CC BY
41
’1 25 декабря 2002 г. Клиническая фармакология \/ 29
Рациональная фармакотерапия острых респираторных заболеваний
Позиция доказательной медицины
Д. Р. МАГСУМОВА, О. И. ПИКУЗА, Л. £ ЗИГАНШИНА.
Казанский государственный медицинский университет,
Казанская государственная медицинская академия последипломного образования.
Острые заболевания дыхательных путей являются самыми распространенными заболеваниями человека. В целом за последние годы в России респираторной патологией страдали 25% больных, обратившихся за медицинской помощью, а острые респираторные заболевания и грипп составляли 95% общей инфекционной заболеваемости. Особенно высока распространенность этой патологии в детском возрасте, по данным эпидемиологических исследований, показатели заболеваемости у детей и подростков в 6 раз выше, чем у взрослых, а острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей (ОРЗ) ежегодно переносят 64% детей, не достигших 5-летнего возраста. 4-9-е место по заболеваемости в различных странах занимают острые бронхиты, составляя около 2,4-3,5% всей патологии человека.
Основную долю зарегистрированных к настоящему времени возбудителей ОРЗ составляет вирусная инфекция (69%), наиболее распространены ринови-русы — они вызывают заболевания у 29,4-52,5% пациентов, лишь в 3,5% случаев этиологической причиной являлись бактерии — Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, в 27,5-46% случаев возбудитель выделить не удалось. Этиологическая роль вирусной инфекции является доказанной и в 8-23% случаев острых бронхитов. Обнаружение бактериальных возбудителей — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis, Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, Moraxella catarrhalis не всегда свидетельствует о их роли в патологическом процессе по причине частого орофарингеального бактерионосительства. У детей велика роль гриппа, парагриппа, а также респираторносинцитиальная инфекции у детей старше 5 лет — Mycoplasma pneumoniae, существуют исследования, подтверждающие роль Chlamydia pneumoniae.
Являясь самым частым поводом обращения за медицинской помощью, заболевания дыхательных путей — основная причина проведения фармакотерапии. Последние годы характеризуются расширением номенклатуры фармацевтической продукции и обилием рекламы лекарственных средств. И, несмотря на появление современных справочных руководств, тактика лечения острых заболеваний дыхательных путей не всегда соответствует существующим рекомендациям. Получение сведений о том, как в действительности осуществляется фармакотерапия, оценка ее качества, производится путем проведения фарма-коэпидемиологических исследований. Фармакоэпидемиология — относительно новое научное направление, возникшее в 60-х годах прошлого столетия и получившее мировое признание. Она возникла на стыке двух дисциплин: клинической фармакологии и эпидемиологии, цель фармакоэпидемиологии можно определить как решение задач клинической фармакологии, то есть рациональное с точки зрения анализа стоимости/эффективности и безопасное применение лекарств у человека. Фармакоэпидемиология изучает применение лекарственных средств и их эффекты на больших группах людей, до настоящего времени ко-
личество подобных исследований в нашей стране было ограниченно, хотя во всем мире они давно вошли в практику здравоохранения.
Наиболее часто используемыми лекарственными средствами являются антибактериальные препараты — частота их использования при проведении фармакотерапии различных заболеваний составила 52%. Самым частым поводом проведения антибактериальной терапии являются инфекции дыхательных путей. Решение вопроса о применении антибактериальных средств остается основной проблемой фармакотерапии острых заболеваний респираторного тракта, поэтому достаточно часто эти лекарственные средства являются объектом изучения фармакоэпидемиологи-ческих исследований, в том числе и в нашей стране.
На территории России был проведен ряд исследований фармакотерапии заболеваний дыхательной системы. Анализ тактики лечения острого синусита и острого отита (Калининград) выявил, что особенно часто врачи назначали доксициклин, ампициллин, бициллин-3, у детей — амоксициллин, достаточно часто использовали такие малоэффективные препараты, как линкомицин, ампиокс. При исследовании терапии острых внебольничных пневмоний и обострении хронических бронхитов, по данным многоцентрового исследования (Москва, Санкт-Петербург, Смоленск, Волгоград, Екатеринбург и другие), в большинстве случаев обнаружено использование препаратов гентамицина (в 29% случаев — при пневмониях) и ко-тримоксазола (в 23 и 32%, при пневмониях и хронических бронхитах, соответственно). Всеми исследователями сделан вывод о наличии существенных отличий реальной практики лечения перечисленных заболеваний в поликлиниках и стационарах от современных рекомендаций: применение лекарственных средств с недоказанной эффективностью, выбор антибактериальных препаратов без учета основных возбудителей, нерациональная тактика антибактериальной терапии.
Самой частой причиной проведения антибактериальной терапии в нашей стране являлись острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, они составили 34% всех случаев применения этих лекарственных средств, что составляет большую величину, — например, в Норвегии острые заболевания верхних дыхательных путей служили поводом для антибактериальной терапии лишь в 8% случаев ее проведения. Антимикробные препараты были назначены 41-100% детей с ОРЗ в поликлинической практике и в стационарах — в 98%. Это сравнимо с результатами исследований, проведенных и в других странах. В Канаде антибиотики назначали 49% детей дошкольного возраста с инфекциями верхних дыхательных путей, в 32% — при острых серозных отитах, 44% при ларингите и трахеите и в 24% при гриппе — то есть инфекциях с заведомо вирусной этиологией. Исследование, проведенное в Новой Зеландии, выявило, что 78% больных ОРЗ получали антибактериальные
Окончание на 30-й стр. ... 71
30 V
_____________TL
Клиническая фармакология
'1 25 декабря 2002 г.
Рациональная фармакотерапия острых респираторных заболеваний
Окончание. Начало на 29- й стр.
препараты, в Испании их назначали 49% пациентов, обратившихся в отделения неотложной помощи.
При лечении острых бронхитов антибактериальные препараты применяли не менее часто. В России их использовали в 97% случаев острых бронхитов у детей, при этом наиболее часто применяли ампициллин и линкомицин, а в 10% случаев — такой токсичный препарат, как гентамицин, по данным международных исследований антибактериальные препараты при острых бронхитах назначали в 60-80%.
На качество фармакотерапии могут влиять и представления самих больных или, в детской практике, представления родителей. В девяти городах России было проведено исследование, объектом которого служили домашние аптечки пациентов. Было обнаружено, что у 82% опрошенных «немедицинских» семей антибактериальные препараты имеются в домашних аптечках, и в 1/3 случаев эти лекарственные средства применяют без предшествующей консультации врача. Чаще всего больные приобретали ко-тримоксазол (21,7%), ампициллин (17,4%), при этом причинами самолечения перечисленными лекарственными средствами являлись: кашель — 15,2%; грипп, ОРВИ, простудные заболевания — 11,9%.
Широкое использование антимикробных препаратов при лечении заболеваний небактериальной этиологии объясняется желанием врача повлиять на течение инфекционного процесса, уменьшить риск нежелательных исходов, бактериальных осложнений, однако в последние годы в научной литературе это утверждение оспаривается.
Основной методологический постулат клинической эпидемиологии — «evidence-based medicine», можно перевести, как «медицина, основанная на фактах», в русле этого направления развитие получила «evidence-based pharmacotherapy» (фармакотерапия, основанная на доказательствах), она обеспечивает наиболее эффективное и экономичное лечение, основанное на лучших доступных данных. «Золотым стандартом» доказательств считают рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), сведения о фармакотерапии обычно суммируются систематических обзорах или мета-анализах, которые объединяют результаты различных исследований, с учетом качественных (например, использование таких заранее определенных критериев включения в анализ, как полнота данных, отсутствие явных недостатков в организации исследования и других) и количественных компонентов (статистическая обработка имеющихся данных).
Для оценки влияния антибактериальных препаратов на показатели клинического течения острых респираторных заболеваний у больных разных возрастных групп был проведен мета-анализ, основанный на данных 7 РКИ, в которых проводилось сравнение эффектов антибактериальной терапии (экспериментальная группа) и плацебо (контрольная группа). В результате анализа данных было выяснено, что улучшение общего состояния больных к 7-му дню болезни в контрольной и экспериментальной группе было сравнимо, не было обнаружено и статистически значимого различия по таким показателям, как потеря трудоспособности, боль в горле, отсутствие аппетита к 7-8-му дню заболевания. Авторы акцентируют внимание на том, что в большинстве изученных случаев клиничес-
кие симптомы соответствовали диагнозу острой вирусной инфекции дыхательных путей, а исследования с доказанной стрептококковой этиологией были исключены. На основании анализа данных сделан вывод о об отсутствии положительного влияние антибактериальных препаратов на клиническое течение острых респираторных заболеваний и даны рекомендации не использовать их как средства первого выбора.
В другом систематическом обзоре, посвященном этой проблеме, были проанализированы результаты десяти РКИ, проведенных у детей до 12 лет. Бактериальные осложнения и случаи прогрессирования заболевания в группе, получавшей плацебо, были отмечены лишь у 2-15% больных, авторами также сделан вывод об отсутствии значимого влияния антибактериальных препаратов на клиническое течение ОРЗ. Попытка определения профилактического эффекта превентивной антибактериальной терапии в отношении возникновения острых пневмоний при простудных заболеваний у детей раннего возраста была проведена в обзоре А. М. Gadomski, результаты исследования также свидетельствуют об отсутствии положительного эффекта такого лечения.
Изучение эффективности терапии острых бронхитов у пациентов старше 8 лет включило 9 РКИ. Авторами был сделан вывод о наличии некоторого положительного эффекта при проведении антибактериального лечения. Было отмечено, что в связи с отсутствием «золотого стандарта» диагностики острых бронхитов, а также вероятности наличия у больного с данным диагнозом невыявленной острой пневмонии, необходимы дальнейшие исследования для более точного определения случаев, когда антибактериальные препараты способны оказать эффект. Эти выводы подтверждают и результаты другого мета-ана-лиза с анализом данных 6 РКИ, выявившего, что разница длительности персистирования клинических симптомов заболевания в группе антибактериальной терапии и плацебо не является статистически достоверной, что позволяет сделать вывод об отсутствии эффекта такого лечения. На основании проведенных исследований во всем мире получили распространение руководства по лечению данной патологии.
Между тем антибактериальные препараты нельзя назвать безопасными средствами лечения. В ряде случаев злоупотребление ими способно привести к тяжелым побочным лекарственным реакциям, так при лечении простудных заболеваний частота они возникают в 8,5-20% случаев.
Таким образом наличие положительного влияния антибактериальной терапии не получило подтверждения, тем не менее согласно приведенным фарма-коэпидемиологическим данным данный вид лечения ОРЗ и острых бронхитов продолжает пользоваться необоснованной популярностью.
Контроль за применением антибактериальных средств уже осуществляется в некоторых странах, так в Норвегии правильно организованные государственные мероприятия по упорядочиванию применения антибактериальных средств позволили снизить их использование на 22-40%. В России и в Республике Татарстан в частности, начаты широкомасштабные фармакоэпидемиологические исследования подходов к лечению ОРЗ и острых бронхитов.
