CC BY
89
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК Б1Б.832.9-007.43-89-053.2-07
РАЗРАБОТКА ШАКАЛЫ ОЦЕНКИ ТКАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ДЕТЕЙ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ СПИННО-МОЗГОВОЙ ГРЫЖИ
Э.Ф. Сырчин1, Б.Н. Бейн2, В.Г. Воронов3,
1КОКБУЗ «Кировская областная детская клиническая больница», 2ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия», 3ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. АЛ Поленова», г. Санкт-Петербург
Бейн Борис Николаевич - e-mail: [email protected]
На основании катамнеза у 108 детей, оперированных по поводу спинномозговой грыжи, установлен вклад неврологического дефицита, коморбидной патологии, ортопедических аномалий и уровня социального статуса в оценке качества жизни пациентов. Разработана количественная шкала оценки качества жизни детей, адаптированная для данной категории
больных. Среди информационных критериев ведущее значение имели способность к самостоятельному передвижению, степень расстройств мочеиспускания, наличие патологии висцеральной сферы, возможность обучения, дисфункция в микросоциуме. Отдалённые параметры качества жизни в 93,5% имели удовлетворительный и хороший уровень. Результаты качества жизни выше в группах детей, оперированных по поводу менингоцеле и менингорадикулоцеле. Хуже параметры при наличии менингомиелорадикулоцеле и миелоцистоцеле, хотя коэффициент качества жизни здесь был удовлетворительным у ББ% и 50% соответственно. Полученные результаты могут быть улучшены с помощью современных технологий нейропластичности, реабилитации и протезирования. Вышесказанное раскрывает перспективность лечения при спинальной дизрафии.
Ключевые слова: дети, спинномозговая грыжа, хирургическая коррекция, шкала качества жизни.
On the basis of katamnesis in 108 children, operated by the spinal hernia, established the contribution of neurological deficit, concomitant pathology, orthopedic anomalies and the level of social status in the assessment of the quality of life of patients. Developed a quantitative scale assessment of the quality of life of children, adapted for this category of patients. Among the informational criteria for the leading role had the ability to independent movement, the degree of disorders of urination, the presence of pathology of visceral sphere, training opportunities, dysfunction in microsocium. Distant quality of life parameters in 93,5% had satisfactory and good. The results of the quality of life higher in the groups of children, operated by the meningocele and meningoradiculocele. Worse parameters in the presence of meningomyelo-radiculocele and myelocistocele, although the coefficient of the quality of life here was satisfactory in ББ% and 50%, respectively. The results obtained can be improved with the help of modern technologies of neuroplasticity, rehabilitation and prosthetics. The above reveals promising treatment for the patients with spinal disrhaphy.
Key words: children; vertebro-spinal hernia; scale of life quality.
Введение
Заболевания нервной системы сопровождаются в большинстве своём нарушениями физических возможностей больных, сужая при этом общение, образование и трудовые навыки. Всё это отражается на других сферах жизни пациентов, с отклонениями эмоциональной, социальной и духовной функций. Эти разрозненные проявления жизнедеятель-
ности были объединены понятием «качество жизни» (КЖ), с разработкой методик количественного измерения субъективной оценки пациентом многокомпонентного функционирования [1-5б, 6-8]. Инструментом исследования КЖ являются разработанные опросники, например, опросник КЖ «ВОЗ-100», результирующий сотню индикаторов разных сфер жизни и др. [5, 6].
Оценка КЖ ребёнка имеет свои особенности, определяемые, прежде всего, его юным возрастом, уровнем развития, периодом роста [1, 2, 4]. Поэтому в ряде случаев субъективная оценка некоторых социальных параметров самим ребёнком оказывается просто невозможной, однако может быть восполнена данными родителей. Следующей особенностью является нередкое сочетание различных видов патологии в рамках одной нозологической единицы, как, например, в группе спинальных дизрафий, когда у одного и того же больного локальная дисплазия влечёт за собой различные по тяжести органные дисфункции.
Хроническое существование двигательного дефекта вызывает привыкание больных детей к своему ограниченному существованию, что искажает самооценку пациентов в сравнении со здоровыми сверстниками. К тому же из-за моторного дефицита у них по ряду причин происходит отставание формирования социально-коммуникативных и интеллектуальных функций, снижающих критичность анализа информации.
Поэтому для оценки динамического состояния КЖ больных, оперированных по поводу спинномозговой грыжи, авторами предложена специализированная шкала, основанная, преимущественно, на объективных клиникоинструментальных показателях, наиболее часто встречающихся у больных спинальным дизрафизмом.
Цель исследования - апробация разработанной специализированной шкалы качества жизни в когорте детей со спинальной каудальной дизрафией. Оценить возможности количественной шкалы качества жизни для динамической оценки клинико-социальных параметров у растущих детей по данным катамнеза.
Материал и методы
В основу оценки качества жизни положены результаты обследования, лечения и проспективного наблюдения 108 детей с врождёнными дизрафическими пороками развития каудального отдела позвоночника и спинного мозга. Гендерное соотношение пациентов представлено 65 мальчиками и 43 девочками. Возраст исследуемых в момент операции варьировал от 4 суток до 17 лет. Согласно классификациям, предложенным F.M. Anderson (1968) и А.А. Арендтом (1968), больные в зависимости от варианта порока были распределены по следующим группам: 6 детей - с менинго-целе (МЦ); 32 пациента - с менингорадикулоцеле (МРЦ); 66 случаев менингомиелорадикулоцеле (ММРЦ) и 4 - с мие-лоцистоцеле (МЦЦ). Всем детям была выполнена оперативная коррекция пороков, преимущественно в момент диагностирования грыжи. Временной интервал наблюдений охватывал период с 1988 по 2009 год.
У этих пациентов были определены наиболее часто встречающиеся неврологические симптомы, сгруппированные по зонам поражения. На основании всестороннего клиникоинструментального обследования также выделены комор-бидные заболевания внутренних органов и систем, а также дополнительные пороки спинного и головного мозга выше лежащих отделов. Изучены ортопедические аномалии и болезни, сопутствующие и связанные со спинальной дизрафией. Исследованы социальные показатели больных детей. Все изучаемые критерии ранжированы и сопоставлены с вариантом спинномозговой грыжи, что позволило разделить эти патологические состояния также по критериям КЖ.
ТАБЛИЦА 1.
Оцениваемые признаки и варианты трактовки
Резидуальные неврологические нарушения основного заболевания (оперированной спинно-мозговой грыжи), баллы
Боли в области операционного рубца отсутствие боли 2
непостоянная боль 1
постоянные боли 0
Интеллектуальнопсихическое развитие отсутствие расстройств 2
лёгкие нарушения 1
выраженные нарушения 0
Двигательный дефект отсутствие двигательных нарушений или рефлекторная пирамидная недостаточность 2
парезы 1
параличи 0
Чувствительные нарушения отсутствие нарушений 2
дизестезии 1
анестезия 0
Нарушения функции тазовых органов отсутствие нарушений 2
изолированные или сочетание различных форм неудержания 1
истинное недержание мочи (и кала) 0
Коморбидная патология ростральных уровней ЦНС и внутренних органов
Аномалия Киари, гидроцефалия и др. отсутствие нарушений 2
гидроцефалия и/или эпилептический синдром в анамнезе 1
оперированная гидроцефалия,текущая эпилепсия 0
Нарушения мочевыделительной системы отсутствие нарушений мочевыделительной системы 2
нехирургические варианты 1
оперированная патология 0
Морфофункциональные изменения кишечника отсутствие расстройств 2
дисфункции кишечника 1
анатомические нарушения 0
Патология опорнодвигательного аппарата отсутствие нарушений 2
деформации, не требующие хирургической коррекции 1
требующие коррекции или оперированные дефекты 0
Трофические нарушения отсутствие нарушений 2
наличие изменений 1
требующие вмешательства или оперированные 0
Показатели социального статуса оперированных детей
Наличие группы инвалидности отсутствие инвалидности 2
наличие ежегодно подтверждаемой инвалидности 1
пожизненная инвалидность 0
Характер передвижения самостоятельное, без посторонней помощи и адаптеров 2
с посторонней помощью или вспомогательными средствами 1
отсутствие возможности передвижения (лежачий больной) 0
Способность к обучению посещение массовой школы или детского сада 2
специальное учреждение или обучение на дому 1
необучаемость 0
Условия проживания в семье проживание в семье 2
помещение в специальные учреждения 1
отказной ребенок 0
Профессиональная обучаемость возможность получения большинства профессий 2
ограниченное количество профессий 1
невозможность получения профессии 0
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ТАБЛИЦА 2.
Варианты оценок клинического и социального состояния детей спинальной дизрафией после хирургической коррекции
1. ГРУППА - хорошее клиническое и социальное благополучие Баллы |
отсутствие жалоб на боль в п/опер. области 2
отсутствие интеллектуально-психических нарушений 2
полный объем движений в суставах, нормальный мышечный тонус и сила 2
отсутствие чувствительных расстройств 2
отсутствие тазовых нарушений 2
Сумма баллов по неврологическому статусу 10
отсутствие гидроцефалии, эпилепсии 2
отсутствие нефро-урологической патологии 2
отсутствие патологии со стороны толстого кишечника 2
отсутствие нейроортопедической патологии 2
отсутствие нейротрофических нарушений 2
Сумма баллов по группе «коморбидные болезни и аномалии» 10
не имеет группы инвалидности 2
не пользуется вспомогательными средствами для передвижения 2
обучается в общеобразовательной школе, среднем специальном или высшем учебном заведении 2
проживает в семье 2
широкий выбор профессий 2
Сумма баллов по социальному состоянию 10
Общая сумма баллов КЖ пациентов 1-й группы (20-30 баллов) 30
2. ГРУППА - удовлетворительное клиническое и социальное благополучие
периодические боли в области рубца 1
возможные негрубые интеллектуальные расстройства 1
наличие негрубых парезов нижних конечностей 1
зоны гипестезии 1
неудержание мочи, разные формы энуреза, каломазание 1
Сумма баллов по неврологическим нарушениям
наличие гидроцефального синдрома 1
нефрологическая патология 1
функциональные расстройства кишечника (запоры, колит) 1
паретические деформации стоп, невыраженные контрактуры суставов 1
возможные неосложненные трофические расстройства 1
Сумма баллов по разделу «коморбидная патология»
наличие инвалидности с периодическим подтверждением 1
вспомогательные средства передвижения, ортопедическая обувь, опоры 1
обучается на дому или посещает специализированное учреждение 1
проживает в семье или интернате 1
ограничен диапазон рабочих профессий 1
Сумма баллов по социальному статусу 5
Общая сумма баллов КЖ детей 2-й группы (10-19 баллов) 15
3. ГРУППА - неудовлетворительное клиническое и социальное благополучие
постоянные боли в обл. операции 0
наличие грубых интеллектуально-психических нарушений 0
параличи, контрактуры суставов 0
анестезия промежности, в области нижних конечностей 0
недержание мочи и кала 0
Сумма баллов резидуального дефекта 0
наличие оперированной гидроцефалии и/или эпилепсии 0
наличие нефро-урологической патологии (оперированной, подлежащей оперативному лечению или в стадии обострения) 0
наличие патологии со стороны толстого кишечника 0
наличие сколиоза 2-й ст., вывиха бедра/бедер, костные деформации стоп 0
наличие трофических язв, локальных гнойно-воспалительных изменений 0
Сумма баллов по коморбидной патологии 0
наличие пожизненной инвалидности/инвалид с детства 0
лежачий больной 0
не обучаем 0
проживает в специализированном учреждении 0
глобальная профессиональная непригодность 0
Сумма баллов по социальной дезадаптации 0
Общая сумма баллов КЖ детей 3-й группы (0-9 баллов) 0
Межгрупповые различия параметров КЖ рассчитаны по методике Шеффе (р<0,05).
В рамках решения данной задачи нами разработана шкала, в основу которой положена оценка параметров по 3 сферам - неврологический статус, коморбидная патология и социальная обустроенность больных детей, представленные в табл. 1. Как видно из таблицы, каждая группа показателей включает 5 градаций, цифровая оценка которых оценивается по трёхбалльной системе, где цифры 0, 1 и 2 отражают соответственно отрицательную, удовлетворительную или хорошую степень оценки рассматриваемого признака.
Во 2-м столбце табл. 1 приведены практические примеры ранжирования каждого из признаков с помощью трёхбалльной шкалы. Так, показатель «боли в области операционного рубца» может быть представлен 3 градациями: отсутствие боли (2 балла), непостоянная боль (1 балл) и постоянные «раневые» боли (0 балов). Подобное разделение на 3 возможных состояния относится к каждому из подобранных 15 признаков КЖ у больных спинальной дизрафией (таблица 1).
Результат общей оценки пяти показателей в каждой из групп - неврологический статус, коморбидные патологии, а также социальное состояние ребёнка - составляет сумму баллов, варьирующую от 0 до 10. При этом крайние варианты суммации баллов отражают либо полное благополучие (7-10 баллов), либо полное его отсутствие (0-3 балла), а между ними распределяются индексы удовлетворительного состояния здоровья и социальной адаптации (4-6 баллов). Для удобства работы со шкалой индивидуальные суммы баллов с десятыми долями можно округлить до целых цифр.
Для расчёта общего коэффициента КЖ у больного, оперированного по поводу спинномозговой грыжи, необходимо сложить суммарные значения по каждой из групп признаков, касающихся неврологического статуса, коморбидной патологии внутренних органов и костной системы, а также социальных показателей вместе. Образующаяся сумма у пролеченных детей со спинальной дизрафией в случае отсутствия нарушений или лёгких отклонений от нормы по всем показателям составляет диапазон от 20 до 30 баллов, соответствующая хорошему уровню КЖ (таблица 2). При суммарном наборе 10-19 баллов результат отражает частичное снижение функционирования, т.е. удовлетворительное клиническое и социальное благополучие. При результативности баллов КЖ от 0 по 9 у подвергнутых хирургической коррекции спинномозговой грыжи они соответствуют неудовлетворительной биологической и социальной адаптации больных детей. В табл. 2 подытожены суммарные варианты балльной оценки при хорошем, удовлетворительном и неудовлетворительном уровне КЖ, в зависимости от конкретных характеристик состояния индивида.
Результаты исследования
Предложенная шкала апробирована при подсчёте коэффициента КЖ, а также величин, составляющих его отдельные критерии, у 108 пациентов, ранее оперированных по поводу спинномозговой грыжи. При этом уровень КЖ детей изучен в зависимости от типа спинномозговой грыжи, классифицированной по морфологии на менинго-цистоцеле, менингорадикулоцистоцеле, менингомиело-радикулоцеле и миелоцистоцеле. Как известно, тяжесть исходного неврологического дефицита, возможности хирургической коррекции и прогноз тесно коррелируют с
вариантом грыжевого порока. Результаты рассчётов значений отдельных признаков неврологического статуса, коморбидной патологии и социального статуса у пациентов представлены в таблице 3.
В таблице 3 для каждой группы детей с одним из вариантом спинномозговой грыжи в верхней строчке приведено число больных с хорошим, удовлетворительным и неудовлетворительным результатом (соответственно набранному числу баллов для каждого критерия оценки). Во 2-й строчке приведено среднее число баллов по группам, оценивающих суммарное состояние неврологического статуса, наличия заболеваний внутренних органов, ортопедических и неврологических аномалий, а также социального приспособления. Эти данные сравнивались между группами пациентов с определением достоверности различий качества жизни.
Как следует из табл. 3, во всех 6 наблюдениях после иссечения грыжевого мешка у детей с врождённой менингоцеле
в отдалённом периоде показатели неврологического статуса, коморбидной патологии и социального статуса имели хорошую количественную оценку. Средний балл для обозначенных групп признаков составил соответственно 8,5, 9,6 и 9,0 баллов, т.е. приближался к максимально возможному результату. Общий коэффициент КЖ у всех детей группы с менингоцеле был вполне хорошим и равнялся 27,5 баллам.
Для группы из 32 пациентов с менингорадикулоцеле неврологический статус хорошего уровня отмечен в 97% наблюдений. Лишь в 1 случае имела место удовлетворительная оценка выраженности неврологической симптоматики, соответствующая парезу ног у данного ребёнка, эпизодическим проявлениям недержания мочи и сохранению гипесте-зии промежности и др. Состояние здоровья висцеральной сферы, костной системы были в хорошем состоянии у 100% детей, а показатели социальной сферы имели хороший балл в 84% случаев и удовлетворительный - у 16% детей. Общий коэффициент КЖ в среднем по группе составил 22,5 балла, при этом хороший результат отмечен в 94% случаев и удовлетворительный - у 6%.
В наиболее многочисленной группе из 66 больных с менингомиелорадикулоцеле динамика неврологического статуса достигала хорошего уровня только у 1 /3 оперированных пациентов. Умеренные неврологические расстройства
сохранялись у 2/3 детей и в 6% случаев имелся неудовлетворительный результат вследствие грубого резидуального дефекта с параличом ног, стойким неудержанием мочи и кала, анестезией промежности и нижних конечностей. По уровню коморбидной патологии почти у 2/3 пациентов состояние здоровья оценивалось хорошо, но у 1/3 выявлены хронические заболевания внутренних органов и частые ортопедические аномалии и патология установки стоп, изгибов позвоночника. Были выявлены одновременно существующие пороки проксимальных отделов ЦНС - мальформа-ция Арнольда-Киари, сирингомиелия, врождённая гидроцефалия. Оценка социального статуса была сниженной до уровня удовлетворительной почти у 2/3 пациентов и плохой - ещё в 1/3 случаев. В целом, общий коэффициент КЖ у детей, оперированных по поводу менингомиелорадикулоцеле, равнялся 14,0, удовлетворительного характера -в 88% наблюдений и плохого - в 9%. Только у 2 из 66 оперированных детей показатель качества жизни достигал хорошего уровня.
В группе из 4 наблюдений наиболее неблагоприятного варианта спинномозговой грыжи - миелоцистоцеле -результаты отсроченного изучения неврологического статуса обнаружили у 2 пациентов удовлетворительную степень оценки и у 2 оставшихся - плохой результат. У этих пациентов со стороны внутренней среды организма у 3 человек имелась умеренная степень патологии и в 1 случае - хороший уровень здоровья. Социальный статус с учётом выраженного резидуального дефекта в половине случаев был плохой и расценивался как удовлетворительный ещё у 2 детей. Общий коэффициент КЖ составлял 9,4 балла и расценен как удовлетворительный у 3 больных детей и только у 1 ребёнка - как неудовлетворительный.
При сравнении значений общего коэффициента КЖ (в баллах) между группами оперированных детей с разными формами спинно-мозговой грыжи (таблица 3) установлены достоверные различия между курабельными вариантами порока - менингоцеле и менингорадикулоцеле - и пациентами с тяжёлыми вариантами спинномозговых грыж -менингомиелорадикулоцеле и миелоцистоцеле. Т.о., общий коэффициент КЖ отражал возможный уровень адаптации детей в отдалённом периоде после хирургической коррекции и повторных курсов консервативного лечения.
ТАБЛИЦА 3.
Количественный анализ клинико-социальных данных и качества жизни больных детей, оперированных ранее по поводу спинномозговой грыжи
Вид дизрафии Кол-во больных Оцениваемые показатели
Неврологический статус (баллы) Коморбидная патология (баллы) Социальные показатели (баллы) Общая оценка (баллы)
0-3 4-6 7-10 0-3 4-6 7-10 0-3 4-6 7-10 0-10 11-20 21-30
МЦ 6 б-х 0 0 6 0 0 6 0 0 6 0 0 6
Ср. балл 8,5 9,6 9 27,1*Л
МРЦ 32 б-х 0 1 31 0 0 32 0 5 27 0 2 30
Ср. балл 7,9 8,5 6,1 22,5*л
ММРЦ 66 б-х 4 40 22 1 23 42 23 41 2 6 58 2
Ср. балл 4,3 5,1 4,6 14
МЦЦ 4 б-х 2 2 0 0 3 1 2 2 0 1 3 0
Ср. балл 2,2 5 2,2 9,4
ВСЕГО 108 б-х (%) 6 (5,6) 43 (39,8) 59 (54,6) 1 (0,9) 26 (24,1) 81 (75) 25 (23,1) 48 (44,5) 35 (32,4) 7 (6,5) 63 (58,3) 38 (35,2)
Примечания: МЦ - менингоцеле; МРЦ - менингорадикулоцеле; ММРЦ - менингомиелорадикулоцеле; МЦЦ - миелоцистоцеле. * - обозначено достоверное отличие среднего значения баллов по общему коэффициенту КЖ у пациентов между 1, 2 и группой ММРЦ; А - достоверное отличие между группами 1, 2 и группой МЦЦ.
Nh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Заключение
Разработка количественной шкалы качества жизни и её составляющих, ориентированная для больных спинальной дизрафией, обеспечивает объективный контроль динамики клинико-социальной адаптации больных в процессе лечебных и восстановительных мероприятий.
Обобщая результаты оценки качества жизни 108 детей с врождённой спинальной дизрафией на отдалении от момента проведения хирургической коррекции порока развития, следует подчеркнуть возможность достижения удовлетворительного и хорошего результата качества жизни - в 93,5% наблюдений, из которых хороший результат имели 35,2% пациентов.
Результаты сопоставления параметров КЖ при различных вариантах спинномозговых грыж указывают, что лучшие параметры КЖ достигаются в группах детей с МЦ и МРЦ. Существенно хуже результаты в группах больных с ММРЦ и МЦЦ. Удовлетворительный уровень коэффициента КЖ в большей степени зависел от сохранения выраженных неврологических нарушений - с ограничением ходьбы и/или с расстройством мочеиспускания и дефекации. В меньшей степени снижение параметров КЖ было связано с комор-бидными заболеваниями и ортопедическими нарушениями. Показатели социального статуса детей оценивались как хорошие или удовлетворительные в 76,7% наблюдений.
Поликомпонентность оценочных показателей позволяет наметить возможные пути повышения отдельных сослагающих КЖ. Так, невысокие цифры оценки неврологического функционирования у больных с МЦЦ и ММРЦ можно компенсировать за счёт форсирования уровня санации коморбидной патологии, коррекции ортопедических аномалий и/или повышения степени социальной обустроенности больных (внешнее протезирование нарушенных функций, робототехника, расширение социальной и педагогической помощи, организация труда инвалидов), что в конечном итоге повышает общую оценку качества жизни в целом. Внушают оптимизм последние миро-
вые разработки экзогенной стимуляции нейропластичности, включая постоянное применение физической реабилитации, усиливающей нейрогенез в ЦНС, а также использование ростовых факторов и стволовых полипатентных клеток в регенерации врождённого спинального дефекта.
Раздельная оценка выделенных составляющих качества жизни у больных со спинальной дизрафией может быть использована для индивидуализации программы долгосрочного ведения больных со спинномозговыми грыжами, с воздействием на обратимые звенья патогенеза спинального порока развития с целью оптимизации качества жизни больных детей. Выделенные критерии КЖ и количественная шкала оценки КЖ могут использоваться в детской неврологической практике для оптимизации медицинской помощи данной категории детей, с улучшением клинических исходов и снижения экономических затрат.
ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Валиуллина С.А., Винярская И.В., Черников В.В. Изучение качества жизни детей. Казанский медицинский журнал. Т. LXXXVI (приложение). 2005. С. 156.
2. Валиуллина С. А., Мочалова Е.К. Качество жизни подростков-инвалидов - современная проблема педиатрии. Казанский медицинский журнал. Т. LXXXVI (приложение). 2005. С. 157.
3. Винярская И.В. Качество жизни детей как критерий оценки состояния здоровья и эффективности медицинских технологий: Автореф. дис. ..д-ра мед. наук. М. 2008.
4. Волгина С.Я., Латыпова Н.А. Методологические подходы к оценке качества жизни детей. Казанский медицинский журнал. Т. LXXXVI (приложение). 2005. С. 158.
5. Новик А.А., Одинак М.М., Ионова Т.И. и др. Концепция исследования
качества жизни в неврологии. Неврологический журнал. 2002. № 6. С. 49-52.
6. Bowling A. Measuring diseases: a revuew of disease specific quality of life measurement scales. 1995.
7. Nortvedt M.W., Riis T., Myhr K.M. et al. Quolity of life in multiple sclerosis. Neurology. 1999. V. 53. Р. 1098-1103.
8. Solomin G.D., Litaker D.G. The impacy of drug therapy on quality of life in headache and migraine. Quolity Life Assessment. 1998. section 2: Disease State. Р. 19-27.
