CC BY
13
ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ
РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Н.И. Белоусов, Л.А. Чужикова, C.B. Пальваль, Н.М. Калашников, Н.Б. Хомякова
Департамент здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области, Территориальным фонд обязательного медицинского страхования, г. Белгород
Одним из главных путей реформирования здравоохранения, повышения качества медицинской помощи и эффективности функционирования лечебно-профилактического учреждения является развитие отраслевой стандартизации. Министерством здравоохранения и социального развития РФ определены приоритеты по развитию системы управления качеством медицинской помощи, основанные на стандартизации и доказательной медицине.
27.02.2003 г. областной Думой принят закон Белгородской области «Об утверждении программы улучшения качества жизни населения Белгородской области», целью которого стало формирование организационно-управленческого механизма, обеспечивающего достижение для населения Белгородской области достойного человека качества жизни, его постоянное улучшение в долгосрочной перспективе. Одним из направлений Программы стало дальнейшее
улучшение качества и доступности медицинской помощи, развитие стандартизации в здравоохранении.
В целях создания системы управления качеством в здравоохранении области, направленной на укрепление здоровья населения белгородцев, постановлением губернатора от 20.10.2003 г. № 140 быта утверждена областная целевая программа «Управление качеством в здравоохранении» на 2003—2007 годы». В рамках данной программы были определены, в том числе, и задачи по развитию системы стандартизации в области. Высокие затраты на стационарную медицинскую помощь в сочетании с нерациональным использованием ресурсов в учреждениях здравоохранения, а также необходимость обеспечения граждан гарантированными объемами медицинской помощи надлежащего качества привели к разработке на территории Белгородской области медицинских стандартов. В результате совместной работы ведущих специалистов управления здравоохранения области, фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) и страховой медицинской организации в 2003—2004 гг. разработаны и утверждены территориальные стандарты стационарной медицинской помощи, представленные 643 группами заболеваний взрослых и 526 группами детских болезней, включающих в себя 4049 заболеваний и состояний для взрослого населения и 3972 — для детского. Территориальные медицинские стандарты включают в себя перечень основных и дополнительный: диагностических и лечебных мероприятий, необходимых для постановки (подтверждения) диагноза и контроля за жизненно важными функциями организма больного в процессе его лечения, а также кратность их применения (табл. 1).
Сроки лечения, определенные стандартами, представляют собой средние статистические показатели, сложившиеся в лечебно-профилакт-ческих учреждениях области при лечении соответствующих заболеваний (групп заболеваний) с учетом сопутствующей патологии.
Помимо разработки территориальных стандартов в качестве важной задачи ставился переход от оплаты законченного случая лечения по стоимости профильного койко-дня к его оплате по рассчитанной стоимости стандартизованной технологии. Быши рассчитаны стоимостные эквиваленты стандартизированной технологии лече-
ния нозологий в стационарах соответствующего уровня — медико-экономические стандарты (МЭС). Единые тарифы оплаты стационарной медицинской помощи за законченный случай госпитализации предусматривают компенсацию затрат по основной нозологической форме на диагностические исследования, медицинские услуги параклинических подразделений, расходы приемного покоя, лечебных манипуляций. Тарифы разработаны по 4 группам: районные и сельские участковые больницы; центральные районные и городские больницы; центральные районные и городские больницы административно-территориальных центров; областные больницы — с учетом возможностей материально-технической базы и уровня подготовки медицинских кадров.
При формировании и оплате счетов-фактур за оказанную застрахованным гражданам стационарную помощь учитывается соотношение длительности лечения по МЭС с фактической длительностью по каждому случаю госпитализации. При превышении длительности пребывания по МЭС оплата производится с учетом результатов ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. В 2004 г. область полностью перешла от оплаты стационарной помощи за законченный случай по стоимости профильного койко-дня к оплате по МЭС. Это позволило финансировать медицинскую помощь на основе единых нормативов по единым стандартам и обеспечить застрахованных граждан гарантированным объемом медицинской помощи.
В процессе работы со стандартами возникла необходимость их актуализации, в связи с чем при управлении здравоохранением области создана постоянно действующая экспертная группа по корректировке МЭС, задачами которой являются:
— разработка МЭС;
— своевременное внесение изменений и дополнений в соответствии с законодательством в действующие МЭС;
— проведение экспертной оценки разработанных МЭС;
— внесение предложений по внедрению протоколов лечения больных и улучшению качества лечения.
Необходимость актуализации стандартов, переход на новую номенклатуру работ и услуг в здравоохранении обусловили наступление сле-
Таблица 1
Клинический стандарт 291110 «Сердечная недостаточность застойного характера»
Отделение 007 Кардиологическое отделение, взрослый стационар
Профиль заболевания 009 Болезни системы кровообращения
Шифр Наименование
Нозологическая форма 150.0 150.1 150.9 197.0 Застойная сердечная недостаточность Левожелудочковая недостаточность Сердечная недостаточность неуточненная Посткардиотомический синдром
Код Наименование Кратность
Диагностика Обязательные услуги 0301602 0805010 0805008 0805005 0301606 0905023 0905026 0905010 0905011 0905020 0905030 0905031 0905050 0905022 1205027 Общий (клинический) анализ крови Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина Исследование уровня ретикулоцитов в кров Исследование уровня тромбоцитов в крови Анализ мочи общий Исследование уровня глюкозы в крови Исследование уровня холестерина в крови Исследование уровня общего белка в крови Исследование уровня альбумина в крови Исследование уровня креатинина в крови Исследование уровня натрия в крови Исследование уровня калия в крови Исследование уровня фибриногена в крови Исследование уровня фракций билирубина в крови Определениие протромбинового (тромбопластинового) времени 2,00 1,00 1,00 2,00 2,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 3,00 1,00 1,00 2,00
Дополнительные услуги 0905009 0909011 Исследование уровня С-реактивного белка Исследование физических свойств плевральной жидкости 1,00 0,60
Код Наименование Кратность
Инструментальная диагностика Обязательные услуги 0510001 0609008 0410002 0414001 04310042 0428001 0409001 Регистрация электрокардиограммы Рентгенография легких Эхокардиография УЗИ печени УЗИ — определение жидкости в брюшной полости УЗИ почек УЗИ плевральных полостей 4,00 1,00 1,00 1,00
Физиотерапия Код Наименование Кратность
Дополнительные услуги 1805001 Плазмаферез, ультрафильтрация крови 6,00
Медикаментозное лечение Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в -адреноблокаторы Мочегонные препараты Антиагреганты Антогонисты кальция Препараты калия Сердечные гликозиды Гиполипидемические средства
Исход Уменьшение или ликвидация нарушения кровообращения Коррекция общих метаболических нарушений
Сроки лечения 16 дней
дующего этапа стандартизации — перехода на федеральные стандарты медицинской помощи.
В рамках действующего законодательства в системе стандартизации в мае 2006 г. в Управлении здравоохранением области был образован отдел стандартизации и контроля качества медицинской помощи. Основной целью отдела является создание и развитие систем стандартизации как основ повышения качества профилактических и лечебно-диагностических мероприятий
при решении задач сохранения и улучшения здоровья населения области.
За 1,5 года работы отдела на территории области были внедрены федеральные стандарты амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской помощи. Ведется работа по актуализации федеральных стандартов, разработке территориальных стандартов амбулаторно-по-ликлинической помощи по нозологиям, не охваченным федеральными стандартами. С этой
Таблица 2
Примерные критерии (индикаторы) качества медицинской помощи для врачей стационаров
Наименование показателя Единица измерения Норматив Оценка, баллы Частота оценивания
Частота положительных исходов госпитализации Доля случаев с положительным исходом заболевания к общему количеству пролеченный больных, % 99—100 97—98 <98 5 3 0 Ежемесячно
Частота случаев с осложнением заболевания, которое развилось в процессе лечения Частота осложнений к общему количеству пролеченных больных, % 0 1 и более 3 -3 Ежемесячно
Расхождение клинических и патолого-анатомических диагнозов 3-й категории Количество случаев расхождения клинических и патолого-анатомических диагнозов 3-й категории, абс. 0 1 и более 3 -3 Ежемесячно
Послеоперационные осложнения Доля случаев послеоперационных осложнений к общему количеству прооперированных больных, % 0—1 >1 3 -3 Ежемесячно
Осложнения анестезиологических пособий и манипуляций Доля осложнений анестезиологических пособий и манипуляций к общему числу пособий, % 0 0,01 и более 3 -3 Ежемесячно
Осложнения реанимационных манипуляций Доля осложнений реанимационных манипуляций к общему числу реанимационных манипуляций, % 0 0,01 и более 3 -3 Ежемесячно
Наличие обоснованных жалоб Количество жалоб со стороны пациентов и их родственников на ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи 0 1 и более 0 -3 Ежемесячно
Наличие повторных госпитализаций Число повторных госпитализаций, абс 0 1—2 >3 3 0 -3 1 раз в квартал
Несоблюдение этапности оказания стационарной помощи Число несвоевременно переведенных боль-ныгх в стационары соответствующего уровня , абс. 0 1 >2 3 0 -3 1 раз в квартал
Количество случаев медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи Число случаев медпомощи в экспертной выборке, при которых выявлены врачебные ошибки, оказавшие негативное влияние на состояние пациента (III—IV класса), абс. 0—1 >1 0 -3 Ежемесячно
Число случаев медпомощи, при которых выявлены врачебные ошибки, которые настолько ухудшили состояние пациента, что увеличили риск или привели к социальным последствиям (преждевременной смерти, инвалидизации, удлинению сроков нетрудоспособности пациента, V—VI класса), абс. 0 >0 0 -3 Ежемесячно
целью при Департаменте здравоохранения и социальной защиты населения области были созданы рабочие группы, в состав которых вошли специалисты ЛПУ различных уровней оказания медицинской помощи. Разработанные ими стандарты представляются на рассмотрение экспертной группы, после чего утверждаются приказом Департамента здравоохранения и социальной защиты населения области.
С января 2007 г. в Белгородской области внедрена отраслевая система оплаты труда в учреждениях здравоохранения. Она предусматривает систему оплаты труда персонала с учетом сложности и качества выполненных работ и систему оценки деятельности как учреждения в целом, так и персонально каждого медицинского работника на основе показателей результативности. Отказ от единой тарифной сетки и переход к дифференцированной системе оплаты труда предусматривают использование повышающих коэффициентов, в том числе и коэффициентов качества. Коэффициент качества основан на критериях качества оказанных медицинских услуг, разработанных и утвержденных в учреждениях здравоохранения, рассчитывается по отношению к базовой ставке с учетом коэффициентов квалификации, специфики, учетной степени и почетного звания, образования и распределяется в зависимости от дохода, полученного учреждением. Примерные критерии качества оказания медицинской помощи для врачей стационаров, амбулаторно-поликлической и параклинической службы, а также среднего медицинского персонала были разработаны и рекомендованы совместным приказом управления здравоохранения и территориального фонда ОМС к использованию учреждениям здравоохранения области. Каждый индикатор качества имеет балльную систему оценки, по результатам которой ежемесячно (или ежеквартально) администрация учреждения здравоохранения имеет информацию о качестве работы каждого структурного подразделения, каждого врача и медсестры. Примерные критерии (индикаторы) качества медицинской помощи для врачей стационаров приведены в табл. 2.
С июля 2007 г. Белгородская область участвует в пилотном проекте, направленном на повышение качества услуг в сфере здравоохранения. На сегодняшний день в реализации пилотного проекта на территории Белгородской
области участвуют 42 лечебно-профилактических учреждения. Внесены изменения в закон об областном бюджете по увеличению дополнительных средств на софинансирование пилотного проекта. Средства, предусмотренные на реализацию пилотного проекта, направляются на обеспечение финансирования стационарной медицинской помощи сверх средств, выделяемых учреждениям здравоохранения на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В соответствии с подписанными договорами в учреждениях здравоохранения средства направляются в размере 40 % на оплату труда медицинских работников, 15 % — на обеспечение медикаментами и 45 % — на оснащение медицинским оборудованием, инструментарием и изделиями медицинского назначения.
В рамках реализации проекта начата работа по внедрению стандартов специализированной медицинской помощи. Приобретена и работает программа по расчету стоимости федеральных стандартов. Созданы рабочие группы по направлениям, которыми ведется работа не только по механизму внедрения федеральных стандартов специализированной медицинской помощи, но и разрабатываются индикаторы качества ведения больных с различными нозологиями (пример приведен в табл. 3), процессы мониторинга за соблюдением стандарта.
В настоящее время ведется работа по созданию автоматизированной информационной системы, позволяющей не только адаптировать стандарт к электронной версии истории болезни, но и проводить мониторинг за соблюдением стандарта, формировать реестры для оплаты страховыми медицинскими организациями.
В целях повышения эффективности первичной медико-санитарной помощи, дальнейшего перераспределения объемов медицинской помощи в пользу амбулаторной с 2007 г. оплата медицинских услуг первичного звена осуществляется по принципу подушевого финансирования. Главным критерием качества оказания медицинской помощи во всех лечебно-профилактических учреждениях являются профилактические мероприятия, показатели состояния здоровья населения и как результат снижение уровня заболеваемости. За достижение вышеназванных показателей производятся выплаты стимулирующего характера.
Принятые меры по управлению качеством медицинской помощи привели, по данным со-
Таблица 3
Индикаторы качества ведения больных сахарным диабетом
Медицинские мероприятия Индикатор качества (данные предоставляются ежемесячно) Целевой уровень индикатора качества, %
Исследование уровня гликемии Уровень постпрандиальной гликемии не более 10 мМ/л среди всех пролеченных больных с сахарным диабетом 100
Измерение артериального давления Уровень артериального давления не более 140/90 мм рт. ст. среди всех пролеченных больных с сахарным диабетом 100
Обучение в школе диабета Проведение не менее 14 занятий в школе диабета среди всех пролеченных больных с сахарным диабетом 100
Консультация офтальмолога Число пациентов, у которых проведено исследование глазного дна среди всех пролеченных больных с сахарным диабетом 100
Комплексное исследование нижних конечностей Число пациентов, у которых проведено комплексное исследование нижних конечностей среди всех пролеченных больных с сахарным диабетом 100
Исследование протеинурии в общем анализе мочи Число пациентов, у которых проведено исследование протеинурии в общем анализе мочи среди всех пролеченных больных с сахарным диабетом 100
Средняя длительность лечения Число пациентов, у которых соблюдены сроки лечения, установленные стандартом, среди всех пролеченных больных с сахарным диабетом 80—100
циологических опросов, проводимых фондом ОМС и МИАЦ, к росту удовлетворенности качеством медицинской помощи среди населения области (рисунок). Однако говорить о том, что в области полностью решена задача качества медицинской помощи, преждевременно. Об этом свидетельствует тот факт, что число жалоб растет, в том числе обоснованный:. Это связано, прежде всего, с дефицитом кадров в муниципальных учреждениях здравоохранения, их низкой профессиональной подготовкой, низким финансированием данный: лечебно-профилактических учреждений. Имеющаяся правовая база не позволяет в полной мере реализовать на практике создание межрайонных специализированных центров, которые позволили бы на уровне пер-
68.70%
2006 2007 (Ш кв.) 2007 (IV кп.)
Результаты социологических опросов населения (доля удовлетворенных качеством медицинской помощи, %)
вичной медицинской помощи сконцентрировать подготовленные кадры, медицинское оборудование, медицинские технологии для оказания качественной специализированной помощи.
Как и на федеральном уровне, так и в Белгородской области существенную часть мероприятий, запланированных программой «Управление качеством в здравоохранении», реализовать пока не удалось, что связано, прежде всего, с несовершенной правовой базой, дефицитным финансированием здравоохранения, низким уровнем подготовки специалистов в вопросах управления качеством в здравоохранении. Реализация пилотного проекта предполагает решение общих задач модернизации здравоохранения: дальнейшее развитие нормативно-правовой базы, модернизацию системы ОМС, улучшение материально-технической базы лечебных учреждений и т. д. Перспективы дальнейшего улучшения качества медицинской помощи мы связываем с дальнейшим усовершенствованием медицинских технологий, развитием стандартизации в здравоохранении, повышением мотивации медицинских работников к более качественному труду, созданием единой технологии вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи и ее нормативно-правовой основы, созданием единой федеральной информационной системы, основанной на современных технологиях.
