CC BY
38
Н.Н.КУЗЬМИНА, д.м.н., профессор, Т.А.ШЕЛЕПИНА, д.м.н. детская клиника, ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Реабилитационная и медикаментозная терапия
ЮВЕНИЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИХ АРТРИТОВ
Ювенильные хронические артриты (ЮХА) — гетерогенная группа воспалительных заболеваний суставов (уточненной и неуточненной нозологической принадлежности) в детском возрасте, которые имеют сложный этиопатогенез иимму-ногенетическое происхождение, различный характер течения, а нередко и серьезный прогноз. Они характеризуются хроническим прогрессирующим течением, оказывающим значительное влияние на качество жизни больного ребенка, его функциональный статус, и нередко приводят к ранней инвалидности [14,6,2,15,16,18].
■ Наиболее тяжело протекает системный вариант ЮХА.
Накопленный мировой педиатрической ревматологией опыт свидетельствует о большом клиническом полиморфизме и вариабельности течения ЮХА (от тяжелых жизнеугрожа-ющих до относительно благоприятных форм). Отечественные и зарубежные классификации предусматривают выделение трех наиболее значимых вариантов течения заболевания: системный, полиар-тикулярный и олигоартикулярный [4, 5, 17, 20, 23, 27]. Указанные варианты характеризуются различными патогенетическими особенностями формирования, широким спектром клинических проявлений, неоднозначным прогнозом и исходом заболевания.
Согласно многолетнему врачебному опыту, наиболее серьезным в прогностическом отношении является системный вариант ЮХА, возникающий, как правило, внезапно, характеризующийся гектической температурой, множественным поражением преимущественно крупных суставов со значительными экс-судативно-пролиферативными изменениями в них, вовлечением в патологический процесс внутренних органов, в первую очередь сердца и плевры (полисерозитом), выраженной реакцией со стороны ретику-ло-эндотелиальной системы, гепатолиенальным синдромом, сыпью, значительными сдвигами острофазовых показателей, иммунологических тестов, выраженными изменениями синовиальной жидкости. Для него характерно быстро прогрессирующее течение, отчетливые функциональные нарушения, нередко приводящие к инвалидности по состоянию опорно-двигательного аппарата [8, 14, 15, 18, 21].
Полиартикулярный вариант ЮХА с острым началом и течением близок к системному, сопровож-
дается множественным поражением суставов, преимущественно экссудативного характера, прогрессирующим характером заболевания, высоким процентом инвалидности по состоянию двигательной системы, однако отличается от системного варианта отсутствием висцеральных проявлений.
Полиартикулярный вариант с подострым началом имеет более благоприятный прогноз, однако также возможна инвалидизация в связи с изменениями в состоянии костно-суставного аппарата.
Олигоартикулярный вариант характеризуется постепенным началом заболевания, немножественным поражением суставов, медленно прогрессирующим или доброкачественным течением и возможностью практического выздоровления.
Вот почему одно из центральных мест в проблеме ЮХА по-прежнему занимают вопросы комплексной терапии, включающей правильное соотношение медикаментозного лечения, направленного на снижение активности патологического процесса, и реабилитационного, улучшающего функциональный статус ребенка и способствующего снижению процента инвалидности.
В силу этого принципиальное значение имеет выбор оптимального метода медикаментозного лечения, соответствующего патогенетическим особенностям развития каждого варианта ЮХА [1, 3, 7, 13, 32].
Современный врач располагает мощным арсеналом используемых при лечении ЮХА противоревматических средств: НПВП (диклофенак, ибупро-фен, индометацин и др.), обладающие противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим действием и позволяющие воздействовать на основные симптомы заболевания; глюкокортикои-ды (ГК) преднизолон и метипред с присущим им уникальным противовоспалительным и антидест-
руктивным действием, способные контролировать патологический процесс; цитостатики (метотрек-сат, циклоспорин, сульфасалазин), обладающие патогенетическим воздействием. Все шире применяется в педиатрической ревматологии в последние годы в качестве базисного противовоспалительного препарата (БПВП) лефлуномид, характеризующийся антипролифератив-ным и антивоспалительным действием. С начала XXI в. успешно используются созданные методами генной инженерии биологические агенты — блокаторы ФНО-а (инфликсимаб, этанерцепт), антагонисты ИЛ-1 (анакинра), моноклональные антитела к различному спектру цитокинов. Производится аутогенная трансплантация стволовых клеток [1, 19, 28, 29, 30, 31]. В современных условиях, на основании имеющихся знаний о патогенетических особенностях развития различных вариантов ЮХА и широкого арсенала противовоспалительных препаратов, постулируется тезис о том, что в случае прогностически неблагоприятного течения заболевания и высокого риска серьезного исхода терапия должна быть агрессивной. Но при этом в каждом конкретном случае необходимо взвесить и соблюсти обязательное условие: возможный риск, связанный с медикаментозным лечением, должен быть существенно ниже, чем риск прогрессирования болезни.
Согласно накопленному врачебному опыту, при системном варианте заболевания показана мощная быстродействующая терапия. Обеспечить желаемый эффект, особенно при наличии у ребенка жизнеугро-жающих состояний, позволяет назначение ГК в виде пульс-терапии с последующим переходом на перо-ральный прием препарата и постепенным снижением дозы по альтернирующей схеме вплоть до отмены. При отсутствии прямых показаний к назначению больших доз ГК нередко приходится назначать в низких дозах рег о^ с последующим постепенным снижением и отменой. Используется широкий спектр НПВП. Обязательным условием лечения этой формы заболевания является раннее назначение цитостати-ков. Предпочтение отдается метотрексату, прием которого начинают со стандартной пероральной дозы, при необходимости увеличивают ее, а также переводят ребенка на парентеральный путь введения. При отсутствии достаточной эффективности рекомендуется замена базисного препарата или их комбинация. В последние годы при лечении резистентных форм ЮХА хорошо зарекомендовал себя лефлуномид [3]. Целесообразно внутривенное введение иммуноглобулина. При необходимости проводятся инъекции ГК пролонгированного действия в наиболее активные суставы (подробно схема медикаментозного
■ Большинство детей с ЮХА имеют тяжелое поражение опорно-двигательного аппарата.
лечения ЮХА представлена в РМЖ, 2003, №7 и в Руководстве «Фармакотерапия ревматических заболеваний», 2003).
Что касается биологических агентов, то, по данным зарубежных исследователей [22, 29, 30, 31], их эффективность оценивается неоднозначно, хотя в целом положительно. Согласно наблюдениям Алексеевой Е.И. (2005), инфликсимаб при системной форме ЮХА не дает ожидаемого результата.
Тактика лечения ребенка с острым полиартикулярным вариантом ЮХА следующая. Детям назначается НПВП в стандартных дозах, обязательно в сочетании с ци-тостатиками, предпочтение среди которых отдается также метотрексату. При отсутствии ожидаемого эффекта к данному терапевтическому комплексу могут быть подключены низкие дозы ГК с постепенным снижением по альтернирующему пути [13]. При данном варианте ЮХА важным компонентом следует считать инъекции в наиболее активные суставы. Если указанная терапия не дает ожидаемого результата, то осуществляется ее коррекция по аналогии со схемой лечения системной формы заболевания. Исследования последних лет свидетельствуют о хороших результатах лечения данной формы инфлик-симабом, что выражается в быстром улучшении общего состояния ребенка, купировании суставного синдрома.
При подостром полиартикулярном варианте ЮХА обычно достаточным является назначение НПВП в сочетании с базисными средствами и внутрисуставное введение ГК.
Основным методом лечения олигоартикулярного варианта ЮХА следует считать назначение НПВП, к которым при рецидивировании патологического процесса подключаются базисные препараты. При лечении детей раннего возраста не теряют свою актуальность хи-нолиновые производные (предпочтительно гидро-ксихлорохин) в стандартной дозе [32, 33].
При проведении лекарственной терапии обязательно надо помнить о возможности возникновения побочных реакций и необходимости их предупреждения.
Представленные алгоритмы медикаментозного лечения способствуют стиханию активности патологического процесса практически при всех вариантах его течения, снижают частоту обострений в дальнейшем и уменьшают риск инвалидизации, а у ряда больных позволяют добиться ремиссии.
■ Раннее реабилитационное лечение снижает процент инвалидности по состоянию опорно-двигательной системы.
Накопленный нашей клиникой и другими исследователями опыт показывает, что кроме медикаментозной терапии дети с ЮХА нуждаются в обязательном проведении функционального (реабилитационного) лечения [9, 10, 11, 12, 14, 18, 25].
Цель реабилитации — предотвращение инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата (что, согласно клиническим наблюдениям, является реальным для олигоартикулярного варианта) или уменьшение ее выраженности (при полиартикулярном и системном вариантах). Кроме того, необходима психологическая поддержка и социальная адаптация пациентов, уже ставших инвалидами.
Общими принципами физической реабилитации являются: ее начало с момента установления диагноза, дифференцированный подход в зависимости от клинических проявлений заболевания, выраженности функциональных нарушений и возраста больного, а также последовательность, предусматривающая активизацию функционального лечения на фоне снижения воспалительной активности.
Реабилитационная терапия показана при всех вариантах ювениль-ного артрита и на всех стадиях заболевания [9, 25]. Комплекс реабилитационных мероприятий (РМ) подбирается дифференцированно с учетом выраженности локальных проявлений, наличия внесуставных признаков, давности заболевания, проводимого медикаментозного лечения. Ориентация при назначении РМ в основном на показатели лабораторной активности представляется необоснованной. Реабилитационное лечение может проводиться при высоких лабораторных показателях воспалительной активности, но при отсутствии висцеритов, выпота в суставах, выраженного болевого синдрома и обязательно — при удовлетворительном состоянии пациента. Активизация суставного синдрома и ухудшение самочувствия является показанием к временному прекращению функционального лечения.
К основным методам физической реабилитации относятся все виды лечебной гимнастики: пассивная разработка с инструктором или на аппаратах; активная гимнастика, выполняемая пациентом индивидуально с использованием приспособлений, облегчающих движение; групповые занятия; лече-
Фото 1. Индивидуальные занятия ЛФК с инструктором
Фото 2. Групповые занятия лечебной гимнастикой
ние положением; ортезирование и массаж (фото 1, 2, 3). Лечение положением предусматривает регулярную фиксацию конечности в физиологическом, т.е. позволяющем выполнять ее основную функцию, положении. Для верхней конечности таким положением является небольшое отведение, сгибание под углом 90° в плечевом и локтевом суставах; средняя позиция между супинацией и пронацией предплечья и кисти. Для нижней конечности необходима фиксация в положении полного разгибания в тазобедренном и коленном суставах, сгибания в голеностопном суставе под углом 90°, что достигается с помощью укладок с тазовым поясом или манжеточно-го вытяжения (фото 4). Физиологическая установка в суставах верхней конечности осуществляется с помощью либо фиксирующих ортезов (используемых во время дневного или реже ночного отдыха) или рабочих — для профилактики ульнарной девиации.
Реабилитационное лечение начинается с назначения рационального режима. Для всех больных с ювенильным артритом противопоказаны перегруз-
Фото 3. Активная лечебная гимнастика в облегченном режиме
ки в вертикальном положении, исключаются занятия физкультурой в школе, в то же время необходимы ежедневные занятия ЛФК в положении лежа и сидя с целью профилактики вторичных деформаций стоп, особенно у детей младшего возраста; важно ношение обуви с высоким задником, плотно фиксирующим голеностопный сустав. Для профилактики формирования сгибательных контрактур при поражении тазобедренных и коленных суставов должно быть ограничено сидение, в частности просмотр телевизора, устные школьные предметы необходимо выполнять лежа на животе. При активном воспалительном процессе в суставах нижних конечностей с выраженным болевым синдромом, при сгибательной контрактуре в тазобедренном суставе, при асептическом некрозе головки бедренной кости назначается ходьба с дополнительной опорой.
В зависимости от активности воспалительного процесса могут быть рекомендованы следующие комплексы реабилитационной терапии. При уме-
ренной степени локальной активности назначаются только щадящие методики, к которым относится лечение положением, игротерапия, изометрическая гимнастика, ортези-рование. При угрозе развития инва-лидизирующей деформации, например сгибательной контрактуры коленного сустава, проводится пассивная лечебная гимнастика, выполняемая инструктором или на аппарате, с амплитудой движения, не вызывающей болевых ощущений. После купирования локальных признаков артрита (выпота и боли) к указанной терапии подключается лечение положением с использованием манже-точного вытяжения, активная лечебная гимнастика, выполняемая в облегченном режиме, несколько позже назначаются занятия ЛФК в группе.
При поступлении пациента вне периода обострения методы лечения зависят от его функционального статуса. При наличии инвалидизирую-щей деформации проводится активное реабилитационное лечение, направленное на коррекцию, включающее вытяжение (выполняемое несколько раз в течение дня), все виды лечебной гимнастики, массаж. При необходимости осуществляется коррекция деформации в циркулярной гипсовой повязке. При стойкой деформации и неэффективности консервативных мероприятий показано проведение оперативного лечения. При функциональной сохранности осуществляется общеукрепляющее лечение, включающее групповые занятия лечебной гимнастикой, массаж, занятия на тренажерах.
Реабилитационные мероприятия наиболее эффективны, если они начаты на ранней стадии заболевания (при анатомической сохранности сустава) и проводятся на всех этапах лечения. Так, уже при первичном осмотре ребенка на догоспитальном этапе важно выявить минимальные проявления функциональной недостаточности еще на начальной стадии деформации и, помимо рекомендации по обследованию и медикаментозному лечению, дать указания по режиму и обучить родителей методике лечения положением. На стационарном этапе, в зависимости от активности, проводится либо щадящий, либо мобилизационный комплекс. При выписке пациент должен получить рекомендации по РМ в условиях поликлиники, санатория или реабилитационного центра.
Фото 4. Лечение положением: а) манжеточное вытяжение для коррекции
и профилактики сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе;
б) укладки для профилактики сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе
■ Реабилитационное лечение должно начинаться с момента установления диагноза.
Результативность реабилитационных мероприятий зависит от клинических проявлений ЮХА.
Так, при системном варианте ЮХА в начале заболевания при сохраняющейся активности процесса возможность проведения щадящих реабилитационных мероприятий определяется общим состоянием пациента и распространенностью суставного синдрома. Игротерапия — единственная методика, которая может назначаться до появления суставного синдрома. Наличие суставного синдрома требует проведения лечебной гимнастики, лечения положением после нормализации температуры, улучшения само-
чувствия ребенка по принципам, изложенным выше. Учитывая, что при этой форме высок риск развития асептического некроза головки бедренной кости, следует информировать родителей о необходимости исключения вертикальных нагрузок. Очень важно напоминание об этом в период ремиссии. Особое внимание при проведении лечебной гимнастики следует уделять функции тазобедренного сустава. Крайне сложен вопрос о социальной адаптации больных с этой формой заболевания. Риск обострения на фоне инфекционных заболеваний заставляет ревматологов рекомендовать обучение на дому. В то
Фото 5. Обучение правильному функциональному стереотипу для профилактики ульнарной девиации
же время именно при этой форме чаще имеются ограничения жизнедеятельности ребенка из-за общих нарушений — изменения массы тела, отставания в росте. Эти ограничения формируют неадекватное поведение, неумение общаться со сверстниками. Оптимальными для пациентов с системной и полиар-тикулярной (с рецидивирующим течением) формами ЮХА являются школы надомного обучения, предусматривающие гибкий график занятий в школе и на дому в зависимости от состояния пациента.
При полиартикулярном варианте крайне необходимо постоянное реабилитационное лечение, позво-
ляющее уменьшить выраженность функциональных нарушений суставов. К наиболее частым деформациям относятся сгибательные контрактуры коленных и тазобедренных суставов, межфаланговых суставов кисти. Быстрое развитие данных деформаций является причиной тяжелой инвалидности (фото 6). В основе РМ лежит лечебная гимнастика, выполняемая регулярно, объем нагрузок определяется активностью заболевания. Особое внимание уделяется восстановлению функции пораженных суставов, чаще тазобедренных, коленных и мелких суставов кисти. Необходимо обучение ребенка правильному функциональному стереотипу, исключающему формирование ульнарной девиации кисти (фото 5). Важно приучать ребенка к посильной домашней работе, выполнение которой должно быть постоянным.
При олигоартикулярном варианте у детей дошкольного возраста контрактура — чаще коленного сустава — развивается в дебюте заболевания раньше, чем при других вариантах ЮХА. Способствует ее формированию боль (основной признак артрита), которая приводит к ограничению движения и служит причиной нарушения функции мышц, причем преимущественно группы разгибателей [26]. Возникающий мышечный дисбаланс является одной из ос-
новных причин формирования болевых контрактур в пораженных суставах. Своевременное устранение данной деформации достигается сочетанием лечебной гимнастики и лечения положением на фоне медикаментозной терапии, что способствует предотвращению инвалидизации. В то же время несвоевременное устранение болевой контрактуры приводит к быстрому нарастанию анатомических изменений и тяжелой инвалидности при меньшей давности заболевания, чем при других вариантах течения.
Современная терапия ЮХА, сочетающая индивидуально подобранный комплекс современных ЛС с
широким арсеналом реабилитационных мероприятий, улучшающих функциональный статус ребенка и способствующих снижению риска инвалидиза-ции, признана достаточно эффективной. Конечно, не все вопросы сложной и многогранной проблемы лечения ЮХА в настоящее время решены, однако бурное развитие высоких медицинских технологий в области медикаментозного и реабилитационного лечения позволяет надеяться, что в ближайшее десятилетие в этом вопросе будет достигнут значительный прогресс.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева Е.И., Валиева Е.И., Апаева Д.В. Эффективность и безопасность комбинированной иммуносупрессивной терапии циклоспорином А и метотрексатом у больных тяжелым ювенильным ревматоидным артритом. //Вопросы современной педиатрии. — 2006; — №2; приложение «Ревматические болезни», С.19—28.
2. Бойкинов И.Н. Ювенильный хронический артрит. — София: Мед и физ-ра. — 1983. — 229 с.
3. Валиева Е.И., Алексеева Е.И., Бзарова Т.М. и др. Эффективность комбинированной терапии лефлуномидом и мето-трексатом у больных ювенильным ревматоидным артритом. //Вопросы современной педиатрии. — 2006; — 3, — №2, приложение «Ревматические болезни»», — С. 28—32.
4. Долгополова А.В., Яковлева А.А., Исаева Л.А. и др. «Классификация ЮРА»». /Педиатрия. — 1981, 7, 3—5.
5. Кузьмина Н.Н., Воронцов И.М., Никишина И.П. и др. Эволюция взглядов на терминологию и классификацию юве-нильных хронических артрит. //Научно-практическая ревматология. — 2000; — №1, — С. 41—45.
6. Мелихова Н.И. Ювенильный ревматоидный артрит. М.: «Медицина»». — 1991. — С 208.
7. Шайков А.В., Кузьмина Н.Н. Проблема ЮРА на современном этапе. //Клиническая ревматология. — 1994; — Т. 2; -С. 2—7.
8. Шахбазян И.Е. Суставно-висцеральная форма ревматоидного артрита у детей и ее эволюция. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М. 1976.
9. Шелепина Т.А. Консервативная коррекция функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата у больных ювенильным артритом (ЮРА и ЮХА). Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М. 2001.
10. Шелепина Т.А., Гоголева Т.В. Реабилитация больных юве-нильным артритом (принципы, результаты, проблемы). /Педиатрия. — 2003. — С. 58—62.
11. Шелепина Т.А., Кузьмина Н.Н. Комплексное функциональное лечение ювенильных хронических артритов в детском ревматологическом стационаре. //Науч-практ. ревм. — 2004;1; С. 74—77.
12. Шелепина Т. А. Причины инвалидности больных юве-нильным идиопатическим артритом. //Науч-практ . ревм. — 2005; 2; С. 61—63.
13. Шох Б.П. Длительная терапия глюкокортикоидами методом чередования доз при ЮРА. //Детская ревматология. — 1995; 1; С. 22—26.
14. Руководство по детской артрологии. /Под ред. М.Я.Студе-никина и А.А.Яковлевой. — Лен.: «Медицина», 1984.
15. Ansell B.M., Bywaters E.//J Prognosis in «Still s»» disease. Bull Rheum Dis. — 1959; 9; 189.
16. Brewer E.J., Jiannini E.M., Person D.A. (eds) Juvenile Rheumatoid Arthritis. /W.B. Saunders. — Philadelphia, 1982.
17. Cassidy J.T., Levinson J.E., Bass J.G. et al. A study of classification criteria for diagnosis of Juvenile Rheumatoid Arthritis. /Arthritis Rheum. — 1986; 29; 274.
18. Cassidy J.T., Petty R.E. Juvenile Rheumatoid Arthritis in Textbook of Pediatric rheumatology. — New York, Edinburg, Melbourne, Tokyo 1990; 113—220.
19. Rolando Coma Z.M.A., Cazahs Ch., Reynand et al. IL-1, TNF gene polimorphisms in patients with juvenile idiopathic arthritis treated with TNF-inhibitors. //Ann Rheum. Dis., — 2007: 66: 900—904.
20. Fink C.W. The Task Force for Classification Criteria for idiopathic arthritis of childhood. //J Rheumatol. — 1995: 22: 1566—9.
21. Lehman T. It s Not Just Growing Pains Oxford University press. — 2004, 395
22. Lovell D.Y., Jiannini M., Lange M. et al. Sustained safety and efficacy et etanercept (embrel) in the extended treatment of polyarticulare course JRA. //The EULAR Journ. — 2001, 60; suppl. 11.
23. Petty R.E., Southwood T.R., Baum J. et al. Revisision of the Proposed Cllassification Criteria for Juvenile Idiopathic Arthritis : Durban 1997. //J of Rheumatology. — 1998, 25; 1991—94.
24. Still J.F. On a form of chronic joint distast in children. /Med.Chir. Frans. — 1897; 80; 47 //Reprinted in Arch Dis Cild. — 1941; 16; 156.
25. Svann M.S. Juvenile chronic arthritis. //Clin. orthop., — 1987; 219; 38—49.
26. Truckenbrodt H. Pain in juvenile chronic arthritis cause guences for the musculo-skeleton system. //Clin and Exp. Rheum. — 1993; 11; 559—563.
27. Woo P.H.N. Special meeting on: Nomenclature and classification of arthritis in children. /The care of Rheumatic Children ( ed E Munthe) EULAR Publishers Basel. — 1978; 47.
28. Frenkel J. et al. Anakinra in colchicine resistant familial mediterrean fever. /14th European Paediatric Rheumatology Congress. Sept. 5—7. — 2007. — Istanbul, Turkey. Abstract Book. p. 252.
29. Ohlson V. et al. Anakinra treatment for sisrtemic onset juvenile idiopathic arthritis (SOJIA). — Ibid, p. 206.
30. Lovell D. et al. Safety of over 8 years of continious Etanercept therapy in patients with juvenile rheumatoid arthritis. — Ibid, p.229.
31. Alwahaduen A. Infliximab in juvenile idiopathic arthritis. — Ibid p.125.
32. Кузьмина Н.Н., Никишина И.П., Салугина С.О. Современная стратегия и тактика фармакотерапии ювенильных артритов. РМЖ 2003, №7:419-423.
33. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Руководство. /Под ред. В.А.Насоновой и Е.Л.Насонова. — 2003. — C. 115—127.
