CC BY
93DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.36-38
Рациональное применение деконгестантов в педиатрической практике
Н.Г.Колосоваи
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России.
119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2
Назальные деконгестанты - наиболее популярные препараты, используемые пациентами для лечения ринита самостоятельно, без назначений врача. В мире ежегодно продается 600 млн упаковок деконгестантов, в России в 2014 г. продажи назальных деконгестантов составили 220,8 млн упаковок. Они эффективно улучшают носовое дыхание независимо от патогенеза заболевания у всех пациентов и эффективны в отношении симптома блокады носового дыхания при аллергическом, инфекционном и вазомоторном рините. Большое количество показаний к использованию этих препаратов и широкий выбор способствуют нерациональному использованию данной группы, что может приводить к развитию ряда неблагоприятных эффектов. Современные препараты оксиметазолина и ксилометазолина обладают большей продолжительностью действия, эффективно устраняя заложенность носа, что, безусловно, снижает риск развития побочных эффектов. В современных условиях рекомендуется использование коротких курсов (не более 7 дней) деконгестантов для устранения симптомов ринита.
ключевые слова: назальные деконгестанты, сосудосуживающие препараты, ринит, затруднение носового дыхания, оксиметазолин.
для цитирования: Колосова Н.Г. Рациональное применение деконгестантов в педиатрической практике. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Me-dicum). 2018; 1: 36-38. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.36-38
Rational use decongestants in pediatric practice
N.G.Kolosova^
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian
Federation, Moscow, ul. Trubetskaya, d. 8, str. 2
Nasal decongestants are the most popular drugs used by patients to treat rhinitis on their own, without prescribing a doctor. In the world, 600 million packs of decongestants are sold annually in Russia in 2014 sale nasal decongestant s amounted to 220.8 million packages. They effectively improve nasal breathing regardless of the pathogenesis of the disease in all patients and are effective against the symptom of nasal breathing blockade in allergic, infectious and vasomotor rhinitis. A large number of the indications for use of these drugs and contributing to a wide range u t misallocation of this group, which may lead to the development of a number of adverse effects. Current drugs oxymetazoline and xylometazoline have a longer duration of action, effectively eliminating nasal congestion, which certainly reduces the risk of side effects. In modern conditions it is recommended to use short courses (no more than 7 days) of decongestants to eliminate symptoms of rhinitis. Key words: nasal decongestants, vasoconstrictor drugs, rhinitis, obstruction of nasal breathing, oxymetazoline.
For citation: Kolosova N.G. Rational use decongestants in pediatric practice. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 1: 36-38. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.36-38
Острые респираторные заболевания распространены среди людей всех возрастов и часто требуют использования безрецептурных и отпускаемых по рецепту лекарств [1], увеличивая затраты пациентов, а также здравоохранения в целом, с учетом пропусков работы и школы в связи с заболеванием [1, 2]. В США обычная простуда способствует 22 млн пропущенных дней в школе и 20 млн отсутствий на работе ежегодно, включая дни, пропущенные из-за ухода за больными детьми [3].
Заложенность носа - один из самых неприятных симптомов острой респираторной вирусной инфекции, единственным вариантом лечения которого является симптоматическая терапия. Назальные деконге-станты - наиболее популярные препараты, используемые пациентами для лечения ринита самостоятельно, без назначений врача, поскольку большинство из них относятся к безрецептурным препаратам. В мире ежегодно продается 600 млн упаковок деконгестантов [4], в России в 2014 г. продажи назальных деконгестантов составили 220,8 млн упаковок [5].
Назальными деконгестантами (от англ. congestion -закупорка, застой) называют группу препаратов, вызывающих вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки полости носа, обладающих адреналиноподоб-ным действием. Являясь a-адреномиметиками, назальные деконгестанты вызывают стимуляцию адренерги-ческих рецепторов гладкой мускулатуры сосудистой стенки с развитием обратимого спазма [6, 7]. Действие деконгестантов на клеточном уровне в основном обусловлено активацией аденилатциклазы внутренней поверхности клеточной мембраны, повышением уровня внутриклеточного циклического аденозинмо-нофосфата и вхождением в клетку ионов кальция. Этот
механизм является ключевым в реализации возбуждения адренорецепторов. В полости носа присутствуют различные рецепторы симпатической нервной системы, но их представительство и функции существенно различаются. Так, а2-адренорецепторы регулируют объем сосудистой сети носовых раковин, а |2-адренорецепторы способны изменять интенсивность кровотока в слизистой оболочке. Основная функция в реализации симпатических стимулов в полости носа принадлежит расположенным в стенках сосудов а2-адренорецепторам, превалирующим над рецепторами типа а1. В зависимости от способа применения различают системные и местные (топические) деконгестанты. Большая часть топических деконгестантов - это селективные а2-адреномиметики. В сравнении с ними системные деконгестанты обладают менее направленным эффектом, действуя на а1-, а2- и |2-адренорецепторы [8]. Классификация назальных деконгестантов приведена в таблице.
Сосудосуживающие препараты эффективно улучшают носовое дыхание независимо от патогенеза заболевания у всех пациентов. Они эффективны в отношении затруднения носового дыхания при аллергическом, инфекционном и вазомоторном рините. Исследования продемонстрировали сокращение продолжительности острого ринита при назначении сосудосуживающих в терапевтической дозе [10, 11]. Короткие (продолжительностью не более 10 дней) курсы лечения местными вазоконстрикторами назначают для уменьшения сильной заложенности носа, в частности при остром рините и обострении хронического, для обеспечения лучшей доставки других препаратов (интраназальных антигистаминных и кортикостероидных спреев). Согласно позиции Ассо-
Otorhinolaryngology and pulmonology
Классификация назальных деконгестантов [8, 9]
Препарат ксилометазолин нафазолин оксиметазолин тетризолин трамазолин фенилэфрин Зпинефрин
Химическая структура производные имидазолина V V V V V
производные бензолметанола V V
а^адреномиметики V
Аффинность к адренорецепторам а2-адреномиметики V V V V V
а, р-адреномиметики V
ультракороткая(до 2 ч) V
Длительность действия короткая(4-6 ч) V V
средняя (6-8 ч) V
длительная (более 8 ч) V V V
циации оториноларингологов России деконгестанты входят в федеральные клинические рекомендации терапии ринитов и риносинуситов, а также в стандарты оказания медицинской помощи Минздрава России. Назначение данной группы препаратов необходимо, так как эти препараты в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа, некоторые из них могут применяться с периода новорожденности (уровень доказательности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств III) [10]. Согласно концепции ARIA деконгестанты показаны при любой форме и тяжести аллергического ринита в качестве симптоматической терапии, но не более 10 дней [12]. Также деконгестанты могут назначаться ситуационно, например при воздушных перелетах у лиц с нарушенной барофункцией среднего уха и околоносовых пазух для профилактики развития бароотита и синусита, в числе компонентов лечения острого среднего отита для восстановления функции слуховой трубы [8]. Помимо восстановления носового дыхания, эти препараты не оказывают никакого действия на другие симптомы ринита.
Международные рекомендации предписывают не использовать данную группу препаратов у детей в возрасте до 6 лет [6]. Связано это с возможностью развития побочных действий препаратов, таких как медикаментозный ринит, влияние на слизистую носа и мукоцили-арный клиренс, сердечно-сосудистую систему (головная боль, брадикардия, тахикардия, изменение артериального давления). При длительном использовании препаратов возможно развитие тахифилаксии (быстрое снижение реакции на препарат, после повторных доз в течение короткого периода времени), в связи с чем не рекомендуется применение препаратов более 7 дней.
Клинический опыт свидетельствует о том, что кратковременные курсы лечения производными имидазо-лина не приводят к сколько-нибудь значительным функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке носа. В последующих работах в этом направлении было установлено, что и более длительное использование назальных деконгестантов необязательно вызывает серьезные последствия со стороны сосудистой системы полости носа, но результаты немногочисленных исследований в этой области были во многом противоречивыми [8, 13].
Наиболее современными признаны препараты группы имидазолина, в частности оксиметазолин. Доказательная база по оригинальному оксиметазолину составляет более 70 клинических исследований, включая исследования с участием беременных женщин и детей грудного возраста, подтвердившие следующие положительные эффекты [11, 14]:
• выраженное сосудосуживающее действие;
• длительное действие до 12 ч;
• низкий уровень негативного влияния на мерцательный эпителий слизистой оболочки носа;
• безопасность использования у детей с 0 лет;
• сокращение сроков длительности риносинусита на 2 дня при лечении оксиметазолином;
• противовирусное действие - воздействие на риновирус;
• противовоспалительное действие;
• сокращение сроков длительности ринита. Уменьшение медианы продолжительности острого
ринита на 2 дня в сравнении с плацебо было доказано в рандомизированном мультицентровом двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании при назначении пациентам сосудосуживающего препарата оксиметазолина в терапевтической дозе 0,05% и зарегистрировано в инструкции по применению лекарственного препарата Називин® в дозировке
0.05. [10, 11, 14].
Продолжительное действие оксиметазолина позволяет использовать его с меньшей кратностью, что, безусловно, уменьшает риск развития нежелательных эффектов. Одним из механизмов высокой эффективности препарата может быть его противовирусная активность в отношении риновирусов HRV-14 и HRV-39, которая, возможно, обусловлена его ингибирующим влиянием в отношении данных серотипов риновиру-сов и экспрессии молекул клеточной адгезии ICAM-1, в результате чего снижается активность процессов внедрения вируса в клетку. Следует также отметить, что противовирусный эффект носит дозозависимый характер.
Недавние исследования свидетельствуют о возможном противовоспалительном влиянии оксиметазолина в результате ингибирования 5-липооксигеназы, что препятствует синтезу некоторых провоспалительных метаболитов арахидоновой кислоты (лейкотриенов LTB4) и снижает оксидантный взрыв [15, 16]. К тому же оксиметазолин показал хорошую переносимость коротких курсов при лечении ринитов как у взрослых, так и у детей [11, 13, 14].
Комплексное действие препарата (сосудосуживающее, противовоспалительное и противовирусное) определяет его большую терапевтическую эффективность в сочетании с хорошей переносимостью по сравнению с другими деконгестантами при лечении ринитов.
Оксиметазолин представлен в нашей стране препаратом Називин®. У детей с рождения до 1 года может применяться Називин® с концентрацией раствора 0,01%, у детей старше 1 года - 0,025%, с 6 лет - 0,05%.
Литература/References
1. Simasek M, Blandino D. Treatment of the common cold. American Family Physician 2007; 75 (4): 515-20.
2. Heikkinnenn T, Jarvinen A. The common cold. Lancet 2003; 361 (9351): 51-9.
3. Pappas D. The common cold in children. Available from www.uptodate.com 2015.
Pediatrics. Consilium Medicum 2018 | NO. 1 37
4. Klocker N. Evaluation of protective and therapeutic effects of dexpanthenol on nasal decongestants and preservatives: results of cytotoxic studies in vitro. Am J Rhinol 2004; 18. Iss. 5. P. 315-320.
5. Фельдман О. Итоги 2014 года в исследованиях целевых аудиторий. Ремедиум. Параллельный взгляд на фармрынок. https://cyberleninka.ru/artticle/n/itogi- 2014-goda-v-issledovaniyah-tselevyh-auditoriy / Fel'dman O. Itogi 2014 goda v issledovani-jah celevyh auditorij. Remedium. ParaHel'nyj vzgljad na farmrynok https://cyberle-ninka.ru/article/n/itogi-2014-goda-v-issledovaniyah-tselevyh-auditoriy [in Russian]
6. Данные розничных продаж лекарственных средств класса АТХ К01А в упаковках, база данных IMS health за 2017 год http://int.imshealth.com / Dannye roznichnyh prodazh lekarstvennyh sredstv klassa ATH K01A v upakovkah, baza dannyh IMS health za 2017 god http://int.imshealth.com [in Russian]
7. Wicker A, Labruzzo B. Recommendations for the use of OTC cough and cold medications in children: decongestants. US Pharmacist 2009; 34 (3): 33-6.
8. Лопатин А.С. Назальные деконгестанты: старые препараты и новые формы. Доктор.Ру. 2011; 6 (65): 17-23. / Lopatin A.S. Nazal'nye dekongestanty: starye pre-paraty i novye formy. Doktor.Ru. 2011; 6 (65): 17-23. [in Russian]
9. Малахов А.Б., Шаталина С.И., Дронов И.А. и др. Топические деконгестанты в комплексе терапии острых респираторных инфекций у детей (обзор литературы). Мед. совет. 2015; 14: 26-8. / Malakhov A.B., Shatalina S.I., Dronov I.A. i dr. Topicheskie dekongestanty v komplekse terapii ostrykh respiratornykh infektsii u detei (obzor literatury). Med. sovet. 2015; 14: 26-8. [in Russian]
10. Рязанцев С.В., Карнеева О.В., Гаращенко Т.И. и др. Острый синусит. Клинические рекомендации. 2016. http://www.nmaoru.org/files/KR313%200stryj%20si-
nusit.pdf / Riazantsev S.V., Kameeva O.V., Garashchenko T.I. i dr. Ostryi sinusit. Kli-nicheskie rekomendatsii. 2016. http://www.nmaoru.org/files/ KR313%200stryj%20sinusit.pdf [in Russian]
11. Карпова Е.П., Заплатников АЛ, Вагина Е.Е. Назальные деконгестанты и средства ирригационной терапии в комплексном лечении вирусно-бактериаль-ных риносинуситов у детей. Педиатрия. 2012; 91 (6): 117-22. / Karpova E.P., Zaplatnikov A.L., Vagina E.E. Nazal'nye dekongestanty i sredstva irrigatsionnoi tera-pii v kompleksnom lechenii virusno-bakterial'nykh rinosinusitov u detei. Pediatriia. 2012; 91 (6): 117-22. [in Russian]
12. The allergic rhinitis and its impact on asthma workshop report. In collaboration with the World Health Organisation, GA2LEN, and AllerGen. 2007.http://www.aaia.ca/ learnthelink/images/ARIA_07_At_A_Glance_1st_Edi-tion_July_07.pdf
13. Deckx L, De Sutter AIM, Guo L et al. Nasal decongestants in monotherapy for the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. Issue 10. Art. No.: CD009612. DOI: 10.1002/14651858.CD009612.pub2
14. Reinecke S, Tschaikin M. Investigation of the Effect of Oxymetazoline on the Duration of Rhinitis. Results of a placebo-controlled double-blind study in patients with acute rhinitis. MMW Fortschr Med 2005; 147 (Suppl. 3): 113-8.
15. Schmidtke M. Besitzen oxymetazoline-haltige nasen-sprays eine antivirale wirkung gegenuber inflenraviren. J Chemother 2005; 14: 207-11.
16. Beck-Speier I, Dayal N, Karg E еt al. Oxymetazoline inhibits proinflammatory reactions: effect on arachidonic acid- derived metabolites. J Pharmacol Exp Ther 2006; 316 (2): 843-51.
сведения об авторе
колосова наталья георгиевна - канд. мед. наук, доц. каф. детских болезней лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mal: [email protected]
