CC BY
126
V. СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616.33:616.342-001
Ключевые слова
разрыв, 12-перстная кишка, желудок, тяжелое состояние, эпицистостомия.
Туйш сездер
12-иелi iшек, асказан, жарасын Tiry, эпицистостомия.
РАЗРЫВЫ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ ОТ ЖЕЛУДКА. СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
Байжаркинова А.Б.1, Ергалиев К.Е.2, Джаркенов Т.А.3
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова1,3, ОВП №2 кафедра интернатуры, Железнодорожная больница2 г. Актобе
Аннотация
Закрытые повреждения 12-перстной кишки, т.е разрывы 12- перстной кишки от желудка встречаются крайне редко, об этом свидетельствуют литературные данные. Клиника забрюшинных разрывов отличается от внутрибрюшинных разрывов, что приведены на примерах (двух случаев из нашей практики). Оперативное лечение при забрюшинном разрыве 12-перстной кишки от желудка трех- дневной давности было выполнено после предоперационной подготовки, так как была клиника разлитого перитонита и интоксикации. Во время лапаротомии при ревизии, хотя не было перитонита, были соответствующие затруднения поиска забрю-шинного разрыва 12-перстной кишки от желудка. Только при тщательной ревизии с мобилизацией стенки 12-перстной кишки ближе к луковице (bulbus duodeni) верхней имбибирование содержимым в горизонтальной части брюшины с переходом кровоизлияния в брыжейку (mesocolon) дали возможность интраоперационно поставить диагноз и наложить анастомоз между желудком и 12-перстной кишкой «конец в конец». На длинной приводящей петле с межкишечным анастомозом по Брауну потому, что гематома переходила на брыжейку толстой кишки, и, обходя последнюю, наложен передне-передний гастроэнтероанастомоз. При внутрибрю-шинном разрыве передней стенки 12-перстной кишки диагноз выставлен до операции с помощью рентген обследования. Оперативное лечение с хорошим результатом в одном и другом случаях.
12-иелi ¡шектщ жаракаты. хирургиялык тэжiрибеден
Байжаркынова А.Б.1, Ергалиев К.Е.2, Жэркенов Т.А.3
1,3Марат Оспанов атында?ы Батыс Казахстан мемлекеттк медициналык, университету ^^ржол ауруханасы, Ак,тебе
Андатпа
Жабык, турде алтан 12-иелi iшектiц жаракдты, ятни ос iшектiц аскдзаннан жыртылып узлу операцията дейн отаныц кезнде де диагнозын аныктау киын, ол туралы эдебиетте де жазылтан. 1ш нердеанен тыс закымдалтан мен iш перденiц iшiнен Yзiлуiнiц клиника кeрсеткiшi айырыкша (ол туралы тэжiрибеден алынтан ею мысалдар келлршген) 1ш пердеанен тыс зацымдалтан Yш куннен аскдндыктанота алдынан дайындыу журпзшд, себеб iшке жайылтан перитониту клиникасы болды. Лапаротомия кез'1нде перитонит белю болматанмен жаракдтты табу циынта сокты, текiш перденiц туа eзгерiлгенiне, эрi 12-иелi iшектi Кохер эдiсiменiрiгенге байланысты тана закым алтан жер табылды. Асказаннан шытатын (bulbus duodeni) жотарты жерiнде кднталатан жер (mesocolon) шажыркдй майта таралтандыкттан ота жасатанда тоцшемц ус^нен жYргiзiп аскдзанмен ащы iшек аралытына алдыцты гастроэнтероанастомоз салынды косымша Браун анастомозымен. Асказан мен узлген 12-иелi iшектiц шет жалтанып тс салынды. 1ш перде аркылы 12-иелi iшектiц жаракдты рентген жерттеумен отата дейiндиагнозыаныкталды. Ею отада сэтт'1 болтанымэл'м. Отажасатанкездеарнайымэн берелн эдЫц б'р¡ш пердеанен тыс кецiстiктердi укыпты карап шыту. Оныц накты кeрсеткiшi эмфизема, брюшинадан тыс канталау, ¡ш цуысыныц 12-иелi iшектiц айматындаты тiндерiжасыл туске боялуы. Ота жасаудыц тактикасы 12-иелi iшектiц жаракат алтан мерзiмiне жэне жараныц кeлемiне байланысты болады.
Keywords
break, duodenum, stomach, severe condition, epicystostomy.
Breaks of duodenum from the stomach. Case study
Baizharkinova A.B.1, Yergaliyeva K.Ye.2, Dzharkenov T.A.3
1,3West Kazakhstan state medical university named after M. Ospanov, AFP №2 Department of internship,
2Railway Hospital, Aktobe
Abstract
Damage of duodenum, i.e. breaks of duodenum from the stomach are extremely rare, illustrated by literature data. Clinic of retroperitoneal gaps differs from intraperitoneal breaks that are shown in the examples (two cases from our practice). Operative treatment for break of duodenum from the stomach three days old was made after preoperative preparation, because of the clinic spilled peritonitis and intoxication. During the audit, although laparoscopy had peritonitis, were the difficulties in finding retroperitoneal rupture duodenum from the stomach. Only with a thorough audit in raising walls duodenum toward the bulb (bulbus duodeni) top imbibition content in the horizontal part of peritonium with the transition to misenterium hemorrhage (mesocolon) were given the opportunity to make a diagnosis and intraoperative anastomosis between stomach and duodenum "end-to-end" to the long.
Целью данной статьи является описание уникальных клинических случаев из многолетней хирургической практики, анализ и обобщение литературных данных по проблемам диагностики и хирургического лечения забрюшинного и вну-трибрюшинного разрывов 12-перстной кишки от желудка.
Актуальность заключается в том, что до настоящего времени проблема своевременной диагностики и адекватного хирургического лечения разрывов 12-перстной кишки является недостаточно изученной, о чем свидетельствует высокая летальность при закрытых повреждениях этого органа. По сводным статистическим данным смертность по этой травме составляет - 45%.
На современном этапе удельный вес травм 12-перстной кишки (ДПК) составляет 1,2% -1,7% [2,3] и не превышает 10% всех травматических повреждений органов брюшной полости. Травмы органов брюшной полости представлены закрытыми, открытыми, изолированными, сочетанными и комбинированными повреждениями 12-перстной кишки. Наиболее тяжело протекают разрывы 12-перстной кишки от желудка и встречается в 3-4 раза реже, чем ее неполный разрыв.
Низкие показатели частоты повреждения обусловлены анатомическими особенностями 12-перстной кишки, состоящей из трех отделов: верхняя часть (pars superior), нисходящая часть (pars descendens), нижняя часть (pars inferior), в частности, сравнительно небольшими размерами, топографическим расположением, защищенностью мышцами брюшной стенки и соседними органами спереди, телами позвонков сзади. В верхней горизонтальной части (pars superior ДПК) длиной до 3-4 см. диаметром до 4-х см на 3/4 окружности покрыта брюшиной относительно подвижна (в одном из двух случаев встретился изолированный разрыв, именно в этой части с кровоизлиянием в брыжейку (mesocolon).
По литературным данным разрывы двенадцатиперстной кишки обычно не бывают изолированными, [1,3] чаще повреждается в сочетании с ободочной кишкой и другими органами (47,5%).
Изолированные повреждения двенадцатиперстной кишки [4] в силу её глубокого положения чрезвычайно редки, вместе с тем плотное основание, на котором расположена кишка, ограниченная подвижность благоприятствуют ее повреждению. Механизм закрытой травмы (ДПК) зависит от силы и направления удара, а также от степени плотности наполнения пищей 12-перст-ной кишки. Чаще кишка повреждается при прямой травме ( падение с высоты, удар в живот), при этом в большинстве случаев повреждается внутрибрюшной отдел кишки.
Особенности клинического течения при вну-трибрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки уже вскоре после закрытой травмы возникает клиника « острого живота». Позже, когда содержимое 12 -перстной кишки, обладающее способностью вызывать некроз окружающих тканей, проникает в свободную брюшную полость, симптомы внутрибрюшной катастрофы становятся очевидными. Быстрота и степень нарастания этих симптомов зависят от величины разрыва двенадцатиперстной кишки, степени наполнения ее в момент травмы, скорости распространения содержимого в забрюшинном пространстве и проникновения его в брюшную полость. Симптоматика изолированных повреждений двенадцатиперстной кишки во многом зависит от сохранности париетальной брюшины. Клиническая картина открытых повреждений мало отличается от таковой при закрытых ее разрывах: шок, кровотечение, перитонит.
Повреждение забрюшинно расположенных отделов двенадцатиперстной кишки, нередко сопровождаются возникновением гематомы, которая очень быстро приводит к осложнению: флегмоне забрюшинной клетчатки.
Сразу после травмы клиника забрюшинного повреждения 12-перстной кишки укладывается в картину шока. Симптомы раздражения брюшины при забрюшинном разрыве могут появиться уже через 8-16 ч. [5] жидкое содержимое и газ при этом распространяются в забрюшинном пространстве вдоль правой большой поясничной мышцы и по правому боковому каналу. Боли, которые при этом появляются, могут симулировать клиническую картину повреждения правой почки. При забрюшинном повреждении 12-перстной кишки в раннем периоде диагностика трудна: неопределенного характера боли, локализующиеся чаще в правой половине живота, правом подреберье и правой поясничной области. По литературным данным определенную помощь в диагностике забрюшинного повреждения двенадцатиперстной кишки может оказать наличие ссадин, кровоподтеков, сглаженность контуров или припухлость в области поясницы (гематома) [6]. При пальпации живота нередко удается определить припухлость в области задней брюшной стенки или правой подвздошной области за счет спускающейся гематомы. Через 18-36 часов после травмы в правой паховой области и мошонке начинает появляться зеленоватое окрашивание кожи за счет пропитывания подкожной жировой клетчатки желчью. Может быть одно - или двухразовый стул типа мелены за счет попадания в полость разорванной двенадцатиперстной крови. Симптомы перитонита проявляются спустя некоторое время.
Отсутствие напряжения брюшной стенки при нечетко локализованных болях в животе обусловливает необходимость внимательного наблюдения за такими больными, особенно если они получили травму в алкогольном опьянении.
Необходимо отметить, что ранение двенадцатиперстной кишки представляет большую опасность, так как химическая активность ее секрета (ферментов) нередко приводит к резкой интоксикации и развитию тяжелого перитонита.
С закрытыми повреждениями двенадцатиперстной кишки пострадавшие поступали в крайне тяжелом состоянии, большинство их в состоянии шока. Больные предъявляют жалобы на значительные боли в эпигастрии, правом подреберье, правой половине и нижних отделах живота. При позднем обращении появляются: вздутие живота, парез кишечника, сопровождающийся тошнотой и рвотой. У всех больных выраженная тахикардия, сухой язык, регидность мыщц передней брюшной стенки и симптом раздражения брюшины. Ухудшение общего состояния больного, нарастание интоксикации вынуждают хирурга прибегнуть к лапароскопии или диагностической лапаротомии. По мере распространения содержимого двенадцатиперстной кишки и крови в брюшной полости боли нарастают, наблюдаются слабость, жажда, тошнота, иногда бывает рвота с примесью крови. Отмечаются бледность кожных покровов, заторможенность или, наоборот, возбуждение. Нарастают тахикардия, лейкоцитоз. В анализах лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При лабораторном исследовании обращают внимание на ранний лейкоцитоз и повышение амилазы в моче (свыше 256 ед. по Вольгемуту) через 8-10 часов после травмы. В некоторых случаях интрамуральная гематома двенадцатиперстной кишки может симулировать высокую тонкокишечную непроходимость из-за частичной обтурации просвета кишки гематомой. По литературным данным при подозрении на повреждение двенадцатиперстной кишки рекомендуют гастродуоденоскопию, которая позволяет выявить даже небольшие ее разрывы, хотя при инсуфляции газа растягиваются размеры разрыва.
Ввиду редкости закрытых травматических отрывов 12-перст-ной кишки от желудка приводим наши случаи наблюдения. С 1964 по 2009 годы во время работы в хирургических отделениях железнодорожных больниц г.г. Гурьева и Актобе были в 3-х случаях разрывов 12-перстной кишки (в разные годы).
Самый первый случай с разрывом 12- перст-ной кишки от желудка 1965г. был в гор. Гурьеве (ныне г.Атырау) у молодой девушки, пострадавшей при ДТП, которая упала с мотоцикла (по
докладу дежурного хирурга разрыв сочетался с политравмой), поэтому по дежурству он вызвал старших коллег, которые больную оперировали (с участием большим опытом хирурга - зав отделением). К сожалению, через несколько часов после операции этот случай закончился летальным исходом, т.к. у пострадавшей была сочетан-ная травма, не совместимая с жизнью.
Два других случаев с разрывами 12-перстной кишки от желудка были оперированы в железнодорожной хирургической клинике города Актобе, где базировалась в 1977-1978 годах кафедра госпитальной хирургии АкГМИ (зав. кафедрой, д.м.н., ныне профессор, академик НАН РК Н.И. Изимбергенов, который в тот момент был в командировке).
Больной Г. 58 лет - участник ВОВ доставлен на скорой помощи через трое суток после травмы в хирургическую клинику железнодорожной больницы г. Актобе. Жалобы при поступлении на боли в животе, после травмы появилось вздутие на 2-3-ие сутки. Со слов больного (по дороге пятницу ночью с ресторана домой был избит 2-мя неизвестными лицами), травму получил в алкогольном опьянении, обратился только в понедельник к концу рабочего дня за врачебной помощью. При поступлении в нашу дежурную клинику состояние тяжелое за счет интоксикации. Пострадавший с избыточным весом, в полусидячем положении -одышка. Видимые слизистые и кожные покровы бледные. Язык сухой, пульс 98-100 ударов в 1", слабого наполнения и напряжения. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца приглушены, АД 110/60 мм.рт.ст. Признаков перелома ребер нет. Живот увеличен и вздут, резко напряжен, в акте дыхания не участвует. При пальпации бо-лезненость в эпигастральной области, мышечное напряжение во всех отделах, печеночная тупость сохранена, в отлогих местах притуплении нет. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Мондора и др.- положительные. На передней поверхности и поясничной области живота признаков наружных повреждений нет. При обзорной рентгеноскопии и графии брюшной полости под диафрагмой и над печенью свободного газа нет. При анализе крови гемоглобин 78%, лейкоцитов 14200, палочкоядерных - 4%, сегментоядерных -87%, лимфоцитов -10%, моноцитов - 1%, С0Э-50 мм. в час. Анализ мочи: следы белка, другой патологии не выявлено. Осмотрен больной доцентом и рекомендовано экстренное оперативное лечение. Предоперационная подготовка проведена в реанимационном отделение. Под эндотрахеальным наркозом с применением релаксантов произведена верхне-срединная лапаротомия (бригада врачей: анестезиолог В.М. Абашин, хирург А.Б. Байжаркинова и два ассистента - субординато-
ры). По вскрытии брюшной полости выпота нет. При ревизии в области 12-перстной кишки в верхней горизонтальной части (pars superior), имеется забрюшинная гематома с переходом на брыжейку поперечной ободочной кишки, «ad ocullis» других повреждении не было. В проекции пилориче-ского отдела желудка и горизонтального отдела 12-перстной кишки брюшина имбибирована зеленым оттенком коричневого цвета жидкостью. В области (pars superior), сделана мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, при этом выделилось темно-зеленовато коричневого цвета густая жидкость в количестве 20 мл., которая аспирирована.
При этом установлен диагноз: полный за-брюшинный (циркулярный) поперечный разрыв 12-перстной кишки ближе к луковице (bulbus duodeni) от желудка и имеется забрюшинная гематома, которая переходит в сторону брыжейки толстой кишки. Соединяя желудок с 12- перстной кишкой и освежив края ран, наложен анастомоз «конец в конец» двухрядными швами по правилам, начиная с задней губы непрерывным с захлесткой швом Мультановского и переходя на переднюю губу скорняжным швом по методу Шмидена и В.М. Святухина. Затем наложен передний впе-редиободочный желудочно-кишечный анастомоз (гастроэнтеранастомоз по Вельфлера-Никола-дони) с межкишечным соустьем (энтеро-энте-роанастомозом) по - Брауну со швами Прибра-ма между приводящей и отводящей петлями на расстоянии 15-20см от гастроэнтеранастомоза для устранения развития осложнения «порочного круга». На длинной приводящей петле с межкишечным анастомозом потому, что гематома переходила на брыжейку толстой кишки, и обходя последнюю наложен передне-передний гастроэн-тероанастомоз. Оставлен дренаж в забрюшинном пространстве. Дренирование брюшной полости (в подпеченочной и правой подвздошной областях). Учитывая 3-х дневной давности травму живота (перитонит) и полный забрюшинный разрыв 12-перстной кишки от желудка нужно было идти на «выключение» и наложить передне-передний гастроэнтероанастомоз, но удачное соединение по типу Бильрот- l и в послеоперационном течении дал эффективным результат.
Назогастральный зонд удален через трое суток. В послеоперационном периоде были явления пареза и клиника анастомозита, после проведенного адекватного консервативного лечения, устранены. Больному проведено дезин-токсикационная терапия: растворы антибиотиков через верхние дренажи в брюшную полость и внутримышечно, парэнтеральное питание - солевыми и белковыми препаратами улучшило состояние. Проведено лечение витаминами и
препаратами для стимуляции иммунитета. В соответствующие сроки удалены забрюшинные и внутрибрюшинные дренажи. Кожные швы сняты на 12-13 сутки, заживление «регрмта». Больной выписан в удовлетворительном состоянии домой на долечивание и диспансерное наблюдение в условиях поликлиники. Ближайшие и отдаленные результаты хорошие, сейчас больной на заслуженном отдыхе, активный, хотя его возраст за девяносто.
Второй случай был при зав. кафедрой общей хирургии профессоре д.м.н. В.И. Савицком: вну-трибрюшной разрыв передней стенки 12 перст-ной кишки от желудка с аналогичной клиникой перфоративной язвы, был тоже в г. Актобе в, у студента (У. 20 лет) железнодорожного техникума. Из анамнеза: в послеобеденное время он подтягивался на турнике, в это время, (его друг «случайно» нанес кулаком прямой удар в живот) появились боли в животе. Больного сразу в течении одного часа после травмы доставили в хирургическое отделение железнодорожной клинической больницы. В этом случая при рентгенологическом исследовании воздух был над печенью в виде «серпа», т.е сразу верифицирован диагноз закрытый внутрибрюшинный разрыв 12 перстной кишки от желудка. С участием хирурга из узловых железнодорожных больниц при операции верхне-срединной лапаротомии оказался неполный внутрибрюшинный разрыв передней стенки 12 перстной кишки от желудка размером 1,5х2см. Больной после санации брюшной полости и ушивания разрыва передней стенки 12 перстной кишки от желудка, дренирования брюшной полости и соответствующего лекарственного лечения быстро поправился, выписан на амбулаторное лечение. От воинской службы временно был отстранен. Наблюдения этого пациента показали через «Н»-ое время, наш «бывший пострадавший» - железнодорожник, сейчас работает инженером на железной дороге, жалоб нет при периодическом медосмотре.
Выводы:
1.Закрытые повреждения 12- перстной кишки трудно диагностируются как до операции так и интраоперационно и сопровождаются тяжелыми осложнениями и высокой летальностью.
2.Во время операции особое значение придаем тщательной ревизии забрюшинного пространства. Показанием к которой является наличие одного из важных признаков, каковыми являются эмфизема, забрюшинная гематома и имбибирование зеленой окраской жидкостью ткани брюшины в области 12- перстной кишки.
3.Тактика оперативного вмешательства зависит от сроков после получения травмы, а также от уровня повреждения 12 перстной кишки.
Литература
1. Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Береснева Э.А., Евдокимов В.Н. Особенности диагностики и хирургического лечения повреждений двенадцатиперстной кишки. Вестн. Хир. 1989; 2: 116-120.
2. Mansour M.A., Moore J.B., Moore E.T. et al. Conservative management of combined pancreatoduodenal injurs. Am J Surg 1989; 158: 531-535.
3. Bugnon P.Y., Bouennger-Bugnon, Cautier-Benoit. Ruptures traumatiques du duodenum chez 1 adulte. J Chir Paris 1991; 128: 1: 30-33.
4. Сайдаковский Ю.А., Папст А.И., Юрмин Е.А. Диагностика и хирургическая тактика при закрытых повреждениях забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки. Вестн. Хир. 1992; 7-12: 386-389.
5. Лохвицкий С.В., Садакасов Э.Ж. Хирургия 1993 №11 стр.45-50.
6. Давлетшин Н.Н., Измайлов Г.А., Кочнев С.Г. и др. Хирургия повреждений двенадцатиперстной кишки. Казан. Мед. журн. 1997; 4: 290-292.
7. Сенько В.П., Бобохидзе Г.А., Харитонов В.Н. Повреждения двенадцатиперстной кишки. Вестн хир 1998; 1: 62.
8. Уракчеев Ш.К. Хирургическая помощь при повреждениях двенадцатиперстной кишки. Вестн хир 1998; 3: 72-75.
9. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малырчук В.И.Диагностика и лечение повреждении живота. Хирургия № 6.2001. стр. 24-28.
10.Иванов П.А., Гришин А.В. Хирургическая тактика при травме 12-перстной кишки, хирургия 2004 №12 стр. 28-34
11. Чирков Р.Н., Абикулов М.М. , Дубровин И.А. Клини-ко-морфологическое обоснование хирургического лечения пострадавших с разрывами 12-перстной кишки при закрытой травме живота. Хирургия № 8 стр. 12-14.
12.Ефимов Н.П., Баева И.Ю., Березина Т.Е., Волков М.Ю., хирургия, 2009 №5, стр.57-59.
13. www.allsurgery.ruabdominalnaya_ travmapovrezhdeniya_ zheludka.html, 2012г.
References
1. Abakumov M.M., Vladimirova E.S., Beresneva E.A., Evdokimov V.N. The diagnosis and surgical treatment of injuries of the duodenum. Bull. sur. 1989; 2: 116120. (in Russ.).
2. Mansour M.A., Moore J.B., Moore E.T. et al. Conservative management of combined pancreatoduodenal injurs. Am J Surg 1989; 158: 531-535.
3. Bugnon P.Y., Bouennger-Bugnon, Cautier-Benoit. Ruptures traumatiques du duodenum chez 1 adulte. J Chir Paris 1991; 128: 1: 30-33.
4. Saydakovsky Yu.A., Papst A.I., Yurmin E.A. Diagnosis and surgical tactics in closed injuries retroperitoneal department duodenum. Bull. sur. 1992; 7-12: 386389. (in Russ.).
5. Lokhvitskii S.V., Sadakasov E.J. Surgery 1993 №11 p.45-50. (in Russ.).
6. Davletshin N.N., Izmailov G.A., Kochnev S.G., et al. Surgery damage duodenum. Kazan. Med. J. 1997; 4: 290-292. (in Russ.).
7. Senko V.P., Bobokhidze G.A., Kharitonov V.N. Damage to the duodenum. Bull. sur. 1998; 1: 62. (in Russ.).
8. Urakcheev Sh.K. Surgical care for faults duodenal ulser. Bull. sur. 1998; 3: 72-75. (in Russ.).
9. Abakumov M.M., Lebedev N.V., Malyrchuk V.I. Diag-nistics and treatment of damage to the stomach. Surgery № 6.2001. pp. 24-28. (in Russ.).
10.Ivanov P.A., Grishin A.V. Surgical tactics in injuries 12 duodenal ulcer, surgery №12 2004 p. 28-34(in Russ.).
11.Chirkov R.N., Abikulov M.M., Dubrovin I.A. Clinical and morphological study of surgical treatment of 12 patients with duodenal ulcer breaks with closed abdominal trauma. Surgery, N8, pp. 12-14. (in Russ.).
12.Yefimov N.P., Baeva I.Yu., Berezina I.E., Volkov M.Yu., Surgery, 2009 №5, p.57-59. (in Russ.).
13. www.allsurgery.ruabdominalnaya_travmapovrezh-deniya_ zheludka.html, 2012.
