CC BY
9
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 9, 2007
«Персонифицированная» медицина
Президент России
Мосгез, Кремль
Послание Федеральному Собранию Российской Федерации
Мы постоянно возвращаемся и к вопросам состояния здравоохранения. Пути улучшения ситуации в этой сфере в настоящее время активно обсуждаются. Не предвосхищая окончательных решений, уверен, что нам надо прежде всего обеспечить доступность и высокое качество медицинской помощи, возродить профилактику заболеваний как традицию российской медицинской школы.
У
РАЗРАБОТКА СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
РЕДКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
Д. В. Лукъянцева
Лаборатория проблем стандартизации, лицензирования и аккредитации НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им.ИМСеченова
СТАНДАРТИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
• Методология разработки
• Методология применения (внедрение, мониторирование, актуализация)
СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
• СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, амбулаторно-поликлинические и санаторно-курортные условия -106
• СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, стационарные условия «высокие технологии» - более 300
• СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, условия «скорой медицинской помощи» - более 40
• СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, стационарные условия, специализированная помощь — более 100
• Всего за 2004-2007 гг. утверждено более 500 документов
МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
■ Основа для формирования стандартов
МКБ-10
■ Осноиа для формирования моделей
МАТРИЦА
■ Основа для формирования перечней медицинских услуг и лекарственных средств
НОМЕНКЛАТУРА РАБОТ И УСЛУГ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ * Основа для включения медицинских технологий в стандарт
РЕЗУЛЬТАТЫ КАЧЕСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
СТРУКТУРА СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ:
• НАИМЕНОВАНИЕ НОЗОЛИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ИЛИ СИНДРОМА
• СООТВЕТСТВУЮЩИЙ КОД ПО МКБ-10
• ФАЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ
• СТАДИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• ОСЛОЖНЕНИЯ (ИЛИ УКАЗЫВАЕТСЯ ОСТУТСТВИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ)
• УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ (амбулаторно-поликлинические, санаторно-курортные, стационарные, «скорая медицинская помощь»)
СТРУКТУРА СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (1)
«НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ДЕФНЩГГ ФАКТОРА УШ, НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ДЕФИЦИТ ФАКТОРА К. БОЛЕЗНЬ ВНЛЛЕБРАНЛА > Формирование перечней для диагностики / лечения
КОД НАИМЕНОВАНИЕ ЧАСТОТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ КРАТНОСТЬ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
A0U1.009 Сбор анамнеза и жалоб общетерапсвтичсский 1 1
А01.31.010 Визуальный осмотр общетерапевтический 1 1
А01.31.011 Пальпация общетерапевтическая 1 1
А02.26.012 Аускультация общетерапевтическая 1 1
А06.04.006 Рентгенография коленного сустава 0,9 1
А12.05.052 Определение активности ингибиторов к фактору УШ 1 1
А12.05.053 Определение активности ингибиторов к фактору Ж 1 1
СТРУКТУРА СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (2)
(НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ДЕФИЦИТ ФАКТОРА ЛТП. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ДЕФИЦИТ ФАКТОРА 1Х|
Формирование перечней лекарственных средств
ФТ группа АТХ группа мнн Частота предоставления ОДЦ экд
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЬ 1
Факторы свёртывания крови 1
Фактор свёртывания крови УШ 0,8 4000 ЕД 8000 ЕД
Фактор свйртывания крови ЕХ 0,2 4000 ЕД 8000 ЕД
Эптаког альфа [активированный] 0,02 7 мг 21мг
ФТ — фармакотерапевтическая группа; АТХ — анатомо-терапевтичееко-хлмическая г руппа: MIDI - ме-вдународпое непатентованное наименование: ОДЦ — ориентировочная дпевпая доза: 'ЖД - эквивалентная курсовая доза.
СТРУКТУРА СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (3)
• ИМПЛАНТАТЫ
• ТРАНСПЛАНТАТЫ
• КОНСЕРВИРОВАННАЯ КРОВЬ ЧЕЛОВЕКА И ЕЕ КОМПОНЕНТЫ
• ПИТАНИЕ
• ДОРОГОСТОЯЩИЙ РАСХОДНЫЙ МАТЕРИАЛ
СТРУКТУРА СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (4)
<ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ ТЕЛА МАТКИ )
ЛЕЧЕНИЕ («сестринские технологии»)
КОД НАИМЕНОВАНИЕ '[ \<тот \ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ КРАТНОСТЬ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
А13.31.004 Обучение близких уходу за тяжелобольным 0,4 1
А14.01.002 Уход за волосами, ногтями, бригъе тяжелобольного пациента 0,3 3
А14.16.002 Уход за назогастральным зондом 0,05 4
А14.28.003 Уход за внешним мочевым катетером 0,4 4
All.28.007 Катетеризация мочевого пузыря 1 2
А14.31.005 Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному 0,4 2
ПРОБЛЕМЫ ВЫБОРА МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
• Диагностика инсульта с использованием КТ и МРТ
• Лечение инсульта в остром периоде
- тромболизис
- нейрохирургические операции
- средства, влияющие на ЦНС
• Ранняя реабилитация больных с инсультом
• Профилактика инсульта
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 9, 2007
СТРУКТУРА СТАНДАРТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА >
ДИАГНОСТИКА
Кол Наименование Частота предоставления Кратность предоставления
Л01.31.009 Сбор анамнеза и жалоб общстсраисвшчсский 1 1
Л02.09.001 Измерение частоты дыхания 1 1
дои 1.0Ю Визуальный осмотр общетсрапевтическгаЧ 1 1
AOI.3I.OII Пальпация общетерапевтическая 1 1
А01.31.012 Ауску.тиатсм свщстсрапсписская 1 1
А02.10.002 1 1
А0111001 трии—щ»» 1 1
А02.12.002 артериях 1 1
Л05.10.001 Регистрация :>лскгрокардиограммы 1 1
А05.10.007 элекгроюрдиофафических данных 1 1
А09.05.199.001 — Л»»™ чмкяпш» , крови 1 1
А09.05.006.001 Экспрссс-исслсдозашгс уровня мпоглобтга в крови 1 1
СТРУКТУРА СТАНДАРТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКлГМЛ )
ЛЕЧЕНИЕ
Фармакоте-рапевтичес-кая группа АТХ -группа мнн Частота предоставления одд экд
Средства, влияющие на кровь 1
Средства, влияющие на систему свертывания крови 1
Алтеплаза 0,1 100 мг 100 мг
Стрептокиназа 0,1 1 500 000 Ед 1 500 000 Ед
Проурокиназа 0,1 6 000 000 Ед 6 000 000 Ед
Надропарин кальций 0,2 7 600 Ед 7 600 Ед
Эноксапарин натрий ол 80 мг 80 мг
Гепарин натрий 0,4 5 000 Ед 5 000 Ед
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ СМИ (1)
СРАВНЕНИЕ КВОТЫ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЕЕ РАСЧЕТНОЙ СТОИМОСТИ В СООТВЕТСТВИИ СО СТАНДАРТОМ
- РАСЧЕТНАЯ СТОИМОСТЬ НА 30-40 % НИЖЕ КВОТЫ
- РАСЧЕТНАЯ СТОИМОСТЬ ОБОСНОВАННО ВЫШЕ, ЧЕМ КВОТА КОЛЕБАНИЯ ЗАТРАТ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНКОЙ ПОМОЩИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УСЛОВИЙ ЕЕ ОКАЗАНИЯ
- СТАЦИОНАРНАЯ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ)
- СТАЦИОНАРНАЯ (СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ)
- АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ
СТРУКТУРА СТАНДАРТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА >
ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 30 МИНУТ
Код Наименование Частота предоставления Кратность предоставления
АО 1.31.009 Сбор анамнеза и жалоб общегерапевшческий 1 1
А02.09.001 Измерение частоты дыхания 1 1
А02.10.002 Ижсрение частоты сердцебиения 1 1
Л02.12.001 Исслсдовшшс пульса 1 1
А02.12.002 Измерение артериального давления на. периферических артериях 1
А25.10.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях ссрдца. и перикарда 1 1
А11.12.003 Внутривенное введение лекарственных средств 0,7 1
А11.09.008 Ингаляторное введение лекарственных средств и кислорода 1 1
А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 1
Л05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация >лсктрокардиографичсеютх данных 1 2
F05.01.02 Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи вне медицинского учреждения (организации) 1 1
СТАНДАРТЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
• Обоснование частоты предоставления медицинских услуг и лекарственных средств
• Преемственность оказания медицинской помощи (наблюдение после выписки в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную медицинскую помощь)
• Проблемы внедрения («лучшие» и «худшие» регионы)
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ СМП (2)
Амбулаторно-поликлинический «сверхдорогостой» - редкие медицинские технологии
• Дефицит факторов свертывания крови
• Онкогематология
• Инсулинозависимый сахарный диабет
• Гипопитуитаризм
• Муковисцидоз
• Состояние после трансплантации органов
• Рассеянный склероз
БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
РЕДКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
• Медицинская технология, которая используется или должна использоваться менее чем у 10 ООО человек в Российской Федерации
• Критерии:
- высокий уровень доказательства эффективности и жизненной необходимости;
- редкое применение.
(Временное положение о порядке формирования перечня редко применяемых
медицинских технологий)
ГЕМОФИЛИЯ
В России 6 500 больных (1 на 23 ООО)
Средняя продолжительность жизни в России - 33 года, в развитых странах -не отличается от таковой в здоровой популяции (при проведении с детского возраста профилактики)
Лечение резистентной формы (высокодозная терапия) более 13 млн. руб. / год на одного больного (100 человек); профилактика - около 3 млн руб. / год на одного больного (1000 человек); лечение по требованию (эпизод кровотечения) - 92 тыс. руб. / эпизод Через год после внедрения «Протокола ведения больных. Гемофилия» число госпитализаций в среднем уменьшилось в 3-5 раз - эффективность программы
Профилактика - амбулаторно-поликлиническая помощь
ПРОБЛЕМЫ РЕДКИХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
• Для больных редкими болезнями существует мало эффективных средств диагностики и лечения. Средства недоступны на рынке по причине редкого спроса
• Производство таких медицинских технологий не выгодно производителю
• Редкие, но очень дорогие (кто будет финансировать?)
УПРАВЛЕНЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ
• Необходима формализованная процедура обеспечения пациента редкими медицинскими технологиями:
- формирование перечня редких медицинских технологий;
- формирование реестра пациентов для каждой такой технологии;
- формирование нормативной базы (в том числе стандартов медицинской помощи);
- образование (обучение) врачей;
- мониторинг.
СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
• Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи
• Обоснование для расчета нормативов финансовых затрат
• Расчет потребности в медицинских технологиях
• Контроль качества медицинской помощи (снижение
необоснованных расходов при улучшении качества медицинской помощи на 30-40 %)
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН «О ФЕДЕРАЛЬНОМ БЮДЖЕТЕ НА 2007 ГОД»
от 17 июля 2007 г. N 132-ФЭ
Статья 85.1
3. Ассигнования федерального бюджета, не использованные на покрытие дефицита бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации, могут быть направлены Министерством финансов Российской Федерации:
2) Федеральному фонду обязательного медицинского страхования в сумме до 10 000 000,0 тыс. рублей на завершение расчетов за фактически отпущенные в 2006 году лекарственные средства отдельным категориям граждан;
3) Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию в сумме до 47 900 000,0 тыс. рублей на централизованную закупку лекарственных средств, предназначенных для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, в 2008 и 2009 годах в порядке и по перечню, определяемым Правительством Российской Федерации.
ПPOБЛEMЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДPАBOOXPАHEHИИ, 9, 2007
ДЕФИЦИТ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ VHI, IX
• ВЫСОКОДОЗНАЯ ТЕРАПИЯ при наличии антител к фаггор VIII
1 150 ООО (ЕД фактора VIII в год) X 11,35 руб./ЕД = 13 052 500рубЛод на
человека
1560 (ЕД фактора VII в год) х 550,7 руб./ЕД X 0,2 (частота применения) = 171818,4 руб./год на человека
ИТОГО: 13 052 500 + 171 818- 13 224 318 рубУгод на человека Таких больных до 100 человек
• ПРОФИЛАКТИКА
240000 (ЕД VIH или IX факторов в год) X 11,35 руб./ЕД = 2 724 000 руб./год на человека
Таких больных 25 % больных (около 1000 человек)
• ЛЕЧЕНИЕ ПО ТРЕБОВАНИЮ (эпизод кровотечения)
8000 (ЕД VII и IX факторов) X 11,35 руб./ЕД = 90 800 рубЛпизод
180 (ЕД VII фактора) X 550,7 рубУЕДх 0,01 (частота) = 1090,38 рубУэпизод
ИТОГО: 90 800 + 1090 = 91 890 руб./эпизод
РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
• Бетаферон - 4483 человек (4643 ул.)
1464 млн МЕ в год х 272 руб./млн МЕ х 0,3 (частота) = 119 462,4 руб./год на человека
• Ребиф - 323 человек (1171 ул.)
1440 мкг в год х 96,6 руб./мкг х 0,3 (частота) = 41 731,2 руб./год на человека
• Копаксон - 3715 человек (3963 ул.)
7300 мг в год х 52,8 руб./мг х 0,3 (частота) = 11 5632 руб./год на человека
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ
• Циклоспорин
18250 мг в год х 1,06 руб./мг = 19 345 руб./год на человека
• Такролимус
3650 мг на курс х 204 руб./мг х 0,03 (частота) 22 338 руб./год на человека
• Микофенолата мофетил
730 г в год 0,3 руб./мг х 500 мг х 4 (доза 2 г/сут.) = 438 000 руб./год на человека
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ
ВЕЛКЕЙД -1246 человек (4881 ул.)
4 инъекции по 20315,8 руб., итого стоимость курса = 81 263,2 руб. ГЛИВЕК - 1683 человек (2995 ул.), общие планируемые затраты 129 778 233,75 руб.
219 000 мг в год X 0,3 (частота) X 6,4 руб./мг = 420 480 руб./год на человека МАБТЕРА
Неходжкинские лимфомы:
4200 мг в год х 123,9 руб./мг х 0,8 (частота) = 520 380 руб./год на человека ФЛУДАРА -111 человек (129 ул., ампулы) и 1644 человек (3394 ул.,табл.) Миелома
50 мг X 115,1 руб./мг = 2649 руб. — цена одного дня 2649 руб. х 30 х 0,7 (частота) = 79 470 руб./год на человека Неходжкинские лимфомы:
900 мг в год х 115,1 руб./мг х 0,7 (частота) = 103 590 рубУгод на человека
МУКОВИСЦИДОЗ
Дорназа
912,5 мг в год х 546,2 руб./мг х 0,4 (частота назначения препарата) х 0,95 (частота назначения группы в целом) = 189 394,85 руб./год на человека
ГИПОФИЗАРНЫЙ НАНИЗМ Соматропин 0,6 мг/сутки х 365 дней х 1052 руб./мг = 230 388 руб./год на человека
БОЛЕЗНЬ ГОШЕ Имиглюцераза 700 ЕД/сут х 24 раза х 172 руб./ЕД = 2 889 600 руб./год на человека
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ, направленные на оптимизацию стандартизации медицинских технологий
• Механизм внедрения - адекватность заложенных в стандарт требований
• Механизм мониторирования — обратная связь
• Механизм актуализации - на основе результатов мониторирования
V2
