CC BY
177
сможет пре°Д°леть отечественный рынок финансовых инструментов. Подтверждением тому может служить положительный опыт Европейских стран и США.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Российская Федерация. Законы. Об инвестиционных фондах [Текст]: [федеральный закон: от 29.11.2001 г. № 156-ФЗ ]. — (Актуальный закон). — Информационно-справочная система «Консультант+».
2. Российская Федееация. Приказ Федеральной службы по финансовым рынкам. Об утвееждении Положения о составе и структуре активов акционерных инвестиционных фондов и активов паевых инвестиционных фондов [Текст]: [приказ ФСФР: от 20.05.2008 г. № 08-19/пз-н]. — Информационно-справочная система «Консультант+».
3. Некоммерческое партнеество «Национальная Лига Управляющих»
[Электронный ресурс]. — Электрон. данные. — Режим доступа:
http://www.nlu.ru, свободный. — Загл. с экрана. — Яз. рус.
4. Национальная ассоциация участников фондового рынка НАУФОР
[Электронный ресурс]. — Электрон. данные. — Режим доступа:
http://www.naufor.ru, свободный. — Загл. с экрана. — Яз. рус.
УДК 330.322.3:61 О .В. Авдеева (Женева, ВОЗ)
РАЗВИТИЕ ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОГО ПАРТНЕРСТВА В ИНВЕСТИЦИОННЫХ ПРОЕКТАХ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Рассматривается механизм государственно-частного партнерства в здравоохранении как способ привлечения инвестиций в ссстему, анализируется сформированная правовая база по уеголиуованию ГЧП в секторе Муавоохуане-ния в России, рассматривается необходимость участия частного сектора в уеалимции программы государственных гарантий.
В настоящее время в России сложились все предпосылки, способствующие развитию отрасли зддавоохранения. Однако сравнение показателей объемов финансирования зддавоохранения в различных странах свидетельствует о необходимости предпринимать меры по изменению ситуации. Так, во Всемирном статистическом отчете 2008 г. представлены следующие индикаторы объемов финансирования здравоохранени в 2005 г., например: в Великобритании — 8,2 %, Германии — 10,7 %, Канаде — 9,7 %, США — 15,2 % ВВП. В то время как объем финансирования здравоохра-нени в России в 2005 г. составил 5,2 % ВВП [1], что значительно ниже уровня других стан.
Рост тенденций к снижению продолжительности жизни, высокий коэффициент смертности, особенно сседи мужчин трудоспособного возраста, а также повышение доли лиц пожилого возраста в составе населени влечет изменения в масштабах и структуре системы здравоохранения России, что требует более высоких затрат на их реализацию.
Существующа система здравоохранения не способна в полной мере ответить на эти требования в силу рада факторов, таких, как: низкий уровень материально-технического оснащения уччеждений, недостаточна квалиф икация значительной части медицинскою персонала, низка эффективность действующей системы обязательного медицинского страховани (ОМС).
На настоощий момен государственные средства остаются основой финансирования отрасли здравоохранения. Однако даже при сохранении наметившейся в последние годы позитивной динамики роста этих сседств их будет недостаточно для того, чтобы поднять технологический уровень здравоохранения, повысить мотивацию медицинского персонала к оказанию бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи на уровне современных стандартов, обеспечить бесплатное или льготное предоставление лекарственных средств.
Все это в сочетании с ожидаемым значительным удорожанием медицинских технологий диктует необходимость еще большего увеличени рамеров государстве ж ого финансировани здравоохранения или использования иных способов привлечения инвестиций в систему, в частности механизмов государственно-частного партнерства (ГЧП).
На настоящий момент в России созданы правовые и институциональные основы для реализации инвестиционного механизма ГЧП, однако некоторые из них до си пор остаются не проработанными законодательно. По опыту мировых ста внедрение механизма ГЧП в здрaвoохрaнeния позволит оптимизировать затраты бюджета; систематизировать рынок частных медицинских услуг и развивать его с учетом реальных потребностей конкретных регионов; инвестировать дополнительные ресурсы в реконструкцию существующих объектов здравоохранени; создать сеть новых клиник на основе новейших технологий в медицине; привлечь высококвалифицированный персонал, повысить кчество и доступность окаывае-мых населению медицински услуг и уровень сервиса.
Государственно-частные партнерства для инвестирования в строительство и управление медицинскими учреждениями: мировой опыт
В мировой практике применяются раличные формы реализации партнерства между государством и частным бизнесом в здравоохранении.
Наиболее часто яcпoльзлeмoй моделью ГЧП является концесси, ко-тооая служит основой от 60 до 80 % всех партнерских договоров между государством и частным бизнесом в странах Европы и США. В России формулирует содержание этой модели ГЧП Федеральный закон от 21.07.2005 г.№ 115-Ф3 «О концессионных соглашениях» [2].
Инвестиционные модели совместного участия государства и частного сектора в сфере зддавоохранения имеют самые различные формы. В одних странах основной акцент делается на инвестиции в создание новых объектов инфраструктуры, в других — на повышение эффективности работы уже существующих.
Из многообразия моделей государственно-частного партнерства, существующих в мире, можно выделить основные используемые в здраво-охханении [3]:
Франчайзинг — частная компания заключает контракт с государственным или муниципальным заказчиком на управление и эксплуатацию существующего объекта здравоохранения. Частный партнер производит инвестирование в оснащенные объекты здравоохранения, а также в оборудование и в транспоотные средства, обеспечивая возврат вложенных инвестиций и получение прибыли за счет эффективной эксплуатации объектов.
Модель «дизайн-строительство-финансирование-эксплуатация»
(DBFO — design, build, finance, operate) — частный застойщик стоит на основании дизайна и спецификаций, установленных государственным органом, объект здравоохранения. Финансирует его капитальные затраты, вводит в эксплуатацию и эксплуатирует.
Модель «строительство-получение в собственность-эксплуатация» (BOO — build, own, operate) — четный застройщик по окончании строительства объекта здрaвoохрaнeния передает его гоcyдaрcтвeннoму или муниципальному заказчику на срок, установленный в контакте. По истечении срока контакта права пользования на объект остаются у частного застройщика.
Модель «строительство-получение в собственность-эксплуатация-передача» (BOOT — build, own, operate, transfer) — частный застройщик эксплуатирует объект капитального строительства в течение срока, установленного контрактом, по истечении которго права собственности на объект возвващаются государственному или муниципальному заказчику.
Модель «приобретение-получение в собственность-обратный лизинг» (BOLB — buy, own, lease back) — частный застройщик ст°и и вводит в эксплуатацию объект здравоохранения, который потом передает в лизинг государству или муниципалитету. Лизинговые платежи в течение установленного срока должны покрыть стоимость объекта и принести прибыль, норма которой устанавливается в контракте. По существу, эта схема представляет собой «покупку в рассрочку», за исключением того, что по мере осуществления выплат лизинговых платежей в собственность государства или муниципалитета поступает часть объекта, пропорциональная промежуточной сумме выплат.
Модель Alzira (заключение контактов на cтoлeльcтвo и оказание услуг) — частный застойщик стоит, вводит в эксплуатацию и эксплуатирует объект здраво охр анения, имел при этом контакт на оказание медицинских услуг определенной контактом категооии населения [3].
Модель франчайзинга была опробована в Швеции и включала продажу государственной больницы: частной компании [4]. В 1991 г. в Швеции частный сектор был допущен к владению и управлению больницами, услугами скорой помощи, лабораториями, что привело к снижению стоимости рентгеновских услуг на 50 %, лабораторных услуг — на 40 %, продолжительности ожидания для диагностики и лечения — на 30 %.
Австраия имеет широкий спектр ранообраных моделей, которые разичаются от штата к штату. В Австралии после приватизации 50 больниц затраты: на строительство новых госпотаей упаи на 20 %, а количество обслуживаемых пациентов выросло на 30 % [5].
Частна финансова инициатава (Private Finance Initiative — PFI) в Великобритании представляет собой модернизированную концепцию управления государственной собственностью и является моделью «ди-зaйн-cтрoитeльcтво-финaнcирoвaние-экcплyатaцдя» (DBFO). Похожие модели были адаптированы:, но в меньших масштабах в Канаде, Португалии и Испании. Подобные модели ГЧП были введены: в Ирландии для финансирования объектов медицинской помощи и закупки инфрастуктуры:.
Концессии в чистом виде наиболее распространены: в станах, где партнерство между государством и частным бизнесом основано на разработанной законодательной базе. К таким станам можно отнести Францию, концессионное законодательство которой является одним из самых раработанньы: в мире и состоит из сложной системы: правовых жом госу-дaлcтвeжoгр и местного уровней.
Уникальная модель была разработана в больнице Alzira в испанской провинции Ваенсия. На основании данной модели больница управляется частным консооциумом, котооый несет ответственность за здравоохранение конкретной категории населения взамен получения ежегодной оплаты: на основе по душевого нооматива.
Становление ГЧП в секторе здравоохранения в России
В настоящее время ГЧП в сфере здравоохранения в России осуществляется в следующих формах:
1. Заключение контактов о реаизации проектов, в которых в качестве равноправны: паатнеров каждый со своим вкладом в проект участвуют: с одной стоооны:, стуктуры: государственной (или муниципаьной) власти, с другой — частные компании. Такие проекты: могут реаизовы:-ваться на основании концессионных соглашений (ааендных, инвести:ц:он-нь:х) и контактов, в которые включаются особые условия об участи государственной (мунщтаьной) стороны: со своим объемом обязательств и прав в рамках проекта.
2. Использование средств Инвестиционного фонда РФ и других источников государственного финансирования для поддержки реаизуемых частным бизнесом крупных проектов в здравоохранении.
3. Создание особых экономических зон (ОЭЗ), стимулирующих за счет мер государственной поддержки равитие инвестиционньы: бизнес-
проектов. ОЭЗ способствуют строительству новых объектов медицинскою предназначения и развитию высоких технологий, ори вотированных на профилактику заболеваний.
4. Создание корпораций со смешанным госудалственным и частным капиталом.
5. Взаимодействие государственных и частных инвестиций в целях развития новых технологий с учетом адаптации научно-технического комплекса к условиям рыночной экономики. Данна задача поставлена в Основах политики Российской Федерации в области равития науки и технологий на период до 2010 г. и дальнейшую перспективу [6].
6. Сотрудничество государства и бизнеса в инвестировании в социальную сферу. Бизнес самостоятельно и за свой счет реализует проекты в областях, приоритетных для государства и общества (строительство больниц, раработка законопроектов и т. д.). Данное направление близко к благотворительности.
В российской практике в здравоохранении чаще всего используется модель контрактов, заключаемых госудалственными лечебными учреждениями с частными организациями на выполнение работ и окаание общественных услуг, управлене, поставку продукции для нужд здравоохранения, контракты технической помощи и пр. Так, например, в рамках нацио-наьного проекта «Здоровье» все закупки оборудования и стоительство высокотехнологичных медицинских центов осуществляются при взаимодействии госудалства и бизнеса. Такая огромна программа, как дополнительное лекарственное обеспечение также реаизуетст благодаря партнерским отношениям с частным бизнесом.
Существует практика регионаьных инициатив совместной деятельности государства и бизнеса в здравоохранении.
Следует отметить инициативу Пеемского отделения ОАО «Российские железные дорог», которое в рамках реаизации национаьного проекта по здравоохранению совместно с властью организовао движение медицин ского поезда. Поезд, состоящий из четырех специально оборудованных вагонов, курсирует по Пеемскому краю, предоставляя необходимую медицинскую помощь жителям отдаенных поселков и деревень. В Томской области существует ряд частных медицински компаний, таких, ка ЗАО «ЦСМ», ООО «МСЧ № 3», «Медстар», котооые успешно работают в системе ОМС по программе государственных таланти.
Успешно равивается в рамках ГЧП негосударственный проект ра-вития диаизной помощи — Международный цент амбулаторного диаи-за, функционирующий в Мытищах. Цент, будучи частным предприятием, функционирует вполне успешно и уже докаа свое право на существование.
Еще одним примееом успешного ГЧП служит работа Мeждyнaуoд-ного медицинского цента «Скандинавия» в Санет-Петеебурге, первого российского проекта в области негосударственной медицины, осуществленный при участии Всемирного банк.
Российский союз промышленников и предпринимателей (РСПП) предложи ускорить реформу здравоохранения, котооа заключаетст в том, что государственные клиники будут пеееданы в концессию. По мнению РСПП, уже с 1 янваля 2009 г. должен начаться переход всей системы здуaвooxрaнeния к модели, основанной на ГЧП. В письме главы РСПП Александра Шохина первому вице-премьеру Игорю Шувалову предложено в «максимально сжатые стоки» в двух-трех регионах осуществить пилотные экспетименты по внедрению ГЧП в здравоохханении. Их результаты предложено использовать при формировании окончательной модели реформы здрaвooчрaнeни [7].
Правовая база инвестиционного механизма ГЧП в здравоохранении
На сегодняшний день в Росси cфoчмирoвaнa достаточно широка правова баа по регулированию ГЧП в сектоое здуaвooxрaнeния. Существуют федеральные законы о концессионных отношениях, особых экономически зонах, где важное значение приобретает стоительство объектов медицинского предназначения, oчиeдтирoвaнныx на профилактику заболеваний. В России действуют федеральные законы о порядке формирования и использования целевого капитала, закон об обязательном медицинском cтрaxoвaнии (ОМС), который может рассматриваться как один из проектов ГЧП, в котором участвуют на равных условиях и госудалство, и бизнес.
Существуют и правительственные документы, касающиеся Инвестиционного фонда Российской Федерации, и Программа социальноэкономического рубити России на среднесрочную перспективу, в которой пред смотрено р увити ГЧП в сфере здравоохранени.
В секторе здравоохранения модели ГЧП нашли наибольшее применение и рунообруие при реяизаци инвестиионных проектов в сфере капитального строительства. Основной правовой формой реаизаци проектов ГЧП в сфере капитльного стретельства начина с 1992 г. является инвестиционный контракт (договор). При реаизаци швестииншіх проектов в сфере капотльного строительства вообще и в здравоохранении в частности в России применяются следующие правовые фоомы релиза-ци проектов ГЧП федерального значени:
1. Хозяйствующие общества со смешанным государственным и частным капитаом.
2. Заключение «инвестиционного договора» с иностранным партнером на рeуизaцрю проекта реконструкции или создание объекта по модели «ВООТ» (Модель «cтрoитeльcтвo -получение в собственность-эксплуатаци-пере дача»).
3. Концессионное соглашение направо создать и/или реконструио-вать частным капетаом объект здравоохранени, который находится в собственности или в дальнейшем потупит в собственность субъекта Российской Федераци, муниципальных образований; владеть и пользоваться
им на срок, установленный концессионным соглашением; осуществлять деятельность, связанную с эксплуатацией объекта концессии.
Выбор той или иной правовой формы длл реализации проектов ГЧП длл инвестиций, например, в строительство объектов здравоохранения зависит от рада факторов:
- специфики конкретного проекта;
- способа наилучшего обеспечения социальных интересов;
- минимизации рисков сторон;
- наичия проработанных норм федерального законодательства;
- налоговых режимов;
- наичия проработанной нормативно-правовой базы;
- наичия организационной структуры органов власти для реализации данной правовой формы ГЧП;
- предпочтения потенциальны итестооов (например, каждый иностранный инвестор привносит свой опыт реализации проектов ГЧП и свои корпоративные станаать1);
- антимонопольного регулирования.
Система обязательного медицинского страхования как одна их моделей государственно-частного партнерства
Будущее российского здравоохханения во многом определяется тем, какие механизмы получения услуг требуемого качества будут доя населения наиболее эффективными. Сейчас это преимуществе но механизмы платных медицинских услуг и неформальной оплаты услуг медицинских работников. Но он не обеспечивают действен ой защиты пациентов против навязывания избыточных услуг и минимизации последствий врачебных ошибок. Альтеенативой является медицинское страховане, в котором между врачом и пациентом появляетст нфоомированый посредник, экономически заинтересованный в своевременном, качестве ном и эффективном лечени.
Но для того, чтобы институты медицинского страхованя именно так и работали, необходима модернзация системы обязательного медицинского страхования (ОМС), последовательна политика стимулированя равития добровольного медицинского ст^ховаи^ (ДМС) и новых форм его сочетаня с обязательным.
Днамика темпов роста ДМС в Россн в 2000-2008 гг. обещала прирост рына ДМС в 2009 г. в сседнем на 20-25 % [8], но финансовый кризис внес свои коррективы. По оценкам аналитиков объем рынка ДМС в 2009 г. может сократиться на 10% [9]. Начавшееся во многих компаниях сокра-щене персонала повлечет уметшене сттаховых сборов, что снизи со-ответствено объемы ДМС.
Одним из существенных факторов, cдeржнaюIцрх развии ГЧП в сектое ст^аховани в сттане, является то, что частные клинии не вовлечен: в реализацию программы госсдарственных гарантий — а это 87 % всего рынка медициских услуг в России.
Причиной, осложняющей включение частных ЛПУ в систему ОМС, является отсутствие четко раработанных тарифов стоимости услуг, включенных в систему государственных гарантий. Тарифы государственных больниц сейчас ниже себестоимости услуг частных клиник. В систему ОМС не включены затраты на содержание и ремонт зданий, обслуживание и замену оборудования, которые возмещаютст государственным и муниципальным ЛПУ напрямую из соответствующего бюджета. Это ставит в неравное положение медицинские уччеждения раличных организационноправовых форм, работающих в системе ОМС. Существует также угроза того, что государственные ЛПУ будут все больше окаывать платные уссуги на своей бае по ценам, не учитывающим реальной стоимости медицинской услуги, искусственно заниженным и демпинговым.
Существует также «недобросовестна конкуренция» со стороны государственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), которым окаывает поддержку государство: пока частна организация в течение нескольких лет занимается созданием своего центра, рядом начинается сттоетельство новой больницы, или городские стационары оснащаются современным оборудованием при финансовой поддержке государства.
Следующей причиной является ограничение конкуренции на рынке услуг, окаываемых в рамках ОМС. Практика контроля соблюдения антимонопольного законодательства на рынке услуг по ОМС покаывает, что действия ряда администраций субъектов Российской Федееации и терри-тохиальных фондов ОМС приводят к ограничению конкуренции и установлению необоснованных бааьеров входа на рынок ОМС частных учреждений здравоохранения [10]. Российское законодательство устанавливает, что медицинска ооганизация любой фоомы собственности, имеюща лицензию, имеет право быть включенной в систему ОМС. Однако существуют примеры когда местные власти откаывают в этом. Например, «Кардиоклиника» г. Санкт-Петербурга получила доступ к деньгам фонда ОМС только по решению аабитражного апелляционного суда.
В рамках ОМС в финансировании медицинских ооганизаций должен быть реализован принцип «деньги следуют за пациентом», что означает переход средств, заккепленных за пациентом в ОМС, вместе с ним туда, где он получает помощь. При этом разница в стоимости услуг государственного и частного ЛПУ может быть оплачена пациентом.
Для роста инвестиций в здравоохранении, оптимального использования средств бюджета и достижения максимальных количественных и качественных покаателей эффективности инвестиционных проектов деятельность Правительства направлена на расширение масштабов частного финансирования за счет равития новых форм привлечения инвестиций в систему здравоохранения станы, в том числе в рамках ГЧП.
Несмотя на высокий экономический потенциал внедрения моделей ГЧП в здравоохранении существуют проблемы становления этого механизма в России:
1. Отсутствие обобщенности опыта, оценки результативности, эффективности и возможных социально-экономических и правовых последствий реализации проктов ГЧП в здравоохранении национального и регионального масштабов.
2. Отсутствие комплексного подо да к внедрению механизмов ГЧП, сосредоточению как на законодательных вопросах, так и экономически и социальных проблемах в системе здравоохранени, а также на вопросах институционализации новых моделей.
3. Отсутствие координирующего органа, регулирующего решение вопросов капитального стоительства, ОМС, законодательной базы и качества предоставления медицински услуг.
На сегодняшний день в России сформирована правовая база по регулированию ГЧП в сектое здравоохранения, что включает в себя федеральные законы о концессионных отношениях, особых экономически зонах, пооядке формирования и использования целевого капитала, закон о медицинском стаховании. Существуют законодательные документы, гасаю щиеся инвестиций в сфере капитального стоительства.
Среди главных преобразований рассмативается участие частного сектоа в реализации гфоггаммы государственных галантий, что потебует улучшения системы тарифообраования в системе ОМС, увеличения конкуренции между государственными и частными ЛПУ и отказа от необоснованных барьеров входа на рынок ОМС частных учреждений и оказания преференции государственным (муниципальным) ЛПУ при реализации программы глyдaрcтвeнных гарантий.
В заключении необходимо отметить, что, несмотя на широкое рас-простанение моделей ГЧП в здравоохранении, примеров реализованных проектов национального масштаба с участием государства и частного сектора на сегодняшний день недостаточно как в российской, так и в мировой практике. К тму же финансовый кризис вносит свои коррективы в ход развития событий.
Но в перспективе развитие ГЧП в секторе здравоохранени и эффективность реализации его проектов должно и будет являться новым и приоритетным направлением в системе здравоохранения России.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Всемирна Организация Здравоохранения: Всемирна статистика здравоохранени, 2008.
2. Феделальный закон РФ от 21.07.2005 г. № 115-Ф3 «О концессионных соглашениях. — АКДИ / Экономика и жизнь. — 2005. — 21 июля.
3. McKee M., Edwards, N. and Atun R. Public-private partnerships for hospitals // Bulletin of the World Health Organization 2006;84:890-896.
4. Sveman E, Essinger K. Procurement of health care services in Sweden in general, and the example of procurement of acute care in the Stockholm Re-
gion. In: European integration and health care systems: a challenge for social policy. Stockholm: Swedish Federation of County Councils; 2001
5. Николаева Д., Козенко А., Гришина Т., Нетеба П. Медицина станет частной// Коммерсантъ. — 10.07.2008. — №1186.
6. Постановление Правительства РФ от 23.11.2005 г. № 694 «Основы политики Российской Федерации в области равити науки и технологий на пееиод до 2010 г. и даьнейшую перспективу» (в ред. от 25.04.2006 г., с изм. от 24.08.2006).
7. Российский Союз Промышленников и Предпринимателей. Письмо РСПП Пеевому заместителю Председателя Правительства РФ Шувао-вуИ. «О предложениях РСПП по вопросу государственно-частного партнерства и реформы здравоохранения в Российской Федееации» // Фаама-цевтический вестник. — 10.07.2008.
8. BusinesStat. Объем рынка коммерческой медицины в Москве. — Режим доступа: http://www.businesstat.ru/news/#55.
9. ЧопраХ. Пресс-конференция: Прайм-Тасс. — Росно // 29.10.2008.
— Режим доступа: http://www.rosno.ru/ru/press/publikacii/pbl525.htm.
10. Федераьная антимонопольна служба. Письмо ФАС Росси главам субъектов Российской федераци от 27.06.2008 г. № ИА/15884 «О не-допущеии нарушени антимонопольного законодательства на рынке услуг ОМС».
УДК 330.322:005.334
Т.Ф. Трещева(Тулт, ООО СРК «Регион»), Е.А. Федорова (Тула, ТулГУ)
СОЗДАНИЕ СИСТЕМЫ МЕР СНИЖЕНИЯ РИСКОВ РЕГИСТРАТОРОВ
Приводятся классификация рисков в процессе осуществления профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг и возможные направления их снижения.
С точки зрения последовательности постоения реп статором полноценной системы риск-менеджмента можно выделить четыре этапа в соз-дани системы мел снижен и рисков:
1) осознание рисков, связаиых с деятельностью учетного иститута, установление источиков и причи реализации рисков;
2) оценка рисков с точки зрени оценки величин: возможного ущерба от и реализаци;
3) раработка и внедрение механизмов (способов) снженя рисков, препятствующих реализации рисков;
