CC BY
27
ХИРУРГИЯ
УДК 617 (092)
П. П. КУРЛАЕВ, В. К. ЕСИПОВ, И. Э. ЛЯШЕНКО, В. И. ЖЕЛТОВА
РАЗВИТИЕ ИДЕЙ ПРОФЕССОРА В. Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО В КЛИНИКЕ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
Оренбургский государственный медицинский университет P. P. KURLAYEV, V. K. YESIPOV, I. E. LYASHENKO, V. I. JELTOVA
THE DEVELOPMENT OF THE IDEAS OF PROFESSOR V. F. VOINO-YASENETSKY IN THE CLINIC OF GENERAL SURGERY
Orenburg State Medical University
РЕЗЮМЕ.
В статье подчеркивается значение трудов В. Ф. Войно-Ясенецкого в эволюции гнойной хирургии. Приводятся сведения об основных направлениях работы сотрудников кафедры общей хирургии в плане развития идей профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого. Представлены закрытые методы лечения больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, в том числе и у пациентов с сахарным диабетом, включая прогнозирование течения этих процессов, и методы, предупреждающие развитие их неблагоприятных вариантов; закрытые методы лечения гнойных заболеваний легких и плевры; патогенез перитонита и новая концепция его лечения; обоснование применения микрохирургической технологии при наложении анастомозов в абдоминальной хирургии, в том числе в условиях перитонита и кишечной непроходимости.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ, ПЕРИТОНИТ, КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ.
SUMMARY.
The article emphasizes the importance of works of V. Voino-Yasenetsky in the evolution of purulent surgery. Provides information about the main directions of work of employees of the Department of General surgery in terms of development of ideas of Professor V. Voino-Yasenetsky. Presents closed methods of treatment of patients with purulent diseases of soft tissues, including in patients with diabetes, including the prognosis of the course of these processes and methods, prevent the development of their unfavorable options; closed methods of treatment of purulent diseases of lungs and pleura; the pathogenesis of peritonitis and a new concept of its treat-
Курлаев Петр Петрович — З. вр. РФ, д. м. н., профессор кафедры общей хирургии; тел. 89033987778; e-mail: [email protected] Есипов Вячеслав Константинович — З. вр. РФ, д. м. н., заведующий кафедрой общей хирургии; тел. 89123483812; e-mail: k_osuergery@ orgma.ru
Ляшенко Ирина Эдуардовна — к. м. н., доцент кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии; тел. 8 (3532) 77-59-86; e-mail: [email protected]
Желтова Валентина Ивановна — к. м. н., доцент кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии; тел. 8 (3532) 77-59-86; e-mail: [email protected]
ment; the rationale for the use of the microsurgical technology with the application of anastomoses in abdominal surgery, including the presence of peritonitis and intestinal obstruction.
KEY WORDS: PURULENT SURGERY, PERITONITIS, INTESTINAL OBSTRUCTION.
В 2015 г. исполнилось 25 лет канонизации архиепископа Луки и более 80 лет с момента выхода в свет первого издания монографии «Очерки гнойной хирургии» (1934 г.) В. Ф. Войно-Ясенецкого, представляющего в одном лице духовенство Русской православной церкви высшей иерархии и врача-хирурга, профессора медицины.
ЦЕЛЬ настоящей работы состояла в определении гносеологической значимости труда В. Ф. Войно-Ясенецкого «Очерки гнойной хирургии» [4] в аспекте современных реалий научной и практической хирургии, а также развитие его идей в плане улучшения результатов лечения больных с гнойными заболеваниями и осложнениями.
Материалом для изучения послужили фонды Оренбургской областной научной библиотеки им. Н. К. Крупской, труды сотрудников кафедры общей хирургии ОрГМУ, истории болезни пациентов с гнойными хирургическими заболеваниями, находившимися на лечении в клинике общей хирургии в период с 1981 по 2014 гг.
Прошедший тяжелый путь гонений, ссылок, преодолений, постижений и достижений В. Ф. Войно-Ясенецкий не утратил силы духа, воли, увлеченности, желания познать истину. Именно эти качества помог-
ли ему оказывать помощь людям как духовную, так и врачебную в области хирургии. Всегда чуткий к чужому страданию и горю, он вставал на сторону слабого, выступал против насилия и несправедливости, доброжелательно и внимательно относился к больным независимо от их национальной принадлежности и социального статуса, проявляя свойственный ему гуманизм в высшем понимании этого слова. «Я изучал медицину с исключительной целью: быть всю жизнь деревенским, мужицким врачом» [3].
Будучи блестящим хирургом-специалистом, он не только владел ремеслом оперативных манипуляций на различных органах и системах, но и искусством обобщения научных и практических наблюдений. В 1916 г. защитив диссертацию, В. Ф. Войно-Ясенецкий получил звание доктора медицины и стал совмещать свое священство с чтением лекций на медицинском факультете.
В 1934 году увидела свет его монография «Очерки гнойной хирургии», в 1944 году — научный труд «Поздние резекции инфицированных огнестрельных ранений суставов». Научная и практическая ценность этих исследований была высоко оценена присуждением Сталинской премии I степени. Из полученных 200 тысяч премиальных 130 тысяч рублей В. Ф. Войно-Ясенецкий пожертвовал в пользу детей, пострадавших во время Великой Отечественной войны [12].
Академик И. А. Кассирский, высоко оценивая монографии, писал, что эти труды будут перечитываться и через 50 лет [7]. Прошло более 80 лет, а «Очерки гнойной хирургии» до настоящего времени остаются настольной книгой общего хирурга. Монография содержит уникальные клинические случаи, анализ которых не только помогает в конкретной прикладной деятельности, но и стимулирует поиск инновационных подходов к решению вопросов современной гнойной хирургии.
В предисловии ко второму изданию книги автор отмечает, что ему удалось «привлечь внимание врачей к гнойной хирургии, показать, что она — не скучное и неприятное дело, а чрезвычайно важный отдел хирургии, полный глубокого научного интереса, очень не легкий в отношении диагностики и оперативного лечения», в котором имеется еще много не разрешенных задач и вопросов [4]. К ним относятся: изучение причин и механизмов развития гнойных заболеваний, путей распространения гнойной инфекции, разработка методов их лечения с применением химиотерапевтических и биологических лекарственных средств, специальных хирургических методик.
Наблюдения профессора В. Ф. Войно-Ясенец-кого относятся к тому времени, когда еще не было антибиотиков и успех лечения гнойных заболеваний во многом зависел от радикальности оперативного вмешательства. С появлением антибактериаль-
ных препаратов появилась возможность излечения больных хирургической инфекцией без применения широких дренирующих разрезов, используя закрытые методы санации очагов гнойного воспаления.
Инновационные разработки и внедрение в клиническую практику закрытых способов лечения гнойных процессов составляют практическую и научную проблематику кафедры общей хирургии ОрГМУ с 1981 года. В соответствии с современными представлениями исследуются вопросы этиологии, патогенеза и лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, гнойных заболеваний легких и плевры, перитонита, уточняется роль микробной флоры с изучением новых факторов патогенности, персистентных характеристик (способность микроорганизмов секре-тировать вещества, инактивирующие факторы естественной резистентности человека) и их регуляции, иммунологических нарушений при хирургической инфекции. В практическую деятельность клиники был с успехом внедрен дифференцированный подход к выбору метода лечения гнойных очагов мягких тканей в зависимости от распространенности и формы воспалительного процесса. Так, при абсцедирующем его характере применялся минимальный доступ по типу разреза-прокола, тогда как при флегмонозном, гнойно-некротическом варианте выздоровление могло обеспечить лишь широкое вскрытие (или иссечение) гнойного очага с радикальной некрэктомией и последующим открытым или закрытым ведением раны.
Приоритетной является методика сочетанного применения новых более действенных антибактериальных препаратов с гормоном задней доли гипофиза окситоцином. В экспериментах in vitro и in vivo было доказано, что окситоцин усиливает противомикроб-ный эффект многих антибиотиков в отношении различной гноеродной микрофлоры от 8 до 24 раз [16]. В связи с этим был разработан оригинальный метод лечения, заключающийся в пункции очага гнойного воспаления под местной анестезией толстой иглой в точке наибольшей болезненности или выраженной флюктуации, эвакуации гноя, многократном промывании полости раствором антисептика. Учитывая, что при многих гнойных заболеваниях (постинъекционные абсцессы, абсцедирующие лактационные маститы и др.) в гнойной полости могут быть мягкотканные секвестры, пункционное отверстие расширялось до 0,5 см, и через него проводилась «слепая» ревизия кровоостанавливающим зажимом с целью обнаружения и извлечения секвестра, а также разъединения перемычек и формирования единой полости. После этого полость повторно промывалась, и в нее вводилось сочетание антибиотика с окситоцином. Выбор антибактериального препарата зависел от вида предполагаемого возбудителя и его чувствительности к используемой комбинации.
В последующие дни ежедневно через сформированный канал без анестезии продолжалось промывание полости, и введение окситоцин-антибактериальной смеси до исчезновения гнойного отделяемого [2].
Методом минимального доступа в клинике было излечено более 2000 пациентов с разнообразной гнойной патологией (постинъекционные абсцессы, лактационные и нелактационные маститы, банальные абсцессы, абсцедирующие фурункулы, гидра-дениты, лимфадениты, бурситы и др.). Продолжительность их лечения до выздоровления и восстановления трудоспособности в среднем составила 48 дней. Рецидивы заболевания и повторное обращение больных зарегистрировано в 2-4% наблюдений.
В 8-11% случаев при лечении абсцедирующих форм лактационных маститов и постинъекционных абсцессов, применяя метод минимального доступа с местным введением антибиотика в сочетании с окситоцином, было отмечено неблагоприятное затяжное течение воспалительного процесса. Так, при обычном ходе заболевания выздоровление наступало через 6,4±0,2 и 6,4±0,1 дня, а при негативном варианте развития инфекции — через 13,0±0,6 и 13,3±0,2 дня соответственно (Р<0,01). Изучая биологические свойства инициирующей микрофлоры (S. aureus выделялся в 88,6% случаев мастита и 76,9% случаев нагноений после инъекций), было обнаружено, что микроорганизмы, изолированные от пациентов с затяжным течением воспаления, обладали в большей степени возможностью к инактивации факторов естественной резистентности человека (лизоцим, интерферон, комплемент). Выявленная закономерность позволила разработать методы прогнозирования неблагоприятного хода развития гнойно-воспалительных заболеваний [14, 15]. Также были предложены методы местного лечения гнойной патологии, направленные на ингибирование способности микроорганизмов к деградации факторов естественной резистентности, что предотвращало развитие затяжного характера течения инфекции. С этой целью были использованы окситоцин, облучение гелий-неоновым лазером и применение электромагнитных волн крайне высокой частоты — КВЧ-терапия [10].
В случаях гнойно-некротического воспаления применялся активный хирургический способ лечения с широким вскрытием, некрэктомией, дренированием раны перфорированными трубками через отдельные разрезы-проколы, ее ушиванием и дискретным проточно-аспирационным промыванием раствором антисептика, которое осуществляли 3 раза в день по 500 мл. В перерыве между введением антисептической жидкости в гнойную полость впрыскивали сочетание антибиотика с окситоцином. Общая антибактериальная терапия проводилась лишь в случаях развития регионарного лимфангоита или лимфаденита.
Активный хирургический метод санации использовался в 7% случаев лактационного мастита при его гнойно-некротической форме. Выздоровление наступало через 13,1±0,7 дня. Рецидивов не было. Нагноение ушитой раны произошло в 16,7%, в 27,8% — сформировались молочные свищи, что потребовало дополнительной терапии.
В дальнейшем был обнаружен инсулиноподоб-ный эффект окситоцина, что послужило обоснованием для его использования при различной гнойной патологии у лиц, страдающих сахарным диабетом, не только местно, но и парентерально. Его применение способствовало не только стабилизации течения сахарного диабета, но и позволяло добиваться выздоровления пациентов с хирургической инфекцией в те же сроки, как и у лиц без диабета [13].
В XIX и XX главах монографии профессором В. Ф. Войно-Ясенецким представлены сведения о диагностике и лечении гнойных плевритов и абсцессов легкого. Основными возбудителями инфекции этой локализации в то время были стрептококки и пневмококки. Эвакуация гноя считалась обязательной при эмпиеме плевры, для этого рекомендовалось выполнение широкого разреза с поднадкостничной резекцией ребра, дренированием плевральной полости двумя трубками, вокруг которых рана тампонировалась марлевыми турундами с частичным ее ушиванием. В случаях острого абсцесса легкого в 70% отдавалось предпочтение консервативной терапии, и лишь в 30% осуществлялось оперативное вмешательство, заключающееся в пневмотомии, лобэктомии или пневмонэктомии.
Проведенные нами многочисленные клинические наблюдения и бактериологические исследования биологических свойств аэробного и анаэробного спектра микроорганизмов, являющихся причиной нагнои-тельных заболеваний легких и плевры, позволили выявить такую же закономерность, как и при гнойных заболеваниях мягких тканей. При длительном течении деструктивного процесса в легком или плевральной полости изолировались микроорганизмы различного типа дыхания (чаще — в ассоциации) с высоким пер-систентным потенциалом. Местное применение окси-тоцин-антибактериальных комплексов позволило при острых абсцессах легкого использовать менее агрессивный пункционный метод лечения, а при острых эмпиемах плевры, в зависимости от ее распространенности, пункционное лечение или троакарное дренирование, что привело к значительному сокращению сроков лечения, 2-3-кратному снижению летальности и сокращению числа случаев перехода заболеваний в хроническую форму [1].
В XXII главе монографии «Аппендицит и перитонит» профессор В. Ф. Войно-Ясенецкий отмечал, что наряду с такими причинами перитонита, как перфо-
рация аппендикса, прободение язв желудка, тонкой и толстой кишок, травмы полых органов, «для воспаления брюшины нет необходимости в нарушении целостности желудочной или кишечной стенки. При всякого рода болезненных процессах, в значительной мере ослабляющих жизнедеятельность кишечной стенки, бактерии могут проникать через нее до брюшины и вызывать ее воспаление». [4]
Продолжая развивать идею знаменитого хирурга об источниках инфицирования при воспалении брюшины, сотрудниками кафедры общей хирургии были получены новые данные о закономерностях транслокации энтеробактерий, как одного из факторов эндогенного инфицирования внутренних органов микрофлорой желудочно-кишечного тракта, определены основные пути и сроки проникновения кишечных бактерий, установлен параллелизм между степенью нарушения структурной целостности слизистой оболочки как структуры, определяющей барьерные свойства пищеварительного канала, и уровнем бактериальной обсемененности внутренних органов и полости брюшины при перитоните. Выявлены характерные для каждой фазы перитонита изменения клеточного и гуморального звеньев иммунитета, и показана зависимость нарушений иммунного статуса от выраженности эндогенной интоксикации, определены наиболее информативные иммунологические показатели повышения риска возникновения инфекционных послеоперационных осложнений. На основе полученных данных по патогенезу перитонита сформулирована новая концепция лечения, включающая применение живых бактериальных препаратов у больных с распространенным перитонитом [6]. Их использование (в частности, споробактерина) позволило снизить число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острым аппендицитом [17].
В абдоминальной хирургии формирование межкишечных анастомозов при операциях на тонкой и ободочной кишках нередко осложняется анастомози-том и несостоятельностью швов с развитием гнойного процесса в брюшной полости. Особенно часто это развивается, когда наложение межкишечных соустий выполняется в условиях перитонита и нарушения кишечной проходимости, достигая 10-63%. Причиной таких изменений является заживление по типу вторичного, что приводит к повышению биологической проницаемости, физической несостоятельности ран и анастомозов. Одним из перспективных путей профилактики этих опасных проявлений является применение новых оперативных вмешательств, способствующих созданию условий для заживлениия ран и анастомозов кишечника по типу первичного. Нами разработаны и внедрены микрохирургические оперативные способы в реконструктивно-восстановительную хирургию
полых органов пищеварительного тракта. Анатомическое и экспериментально-морфологическое обоснование применения новых инновационных оперативных приёмов выполнено совместно с кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова. Проведено изучение особенностей микроанатомии тонкой и ободочной кишок, динамики заживления ран и анастомозов, сформированных с применением микрохирургической техники. Всего проведено 150 экспериментов на животных, в том числе на моделях экспериментального перитонита (90 собак) и нарушения кишечной проходимости (60 собак).
В результате проведённых исследований установлено, что раны и анастомозы, сформированные с применением микрохирургических швов, имеют высокую исходную физическую герметичность без тенденции к их снижению. Эпителизация экспериментальных анастомозов и ран ободочной кишки происходит к 4-м суткам, а заживление на всю толщину стенки не позднее 6 суток с сохранением футлярного строения стенки кишки и без образования рубца из грубой соединительной ткани [8].
Эпителизация ран и анастомозов тонкой и толстой кишки, сформированных на фоне экспериментального перитонита и нарушения кишечной проходимости, также происходило по типу первичного заживления в срок 7 суток, а на глубину всех слоев кишки — не позднее 21 суток [5, 11, 18].
Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение микрохирургических оперативных пособий позволяет выполнить точное сопоставление слоев и футляров стенки тонкой и ободочной кишок, обеспечить условия для заживления ран и анастомозов по типу первичного, ушивать раны и формировать межкишечные анастомозы в условиях первой и второй стадий перитонита, компенсированной формы нарушения толстокишечной проходимости. Проведённые исследования позволили обосновать новые микрохирургические приёмы и способы операций на ободочной кишке и зарегистрировать их как медицинскую технологию «Оперативное лечение заболеваний ободочной кишки и илеоцекальной области с применением микрохирургической техники» [9] и внедрить их в клиническую практику НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Оренбург».
Таким образом, поиск методов борьбы с хирургической инфекцией имеет большую историю. Неоценим вклад профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого в развитие гнойной хирургии. Используемая им методика широкого вскрытия очагов гнойного воспаления отличалась простотой, надежностью, общедоступностью и обеспечивала хороший результат, была единственно верной на том историческом этапе, когда не было действенных средств борьбы с пиогенной микрофлорой.
Открытие антибиотиков способствовало повышению позитивных результатов терапии гнойной хирургической патологии. Однако формирование антибио-тикоустойчивых и антибиотикозависимых штаммов потребовало новых усилий в поисках эффективного оптимального сочетания хирургического и медикаментозного лечения с учетом биологических особенностей возбудителя. Дальнейшие исследования выявили новые, неизвестные ранее биологические свойства бактериальных патогенов, такие, как их способность секретировать вещества, разрушающие факторы естественной резистентности человека, способность формировать биопленки на поверхности гнойных ран. Появилась возможность регуляции биологических характеристик микроорганизмов применением различных лекарственных препаратов и способов физического воздействия. Были апробированы способы закрытого лечения гнойных очагов с местным применением современных антибактериальных препаратов в сочетании со средствами, потенцирующими их противоми-кробный эффект (в наших разработках — окситоцина), которые позволили значительно сократить продолжительность заболеваний, улучшить косметические исходы, уменьшить число рецидивов, снизить летальность. Предложены инновационные методы формирования межкишечных анастомозов, значительно снижающие вероятность развития их несостоятельности и тем самым предупреждающие такое грозное осложнение, как развитие перитонита. Однако в редких случаях неэффективности проводимой терапии гнойных заболеваний, когда приходилось прибегать к конверсии, незаменимым руководством являлся труд профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого «Очерки гнойной хирургии».
ЛИТЕРАТУРА:
1. Абрамзон, О. М. Биологические свойства возбудителей и их коррекция при острых гнорйных заболеваниях легких и плевры : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / О. М. Абрамзон. — Оренбург, 2004. — 44 с.
2. Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний. Авторское свидетельство СССР № 1528502 / П. П. Курлаев, О. В. Бухарин, В. И. Зак, Л. С. Зыкова; зарегистрировано 15.08.1989 г.
3. Архиепископ Лука (Войно-Ясенецкий). — «Я полюбил страдание.». Автобиография. — М., 1995. — 165 с.
4. Войно-Ясенецкий, В. Ф. Очерки гнойной хирургии / В. Ф. Войно-Ясенецкий. — М.: Медгиз, 1946. — 543 с.
5. Донсков, А. В. Микрохирургический кишечный шов ободочной кишки при ее повреждении на фоне перитонита : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. В. Донсков. — Оренбург, 2012. — 26 с.
6. Есипов, В. К. Патогенетические аспекты острого распространенного перитонита и обоснование рационального метода его лечения : автореф. дис. ...
д-ра мед. наук / В. К. Есипов. — Оренбург, 1999. — 48 с.
7. Кассирский, И. А. Воспоминание о профессоре В. Ф. Войно-Ясенецком / И. А. Кассирский // Наука и жизнь. — 1989. — № 5. — С. 76-89.
8. Коновалов, Д. Ю. Обоснование применения микрохирургической техники при операциях на ободочной кишке : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Д. Ю. Коновалов. — Оренбург, 2009. — 41 с.
9. Коновалов, Д. Ю. Оперативное лечение заболеваний ободочной кишки и илеоцекальной области с применением микрохирургической техники : медицинская технология № ФС-2007/136-У / Д. Ю. Коновалов, И. И. Каган, В. К. Есипов // Методические рекомендации. — Оренбург, 2008. — 18 с.
10. Курлаев, П. П. Роль факторов бактериальной персистенции в патогенезе, прогнозировании и обосновании выбора метода лечения больных гнойными заболеваниями мягких тканей: автореф. дис.... д-ра мед. наук / П. П. Курлаев. — Оренбург, 2001. — 44 с.
11. Курмащев, А. Р. Экспериментально-морфологическое обоснование микрохирургических межкишечных анастомозов при острой обтурационной толстокишечной непроходимости : автореф. дис.... канд. мед. наук / А. Р. Курмашев. — Оренбург, 2010. — 29 с.
12. Марушак Василий, протодиакон Святитель-хирург. Житие архиепископа Луки (Войно-Ясенецко-го). — М.: Дальниловский благовестник, 2005. — 415 с.
13. Пат. № 2145870. Российская Федерация. Способ коррекции гипергликемии у больных сахарным диабетом с гнойно-воспалительными заболеваниями / В. Г. Гавриленко, П. П. Курлаев, К. Г. Сивожелезов, А. Г. Колосов ; зарегистрировано 27.02.2000 г.
14. Пат. № 2111493. Российская Федерация. Способ прогнозирования неблагоприятного течения гнойно-воспалительного заболевания микробной этиологии / О. В. Бухарин, Ю. А. Брудастов, Д. Г. Дерябин, П. П. Курлаев, С. А. Швецов; зарегистрировано 20.05.1998 г.
15. Пат. № 2132558. Российская Федерация. Способ прогнозирования неблагоприятного течения гнойно-воспалительного заболевания стафилококковой этиологии / О. В. Бухарин, С. Б. Матюшина, О. Л. Чернова, П. П. Курлаев, И. В. Райцелис, С. Б. Фадеев; зарегистрировано 27.06.1999 г.
16. Усиление антимикробного действия антибиотиков в комбинации с окситоцином / О. В. Бухарин [и др.] // Антибиотики. — 1984. — № 5. — С. 365-369.
17. Хотян, А. Р. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острым аппендицитом споробактерином : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. Р. Хотян. — Томск, 2006. — 20 с.
18. Яшников, С. В. Микрохирургичекский кишечный шов в условиях перитонита (Экспериментально-морфологическое исследование): автореф. дис.... канд. мед. наук / С. В. Яшников. — Оренбург, 2008. — 26 с.
