CC BY
31
ческого состояния на уровень качества жизни пациентов в восстановительном периоде инсульта, что, вероятно, улучшает перспективы их реабилитации. В то же время, при использовании консервативной терапии внутримозговых кровоизлияний прослеживается сильная зависимость качества жизни пациентов постинсультного периода от их исходного состояния, что может свидетельствовать о неполной эффективности применяемого лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Стаховская Л.В., Клочихина О.А., Богатырева М.Д., Коваленко В.В. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популя-ционного регистра (2009-2010). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013. Т. 113. № 5. С. 4-10.
Stahovskaja L.V., Klochihina O.A., Bogatyreva M.D., Kovalenko V.V. Epidemiology of stroke in the Russian Federation: results of territory's population registry (2009-2010). Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2013. Т. 113. № 5. S. 4-10.
2. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Левченко О.В. Новые технологии в хирургии нетравматических внутричерепных кровоизлияний. Неотложная медицинская помощь. 2013. № 3. С. 48-54.
Krylov V.V., Dashyan V.G., Levchenko O.V. Novie tehnologii v hirurgii netravmaticheskih vnutricherepnyh krovoizliyaniy. Neotlozhnaya medicinskaya pomosh. 2013. № 3. S. 48-54.
3. Renjen P.N., Gauba C., Chaudhari D. Cognitive Impairment After Stroke. Cureus. 2015. Vol. 7. Р. 335.
4. Chen Y.K., Qu J.F., Xiao W.M., Li W.Y. et al. Poststroke fatigue: risk factors and its effect on functional status and health-related quality of life. Int J Stroke. 2015. Vol. 4. P. 506-512.
5. Cumming T.B., Brodtmann A., Darby D., Bernhardt J. The importance of cognition to quality of life after stroke. J Psychosom Res. 2014. № 5. Р. 374-379.
6. van Mierlo M.L., van Heugten C.M., Post M.W. et. al. Quality of life during the first two years post stroke: the restore stroke cohort study. Cerebrovasc Dis. 2015. № 1-2. Р. 19-26. [jg
УДК: 616.1333-077.271-089 Код специальности ВАК: 14.01.11, 14.01.18
РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ НОВОГО СПОСОБА ЭВЕРСИОННОЙ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
А.В. Яриков, А.С. Мухин, В.Л. Сергеев,
ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Яриков Антон Викторович - e-mail: [email protected]
Острые нарушения мозгового кровообращения продолжают оставаться одной из важнейших медико-социальных проблем современности. Атеросклероз сонных артерий является основной причиной возникновения данных заболеваний. В настоящее время каротидная эндартерэктомия является одним из основных способов профилактики острых нарушений мозгового кровообращения. Этот способ реваскуляризации головного мозга должен рассматриваться не только как метод профилактики данных заболеваний, но и как способ реабилитации больных. В настоящее время авторами работы предложен новый способ эверсионной каротидной эндартерэктомии. Этот новый вид оперативного вмешательства связан с меньшим риском возникновения острых нарушений мозгового кровообращения и более высокими реабилитационными возможностями. Все результаты данного способа изучены и описаны в данной статье.
Ключевые слова: ишемический инсульт, каротидная эндартерэктомия, атеросклероз сонных артерий, ишемический инсульт, реваскуляризация головного мозга.
Acute disorders of cerebral circulation remain one of the most important medical and social problems. Carotid atherosclerosis is the main cause of these diseases. At the present time, carotid endarterectomy is one of the main ways of prevention of acute disorders of cerebral circulation. This method of cerebral revascularization should be considered, not only as a method of prevention of these diseases, but also a method of rehabilitation of patients. Currently the authors proposed a new method of eversion carotid endarterectomy. This new type of surgery is associated with a lower risk of acute disorders of cerebral circulation and higher rehabilitation opportunities. All the results of this method are studied and described in this article.
Key words: ischemic stroke, carotid endarterectomy, carotid artery disease,
ischemic stroke, revascularization of the brain.
111
№ 2 (37) май 2015 МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬМАНАХ
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Введение
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) продолжают оставаться одной из важнейших медико-социальных проблем современности [1]. В России каждый год регистрируется около 500 тысяч новых случаев ише-мического инсульта (ИИ) и проживает более миллиона людей, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения [1-3]. ОНМК является серьёзным фактором инвалидизации трудоспособного населения - лишь 8% выживших после ОНМК могут вернуться к прежней работе. Две трети ИИ вызваны стенозом и окклюзией экстракраниальных отделов сонных артерий (СА), возникаюших на фоне атеросклеротического процесса [4]. Более высокая эффективность хирургического лечения в сравнении с медикаментозным лечением у определенных групп пациентов с целью профилактики ОНМК доказана несколькими многоцентровыми рандоминизированными исследованиями: NASCET, ECST, ACAS [2, 4]. Количество хирургических вмешательств на брахиоцефальных артериях ежегодно прогрессивно увеличивается. В настоящее время самой распространенной операцией в арсенале сосудистой хирургии является каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) [2]. В данное время в мировой сосудистой хирургии лечения атеросклероза СА лидирующее место завоевывают методики классической каротидной эндартерэктомии (ККЭАЭ) с пластикой заплатой, эверсионной КЭАЭ (ЭКЭАЭ), протезирования СА и каротидного стентирова-ния [4, 5]. По данным некоторых авторов ЭКЭАЭ является методом реваскуляризации головного мозга, который связан с меньшим риском развития тромбозов, окклюзий внутренней сонной артерии (ВСА) и ОНМК [1, 4, 5]. Хирургическое лечение стеноза СА должно быть не только методом профилактики ОНМК, но и способом реабилитации больных [4]. Актуальной целью современной каро-тидной хирургии является разработка способа реконструкции, задачей которого является дальнейшее улучшение результатов реабилитации: максимальный регресс жалоб, восстановление трудоспособности, улучшение неврологического статуса в отдаленном периоде наблюдения. В настоящее время нами предложен новый способ ЭКЭАЭ [1].
Цель исследования: изучить влияние нового способа эверсионной каротидной эндартерэктомии на возможности в реабилитации больных с гемодинамически значимым стенозом сонных артерий в отдаленном периоде наблюдения.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезней 142 больных, которым были выполнены ЭКЭАЭ по поводу гемодинамически значимого стеноза ВСА. Оперативные вмешательства выполнены на базе городского ангиохи-рургического центра в ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13» г. Нижнего Новгорода за период с 2009 по 2014 год. Все больные поступили в отделение в плановом порядке. В предоперационном периоде проводилось комплексное обследование. Для оценки степени стеноза ВСА пациентам выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) брахиоцефальных артерий, рент-генконтрастная ангиография, мультиспиральная компьютерно-томографическая (МСКТ) ангиография брахиоцефальных артерий. При УЗДС оценивали просвет артерий, состояние комплекса «интима-медиа», наличие деформаций сосудов, изгибов, извитостей, тромбов, линейную скорость кровотока, выраженность систолического шума. Оценивали поверхность атеросклеротиче-ской бляшки, наличие или отсутствие покрышки бляшки, ее прерывистость, отмечали неоднородность структуры, протяженность, наличие в структуре бляшки зон пониженной эхогенности и гиперэхогенных включений с акустической тенью. МСКТ-ангиография позволяла с высокой точностью определить локализацию, форму, степень стеноза и морфологическое строение бляшки. Степень стеноза ВСА рассчитывали согласно рекомендациям NASCET.
Показания к оперативному лечению СА при атероскле-ротическом поражении были следующие:
1. Симптомные пациенты со стенозом более 60%.
2. Симптомные пациенты со стенозом ВСА 50-60% с морфологической нестабильностью бляшки (изъязвление, флотация интимы, пристеночный тромб, кровоизлияние в бляшку)
3. Асимптомные пациенты со стенозом более 70%.
РИС. 1.
Схема отсечения внутренней сонной артерии от общей сонной артерии с широким захватом.
РИС. 2.
Отсечение внутренней сонной артерии от общей сонной артерии с широким захватом (интраоперационное фото).
112
№ 5 (45) октябрь 2016 МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬМАНАХ
Все пациенты были разделены на две группу в зависимости от вида реконструктивной операции СА. В первую группу вошли 57 человек, которым было выполнено 60 ЭКЭАЭ по оригинальному способу. Трем пациентам была выполнена ЭКЭАЭ по поводу гемодинамически значимого стеноза ВСА с контрлатеральной стороны. Каждую операцию считали за отдельный случай. Данный способ реконструкции производится следующим образом. Выделяется бифуркация ОСА, наружная сонная артерия (НСА), верхняя щитовидная артерия и ВСА. Далее скальпелем отсекается ВСА от зоны бифуркации с широким захватом передней и боковых стенок ОСА в пределах неизмененной артерии (рис. 1).
Затем производим выворачивание отсеченной ВСА с удалением бляшки. Таким образом одновременно освобождаем от бляшки и ВСА, и ОСА. После тщательной ревизии внутренней поверхности ВСА и удаления флотирующих остатков интимы и бляшки приступаем к наложению анастомоза [1].
С целью защиты головного мозга во время пережатия СА использовали управляемую артериальную гипертен-зию, системную гепаринизацию, внутривенное введение глиатилина или церебролизина, фармакологическую депрессию мозга фентанилом и тиопенталом, уровень мозгового кровотока оценивали церебральной оксиме-трией, электроэнцефалографией, транскраниальной доп-плерографией.
В группу сравнения вошли больные, которые перенесли ЭКЭАЭ по способу Kieny R. В данной группе было 73 человека, им выполнено 82 оперативных вмешательства. Ещё девяти больным в данной группе выполнены ЭКЭАЭ по поводу гемодинамически значимого стеноза ВСА с контрлатеральной стороны. В группе сравнения был выбран этот способ, так как он является самым рапространенным способом реконструкции СА.
Основной задачей исследования явился анализ отдаленных результатов оперативных вмешательств. Проводился мониторинг за 52 пациентами из первой группы и 66 паци-
Наименование Группа 1 Группа 2 Значимость
показателя (n=52) (n=66) различий
Работающие 15 (28,9%) 9 (13,6%) р<0,01
Неработающие (пенсионеры, инвалиды) 37 (71,1%) 57 (86,4%) р<0,01
Отсутствие жалоб 30 (57,7%) 15 (22,7%) р<0,01
Сохранение жалоб 22 (42,3%) 51 (77,3%) р<0,01
Возраст 65,8±6,4 68,1±6,61
ентами из второй. Сроки отдаленного наблюдения за пациентами составили 35,2±6,9 месяца в первой группе и 37,1±10,5 месяца во второй. По номерам телефона из историй болезни всем прооперированным пациентам сообщалась просьба посетить лечебное учреждение, где им была выполнена операция, для прохождения контрольного обследования. В случае смертельных исходов пациентов опрос производили у их родственников. Выясняли, переносил ли пациент в отдаленном послеоперационном периоде ОНМК, инфаркт миокарда (ИМ), а в случае летального исхода выясняли причину смерти. Во время визита больного в лечебное учреждение осуществлялся контрольный осмотр ангиохирурга и нейрохирурга, а при необходимости и других специалистов. Проводился опрос на наличие жалоб, характерных для хронической ишемии головного мозга (ХИГМ): головная боль, головокружение, снижение слуха, шум в ушах/голове, мелькание «мушек» перед глазами, потемнение в глазах, повышенная утомляемость, общая слабость, обмороки [4]. При наличии у пациента хотя бы одной из вышеперечисленных мы отмечали сохранение жалоб. Так же у больных проводился сбор экспертного анамнеза: пенсионер, наличие инвалидности, работающий.
Результаты исследования
В отдаленном послеоперационном периоде всем прооперированным больным проводилась оценка неврологических осложнений: ИИ и транзиторных ишемических атак (ТИА) (таблица 1).
ОНМК достоверно чаще встречались во второй группе. Следовательно риск развития инвалидизации пациентов меньше в первой группе.
Мы оценивали возможность реконструктивных операций в восстановлении трудоспособности и регрессе жалоб. Эти данные представлены в таблице 2.
Таблица демонстрирует преимущество нового способа ЭКЭАЭ, несмотря на отсутствие значимых различий в возрасте. Также у всех пациентов, перенёсших КЭАЭ, отмечено улучшение когнитивных (память, внимание, мышление, речь, гнозис, праксис), чувствительных и двигательных функций.
Обсуждение
В настоящее время недостаточность мозгового кровообращения атеросклеротического генеза становится проблемой для представителей разных специальностей: неврологов, терапевтов, нейрохирургов, ангиохирургов, рентгенэндоваскулярных хирургов, окулистов, реабилито-логов, психиатров. С момента выполнения первой КЭАЭ прошло более 50 лет и в многочисленных работах доказана высокая эффективность данного оперативного вмешательства в профилактике ОНМК [4]. Представлены доказательства КЭАЭ в улучшении высших корковых функций [6, 7, 8]. Но остаются неизученными некоторые вопросы, касающиеся реабилитационных возможностей данной операции. Решение этих вопросов позволит улучшить результаты оперативного лечения облитерирующего атеросклероза СА и использовать КЭАЭ не только в целях первичной и вторичной профилактики ОНМК, но и для улучшения реабилитации пациентов и тем самым повысить их качество жизни. Также данная операция в отдаленном послеоперационном периоде должна способствовать
ТАБЛИЦА 1.
Сравнительный анализ исследуемых групп в отдаленном послеоперационном периоде по перенесенным ОНМК
ВидОНМК Группа 1 (n=59) Группа 2 (n=79)
ИИ в ипсилатеральном артериальном бассейне 1 (1,7%) 5(6,3%)
ИИ в контрлатеральном артериальном бассейне 1 (1,7%) 5(6,3%)
ТИА в ипсилатеральном артериальном бассейне 1 (1,7%) 2 (2,5%)
ТИА в контрлатеральном артериальном бассейне - 1 (1,3%)
Всего 3 (5,1%) 13 (16,5%)
ТАБЛИЦА 2.
Сравнительный анализ исследуемых групп в отдаленном послеоперационном периоде по качеству реабилитации
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
регрессу жалоб и восстановлению трудоспособности больных, так как сохраняющиеся жалобы в послеоперационном периоде могут мешать трудовой деятельности и снижают качество жизни пациента.
Основное преимущество данного способа заключается в формировании широкого анастомоза между ОСА и ВСА. Это предотвращает сужение просвета артерии и зоны анастомоза, что снижает риск возникновения в послеоперационном периоде рестенозов и окклюзий ВСА [1, 9]. При данном способе ЭКЭАЭ сохраняется исходная ангиоархи-тектоника СА, восстанавливаются нормальные размеры луковицы ВСА, предотвращаются деформации и перегибы реконструированной СА. Это препятствует возникновению турбуленции кровотока в зоне анастомоза, позволит восстановить адекватный мозговой кровоток и снизить частоту ОНМК в отдаленном периоде наблюдения, что приведет к снижению инвалидизации данных пациентов. Поэтому новый способ реконструкции СА связан с меньшим риском возникновения ОНМК в отдаленном послеоперационном периоде на стороне операции: ИИ (1,7% против 6,3%) и ТИА (1,7% против 2,5%). Новый способ ЭКЭАЭ обладает более высокими реабилитационными возможностями: работающих пациентов было больше в первой группе (28,9% против 13,6%) и больные с полным регрессом жалоб чаще встречались в первой группе (57,7% против 22,7%).
Выводы
1. Эверсионная каротидная эндартерэктомия, выполненная по оригинальному способу, связана с меньшим риском возникновения ОНМК в отдаленном периоде наблюдения.
2. Новый способ реваскуляризации головного мозга обладает высокими реабилитационными возможностями.
ЛИТЕРАТУРА
1.Сергеев В.Л., Мухин А.С., Лютиков В.Г. Способы хирургической коррекции стеноза сонной артерии. (Патент РФ № 2525529) 2014 г.
Sergeev V.L, Mukhin A.S., Lyutikov V.G. Sposoby khirurgicheskoy korrektcii stenoza sonnyh arteriy. (Patent RF № 2525529) 2014 g.
2. Сергеев В.Л., Яриков А.В., Мухин А.С., Лютиков В.Г. Опыт выполнения протезирования сонных артерий в региональном сосудистом центре. Медицинский альманах. 2015. № 3 (38). С. 65-68
Sergeev V.L., Yarikov A.V., Mukhin AS, Lyutikov V.G. Opyt vypolneniya protezirovaniya sonnyh artery v regionalnom sosudistom centre. 2015. № 3 (38). S. 65-68.
3. Фокин А.А., Манойлов А.Е., Файзуллин К.Р. Пути улучшения диагностики и хирургического лечения патологии брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2015. № 3. С. 43-48.
Fokin A.A., Mikhailov A.E., Fayzullin K.R. Puti uluchsheniya daignostitki i hirurgicheskogo lecheniya patologii brachiocefalnyh arteriy. Angilogia i sosudistaya hirurgiya. 2015. № 3. S. 43-48.
4. Яриков А.В., Сергеев В.Л., Мухин А.С., Клецкин А.Э., Волошин В.Н. Оценка отдаленных результатов нового способа эверсионной каротидной эндартерэктомии. Современные проблемы науки и образования. 2015. № 6.
YarikovA.V., Sergeev V.L., Mukhin A.S., Kletckin A.E., Voloshin V.N. Otcenca otdalennyh rezultatov novogo sposoba eversioniiy carotidnoy endarterectomy. Sovremennye problem naukii obrazovaniya. 2015. № 6.
5. Babu M.A., Meissner I., Meyer F.B. The durability of carotid endarterectomy: long-term results for restenosis and stroke. Neurosurgery. 2013. № 72 (5). Р. 835-838.
6. Germano da Paz O., Guillaumon A.T., Lopes T.M., Weiler M., Cendes F., Balthazar M.L. Carotid stenting versus endarterectomy cognitive outcomes. 2014. № 28 (4). Р. 893-900.
7. Wang Q., Zhang M., Huang D., Zhou Y., Qiao T. Effects of carotid endarterectomy on cognitive function in patients with carotid stenosis. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2014. № 52 (8). Р. 602-609.
8. Paraskevas K.I., Lazaridis C., Andrews C.M., Veith F.J., Giannoukas A.D. Comparison of cognitive function after carotid artery stenting versus carotid endarterectomy. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2014. № 47 (3). Р. 221-231.
9. Яриков А.В., Сергеев В.Л., Мухин А.С., Клецкин А.Э., Лютиков В.Г. Реконструктивная хирургия сонных артерий. Сборник статей по материалам II Международной научно-практической конференции «Перспективы развития современной медицины». Воронеж. 2015. № 2. С. 154 -157.
Yarikov A.V., Sergeev V.L. Mukhin A.S, Kletckin A.E., Lyutikov V.G. Rekontruktivnaya hirurgiya sonny artery. Sbornik statey po materialam II Mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy conferetcii «Perpectivy razvitiya sovremennoy mediciny». Voronezh. 2015. № 2. S. 154-157. ^^
03
