охрана здоровья населения как система отсутствует. Государство в развитых странах свою задачу видит в оптимизации не только общественных, но и личных расходов на здравоохранение, с тем чтобы помочь людям избежать финансового краха при наступлении болезней, многие из которых трудно предвидеть, они требуют дорогостоящего лечения и соответственно крупных одномоментных выплат.

В России же складывается парадоксальная ситуация, когда государство заботит только контроль за общественной частью расходов на здравоохранение, прежде всего бюджетной, и очевидно не волнует, сколько гражданин будет тратить на получение медицинской помощи из своих личных средств. Может быть, поэтому по показателю справедливости финан-

сирования, по оценкам ВОЗ, наша страна в 2000 г. заняла 185-е место в списке из 191 стран, подвергнутых оценке.

Второй миф состоит в том, что государственные гарантии не обеспечены государственными ресурсами. Отсюда следует вывод, что российское государство якобы не может себе позволить выделять больше средств на здравоохранение, поэтому нужно ограничивать его завышенные (по отношению к возможностям) финансовые обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи гражданам.

. Однако здесь много «от лукавого». Действительно ли невозможно обеспечить достаточное финансирование системы здравоохранения из государственного бюджета? Абсолютные цифры, может быть, и растут, но доля затрат на здравоохранение, в том числе и в расходах бюджета на социально-культурные мероприятия, на самом деле стабильно не увеличивается. В 90-е гг. в России снижалась доля расходов на здравоохранение, а это вопрос приоритетов и критериев распределения бюджетных средств, причем явно не в пользу здравоохранения, а не возможностей бюджета как таковых. Так, с 1997 по 2002 г. доля здравоохранения и физической культуры в составе расходов консолидированного бюджета на социально-культурные мероприятия сократилась с 28,5 до 18,7%. Доля здравоохранения в российском бюджете показывает, что современное российское государство сменило так называемый остаточный принцип, который критиковали в советское время, на принцип минимизации социальных расходов.

Очевидно, что в бюджете есть резервы для увеличения расходов на здравоохранение, однако здесь есть и другая проблема. Практически рассматриваются только вопросы развития ОМС, хотя его доля в финансировании российского здравоохранения неопределяющая. Вопросы, связанные с улучшением использования собственно бюджетных средств, не обсуждаются.

Следовало бы задуматься о том, какую систему здравоохранения следует иметь, что-

бы обеспечить эти самые гарантии и, может быть, их расширить, и насколько страховая система может этому способствовать.

Еще два мифа, которые активно пропагандируются у нас, состоят в том, что коммерческие организации более эффективны чем государственные, и что платные услуги по определению более качественные, чем бесплатные.

Результат финансовой политики, проводимой российским правительством и основанной на этих мифах, очевиден - широкие слои населения сталкиваются с серьезными трудностями в получении достойной медицинской помощи. Ситуация, сложившаяся в России, показывает, что доступ населения к медицинской помощи явно ухудшился, это уже вызывает озабоченность не только российского общества, но и мирового сообщества.

Что же делать в этой ситуации? На мой взгляд, реформы, которые проводятся в стране, в том числе введение ОМС, не способствуют решению проблем российского здравоохранения. На мой взгляд, одна из причин состоит в том, что они очень слабо проработаны с точки зрения экономических вопросов здравоохранения. Экономическая теория в этой сфере находится в маргинальном состоянии. Хотя здравоохранение само может дать хороший пример, на котором можно было бы апробировать многие экономические постулаты.

С одной стороны, это очень большая отрасль экономики, в которой сосредоточены огромные материальные, финансовые и человеческие ресурсы. Забегая вперед, хочу сказать, что было бы странно предполагать, что эти ресурсы будут однозначно использоваться в интересах конечного потребителя - пациента. В системе здравоохранения складывается много различных интересов, и не всегда они согласуются так, чтобы было полезно пациенту.

С другой стороны, здравоохранение -это сфера деятельности, которая очень тесно связана с реализацией принципов социальной справедливости и социальной солидарности. Практически во всех развитых странах признается, что право на охрану здоровья - это одно из основных прав человека в цивилизован-

ном обществе. Многие проблемы в организации системы здравоохранения определяются тем, что мы не сделали нравственный выбор: какую систему здравоохранения мы хотим иметь.

Отвечая на этот вопрос журналу «Эксперт», я сказала: какую бы систему мы ни строили, в любом случае не должна быть ситуация, когда человеку отказывают в получении медицинской помощи, потому что у него нет средств на ее оплату.

Мне кажется, этот тезис может быть положен в основу организации системы здравоохранения в России. А решить проблему доступности медицинской помощи для большинства можно, используя методы государственной бюджетной медицины.

Хотелось бы отметить, что сейчас прослеживается тенденция недооценки роли собственно системы оказания медицинских услуг в поддержании здоровья населения. Для этого есть причины, ведь гораздо приятнее заниматься пропагандой здорового образа жизни, чем организовывать больницы, в которых все люди могли получить достойную медицинскую помощь. Но в последнее время на западе появились исследования, которые показывают, что в условиях развития медицинских технологий следует пересмотреть роль системы оказания медицинских услуг в сторону повышения ее доли в защите здоровья населения.

Мне кажется, что мы неоправданно отказываемся от советской модели здравоохранения. Между тем ее основные принципы перекликаются с декларируемыми целями ОМС: возможность обеспечить все население доступной медицинской помощью и желательно бесплатно. Чем она была плоха и почему в начале 90-х нам потребовалось от нее отказаться, так же как и свернуть новый экономический механизм, который, к сожалению, совершенно не исследован? По тем или иным причинам, в том числе и политико-идеологическим, мы свернули на ОМС. Опыт внедрения страхования был еще в царской России, и он провалился по простой причине. В царской

России фабричная медицина, получившая достаточно серьезное развитие, была бесплатной для работающих, за нее платили работодатели. Средства медицинского страхования направлялись на оплату листков нетрудоспособности, как их сейчас называют, а не на оказание медицинских услуг. И когда в 1913 г. ввели взносы с работающих за медицинское обслуживание, это вызвало большое недовольство страхователей людей.

Мне кажется, что государственная медицина является общественным феноменом, который по своему положению в иерархии цивилизационных ценностей занимает более высокое место, чем страхование. Смысл последнего состоит в страховании рисков, в то время как бюджетная медицина представляет собой шаг вперед после страхования в объединении ресурсов, которые общество готово и может выделить на организацию медицинской помощи. Тем более что у нас есть опыт организации бюджетной медицины, да и в мире его оценивают скорее как успешный. Эта система достаточно эффективна с точки зрения экономической. Более того, если государственное производство и распределение медицинских услуг может быть оправдано с точки зрения экономической эффективности, то оно тем более легитимно по соображениям социальной справедливости. Поэтому, по крайней мере в теории, стратегия государственной медицины оправдана с точки зрения создания баланса между эффективностью и справедливостью.

Складывается нелогичная ситуация. Руководители российского здравоохранения настаивают, что у государства нет денег на его финансирование. Но при этом как вариант реформы выбирают механизм страхования, который объективно более затратный, чем бюджетный. Зачем нам в условиях существования бюджетной медицины и при, как утверждается, отсутствии средств вводить более затратный механизм и нагружать население доплатами в условиях низкого уровня доходов?

В наших условиях бюджетная медицина с экономической точки зрения позволила бы

сконцентрировать усилия и экономические ресурсы, выработать приоритеты решения сложнейших вопросов охраны здоровья.

Второй важный момент - социальная справедливость и социальная солидарность, без которых немыслимо решение первого вопроса. В западных странах он даже не обсуждается. Здесь уже говорилось, что система здравоохранения - это предмет гордости, национальной самоидентификации во многих странах. Практически мало где, возможно только в США, к медицинской услуге относятся просто как к услуге. Медицинская услуга по ряду характеристик отличается от обычных услуг, и они хорошо известны и проанализированы. Объективно они ставят пациента в условиях асимметрии информации и неопределенности в более зависимое положение. Пациенту в данном случае нужна поддержка и гарантии, и лучше государства здесь никто не сможет справиться.

У нас вопросы социальной справедливости и социальной солидарности очень плохо учитываются, более того, проводится - сознательно или нет - политика разделения богатых и бедных. Состоятельным людям внушают, что платное всегда лучше бесплатного. Им говорят: что ты пользуешься бесплатной помощью, ведь частная помощь лучше государственной? Поэтому вопрос о введении различного рода платы за услуги - очень важный вопрос не только экономической теории, но и социальной политики.

В нашем институте мы этим вопросом занимаемся и видим, что он органично связан с проблемами смешанной экономики. До какого предела различные сектора могут сосуществовать - не оказывая на другой сектор принципиального влияния, не искажая его основные базовые принципы функционирования. И в этом плане любое введение платных услуг, в принципе, породит массу проблем, а вот будет ли способствовать эффективному распределению ресурсов в системе здравоохранения? Так, введение платных механизмов приводит к формированию двухступенчатой системы. Состоятельные люди, у которых есть

возможность платить, уходят из общей системы в платные клиники. В результате складывается сектор более качественных платных услуг для состоятельных людей и сектор низкокачественных бесплатных услуг для тех, кто не может платить. Кстати, подобного рода тенденции вызывают озабоченность и в других странах. Только политические решения принимаются другие. Например, в Великобритании члены королевской семьи традиционно появляются на свет в обычном госпитале НСЗ. В данном случае они подают пример своим состоятельным согражданам, что нужно поддержать систему общего здравоохранения для всех, а не пытаться выделиться из нее.

С.Ю. Глазьев

В Государственной думе, работая в Комитете по охране здоровья, мне три года пришлось заниматься реформой здравоохранения. Могу сказать, к сожалению, что максимум, что нам удалось сделать, - остановить зурабовскую реформу, а также продвинуть рекомендации о том, что здравоохранение нужно рассматривать в качестве приоритетного направления деятельности государства, в какой-то мере отраженные в национальном проекте «Здоровье», а также о дополнительном лекарственном обеспечении. Но это, пожалуй, все, что удалось сделать в серьезном противоборстве Госдумы с Министерством здравоохранения и социального развития.

Какие главные впечатления?

Действительно, можно много говорить о технологии реформы, значении здравоохранения. Все же, когда поднимаешь общие цифры веса этой отрасли в общества и цифры расходов на здравоохранение, то вопрос о том, много тратим или мало на здравоохранение, лишен смысла. Могу только сказать, что на эту сферу наши расходы в расчете на душу населения в 40 раз ниже, чем в Америке, в 25 раз ниже, чем в Европе, в 6 раз ниже, чем в Чехии, и в 2 раза ниже, чем в Турции. Я уже не говорю, что Прибалтика больше нас тратит в 1,5 раза. Другими словами, вопрос о недостаточности финансирования здравоохранения очевиден. Хотя, действительно, вклад здравоохранения в продление жизни измеряется 10-20%, но есть четкая корреляция между расходами на здравоохранение и снижением смертности.

В нашей стране в первые годы произошел резкий скачок летальных исходов за счет того, что смертность мужчин трудоспособного возраста из-за стресса одномоментно выросла в 1,5 раза, но затем мы видим, что падение расходов на здравоохранение потащило за собой дальнейшее увеличение этой смертности.

Есть очень интересные цифры, которые говорят: чем больше государство тратит усилий, тем меньше заболеваемости, тем лучше здоровье населения. К сожалению, это приходится доказывать. Так, когда у Зурабова возникла шальная идея ликвидировать педиатрию как специализированное направление здравоохранения, пришлось рисовать графики, из которых можно было увидеть полную корреляцию увеличения количества педиатров на душу населения со снижением детской смертности.

Наличие провала никак не компенсируется в динамике. Мы по-прежнему находимся на африканском уровне по доле расходов на здравоохранение. Буквально две цифры: расходы составляют 3-3,5% ВВП, а государственные - около 2,5%, а в странах Прибалтики - выше в 2 раза, в США достигают 14%, а по оценкам - 16% ВВП. И это не просто дань моде, а результат того, что здравоохранение становится отраслью, которая инвестирует в человека, крупнейшей сферой экономики. Объем экономической активности в здравоохранении растет в 2-3 раза выше, чем рост ВВП по развитым странам. Не буду останавливаться на анализе этого явления, скажу только, что оно означает переход общества к принципиально другой структуре видов экономической деятельности, где приоритетность образования и здравоохранения видна, как говорится, невооруженным взглядом.

Финансирование - это ключевая проблема. Во-первых, структура финансирования. Не могу согласиться в отношении одноканаль-ности. Конечно, реформаторы провели большую работу, пытаясь формализовать все расходы в области лечения болезней. Но мы столкнулись с таким примером бюрократического извращения, что пора остановиться. В чем ключевой элемент реформы здравоохранения? Для удобства страховых компаний, которые следят за движением денег, решили провести полную формализацию всех болезней, разработали свыше 600 клинических протоколов, участковому врачу подняли зарплату в два раза, но заставили стать бухгалтером -

обсчитать каждого больного, который приходит. Во-первых, спланировать расходы на этого больного, во-вторых, представить отчетность всего обязательного медицинского страхования. Многие знают, что у врачей в результате ббльшая часть времени уходит не на лечение больного, а на отчетность. По некоторым оценкам, до 70% времени уходит на заполнение этих отчетов. Это нужно для удобства одноканальной системы финансирования.

Внешне кажется все разумно: приходит больной, врач в компьютере нажимает кнопку и видит, какие нужно лекарства, сколько они стоят. Дальше соответствующая сумма списывается из соответствующей страховой компании на лечение больного. Но лечение человека- это не ремонт машины, ситуация индивидуальная. Система страхуется от этого. Если приходит нетипичный больной, то участковый врач не может назначить лечение, для этого нужно собирать комиссию. То есть все делается для того, чтобы максимально формализовать процедуры оказания медицинской услуги. Теперь самое интересное: расчет суммы денег, которые необходимы. Есть нормативы: средняя посещаемость поликлиник, продолжительность лечения. И эта средняя «температура по больнице» абсолютно господствует в технологии планирования и финансирования оказания медицинских услуг. Если врач сталкивается с ситуацией, когда больных приходит больше, чем нужно по статистике, или с нетипичной болезнью и требуется больше расходов, система становится в тупик. Потому что негде взять денег на эти цели.

Вывод очевиден: больных ставят в очередь, которая растягивается к узким специалистам, которые стоят дорого, поэтому оказались в конце очереди на повышение зарплаты. Для компаний, которые проводят через себя страховые платежи, они головная боль. Легче все передать терапевту: пусть он отчитывается за объем медицинских услуг, но не за их качество. Кроме того, нормативы дифференцированы по регионам, потому что стоимость этих гарантий разная. Можно представить, сколько показателей врач должен держать в

компьютере и с ними работать, чтобы отчитаться перед страховыми компаниями. Но когда денег не хватает, а любая болезнь требует минимальных расходов, возникает вопрос: что делать?

Последний элемент реформы Зурабова состоял в том, чтобы предоставить медицинским учреждениям хозяйственную самостоятельность. Пусть зарабатывают деньги, вплоть до сдачи в аренду площадей и оказания платных услуг, и сами сводят концы с концами. Иначе говоря, идея реформы сводится к формализации, бюрократизации и коммерциализации здравоохранения.

Эту реформу удалось остановить. Но сделали это на самом последнем рубеже - на рубеже коммерциализации. В отличие от системы образования врачи категорически отказались от того, чтобы коммерциализироваться, потому что справедливо подозревали: переход к одноканальной системе финансирования в итоге заставит их тотально коммерциализироваться, потому что денег в системе хватать не будет.

Действительно, одноканальная система, базой которой является ОМС, чревата дефицитом в 30% между объемом гарантий по медицинской помощи и суммой денег, получаемой за счет социального налога. И даже если заставить все регионы полностью проплачивать деньги за неработающее население, все равно дефицит останется огромным. Поэтому в нашей ситуации очевидно: переход к одноканальной системе, во-первых, будет просто означать резкое ухудшение финансирования учреждений здравоохранения, во-вторых, будет толкать их на коммерциализацию.

Понятно, что существуют злоупотребления. Кто-то подключил электричество, но если региональные власти сейчас не будут оплачивать коммунальные услуги, то вообще жизнь в больнице превратится в сущий ад. Пациентов будут ставить на индивидуальный счетчик.

В 1997 г. правительством была принята программа «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки», но ни одна из ее

целей не достигнута, а рост смертности с тех пор составил 20%. Мы обсуждали эту проблему в комитете по здравоохранению. Интересный доклад по этой теме представил профессор Акчурин. Общее мнение: чтобы остановить деградацию здравоохранения, финансирование отрасли должно составлять минимум 7% ВВП. Причем этот расчет идет не только от международных стандартов, а от банального сопоставления расходов на поддержание существующего у нас потенциала здравоохранения и необходимых расходов для его простого воспроизводства, т.е. для сохранения основных фондов здравоохранения. А износ их по отрасли составляет более 60%, по зданиям - 30%. Средства государства должны быть доведены до 5,5%, внебюджетное финансирование-до 1,5%. Это пропорции, которые сложились на рынке. Грубо говоря, одну треть берет на себя федеральный бюджет, другую -население, а последнюю треть пополам - региональные бюджеты и система ОМС.

Самое интересное: что делать с системой ОМС. Она не выдерживает критики, потому что, строго говоря, не является системой страхования. Это система, по сути, представляет канал проводки денег от государственного бюджета и государственного налога к государственным же медицинским учреждениям. Что любопытно: наше правительство всячески инстинктивно пытается удержать эту систему внутри госсектора. Но если это система страхования, то какая разница, где пациент потом оплатит за счет страховки медицинскую услугу. Нет, ее все равно замыкают внутри государственного сектора, что лишний раз подчеркивает абсолютно паразитический ее характер. Если система замыкается внутри государственного сектора и не идет на частный рынок, то зачем она нужна? Если есть бюджет, социальный налог и сеть государственных медицинских учреждений, то зачем нужен частный посредник?

Это не значит, что не нужно развивать страховую медицину, но она должна быть страховой и идти на тот рынок, который работает за деньги, и где люди за счет своих стра-

ховых платежей получают гарантии по соответствующему качеству медицинского обслуживания.

В целом не считаю себя специалистом в системе здравоохранения. Но, насколько могу судить по дискуссиям в Госдуме, ничего лучшего, чем то, что было в советское время, никто предложить не смог, как это ни странно. В частности, с точки зрения организации здравоохранения - с упором на профилактику, на первичную медицинскую помощь. Единственное достижение - введение наряду с поликлинической помощью и стационарными больницами некоего промежуточного звена. Вот, собственно говоря, и все нововведения.

С.А. Ситарян

В свое время в Госплане СССР в качестве первого заместителя в течение ряда лет мне довелось курировать планирование здравоохранения. При всем том, что в то время не было такого широкого подхода к развитию этой сферы, по своему личному опыту знаю, что этому вопросу, бесспорно, уделялось очень большое внимание. Поэтому мне кажется, что и сегодня государственное финансирование здравоохранения, бесспорно, сохраняет свое значение. Оно должно учитывать новые связи экономики и таким образом идти по линии сочетания государственного финансирования с его преимуществами и развитием частного сектора. Причем частный сектор должен каким-то путем управляться нормативами и другими государственными инструментами. Поэтому будущее этой отрасли - в разумном сочетании государственных начал и частного предпринимательства под общим государственным контролем, поскольку в некоторых частных организациях, больницах все же «сдирают» слишком много денег у тех, у кого они есть. А те, у кого их нет, туда просто не идут.

А.Ю. Шевяков

Полностью согласен с Глазьевым, что человек не автомобиль. Но хочу проиллюстрировать свои слова примерами из автомобильной отрасли. Здравоохранение - это ремонтные мастерские человека. Но если мы будем выпускать автомобиль, который все время ломается, а еще и ездит по плохим дорогам, то никаких денег на его ремонт не хватит. Так же и в случае с человеком: если социально-экономические условия в стране не позволяют вырастить здорового человека и сохранять его здоровье с рождения, то никаких денег на здравоохранение не хватит. И я бы даже не согласился с упомянутыми оценками, сколько нам нужно тратить на здравоохранение по аналогии с развитыми странами. Так вот мне кажется, что у нас другой человек, другое качество здоровья населения. Для того чтобы его «ремонтировать», нужно тратить намного больше по сравнению с тем, что тратит Запад с его качеством населения. Чтобы выйти из этой ямы, нам нужно расходовать на здравоохранение не рекомендованные 7% ВВП, а гораздо больше.

Теперь о влиянии здравоохранения на общую картину состояния здоровья населения. Прозвучала цифра: 10% по оценкам ВОЗ. Поразительно, но эта цифра совпадает с нашими оценками. На наш взгляд, практически на 85-90% состояние здоровья, уровнь рождаемости и смертности зависят от социально-психологического напряжения, которое возникло в стране из-за бедности и неравенства населения. Это ненормальное неравенство, которое не сравнимо с разницей в доходах в других странах, и эта ненормальная бедность фактически и определяют эти показатели. Мы анализировали взаимосвязи показателей неравенства и бедности с демографическими показателям в период реформ. Кривая рождаемости с лагом в один год повторяет пики и провалы, когда неравенство и бедность нарастали.

Далее мы изучили статистику регионов и выяснили: у нас детская бедность в богатейших регионах, где добывается нефть, а это Тюмень, Ханты-Мансийский округ, Красноярский край, достигает уровня 45—50%, а есть регионы, где эти показатели еще выше. Наверное, немногие знают, что в тех же богатых регионах отмечено от 1,5 до 4% голодающих, в том числе и детей.

Американские медики показали, что у ребенка, находящегося долгое время в бедности, происходят необратимые биологические изменения на уровне мозга. Он уже не будет полноценным здоровым человеком. А это те люди, которых завтра мы будем лечить. Поэтому вопросы бедности и неравенства становятся определяющими. Если мы будем строить здравоохранение под изначально больного человека, когда 2/3 школьников больны, 90% юношей не подлежат призыву из-за плохого здоровья и т.д., то половину ВНП надо тратить, чтобы себя ремонтировать.

Поэтому надо радикально менять условия воспроизводства человеческого капитала. Мы как экономисты должны привлечь внимание именно к этим вопросам. И тут я в качестве дискуссии хотел бы поставить вопрос: почему мы говорим сейчас о платном или бесплатном образовании и здравоохранении, когда у нас был советский опыт, да и ряд развитых стран имеют бесплатное здравоохранение и образование? И почему мы не можем поставить вопрос так же радикально, как он прозвучал в отношении игорных домов? Давайте и в здравоохранении поставим вопрос о резком увеличении его финансирования и обеспечении современным оборудованием и кадрами, о том, что здравоохранение должно быть государственно защищенным и предоставлять всем гражданам равные услуги. Институт Семашко провел обследование уровня доступности медицинских благ, разделив население на три группы: богатые, средние и бедные. Исследование показало, что представители богатой группы населения могут воспользоваться 11% возможностями и современными достижениями медицины, средней - 26%, а

бедные - 1,7%. Это неравенство больше, чем по доходам. Поэтому надо радикально снижать масштабы таких диспропорций.

Слава богу, я недавно впервые услышал, что президент назвал неравенство как важнейшую социально-экономическую проблему. А до этого о ней говорили только мы, экономисты и социологи. Но эти вопросы надо ставить и решать. Почему Туркмения может обеспечить бесплатные услуги населению, а мы - лишь рост миллиардеров. Мы говорим о европейских стандартах и даже о фонде будущих поколений. Но я боюсь, что при таких условиях жизни и воспроизводства человеческого капитала для подавляющего большинства населения это будущее поколение будет состоять из потомков этих миллиардеров, и то живущих за рубежом.

В.А. Ильин

Взгляд из региона. Ситуация в здравоохранении тупиковая. В рамках социально-экономического мониторинга в течение 10 лет проводим мониторинг по нескольким направлениям, изучая условия формирования здорового поколения. Начинаем с роддома. Врачи определяют здоровье, и через два года берем новую когорту и каждый год отслеживаем состояние здоровья этих детей. В общем надо сказать, что если в первой когорте родилось 8% полностью здоровых детей, то в последней - только 1%. Не вдаваясь в подробности, хочу сказать, что в регионе уделяется достаточное внимание этой тревожной проблеме. Выделение средств из бюджета за пять лет увеличилось почти в 3 раза по этой статье. Департамент здравоохранения активно с нами работает, заключены хоздоговора на проведение мониторингов и эти материалы активно используются. По проблемам гипертонии за 2003-2005 гг. количество больных сократилось на 5% и на столько же уменьшилась смертность. Это произошло только потому, что организовали целый комплекс мер по профилактике этой болезни, который был в области принят. На мой взгляд, недостаточно внутренних исследований. Их надо ставить на системную основу. Предлагаю Секции экономики рекомендовать, чтобы наш мониторинг можно было распространить на Северо-Западный федеральный округ и мы бы могли систематически получать информацию со всех регионов, тем более что у нас уже есть такой опыт.

В течение четырех лет добивались и на-конец-то добились отслеживания по единой методике ситуации в СЗФО по социально-экономическим вопросам. Это было достигнуто с поддержкой президиума РАН, полпреда Президента РФ в СЗФО И. Клебанова. Это было бы серьезным шагом для постановки вопроса.

В заключение я бы хотел сказать, что от здравоохранения зависит состояние здоровья

населения на 10-20%. Мне кажется, что общественный договор надо заключать в первую очередь не с тем, какая медицина должна быть, а с тем, какой прожиточный минимум. Он должен, во-первых, полностью покрывать расширенное воспроизводство рабочей силы, во-вторых, зарплата должна быть в стране не ниже этого научно обоснованного прожиточного минимума. Без этого мы не решим ни одной другой проблемы. У нас здесь присутствуют известные общественные деятели, в том числе и Общественной палаты РФ. Все эти вопросы надо поставить более остро.

Г.Б. Клейнер

Мне хотелось бы сказать несколько слов о социоэкономическом стрессе как факторе, негативно влияющем на здоровье населения России. Представляется весьма важной антитеза, о которой говорила в своем выступлении Н.М. Римашевская. По словам Натальи Михайловны, социальная уверенность человека как возможность свободного выбора стратегии жизнедеятельности человека - один из наиболее существенных факторов индивидуального здоровья, в особенности для мужчин. За этим стоит важная проблема. Речь по сути дела идет о концепциях либерализма - этатизма: если мы находимся в либеральном обществе, то каждый строит свою судьбу сам. Если мы живем в обществе несвободы, то наше поведение носит вынужденный характер. Какая из этих систем в большей степени дает возможность сохранить параметры здоровья? Как вы понимаете, выбор между этими двумя полярными системами организации социальной жизни имеет чрезвычайно значительные в экономическом смысле последствия...

Так вот. Представляется, что адаптационные возможности человека позволяют ему в принципе переносить тяготы любой из этих двух полярных систем. Мы приспособились и к государственному социализму «с советским лицом», и, похоже, приспособимся в конце концов и к государственному либерализму «с новороссийским лицом». Но нам очень трудно дается «переходной стресс». У нас нет страховки, приспособительных механизмов к резким переменам в социально-экономической жизни страны. Сохранение народа зависит не только от деятельности медицины. Оно зависит от всего стиля социально-экономической политики в стране. Мне представляется, что нам не следует ограничиваться только технологическими, финансовыми, организационными вопросами здравоохранения. Наша за-

дача как Секции экономики ООН РАН - формировать требования к социально-экономической политике государства, которые обеспечивали бы нормальное развитие населения. Основное требование к этой политике состоит в том, что она должна быть эволюционной.

Что получается на деле? Стиль нашего движения характеризуют бесконечные зигзаги. И в глобальном, общестрановом плане -в переходе от одного социально-экономического уклада к другому, от главенства общественного над личным, и наоборот, и в более локальном плане - в принятии различного рода решений, которые подрывают сложившиеся системы институтов. Моя книга не случайно называется «Эволюция институциональных систем». Институциональные системы -страновая, мезоэкономические, микроэкономические-должны изменяться эволюционно, постепенно и предсказуемо.

Не хочу никого упрекнуть. Но недавно мы узнали о назначении министром обороны человека, который 7 лет назад был директором мебельного магазина. Казалось бы, что мне до этого? Я не военнослужащий. Но когда я об этом услышал, я почувствовал перебои в сердечном ритме. Я нашел, что это решение, к которому я (вместо со 150 млн сограждан) оказался неподготовленным, нанесло определенный ущерб моему здоровью. И не потому, что я этому человеку не доверяю. Я вполне допускаю, что это решение имеет свои понятные обоснования. Но мы их не знаем! Это решение стало стрессогенным. Это шаг социально-экономической политики на федеральном уровне, который мне представляется недопустимым с точки зрения здравоохранения народа, как ни парадоксально это звучит.

Стране, на мой взгляд, действительно требуется революция. Но только одна. Речь идет не о смене руководства страной и даже не о смене курса. Речь идет об изменении стиля, основных характеристик развития страны. И если стиль человека, по словам Бюффона, -это сам человек, то стиль страны - это сама страна. Так что переход от зигзагообразного возвратно-поступательного стиля в духе Си-

зифа к эволюционному созидательному стилю в духе Прометея - задача действительно революционного характера.

Мы должны перейти от резких скачков в социально-экономической политике к эволюционному развитию во всех ее проявлениях. Начиная от эволюции функциональных систем и кончая эволюцией институциональных систем. Только тогда мы сможем уберечься от стресса, который время от времени со страшной силой обрушивается на наше население и подрывает веру в жизнь, любовь к жизни и надежду на жизнь. Можно притерпеться к чему угодно. Мы притерпелись в ка-ком-то смысле к централизованной системе, мы притерпелись к системе либеральной. Но притерпеться к стрессу невозможно. Сейчас много говорят о преемнике нынешнего президента. Но дело не в преемнике, а в преемственности или, если хотите, целостности долгосрочного развития. Эта преемственность должна распространяться и на федеральный уровень, и на уровень отдельного предприятия. Это и есть то ограничение, которое проблема сохранения здоровья народа ставит перед социально-экономической политикой. Здравоохранение - это не отрасль экономики, а скорее национальная идея. Именно этой идее должно быть подчинено развитие нашей страны.

Л.М. Рошаль

Огромное спасибо за приглашение. Я чувствую себя учеником, потому что никакого отношения к экономике не имею. Я нормальный детских доктор, хирург. И мое отношение к экономике утилитарное: могу работать или нет в стране с такой экономикой. Не знаю, чем должно закончиться это обсуждение. Будет ли принято решение, доложат ли о нем президенту. Общий вектор обсуждения ясен. Кто-то скажет: собралась там группа революционеров с коммунистическим душком и начинает травить новое, замечательное, что уже создано, и слушать их не надо. Да еще запишут, что мы выступаем против министра обороны, тогда будет понятно, почему Российскую академию медицинских наук ставят на колени. В сфере реорганизации, которая существует в этом плане.

Конечно, правильно говорят, что здоровье зависит на 10-20% от здравоохранения, но в какую голову это положишь? Зачем на него давать денег, если оно здоровье народа не поднимет. Надо давать на что-то другое. Или мне понятно, почему Греф три года назад написал председателю правительства записку, но в ней в расчетах не получается, что доля здравоохранения в ВВП должна снижаться с 2,9 до 2,2%. А ведь он, наверное, тоже вашу работу прочитал о 10%. Прочитал и все. Надо быть очень осторожными с этими цифрами. Конечно, я понимаю, что такое здоровье. Если питание будет доброкачественное, не будет гастритов, гепатитов. Все будет нормально. Экология - это онкологические заболевания и т.д. Тоже надо заниматься. Спорт - это физическое развитие. Я просто привожу три столпа нашего здоровья, кроме психического здоровья, когда нас бросает туда-сюда. Но когда мы говорим об этом, то это что-то такое общее, глобальное: что завтра сделать, чтобы весь российский народ питался так, как нужно, чтобы продукты были качественные. Как это

сделать и когда это будет? Как улучшить экологическую ситуацию в стране, чтобы завтра мы дышали тем, чем надо дышать, и не дышали тем, чем не надо. Чтобы онкологических заболеваний было меньше.

Недавно провели мониторинг, который все эти цифры показывает, куда давать деньги, как оценивать эти результаты и сколько украдут денег. Но когда говорим 10 или 20%, мы недооцениваем эти цифры. Учитывались ли такие разделы, как профилактика здравоохранения, которая работает в этом плане, насколько этот вектор значимый? В этом плане возьмем такие конкретные вещи, как хронизация процесса, демводилизация, смертность и летальность, какие здесь 10%. Человек приходит в родильный дом, а там нет аппаратов искусственной вентиляции. Как вы ни кормите маму, ребенок помрет, потому что дышать будет нечем. Структуру инвалидности посмотрите. Там какое-то значение здоровье имеет? Это привнесенные факторы - травма или онкологическое заболевание. Важно, кто услышит о 10-20%. И эта интерпретация должна быть. Иначе скажут: денег на здравоохранение много. Я очень рад, что Игорь Михайлович не согласился с Медведевым и сказал, что денег мало. Но кто сказал, что денег много, если в лечебных учреждениях на 30—40% не хватает денег на лекарства. Если 70% медицинского оборудования в стране или устарело, или пришло в негодность. Материально-техническая база в целом. Я всегда привожу простой пример: если из человека выпустить половину крови, он жить будет? Как хирург, я понимаю: нет, не будет. Если из здравоохранения выпустить половину финансов, оно тоже не будет работать.

Когда мы говорим 3, 4,6% от ВВП, не надо с Америкой сравнивать: у нас другие ценовые сопоставления. Но я считаю, что это проблема ментальности. Как в семье: на что мы тратим деньги? Ходить в ресторан каждый день? Или спортом заниматься? Или книги читать? В России приоритета в здравоохранении нету. Или по социальным вопросам: в среднем Европа 27,5% тратит на социальные нужды. У нас в четыре раза меньше. Что вы хотите?

Я кроме всего прочего директор Института неотложной детской хирургии и травматологии. В год около 60 тыс. детей проходят через меня. Я живу и работаю в условиях бюджетного финансирования и ОМС. Я бы сегодня так однозначно не говорил отрицательно в отношении ОМС. Когда ОМС возникло? Когда был почти полный крах финансирования здравоохранения. И придумали: новый налог 3,6% от фонда заработной платы для того, чтобы спасти это здравоохранение. И оно чуть-чуть выжило за счет ОМС. Но наши финансисты, как только почувствовали деньги ОМС, тут же стали снижать деньги в бюджете. Но оно позволило каким-то образом выжить. Я живу в условиях ОМС. Что это такое? Говорят: надо новую систему проходить. Она сейчас есть эта система. Например, у меня есть 200 коек. Но меня не финансируют на 200 коек. По зарплате, медикаментам меня финансируют за число пролеченных больных. И все. Некоторое время назад ОМС сняло с нас около 2 тыс. долл. с коллектива. Что-то не просчитали, и мы спорим с ними. Это элемент какого-то контроля.

Другое дело, что контроль должен быть качественный, люди понимающие, а не учить нас тому, чего они не знают. Я не припомню, чтобы с государственного учреждения снимали деньги за какие-то недостатки в работе. То есть в этом что-то есть. А в принципе, для меня нет разницы, откуда пойдут деньги: из од-ноканального или многоканального источника. Важно, чтобы были деньги на лечение и голова не болела, когда ребенок лежит в реанимации, а у тебя нет возможности ему помочь. Кроме того, в институте найдите одну маму или папу, которые заплатили хотя бы копейку. Чтоб требовали копейку за то, что про-консультровали, прооперировали, пролечили. Чтоб велели принести лекарство. Мы все прокручиваем - оборот у нас хороший - за счет ОМС, за исключением сложных и дорогих металлических конструкций, которые нужны при травмах позвоночника и которые мы покупаем за рубежом.

Этим я хочу сказать, что даже в сегодняшних условиях работать можно. И такое

впечатление не одно. Но в детской системе чуть получше, чем во взрослой медицине. Это я знаю. Когда смотрят в руки, в карман.

Я никакой реформы здравоохранения не вижу, ее нету. Введение ОМС - это не реформа, а спасение. Мы говорим про реформы, но их нет. Будьте любезны, я могу попросить поднять руки тех, кто знает содержание решения Общественной палаты по проблемам здравоохранения? Один человек. Молодец. Другие не знают. Тем, кто не в курсе, я говорю: идет преднамеренное замалчивание нашей работы. Создана мощная команда, пиар, которые блокируют доступ к информации Общественной палаты для населения России. Когда мы решили поставить вопрос о состоянии здравоохранения в стране, вы не представляете, какое было противодействие. Вплоть до президентской администрации. А в нашем решении было записано признать: 1)состояние российского здравоохранения неудовлетворительным; 2) что оно не соответствует Конституции РФ; 3) что оно недофинансировано в два раза и 4) что лучше советской системы здравоохранения никто в мире не придумал. Это написано в решении Общественной палаты. Это мнение 126 членов ОП, включая Пугачеву, и все голосовали единогласно.

При советской системе мы тоже в масле не купались. Я когда-то даже Брежневу письмо написал, потом мне друг сказал: «Ты что, с ума сошел? Тебя же выгонят». А ведь тоже по остаточному принципу финансировалось. Но так как сейчас, не хочу.

Теперь о национальном проекте. Он составляет 10-11% общего суммарного бюджета здравоохранения: общий около 600 млрд р., нацпроект - 88 млрд. На 2007 г. стало меньше на 10 млрд р., куда-то они делись. Конечно, он не может решить все проблемы. Когда говорят: там летальность, смертность снизилась, еще что-то улучшилось, чепуха все это. Нельзя по определению этого достичь. Национальный проект нужен. Он затыкает дыры, пытается что-то сделать: все же 88 млрд, к которым Минздрав никакого отно-

шения не имеет. Это действительно решение президента, когда мы ему рассказали, в каком состоянии находится медицина. Он направлен на то, чтобы улучшить первичное звено - поликлиники, амбулатории. Повышение заработной платы туда, потому что 30-40% у нас не хватает кадров. Один из важнейших вопросов - кадры. Никакого качества или доступности мы не добьемся, если не будет кадров. Если терапевт вместо 1700 человек ведет 3000, педиатр вместо 700 ведет 1,5 тыс. детей на участке. Сейчас идет сдвиг, народ туда пошел. Но у нас почему-то делают шаг, а что делать дальше, не определятся. Повысили зарплату участковым педиатрам и терапевтам. Это правильно. Но забыли про узких специалистов. Возник внутри конфликт. Врачи дошкольных и школьных учреждений убежали из школ в участковые. Школы оголились. А где мы профилактику проводим? Потом стали придумывать дополнительную диспансеризацию и т.д. Нельзя так. А вы знаете, что из центра в регионы нельзя перевести деньги: у нас разделение полномочий. И муниципальное здравоохранение сбросили на муниципалитеты, у которых денег нет или мало. Кроме того, убрали специализированную помощь. Сейчас придумывают субвенции и пр., чтобы как-то дать в регионы деньги.

Раньше ОМС было 3,6, потом снизили до 2,8. Когда было 3,6, то 24% отдавали в фонд страхования. Когда стало 2,8, стали отдавать 0,8%. Регионам остается 2. Фонд стал брать деньги себе, а потом распределять по регионам. Потому что человек, где бы он ни жил, должен получать медицинскую помощь.

Огромное количество вопросов. Вот вопрос гарантии оказания помощи. В Конституции записано: гарантируется в государственных и муниципальных учреждениях бесплатно. Я говорю: хотите вводить соплатежи, изменяйте Конституцию. Народ примет, изменим Конституцию и заводите соплатежи. Идею соплатеджей, я боюсь, Зурабов начнет президенту обкатывать. Это серьезный вопрос. Вот была идея автономных организаций. Ну помогите, может быть это хорошо? Пока-

жите экономические и социальные последствия введения этой системы. Давайте идеи обкатывать где-то, чтобы было коллективное мнение гражданского общества, а не непрофессионала, такого как я. И президенту я говорил это же. Покажите, почему хорошо? Уйдем в платную медицину? Как народ будет обслуживаться? Пока идут разговоры общего плана.

Приведу пример в отношении экономики. Вот мы говорим о рождаемости, демографических показателях. Но для того, чтобы спасти ребенка в родильном доме, у нас должна быть хорошо налажена реанимационная служба. На 1 тыс. родов по всем мировым нормативам, положено 4 детских реанимационных койки, у нас две. У нас в год 1 млн 430 тыс. родов. Создание одной койки для новорожденного стоит 25 тыс. долл. Нам не хватает в стране 2 тыс. коек: 25 тыс. умножить на 2 тыс. получается 50 млн долл., или 150 млрд р. Их не хватает. Огромное значение в снижении младенческой смертности и снижении инвалидности имеют перитальные центры, где спасают жизнь, где не делают ребенка с ДЦП, а выхаживают нормально. У нас в стране сегодня полноценных 28 центров, хотя говорят о 35. А нужно 100 областных и приблизительно 200 — межрайонных. То есть нам нужно построить и останастить, подготовить кадры для 70 областных центров. Это не менее важно, чем строительство центров высоких технологий. Один областной центр стоит 2 млрд р., 70-140 млрд межрайонный центр стоит 1,5 млрд, а их 200. Следовательно, еще нужно 300 млрд. И всего эта маленькая программка будет стоить 600 млрд р.

И это все без стоимости машин, скорой помощи и т.д. На таких неблагоприятных перевозках мы теряем почти 500 малышей в год. А нам на 4 года выделили 200 млн р. Говорят, регионы будут добавлять 600-700 млн, итого 1 млрд, а нам нужно 600 млрд р. Потребуется 600 четырехлеток, чтобы привести эту службу в порядок.

Недавно в правительстве обсуждалась программа «Дети России». Первично, когда ее рассчитывали, она стоила 35 млрд р. Потом

Минфин свел до 10 млрд. А на здоровье ребенка - 3 млрд, а из 3 млрд 80% ушло на строительство, т.е. в землю закопано. А на здоровье ребенка фактически ничего. Вот вам и экономика.

Я понимаю, что очень сложно. В стране масса проблем. Но дороже проблемы здоровья ничего нет. Не должно быть шараханья. У нас главные проблемы - смертность и инвалидность. Ресурсы надо направить на главные целевые программы, и разрешать эти проблемы. С четкой позицией. Рассчитать, как мы будем жить. У нас нет концепции развития здравоохранения. Оно живет без законодательной базы. Закон «О здравоохранении» прошел в первом чтении в 1997 г., но так и не был принят. У меня такое впечатление, что мы только начинаем жить.

В отношении государственных гарантий. Это основа здравоохранения. Правительство приняло решение: программу госгарантий, расчетов утверждать на заседании правительства, сколько стоит один человек. На 2007 г. он стоит примерно 3900 р. Это мы должны были сделать в августе 2006 г. Минздрав до января 2007 г. не представил в правительство материалы. Значит, все регионы рассчитывали по пальцам свои показатели, как они будут жить.

Я говорил в свое время, что Дума предала свои регионы и здравоохранение, когда передали все на региональные и муниципальные уровни. То, что надо дать: если по 3900 р., то на все население получается около 600 млрд надо. А нам надо больше миллиарда. Правильно вы сказали, что на 35% не хватает, чтобы выполнить Конституцию РФ, не говоря о развитии. Вот такие огромные проблемы перед нами стоят.

Я думаю, что сейчас мы чуть разбудили общество и начали говорить об этом. Люди боятся говорить. Даже на заседания, куда мы собираемся, чем выше положение, тем больше боятся говорить. Региональные министры, председатели комитетов. У нас около 90 регионов, но только десяток скажет, я так думаю. А где говорить? В 2006 г. коллегия Минздрава не проводилась ни разу. Состояние непонятное.

Я очень благодарен за сегодняшний разговор, и мне очень бы хотелось, чтобы он имел какое-то продолжение. Может быть, создать какую-то совместную с медиками группу. Мне говорили, что на гарантии медицинской помощи выделяется 3900 р. на одного человека. А в Минздраве этим занимается только один энтузиаст из ОМС и помощник министра. В министерстве нет статистики. Понимаете? Нет прогнозирования. Надо поставить все это на настоящие научные основы. Да, мы понимаем, что сегодня нельзя выделить 600 млрд р. на новорожденных. Но давайте мы решим хотя бы одну проблему - самую главную. А потом займемся другими.

Мне даже больше какого-то заключения, которое может быть доложено президенту, важно создание рабочей группы энтузиастов. Мы можем найти нормальных людей в здравоохранении, которые профессионально расскажут, что происходит. И выделили нормальную программу. А таких я вижу достаточное число.

Т. ЗАСЛАВСКАЯ

Я хотела бы узнать, какова судьба решения Общественной палаты? К нему кто-нибудь прислушивается или нет? Вы назвали несколько пунктов, они сильные, бьющие в одну точку. Но что-то может сдвинуться под влиянием именно Общественной палаты.

Л. РОШАЛЬ

Год назад я честно сказал, что год поработаю. Если увижу, что это полная чепуха, то уйду из Общественной палаты. Сейчас удалось принять судьбоносное решение. Оно на 30 страницах, где было записано: что должна делать президентская администрация, что президент должен ежегодно отчитываться перед народом о состоянии здоровья, Хорошо делают в США в этом отношении. Было также написано, что должно делать правительство,

министерство. Это не только Общественная палата. Мы на свои заседания приглашаем депутатов Госдумы, Счетной палаты, профсоюзов, Академии наук, РАМН, имеем около ста экспертов в различных регионах страны, начиная с главных врачей, фельдшеров и т.д. То есть мы пытаемся выразить мнение гражданского общества. Кто мог прочитать, тот прочитал. Но я был недавно у одного из руководителей страны, который по своему долгу обязан был познакомиться с этим документом, спросил его о нашем решении. А он, оказывается, его даже не видел. На вопрос к помощнику: где решение Общественной палаты, получил ответ: оно у аппарата. Аппарат - это жуткая история в нашей России. Ответило только одно Министерство здравоохранения. Более бюрократической отписки мы не видели.

Но мы не сдаемся, идем на компромиссы. Но нас ставили в жуткое положение. Принимается какое-то решение, до этого мы ничего не знаем. А потом выступаем оппонентами президенту, правительству. Но поезд уже ушел. И вот впервые по кадровым вопросам издается приказ департамента Минздрава об узких специалистах. Их не готовят, хотя ставки есть. Задумка простая: убрать специалистов, передать все врачам общей практики. То есть назад на 50 лет. Мы это раскусили и приказ опротестовали. Так что жизнь - это борьба.

С. В. Шишкин

При обсуждении состояния российского здравоохранения и направлений необходимых изменений вполне естественно высказываются разные, порой диаметрально противоположные предложения. Зачастую в их основе действительно лежат мифы или отсутствие достоверной информации о положении дел. Например, мифом является то, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует тратить на охрану здоровья не менее 5% ВВП. По крайней мере, в настоящее время ВОЗ подобных рекомендаций не дает.

В нашей стране государственные и частные расходы на здравоохранение, по оценкам именно ВОЗ, составляли в последние годы 5,6-5,9% ВВП, в том числе расходы государства - 3,2-3,5% ВВП. Это действительно намного ниже, чем в странах Западной Европы, и ниже, чем в странах Центральной Европы, но это сопоставимо с уровнем расходов стран с близким размером подушевого ВВП. Проблемой является то, что государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи у нас почти такие же широкие, как в Европе, а средств, выделяемых государством, недостаточно для их обеспечения.

На протяжении последних 15 лет государство в своей политике финансового обеспечения гарантий оказания медицинской помощи населению реализует стратегию санкционированного замещения бесплатных медицинских услуг платными, осуществляемого самими их поставщиками - медицинскими учреждениями и их работниками. В итоге, как свидетельствуют данные социологических исследований, в среднем треть обращающихся за амбулаторно-поликлинической помощью и половина госпитализированных платят или доплачивают за лечение. Причем доля тех, кто платит открыто - в кассу медицинских учреждений, и объемы этих расходов больше, чем

доля платящих медицинским работникам в руки и чем размеры этих платежей.

Соотношение бесплатного и платного является ситуативным и подвижным. Масштабы включения платных форм оказания медицинской помощи в деятельность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, призванных предоставлять населению бесплатную помощь, и возможности получения бесплатной помощи сильно варьируют для разных территориальных и социально-экономических групп населения.

В последние три года правительство, не отказываясь от первой стратегии, сочетает ее с реализацией стратегии вбрасывания финансовых средств в отрасль для селективного финансирования проблемных зон в оказании бесплатной медицинской помощи. Эта стратегия может в краткосрочной перспективе приостановить замещение бесплатных услуг платными и обеспечить повышение доступности и качества определенных видов медицинской помощи. Но слишком велики различия в доступности медицинской помощи для жителей разных регионов, разных типов населенных пунктов, с разным уровнем доходов, и слишком уже укоренилась практика легальной и неформальной оплаты медицинской помощи, чтобы ее можно было преодолеть за 10-15 лет даже при самом оптимистичном прогнозе роста государственного финансирования здравоохранения.

Предложения о сокращении государственных гарантий или о введении легальных соплатежей населения за медицинские услуги (например, за каждое посещение врача и за каждый день пребывания в больнице), с моей точки зрения, связаны с очень большими рисками. Совсем не случайно, что такой путь решения проблемы декларативности гарантий выбирался постсоциалистическими странами с небольшой численностью населения, его компактным проживанием и не очень значительными различиями между реальной доступностью бесплатной медицинской помощи для жителей разных частей страны. Примеры Киргизии, Молдавии, Эстонии показывают, что для

принятия таких решений нужен высокий уровень консенсуса в обществе в отношении необходимости и направлений реформирования здравоохранения. Несомненно, важными факторами являются высокая степень прозрачности системы здравоохранения для национальных министерств здравоохранения и соответственно ее контролируемости и управляемости с национального уровня. Важное значение имеет также степень различий между условиями оказания медицинской помощи в разных частях страны и для жителей разных типов населенных пунктов. Чем более однородны эти условия, тем легче произвести пересмотр общих для всех граждан гарантий. Именно в силу этих причин указанную стратегию легче реализовать в маленьких государствах.

В России условия функционирования системы здравоохранения иные. Прежде всего следует констатировать отсутствие достаточно широкого консенсуса в обществе по поводу не только направлений реформирования здравоохранения, включая реформирование государственных гарантий оказания медицинской помощи, но даже и консенсуса по поводу самой необходимости эту систему менять. Но было неправильно полагать, что препятствия к пересмотру гарантий медицинской помощи носят только политический характер. Различия в соотношении платности и бесплатности медицинской помощи очень велики для жителей разных регионов и типов населенных пунктов. В силу этих различий будет очень сложно найти такой вариант пересмотра содержания государственных гарантий оказания медицинской помощи, при котором существенно не ухудшится доступность медицинской помощи для значительных по численности групп населения. Устанавливая соплатежи за оказываемые услуги, придется предусматривать множество исключений, компенсаций, дифференцировать их по территориям и т.п., чтобы избежать обострения социальной напряженности. Риски возникновения сильного социального недовольства изменением условий оказания медицинской помощи очень велики. А возможности проконтролировать из

центра правильность трактовки и соблюдения новых гарантий предоставления медицинских услуг и своевременно реагировать на возникающие напряжения весьма ограничены в сравнении с аналогичными возможностями национального министерства здравоохранения в небольшой стране.

В целом проблема расхождения между декларируемыми гарантиями и их реальным наполнением и неравенства в этом наполнении для разных групп населения представляется не устранимой в нашей стране в обозримой перспективе. Более реалистичными и решаемыми выступают следующие задачи:

• уменьшение неравенства в доступности медицинских услуг, наиболее эффективных с точки зрения влияния на показатели смертности;

• снижение неравенства в доступности бесплатной медицинской помощи в тех ее сегментах, которые наиболее чувствительны с точки зрения представлений населения о социальной справедливости;

• снижение рисков катастрофических затрат на лечение для социально уязвимых групп населения.

В качестве стратегии решения этих задач может быть предложена стратегия, сочетающая меры по конкретизации гарантий с селективным финансированием проблемных зон. Ее можно назвать стратегией пошаговой селективной балансировки. Она предусматривает:

• выбор отдельных сегментов в системе оказания медицинской помощи, приоритетных с точки зрения вклада в решение вышеуказанных задач (видов заболеваний, состояний, видов медицинского обслуживания);

• конкретизацию государственных гарантий применительно к этим сегментам посредством утверждения стандартов лечения при соответствующих заболеваниях, стандартов оснащенности медицинских учреждений отдельными видами оборудования и т.п.;

• направление ресурсов для обеспечения уровня качества и доступности этих видов помощи, соответствующего стандартам;

• апробацию и внедрение новых экономических механизмов сочетания государственного и частного финансирования здравоохранения, обеспечивающих снижение рисков финансовых затрат для населения при заболеваниях.

Прообразы таких новых экономических механизмов, представляющих собой формы солидарного участия в несении расходов на здравоохранение, альтернативные и дополняющие традиционные формы государственного и частного финансирования здравоохранения, можно увидеть в деятельности больничных касс в Украине, системе добровольного медицинского страхования в Туркменистане, в предложениях о сочетании обязательного и добровольного медицинского страхования и о дополнительных программах медицинского страхования, которые прорабатывались в нашей стране.

Нужно ли реформировать систему оказания медицинской помощи и механизмы ее финансирования? Среди медиков распространена позиция, что у нас правильная организация здравоохранения, но недостаточно средств. Государству нужно больше выделять денег, и все наладится. К сожалению, проблемы нашего здравоохранения - не только в недостатке ресурсов. Проблемой является низкая эффективность использования ресурсов и отсутствие у медицинских учреждений и их работников стимулов к ее росту. У нас самое большое число врачей на 10 тыс. населения в сравнении со странами СНГ, и со странами Центральной Восточной Европы, и со странами Европейского Союза; у нас самое большое количество коек, несмотря на то, что за последние 15 лет оно сократилось почти на 20%, и самая большая длительность пребывания в стационарах. По оценкам ВОЗ, мы находимся на 75-м месте в мире по уровню подушевых расходов на здравоохранение, но на 130-м - по интегральному показателю деятельности системы здравоохранения.

Необходимость проведения реформ в системе здравоохранения неоднократно декларировалась на протяжении последнего деся-

тилетия в программных документах высших органов власти. В качестве направлений назревших преобразований обозначены:

1) конкретизация государственных гарантий;

2) модернизация медицинского страхования;

3) реструктуризация системы оказания медицинской помощи;

4) реформа оплаты труда.

В последние три года политика государства в сфере здравоохранения активизировалась, но масштабной реализации реформ в указанных направлениях не было начато. Анализ реально проведенных преобразований в системе финансирования здравоохранения в последние три года и в начале 90-х гг., когда вводилась система обязательного медицинского страхования, позволяет сделать вывод, что федеральные органы управления здравоохранением проявляли исключительную активность в осуществлении институциональных инноваций лишь тогда, когда они удовлетворяли следующим условиям:

• возможность получения для системы здравоохранения дополнительных финансовых средств;

• возможность создания или использования внебюджетных и потому менее жестко контролируемых финансовыми органами каналов движения этих средств;

• возможность обеспечить полный контроль сверху за движением этих средств и их использованием.

Очевидно, что многие задачи назревших реформ этим условиям не удовлетворяют.

Препятствием к проведению реформ служит и отсутствие в российском обществе достаточно широкого консенсуса в отношении целей и содержания необходимых преобразований. Споры о том, какие действия следует предпринять, будут малопродуктивными до тех пор, пока не будет достигнуто согласованного понимания хотя бы содержания тех проблем, которые стоят перед российским здравоохранением и которые, в принципе, могут быть решены в обозримой для политики пер-

спективе 8-10 лет. На этой основе можно будет конструктивно обсуждать варианты их решения.

Необходимым условием изменения ситуации в здравоохранении является изменение существующего характера взаимодействия центра и регионов, когда первый использует лишь две экстремальные позиции: либо рассматривает вторых в качестве исполнителей и исключает их самодеятельность, либо, наоборот, предоставляет им свободу действий и не вмешивается. Принципиальное значение для успеха любых намечаемых преобразований приобретает развитие форм участия регионов в разработке и апробации нововведений, предназначенных для масштабного внедрения.