CC BY
162
Таким образом, суммируя общественный дискурс по проблемам национальной безопасности, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что формирование и реализация эффективной миграционной политики является одним из условий обеспечения национальной безопасности, модернизации экономики и социального развития.
Н.С. Колесова* РЕАЛИЗАЦИЯ ПРАВА НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ И МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ КАК ЭЛЕМЕНТ НАЦИОНАЛЬНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
Стратегия национальной безопасности ставит задачу - повышение качества жизни российских граждан. Одной из ее составляющих является обеспечение доступности здравоохранения, создание условий для ведения здорового образа жизни, снабжение населения высококачественными и доступными лекарственными препаратами. Неудовлетворительное состояние системы охраны здоровья населения и медицинской помощи как ее важнейшего элемента представляет реальную угрозу национальной безопасности, поскольку качественное здравоохранение служит объективным показателем стабильности и устойчивости социально-экономического и культурного развития того или иного государства.
Сегодня очевидно, что существующие в России системные демографические проблемы, равно как и проблемы здравоохранения, могут найти разрешение лишь при активном содействии социального правового государства. Следовательно, снижению остроты депопуляционных процессов могла бы способствовать адекватная социально-демографическая политика, направленная на постоянное наращивание инвестиций в сферу здравоохранения, медицинские исследования, пропаганду здорового образа жизни, охрану окружающей среды.
Право на охрану здоровья и медицинскую помощь российское законодательство относит к категории естественных и не-
* Старший научный сотрудник сектора прав человека Института государства и права РАН, кандидат юридических наук.
Труды Института государства и права 114
Российской академии наук № 1/2013
отчуждаемых прав человека (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, ст. 4 базового Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 32Э-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»1). Достаточно упомянуть и закрепленную в Конституции обязанность государства финансировать федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, как и необходимость принятия мер по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения (ч. 2 ст. 41).
Как установлено в вышеназванном Законе, государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, возраста, наличия заболеваний, имущественного и должностного положения, места жительства и других обстоятельств (ч. 2 ст. 5). В числе других принципов охраны здоровья закреплены недопустимость отказа в медицинской помощи (ст. 11), приоритет интересов пациента при ее оказании (ст. 6), а также охраны здоровья детей (ст. 7) и профилактики в сфере охраны здоровья (ст. 12), социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья (ст. 8). В рассматриваемом акте впервые дается характеристика уже используемым в настоящее время, но не раскрытым на законодательном уровне понятиям «порядки оказания медицинской помощи» и «стандарты медицинской помощи» (ст. 37)2.
По существу, когда речь идет о медицине и здравоохранении, имеется в виду гарантированная законом возможность получения медицинской помощи в учреждениях медицинского обслуживания, как и соответствующих товаров и услуг. В связи с возрастанием требований к объему и качеству медицинской помощи, состоянию системы здравоохранения в целом повышается значимость ряда необходимых условий, таких как развитая экономика, высокая медицинская культура и грамотность населения, а также информатизация всей отрасли здравоохранения посредством развития современных информационно-технологических систем.
1 СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.
2 Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям; стандарт медицинской помощи включает усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг.
Социальное государство обязано не только обеспечивать приемлемый уровень физической и финансовой доступности медицинской помощи населению, но и проводить разного рода специальные мероприятия. К числу последних относятся соответствующие кампании по информированию граждан (в том числе о фактах и обстоятельствах, создающих угрозу для их жизни и здоровья), диспансеризации, вакцинации, развитию физической культуры и спорта. Применительно к праву на охрану здоровья в условиях современной России следует выделить ряд проблем, в кардинальном решении которых именно в целях создания адекватной системы здравоохранения и укрепления тем самым национальной безопасности обязано принимать деятельное участие государство3.
Об исключительной остроте проблемы, связанной с состоянием здоровья и качеством здравоохранения российских граждан, свидетельствуют статистические данные. Так, по прогнозным расчетам, естественная убыль населения России к 2025 г. составит от 5 до 10 млн человек4. Продолжающиеся в нашей стране депопуляционные процессы во многом объясняются далеко не удовлетворительным состоянием здоровья различных слоев населения, что будет показано в ходе дальнейшего анализа.
Как свидетельствует опыт многих стран, очень важными для здоровья являются социально-экономические условия, под влиянием которых люди заболевают и испытывают нужду в медицинской помощи. Следует подчеркнуть, что на такую базовую характеристику жизни любого человека, как здоровье, непосредственно влияет бедность. В России разрыв в доходах самых бедных и самых богатых граждан достигает огромных масшта-
3 Основные этапы становления отечественного здравоохранения, включенного в систему социального обслуживания, как и медико-демографические особенности различных периодов истории России анализируются, в частности, Б.Б. Прохоровым. См.: Прохоров Б.Б. Здоровье населения России в XX веке. М., 2001.
4 См.: Демоскоп^ееЫу (электронная версия бюллетеня «Население и общество»). 2011. № 457-458.
бов - более чем в 20 раз5. По мнению экспертов, каждая вторая российская семья с двумя детьми сегодня существует за чертой бедности6. Сегодня в России официально бедных насчитывается 18 млн человек, причем в период 2009-2011 гг. доля населения с доходами ниже прожиточного минимума увеличилась с 12 до 12,8%. Более того, как считают специалисты, в ближайшие два
7
года указанная тенденция не изменится .
В социальном контексте феномен бедности трактуется как отсутствие или чрезвычайная ограниченность доступа к ресурсам (включая здравоохранение), определяющим уровень и качество жизни индивида. Это связано с тем, что низкие доходы не дают возможности полноценно питаться или прибегать в случае необходимости к услугам платной медицины и, как следствие, эффективно заботиться о своем здоровье. Обращает на себя внимание то, что по мере нарастания платности медицинских услуг бедность в сознании людей все более ассоциируется с неспособностью получить необходимую медицинскую помощь. Бедные семьи зачастую не имеют возможности дать своим детям качественное образование. Впоследствии такие дети оказываются менее конкурентоспособными на рынке труда, возникает риск их маргинализации, а также риск преждевременной смертности. Результаты научных исследований со всей очевидностью свидетельствуют о тесной связи между степенью бедности и качеством здоровья: чем больше экономических лишений испытывает человек, тем хуже его здоровье8.
В то же время необходимо отметить, что в рамках существующей в России системы социальной поддержки финансовые средства распределяются по формальным признакам, без учета реальных потребностей и возможностей реципиентов. Поэтому декларируемый правительством в настоящее время переход от уравнительных подходов к гибкой распределительной системе
5 См.: Российская газета. Федеральный выпуск. 2010. 28 апр.
6 См.: Демоскоп-Weekly. 2011. № 461-462.
7 См.: Сигал Е. Бедность по расчету // Коммерсант-деньги. 2012. 4 июня.
8 См., например: Кислицына О.Я. Социально-экономические детерминанты здоровья россиян // Народонаселение. 2007. № 2. С. 24-37.
адресной социальной поддержки самых уязвимых категорий населения9 представляется вполне логичным. Механизмы адресной социальной помощи могли бы способствовать одновременному решению двух насущных задач: сокращению бедности и ликвидации иждивенчества.
В российском обществе широко дискутируется такая актуальная проблема, как доступность медицинских услуг и лекарств, которая во многом связана с переходом нашей страны к платной медицине, сформировавшим неравенство в сфере охраны здоровья. Более того, по мнению некоторых экспертов, недавнее вступление (2012 г.) России в число членов Всемирной торговой организации и соблюдение Генерального соглашения по торговле услугами (ГАТС) также ведет к коммерциализации общественных благ и разрушению модели социального государ-ства10. Уже на нынешнем этапе, по данным социологов, 67% россиян пользуются платными медицинскими услугами, причем большая часть респондентов предпочитает оплачивать медицинские услуги наличными деньгами, а не с помощью медицинской страховки. Существует ряд объективных причин, которые, как представляется, вынуждают пациентов отказываться от добровольного медицинского страхования (ДМС). Дело в том, что по сравнению со стоимостью полиса ДМС, которая, как правило, начинается от 15-18 тыс. руб., а реальная средняя цена доходит до 25 тыс. руб. (без услуг стоматолога), пациенты, прибегающие к платной медицине напрямую, в среднем тратят не более 9 тыс. руб. 11 Кроме того, людям невыгодно пользоваться полисами ДМС, так как сама эта система основана на принципе «здоровый платит за больного». К тому же отсутствуют гарантии того, что человеку с полисом ДМС не придется доплачивать за дополнительные медицинские услуги.
Приоритетная задача внедрения лекарственного
9 См., например: Дворкович А. Вопрос цены, цена вопроса // Российская газета. Федеральный выпуск. 2012. 27 сент.
10 См., например: Авдеева К. Средний чек по больнице // Труд. 2012. 7 сент.
11 См.: Зубченко Е. Предвиденные траты // Новые известия. 2012. 2 июля.
страхования
Наряду с проблемой доступности для населения качественной и безопасной медицинской помощи все большее значение приобретает доступность эффективных медикаментов. Эта острейшая проблема отечественного здравоохранения тем более важна потому, что лекарственная терапия является составной частью современного лечебного процесса и, следовательно, недоступность многих лекарственных препаратов значительно снижает качество получаемого пациентами лечения. Иными словами, лекарства - это неотъемлемая часть современной медицинской технологии, а качество медицинской помощи, безусловно, определяется эффективностью фармакологической терапии. Проблема недоступности для значительной части населения платных медицинских услуг и медикаментов, нередко порождающая распространение практики вынужденного отказа от лечения (вплоть до госпитализации), требует скорейшего принятия на федеральном уровне закона «О государственных гарантиях оказания бесплатной медицинской помощи»12 с четкой конкретизацией порядка и условий предоставления платных медицинских услуг13. Поскольку в настоящее время весьма остро стоит проблема, связанная с медицинским страхованием, при общей оценке систем медицинского страхования в качестве наиболее приемлемого признается вариант, основанный на сочетании бюджетного и страхового финансирования здравоохранения. Однако неверно полагать, что отрасль здравоохранения как таковая может существовать лишь за счет бюджетных и страховых средств: платные медицинские услуги, как показывает анализ, существуют во всех странах мира.
12 В этом законе должен быть закреплен бесплатный характер медицинской помощи для граждан РФ, а также четко определены субъекты, предоставляющие эту бесплатную помощь, в виде государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.
13 См., в частности: постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» // СЗ РФ. 2012. № 41. Ст. 5628.
Как известно, вопрос, касающийся адекватного обеспечения населения лекарственными средствами, начал подниматься в России еще в 1990-х гг., но до настоящего времени для подавляющей части населения отсутствуют продуманные механизмы лекарственного страхования. Поскольку в мире применяются различные модели лекарственного страхования, важно подчеркнуть, что при законодательном закреплении конкретных механизмов этого института любое государство должно исходить из оценки финансовых последствий подобного рода льготных мер. Именно поэтому расходование средств фондов лекарственного страхования (как государственных, так и частных) необходимо подвергать жесткому государственному контролю. Контроль за ценами на лекарственные средства - важнейшее звено в решении проблемы лекарственного обеспечения населения. Поэтому органами государственной власти РФ был предпринят ряд мер, которые можно охарактеризовать как позитивные, но далеко не достаточные (в частности, введение льготного лекарственного обеспечения для малообеспеченных категорий14, установление в 2010 г. предельных отпускных цен на 2,8 тыс. лекарств из перечня жизненно необходимых и важнейших).
Упомянутые меры носят явно ограниченный характер, реального улучшения ситуации с лекарствами не происходит, что подтверждается и социологическими опросами. Например, как показывают результаты всероссийского опроса ВЦИОМ (сентябрь 2009 г.), за четыре года действия национального проекта «Здоровье» (2006-2009 гг.) в полтора раза больше стало россиян, которых не устраивает ситуация с лекарствами (с 38% их число выросло до 64%). Каждый второй респондент отметил, что привычные лекарства стали менее доступны (52% против 27% в 2005 г.)15.
Особого упоминания заслуживает Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных
14 В настоящее время в России существует весьма ограниченная программа дополнительного лекарственного обеспечения льготных категорий граждан, охватывающая 3-4% населения России.
15 См.: Власова И. На «Здоровье» деньги найдутся // Газета. 2009. 10 дек.
средств»16, который более подробно, чем ранее действовавший Закон «О лекарственных средствах» 1998 г., регулирует отношения, связанные с обращением лекарственных средств (а именно разработку, доклинические и клинические исследования, государственную регистрацию и т.д.). Несмотря на то что в этом акте конкретизируются также порядок ценообразования на лекарственные препараты, мониторинг их безопасности, приходится констатировать, что правовые предписания в данном случае не работают, что является серьезной проблемой системы отечественного здравоохранения. Факты многократного завышения предельных цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарства по-прежнему фиксируются в большинстве регионов
17
страны , причем по завышенным ценам продаются как отечественные, так и зарубежные препараты, составляющие до 70% отечественного фармацевтического рынка. В сложившихся условиях, как представляется, должен быть усилен надзор государства за соблюдением участниками фармацевтического рынка законодательства в сфере ценообразования, а также за своевременным принятием нормативных правовых актов, регулирующих предельные торговые надбавки на лекарства.
Что касается уже упоминавшегося выше аспекта проблемы, такого, как необходимость введения лекарственного страхования, по сути, государственного возмещения стоимости (полной или частичной) покупаемого пациентом лекарственного препарата, то, как свидетельствует опыт зарубежных стран, одним из механизмов, регулирующих объем потребления лекарственных средств, возмещаемым по программам страхования, в некоторых странах является долевая оплата данных лекарственных препаратов большинством населения. Размер и виды такого рода частичной оплаты могут различаться в зависимости от вида лекарства, заболевания, возраста пациента и множества других факторов. Позитивную роль играет и то, что в силу возмещения госу-
16 СЗ РФ. 2010. № 16. Ст. 1815.
17 За последний год стоимость лекарственных препаратов в российских аптеках выросла почти на 15% (см.: Демоскоп^ееЫу. 2012. № 521-522).
дарством существенной части затрат на приобретаемые по рецепту лекарственные препараты пациент мотивирован к тому, чтобы обратиться к профессиональному врачу, что, в свою очередь, способствует сокращению масштабов безответственного самолечения.
Вместе с тем следует исходить из того, что общественное здоровье только в той мере зависит от мер по охране здоровья, в какой это доступно медицине. Важно понимать, что помимо медицинских существует множество социальных факторов, влияющих на общественное здоровье. Поэтому даже стабильная система здравоохранения не в состоянии снять те опасности для здоровья населения, которые находятся вне зоны медицины (неблагоприятная окружающая среда, вредные привычки и проч.). Следовательно, средняя продолжительность жизни предопределяется не только уровнем развития медицины. Значительно более очевидно прослеживается связь между ростом продолжительности жизни отдельного человека и уровнем его доходов, образования, культурного развития.
Основные факторы, предопределяющие необходимость реформирования отрасли здравоохранения
В настоящее время в России реализуется масштабная программа модернизации системы здравоохранения. Очевидно, что реформа российского здравоохранения должна быть адекватна современным вызовам и ориентирована главным образом на предупреждение и возможно более раннее выявление заболеваний. Вместе с тем следует отметить, что реформа осуществляется медленно и непоследовательно.
В результате реформирования отрасли предполагается вывести российскую медицину на технологический уровень, позволяющий внедрить единые стандарты и порядок оказания медицинской помощи на всей территории страны, что, по сути дела, означает переход к современным методам лечения, равно как и повышение квалификации медицинского персонала. Несомненно, важным критерием эффективности реформирования здравоохранения в современной России должна являться позитивная динамика социально-демографических показателей, таких как существенное улучшение здоровья населения, что, в
свою очередь, должно выражаться в сокращении смертности, инвалидности, заболеваемости, увеличении средней продолжительности жизни. Вместе с тем конечные показатели результативности деятельности системы здравоохранения сводятся не только к показателям здоровья, но и к способности самой системы адекватно реагировать на потребности населения (например, обеспечивать достижение современных стандартов оказания медицинской помощи, приемлемые сроки ожидания плановой помощи).
Нельзя не учитывать, что ежегодно утверждаемые правительством программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи не получают достаточного государственного финансирования и в итоге оказываются невыполнимыми. Как уже отмечалось, неформальные платежи населения являются основным источником финансирования здравоохранения наряду с государственными средствами. Фактическое отсутствие в течение длительного времени приемлемого уровня финансирования всей отрасли, неадекватность финансовых ресурсов государственным гарантиям, как и неудовлетворительное эпидемиологическое и экологическое состояние общества, препятствуют формированию организационно-правовых форм современной системы здравоохранения.
Несмотря на то что расходы федерального бюджета на здравоохранение за последние четыре года возросли вдвое -с 202,8 до 415 млрд руб.18, направляемые в отрасль финансовые средства используются с низкой эффективностью, а сектор первичной медико-санитарной помощи по-прежнему остро нуждается в дополнительных вложениях. Иными словами, крайне низкий уровень развития первичного звена медико-санитарной помощи, который к тому же имеет тенденцию к ухудшению, существенным образом снижает качество медицинских услуг. Таким образом, государство, с одной стороны, тратит на здравоохранение дополнительные средства, а с другой - население все равно вынуждено все больше платить за медицинскую помощь, причем без гарантий качества, что свидетельствует о полной
18 См.: Демоскоп^ееЫу. 2012. № 511-512.
утрате государственного контроля за соблюдением государственных гарантий бесплатной медицины.
В целом можно утверждать, что проблема сосуществования остаточного принципа финансирования здравоохранения с затратным принципом использования имеющихся ресурсов по-прежнему сохраняется. Между тем следует отдавать себе отчет в том, что значимость адекватного развития и увеличения численности первичного звена, т.е. участковых служб, подтверждается мировой практикой. Выявлена следующая закономерность: чем выше доля врачей первичного звена их общей численности, тем меньше средств необходимо государству для достижения конечных результатов функционирования системы здравоохранения.
Надо признать, что именно в силу указанных негативных факторов удовлетворенность российского населения качеством медицинского обслуживания и его доступностью остается невысокой. В специальной литературе в числе основных причин недовольства населения состоянием здравоохранения указываются такие, как низкая квалификация врачей, большие очереди, трудности с записью к специалисту, старое оборудование, недостаточный спектр медицинских услуг, высокие цены в платной медицине и др.19 По данным социологов, профессиональный уровень врачей устраивает 29% респондентов, в то время как 18% оценивают его как «неудовлетворительный». Средней подготовку специалистов назвали 53% участников опроса (2012 г.
)20. А
по данным фонда «Общественное мнение» (2010 г.), лишь 39% опрошенных российских граждан называют качество медицинского обслуживания по месту своего жительства
удовлетворительным, тогда как 40% респондентов считают его
21
плохим .
Вместе с тем становится все более очевидным, что состояние здоровья граждан непосредственно соотносится с возмож-
19 См.: Шишкин С., Попович Л. Анализ перспектив развития частного финансирования здравоохранения. М., 2009. С. 56.
20 См.: Демоскоп^ееЫу. 2012. № 519-520.
21 См.: Воронов А. Столичной медицине прописали врачебную ошибку // Коммерсантъ. 2010. 18 марта.
ностью реализации права на охрану здоровья и качеством медицинского обслуживания. Так, по результатам опроса 1600 россиян, проведенного Левада-Центром (январь 2011 г.), не удовлетворены своим здоровьем 40% женщин и 27% мужчин. Неудивительно, что более всех не удовлетворены своим здоровьем неработающие пенсионеры (69%), инвалиды (64%), а также россияне с образованием ниже среднего (46%) и низким достатком (65%)22. Согласно опросу, проведенному Левада-Центром в феврале 2011 г. в 130 населенных пунктах 45 регионов страны, 26% респондентов считают, что более всего осложняют жизнь
23
их семьи «плохое здоровье, трудности с лечением» .
Однако статистические данные свидетельствуют и о весьма неоднозначных процессах, происходящих в сфере охраны здоровья. Так, наблюдающийся в последнее время впервые с 1964 г. определенный рост такого важнейшего демографического инди-
24
катора, как средняя продолжительность жизни , несомненно, является позитивной тенденцией. По мнению экспертов, это происходит главным образом за счет сокращения алкогольной смертности среди мужчин в возрасте от 20 до 60 лет и снижения смертности от сосудистых поражений мозга у женщин старше 60 лет25. Однако в этой связи приходится констатировать, что в России смертность от инсультов, тем не менее, составляет примерно 2,4 на 1000 населения, тогда как во всем мире этот показатель едва достигает 0,4-0,6. По сравнению с западноевропейскими стандартами средняя продолжительность жизни россиян остается неприемлемо низкой: как показывают специальные исследования, мужчины умирают от сердечно-сосудистых заболе-
22 URL: http://www.levada.ru/press/2011020411.html (дата обращения: 24.08.2012).
23 URL: http://www.levada.ru/press/2011031102.html (дата обращения: 24.08.2012).
24 Средняя продолжительность жизни по сравнению с 2003 г. выросла у мужчин на четыре года, у женщин - на три года и впервые достигла 63 лет для мужчин и 75 лет для женщин (см.: Заридзе Д. Российский путь к долголетию // Независимая газета. 2012. 22 авг.).
25 См.: Андреев Е. Будут ли россияне жить долго и счастливо по указу президента // Новая газета. 2012. 1 июня.
ваний на 11 лет раньше, чем в странах Европы, женщины - на
26 п
семь лет раньше . По другим данным, по средней продолжительности жизни Россия отстает от стран Организации экономического сотрудничества и развития на 10 лет27.
В большинстве развитых стран последняя треть минувшего и начало нынешнего столетия ознаменовались большими успехами в снижении смертности взрослого населения. Свою конкретизацию данная тенденция находит в статистических показателях: в 2010 г. 17,4% населения Евросоюза - объединения 27 европейских государств, подписавших Договор о ЕС, составляли люди в возрасте 65 лет и старше, причем в возрасте 65 лет
ожидаемая продолжительность здоровой жизни составляла по-
28
чти девять лет .
Разумеется, в силу действия таких факторов, как наличие более совершенного здравоохранения и общее улучшение качества жизни, в любой стране, как правило, наблюдается рост средней продолжительности жизни. Однако, как считают специалисты, должна повышаться значимость не продолжительности жизни вообще, а продолжительности здоровой жизни, что означает способность людей сохранять удовлетворительные здоровье и активность до конца трудового периода жизни, а также в годы, проведенные на пенсии. Характерно, что значительное отставание России от экономически развитых, равно как и многих развивающихся стран, фиксируется как по показателям «ожидаемой продолжительности жизни» (ОПЖ), так и по показателям «ожидаемой продолжительности здоровой жизни» (ОПЗЖ).
Следует отметить, что если показатель ОПЖ традиционно является интегральным индикатором смертности и здоровья населения, состояния здравоохранения и устойчивости социально-экономического развития того или иного государства, то показатель ОПЗЖ, основываясь на концепции качества жизни, дает
26 См.: Демоскоп-Weekly. 2012. № 513-514.
27 См.: РБК ааЛу. 2010. 26 апр.
28 См.: Демоскоп^ееИу. 2012. № 511-512.
более адекватное представление о реальном состоянии здоровья населения и качестве его жизни. Очевидно, что бремя хронических заболеваний, психических расстройств и физических недостатков, накапливающихся с возрастом, значительно снижает качество и продолжительность жизни страдающих от них людей. Таким образом, показатель ОПЗЖ фокусируется на активной, здоровой и вполне благополучной жизни, на числе лет, которые человеку предстоит прожить без ограничения жизнедеятельности из-за болезней или инвалидности.
В условиях современной России ситуация усугубляется тем, что в рамках государственной социальной политики внимание фокусируется на слоях населения молодого возраста. Проблемы пожилых людей отходят на второй план и не рассматриваются государством в качестве самостоятельного и приоритетного направления государственной политики, несмотря на серьезную актуализацию в последнее время такого социального вызова, как продолжающееся старение населения.
В соответствии с международными критериями население считается старым, если доля в нем людей в возрасте 65 лет и более превышает 7%. По данным Росстата, в начале 2010 г. почти каждый восьмой россиянин, т.е. 12,9% жителей страны, находился в возрасте 65 лет и более. Причем, согласно оценкам демографов, в обозримой перспективе масштабы старения населения России приобретут еще больший характер. В ближайшие десятилетия ожидается увеличение доли лиц старше трудоспособного возраста с 18,5% в 1989 г. до 28% в 2025 г. и 36% в 2050 г.29 Одновременно сокращается численность трудоспособного населения, т.е. именно тех категорий, которые призваны решать задачи модернизации и развития страны. Между тем очевидно, что быстрое старение населения в любой стране порождает ряд непростых социально-экономических проблем.
Применительно к здравоохранению это: (1) усиление напряженности в системах пенсионного и социального обеспе-
29 Подробнее см.: Гонтмахер Е. Проблема старения населения в России // Мировая экономика и международные отношения. 2012. № 1. С. 22-
29.
чения; (2) необходимость увеличения численности медицинских работников, подготовленных для лечения и ухода за пожилыми людьми; (3) растущий спрос на услуги здравоохранения, включая длительный уход (в рамках или вне специализированных учреждений). Именно поэтому повышение ОПЗЖ, наряду с обеспечением доступности и эффективности услуг здравоохранения в целях раннего выявления заболеваний и помощи пожилым людям в сохранении способности вести самостоятельную жизнедеятельность, должно быть одной из основных целей социальной политики современного государства в области здравоохранения.
Что касается нормативно-правового регулирования отношений по охране здоровья населения в России, то оно, как показывает исторический опыт, достаточно активно осуществлялось уже со второй половины XIX в.30 В конечном счете массив законодательства в сфере охраны здоровья граждан стал представлять собой достаточно сформированную систему; в последнее время приняты или находятся в стадии разработки важные нормативные акты, направленные на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека31. К этому
30 См.: Концепция развития российского законодательства / Под ред. Т.Я. Хабриевой. М., 2010. С. 357.
31 Например, в их число входят: проект федерального закона «О защите здоровья населения от последствий потребления табака» (официально опубликован 21 мая 2012 г. на сайте «РГ»). Кроме того, следует упомянуть законопроекты «О донорстве и трансплантации органов человека», а также «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами», призванный выступить в качестве главного механизма хотя бы частичного восстановления нарушенных прав пациентов. Этот нормативный акт, определяя правовые, экономические и организационные основы обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций, впервые вводит в правовой оборот понятие «дефект оказания медицинской помощи» и устанавливает виды нарушений качества (или безопасности) оказываемой медицинской услуги.
следует добавить, что они призваны улучшить ситуацию в целях предупреждения преждевременной инвалидизации населения, сокращения прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности.
Борьба государства с социально значимыми заболеваниями и создание условий для ведения здорового образа жизни
Как показывает практика, успехи в увеличении ожидаемой продолжительности здоровой жизни в значительной степени зависят от образа жизни и самосохранительного поведения людей. Это объясняется тем, что многие заболевания, ведущие к смерти, формируются на протяжении длительного времени в результате систематического отклонения от правил здорового образа жизни. Разумеется, речь идет не только о таких вредных привычках, как курение и злоупотребление алкоголем и наркотиками, но и о режиме питания и его соответствии двигательной активности. Иными словами, можно сделать следующий вывод: отсутствие привычки к здоровому образу жизни у большой части населения нашей страны оказывает весьма существенное негативное влияние на ситуацию со здоровьем и смертностью.
Поскольку средний возраст начала курения составляет, по разным данным, не более 17 лет, актуальной проблемой является необходимость защиты жизни и здоровья населения от последствий потребления табака. По оценкам специалистов, курение сокращает продолжительность жизни в среднем на восемь лет -огромная величина, сопоставимая с эффектом от неумеренного употребления крепкого алкоголя. Именно поэтому государство обязано вводить запреты на продажу сигарет в ларьках и увеличение возрастного ценза для покупателей сигарет; на демонстрацию табачных изделий и процесса курения в аудиовизуальных произведениях, предназначенных для детей; на рекламу, спонсорство и стимулирование продажи табачных изделий и т.д.32 Вместе с тем государство должно обеспечить оказание
32 В упомянутом проекте федерального закона «О защите здоровья населения от последствий потребления табака» содержится ряд мер
129
населению медицинской помощи, направленной на отказ от потребления табака и лечение табачной зависимости. Согласно экспертным оценкам, государственное воздействие на уровень цен на табачную продукцию, а также существенное увеличение налогов на табачные изделия, как и запрет на курение в общественных местах33, способны привести к значительному сокращению числа курильщиков, по крайней мере, среди молодежи.
Правильное понимание адекватной государственной политики в этой сфере предполагает, что в законе должна быть предусмотрена такая важная мера, как просвещение и информирование населения о вредном воздействии табачного дыма, о преимуществах прекращения потребления табака, отрицательных экономических и экологических последствиях курения. В противном случае следует согласиться с утверждением, что курение будет по-прежнему оставаться одной из главных при-
34
чин низкой продолжительности жизни россиян .
Таким образом, нужны систематические, последовательные, согласованные действия на всех уровнях государственной власти и общества, направленные на общее снижение спроса на табак и табачную продукцию, на формирование у населения отрицательного отношения к потреблению табака. Исходя из задачи построения инновационного общества, где здоровье человека - это не его личное дело, а важнейшая составляющая национального богатства - человеческого капитала, в экономически развитых странах, к примеру, существует системный подход к решению приоритетной задачи противодействия табакокурению.
Это, во-первых, помощь в отказе от курения, предоставляемая врачами общей практики параллельно с другими услугами;
государственного контроля, имеющих запретительный и профилактический характер, направленных на предотвращение воздействия табачного дыма и снижение потребления табака.
33 Как показывает позитивный опыт многих стран, запрет на курение в общественных местах, которое наносит огромный вред здоровью так называемых пассивных курильщиков, существенно снижает пассивное курение и тем самым общий вред от потребления табака.
34 Около 300 тыс. человек в России ежегодно преждевременно умирают из-за потребления табака (см.: Демоскоп^ееЫу. 2010. № 521-522).
130
во-вторых, мероприятия по борьбе с курением в рамках работы по укреплению здоровья школьников; наконец, обеспечение окружающей среды, свободной от табачного дыма35. Очевидно, что государство, предпринимая эффективные меры по профилактике заболеваний, связанных с потреблением табака, по формированию культуры граждан заботы о своем здоровье, имеет реальную возможность сохранить тысячи жизней, предотвратить избыточную смертность от курения табака и воздействия табачного дыма. Характерно, что в России подавляющее большинство респондентов (80%), согласно социологическому исследованию, проведенному Российской экономической школой, поддерживают радикальную борьбу с курением (даже среди лиц, употребляющих табак регулярно, уровень поддержки 63%)36.
Анализ показывает, что снижение смертности и инвалидности в России возможно и за счет сокращения масштабов потребления алкоголя, которое само по себе вызывает еще большую тревогу37. Как указывается, в частности, в докладе Всемирной организации здравоохранения (2011 г.), в целом по миру 6,2% случаев смерти мужчин связаны с алкоголем, а в Российской Федерации и соседних странах по этой причине умирает каждый пятый мужчина38. По данным Федеральной таможенной службы, рост объема поставок крепкого алкоголя из-за границы в Россию за первые шесть месяцев 2012 г. вырос на 25,78%, при
35 Подробнее см.: Доклад о состоянии здравоохранения в Европе: здоровье и системы здравоохранения. ВОЗ. 2010. С. 91.
36 См.: Гуриев С., Цывинский О. Как бросить курить // Ведомости. 2012. 11 сент.
37 Существует прямая корреляция потребления крепкого алкоголя, которое резко увеличилось в 1990-х гг., и смертности населения: если до 90-х гг. в России умирало менее 1,5 млн человек в год, то с 90-х гг. стало умирать более 2,5 млн человек (см.: Демоскоп-Weekly. 2010. № 415-416).
38 См.: Сафронов С. Об алкоголе очень серьезно // Независимая газета. 2011. 14 марта.
этом доля поддельных импортных напитков в российской розничной торговле может достигать 20-30%39.
Особую озабоченность вызывает тенденция роста заболеваемости алкоголизмом детей в возрасте до 15 лет. В целях уменьшения вреда от чрезмерного потребления алкоголя, наряду с ограничением продажи алкогольной продукции по времени и возрасту, государство должно проводить адекватную ценовую политику на алкогольном рынке, ввести полный запрет на соответствующую рекламу. Одновременно необходимо направить усилия на организацию информационных кампаний в поддержку антиалкогольной политики, а также постоянно совершенствовать в рамках законодательства меры ответственности за правонарушения в этой сфере.
Наконец, столь же важно привлекать внимание общества к наркомании и связанной с ней преступности. Быстрый рост не обусловленного медицинскими показаниями потребления наркотических и психотропных средств, особенно молодежью, непосредственно и самым пагубным образом сказывается на физическом и психическом здоровье и продолжительности жизни нации40. Об обострении этой проблемы свидетельствует постоянный рост числа лиц, состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях с диагнозом наркомания и токсикомания, что связано с интенсивным формированием рынка наркотиков, резким увеличением масштабов нелегального оборота наркотических и психотропных веществ. Таким образом, деградация человеческого капитала в силу никотиновой, алкогольной и наркотической зависимости представляет собой серьезную угрозу для национальной безопасности страны.
Помимо рассмотренных выше проблем, не теряющих актуальности в течение десятилетий, следует обратить внимание и на новые социальные вызовы времени. Так, в России весьма остро стоит вопрос о создании надлежащих условий для развития со-
39 См.: Пузырёв Д. Импорт алкоголя в Россию вырос на четверть // РБК daily. 2012. 26 сент.
40 По экспертным оценкам, число лиц, употребляющих наркотики, достигает 2-2,5 млн человек; иные специалисты приводят цифру в 5 млн (см.: Демоскоп-Weekly. 2011. № 457-458).
временной биомедицины, открывающей новые возможности в восстановлении и замещении поврежденных человеческих тканей и органов, целевой доставке к ним лекарственных средств, создании биоинженерных конструкций. Давно назрела необходимость принятия специального законодательного акта в целях продления, по сути дела, человеческой жизни.
Такого рода законодательство, регулирующее процессы, связанные с инновационными, клеточными тканевыми технологиями и содержащее специальные регламенты хранения и транспортировки биологического материала, на современном этапе существует во всех развитых странах мира. В России принятие такого нормативного акта имеет особую важность в связи с проблемой незаконного использования разного рода препаратов под видом «клеточных», которые в действительности плохо очищены (вплоть до полной фальсификации), нередко обладают онкогенным действием и проч.
Заметим, что проект федерального закона «Об обращении биомедицинских клеточных продуктов» сейчас не только активно обсуждается в разных кругах, включая медицинское экспертное сообщество, но и декларируется отраслью здравоохранения в качестве важного приоритетного акта. При этом обращает на себя внимание то, что некоторые регулируемые в рамках данного законопроекта проблемы (отношение к абортам, современным репродуктивным технологиям, суррогатному материнству) полярно воспринимаются разными группами населения в нашем обществе, что не может не усугублять и без того сложную ситуацию, связанную с охраной здоровья граждан в этой сфере. Очевидно, что необходимость правового регулирования комплексных отношений, возникающих в процессе обращения биомедицинских клеточных продуктов, предполагает реализацию единого и комплексного государственного подхода как к выработке специальных регламентов обращения биомедицинских клеточных продуктов, так и к их жесткому соблюдению41.
41 В противном случае, при отсутствии адекватной нормативной базы, не удастся избежать трагических эксцессов типа недавнего обнаружения в Свердловской области человеческих эмбрионов.
Как показывает проведенный анализ, наряду с дополнительными вложениями в отрасль здравоохранения государству и обществу необходимо концентрировать усилия на внедрении правил здорового образа жизни. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ч. 3 ст. 30) гласит, что формирование здорового образа жизни у граждан, начиная с детского возраста, обеспечивается путем проведения ряда мероприятий. Это информирование граждан о факторах риска для их здоровья, формирование мотивации к ведению здорового образа жизни, создание условий для ведения здорового образа жизни, в том числе для занятий физической культурой и спортом.
Формирование здорового образа жизни актуализирует проблему создания в России так называемой глобальной профилактической среды. Это значит, что в целях формирования культуры граждан, связанной с заботой о своем здоровье, органы государственной власти должны проводить работу по ряду основных направлений: распространение необходимой информации через средства массовой информации; надлежащий контроль качества воды, продуктов питания и лекарственных средств; обеспечение качественной и безопасной медицинской помощи, включая высокотехнологичную медицинскую помощь42. Очевидно, что ядром всей государственной профилактической работы должны стать медицинская профилактика, раннее выявление заболеваний и первичная медицинская помощь, что, в свою очередь, предполагает перенесение основной нагрузки со стационаров на поликлиники. По существу, тем самым декларируется постепенный переход от здравоохранения, ориентированного преимущественно на лечение заболеваний, к системе охраны здоровья граждан, основанной на приоритете здорового образа жизни и повышении функциональных возможностей человеческого организма.
42 Как известно, высокотехнологичная медицинская помощь - это медицинская помощь, выполняемая высококвалифицированными медицинскими кадрами с использованием сложных и уникальных медицинских технологий, основанных на современных достижениях науки и техники.
Важно, тем не менее, отметить, что идея здорового образа жизни и ответственного отношения к своему здоровью с трудом внедряется в общественное сознание. Как показывают социологические опросы, забота о своем здоровье, как и прежде, сводится у россиян лишь к отсутствию вредных привычек (33%) и обращению к врачам в случае болезней (32%). Каждый пятый на свои недомогания не обращает внимания (20%), а 11% заявляют, что им не приходится заботиться о своем здоровье. В то же время среди респондентов больше стало тех, кто старается правильно питаться (с 16 до 23% за последние четыре года), проходить диспансеризацию (с 12 до 16%). Примерно 15% опрошенных занимаются спортом, смотрят передачи о здоровом образе
43
жизни и читают соответствующую литературу .
В этой связи чрезвычайно важно подчеркнуть, что при формировании государственной политики в сфере медицины и здравоохранения российское государство должно ориентироваться не столько на дальнейшее увеличение рождаемости, сколько на сохранение здоровья уже родившихся и живущих поколений, на снижение смертности и инвалидности. В этих целях необходимо, во-первых, систематически проводить медико-биологическую оценку воздействия на организм человека особо опасных факторов физической и химической природы. Во-вторых, очевидно, что должна быть гарантирована медико-санитарная защита работников отдельных отраслей экономики с опасными условиями труда44. Кроме того, следует предусмотреть налоговые преференции для тех работодателей, на предприятиях которых в течение года работники не берут больничных листов.
В заключение нельзя не сказать, что в экономически развитых странах новые потребности населения (например, повышение доли лиц пожилого возраста, появление новых социально значимых болезней и проч.), как и новые технологические
43 См.: Пресс-выпуск ВЦИОМ. 2012. № 2074. 9 авг.
44 Согласно данным Роспотребнадзора, в 2011 г., например, было зарегистрировано 8,923 тыс. случаев профессиональных заболеваний и отравлений, что почти на тысячу больше, чем в 2010 г. (см.: Демоскоп-Weekly. 2012. № 519-520).
вызовы, повышают место здравоохранения в системе общественных приоритетов. Не в последнюю очередь это объясняется тем, что жизнь и здоровье суть не только личные, но и общественные блага, а их закрепление в качестве основных прав человека, равно как их защита, относятся к сфере общественной и государственной жизни, составляют основу социальной политики государства, являются элементом национальной безопасности.
Комплекс прав человека и гражданина в сфере здравоохранения и обеспечение их государственными гарантиями должны быть объектом постоянной разработки именно для того, чтобы фактические отношения по обеспечению граждан медицинской помощью полностью совпадали с провозглашенным основным законом правом на охрану здоровья. Как справедливо подчеркивает председатель Конституционного Суда РФ В. Зорькин, «принцип верховенства права - это принцип приоритета прав человека, которым должно руководствоваться современное демократическое государство в своей правотворческой и право-
45
применительной деятельности» .
Следовательно, продуманная стратегия развития и кардинальной модернизации отечественного здравоохранения предполагает не только разработку соответствующих документов, т.е. совокупности нормативных правовых актов, но и существенное увеличение государственных бюджетных расходов, их рациональную оптимизацию. Что, по сути, означает выделение ключевых приоритетов для вложения бюджетных средств на основе статистических данных, полученных, в том числе, и по итогам проведения диспансеризации населения. Иными словами, речь идет о том, что российское государство обязано обеспечить равные права на доступную и качественную медицинскую помощь, как того требует закон.
45 Зорькин В. Верховенство права и императив безопасности // Российская газета. 2012. 16 мая.
