CC BY
30
K^jCulребёнка
КлУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.321/.322-002-036.1-02:616.98]-085-053.2 ЛЕЖЕНКО Г.О., ПАШКОВА O.G. ЗапорЬький державний медичний ун/верситет
РАЦЮНАЛЬНА ФАРМАКОТЕРАП1Я ГОСТРОГО BiPYCHOrO
ТОНЗИЛОФАРИНПТУ B ДПЕЙ
Резюме. У poöomi наведет дат про етшлогт гострих тонзилофарингШв, диференцшно^агностичш критерп eipycHUx та бактерiальних тонзилофарингШв. Проведена оцтка динамки клim4Ho'i симптоматики гострого тонзилофарингту вiрyсноiетюлогп при використант препарату Тантум Верде® (бен-зидамту ггдрохлорид). Доведена висока ефектившсть та безпечшсть застосування бензидамту гiдро-хлориду в дтей.
Ключовi слова: гострий тонзилофарингт, бензидамну ггдрохлорид, дти.
Запальш захворювання глотки е найбшьш по-ширеною патолопею в дитячому ввд, у структурi яко1 гострий тонзилофарингiт займае одне з про-вiдних мюць. Гострий тонзилофарингiт може бути самостшним захворюванням, а також розвиватися при гострих рестраторних захворюваннях дихаль-них шляхiв. До 70 % гострих тонзилофарингтв у дiтей обумовлено вiрусами, серед яких вщзнача-ють риновiруси, коронавiруси. Серед бактерiаль-них збудниюв гострого тонзилофарингiту провщ-на роль належить бета-гемолiтичному стрептококу групи А: 15—30 % випадюв захворювання у дггей та 5—17 % випадюв у дорослих, в окремих випадках (до 5 %) збудником гострого тонзилофаринпту ви-ступають стрептококи групи С i G [8]. У 90 % ви-падкiв бактерiальна флора задньо! стiнки глотки представлена асощащями з 2—3 видiв мiкробiв [5].
Етiологiя гострих тонзилофарингiтiв наведена в табл. 1.
Важлива задача лжаря — диференцiальна дiа-гностика вiрусних та бактерiальних тонзилофарингтв та захворювань, викликаних бета-гемо-л™чним стрептококом групи А. На жаль, четко! меж1 в клiнiцi бактерiального та вiрусного тонзи-лофарингiтiв немае, що призводить до гiпердiаг-ностики бактерiального процесу та необГрунто-ваного призначення антибютиюв. Вiдповiдно до м1жнародних рекомендацiй, видiляють такi кль шчш критерп бактерiальноi етюлогп тонзилофаринпту: запалення мигдалин, збiльшення шийних лiмфатичних вузлiв, лихоманка й вiдсутнiсть кашлю [10]. Наявшсть двох або трьох iз перерахова-них критерпв з одночасним позитивним тестом на стрептокок групи А з великою часткою ймовiрнос-
тi свiдчить про бактерiальну етiологiю захворю-вання.
У пащенпв, у яких був вiдзначений один iз пе-рерахованих критерпв або не було жодного, бак-терiальна природа тонзилофарингiту малоймо-вiрна. Основш клiнiчнi ознаки бактерiального й вiрусного тонзилофарингiту наведено в табл. 2 [9]. Для кмшчно! картини гострого тонзилофаринпту характерш подразнення, сухiсть та дискомфорт у горль При гострому запаленш слизово'1 оболонки глотки може виникати шфшьтра^ дрiбноклi-тинними елементами, з'являеться и набряклiсть i гiперемiя, слизовi залози збiльшують продукцiю секрету, лiмфоiДш гранули можуть набрякати i збiльшуватися в розмiрах. Одним iз найбiльш час-тих симптомiв е бшь у горлi, який в багатьох па-цiентiв е домшуючою проблемою. При запаленнi тубарних валиюв бiль може iррадiювати у вуха. Виражений больовий синдром при гострому тонзилофарингт пояснюеться багатством шнервацп глотки [1]. У бiльшостi випадюв саме больовий синдром викликае необхвдшсть звернення до ль каря, у тому чи^ i при фарингетах вiрусноi етюлогп.
Основними напрямками терапп гострих тон-зилофарингiтiв виступають: лжвщащя збудника захворювання; лiквiдацiя запалення; усунення
Адреса для листування з авторами:
Леженко Геннадш Олександрович [email protected]
© Леженко Г.О., Пашкова О.6., 2014 © «Здоров'я дитини», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
больового синдрому; усунення дисфагп; усунен-ня пирхоти, роздратування глотки, сухого кашлю. Системна антибактерiальна терапiя показана лише при шдтвердженш бактерiальнiй етюлогп тонзи-лофарингiту. При вiруснiй етюлогп захворювання призначення системних антибiотикiв недоцiльно, оскшьки необГрунтована антибактерiальна терапiя сприяе розвитку резистентностi до антибiотикiв та може ускладнюватися небажаними реакцiями. У цш ситуацп стае доцiльним призначення саме мю-цево! антисептично! та протизапально! терапп, що дозволяе адекватно впливати на запалену слизову оболонку [2].
1снуе достатньо велика кiлькiсть сучасних ль карських препаратiв для мюцевого впливу на слизову оболонку глотки, що дае можливють дифе-ренцiйованого вибору оптимального лiкарського засобу. Лжарсью препарати, що використову-ються для мiсцевого лiкування тонзилофарингiту, можливо умовно роздiлити на 6 груп: мiсцевi анти-бiотики, антисептики, мiсцевi антимiкотики, iму-нокоректори, мiсцевоанестезуючi та протизапаль-нi препарати, гомеопатичнi засоби [5]. Головними вимогами до препарапв, що наносяться на слизову оболонку, е: широкий спектр антимжробно! дп, противiрусна та протимiкробна активнiсть; вщсут-нiсть токсичного ефекту й низька швидюсть аб-сорбцп зi слизових оболонок; низька алергеншсть; вiдсутнiсть подразнюючо! дп на слизову оболонку.
При призначенш мгсцево! терапп тонзилофа-ринпту необхiдно враховувати деякi особливостi дп антисептичних препаратiв на дитячий оргашзм.
1. Препарати йоду. Антимiкробна дiя даних препаратiв залежить вiд кислотност середовища,
зниження рН пiдвищуе !х ефективнiсть. При мю-цевому застосуванш препарати йоду здатнi всмок-туватися (ефект залежить вщ стану слизових), селективно поглинатися щитоподiбною залозою, виводитися нирками, а також кишечником, по-товими i молочними залозами. У дггей доведено пiдвищення рiвня тиротропiну при мiсцевому застосуванш даного антисептика. Iншi побiчнi ре-акцп його пов'язанi з розвитком ознак йодизму: нежить, шюрш висипання за типом кропив'янки, слинотеча, сльозотеча, набряк тдзв'язкового апа-рату горташ тощо. Будь-якi препарати йоду про-типоказанi дiтям до 5 роюв через значну частоту алергiчних реакцш, у дiтей бiльш старшого вжу можуть бути використанi за строгими медичними показаннями [4].
2. Оксиген. Перекис водню за рахунок видь лення вiльного кисню при контакт з оргашчни-ми сполуками впливае на бактерп. Антисептична дiя при використанш препарату не е повною, при його застосуваннi вiдбуваеться лише тимчасове зменшення кiлькостi мiкроорганiзмiв. У хворих можливi алергiчнi реакцп, вщчуття печiння в мiсцi застосування препарату [4].
3. Препарати, що мктять альдегiди, фенол, його похiднi i барвники, не використовуються в педiа-трп!
4. Препарати, що мктять хлор. Мають бакте-рицидну дш щодо бiльшостi грампозитивних i грамнегативних аеробних i анаеробних бактерiй. Не дшть на вiруси i спори. Часто виступають причиною алерпчних реакцiй. Слiд пам'ятати про токсичшсть хлоргексидину, що входить до складу багатьох препарапв [5].
Таблиця 1. Найбльш част збудники гострого тонзилофаринпту
Bipy^ EaKTepii lншi мжрооргашзми
Риновiруси KopoHaBipyra AgeHOBipyra Bipyc грипу А Bipyc грипу В Bipyra парагрипу Bipyc простого герпесу Bipyc Епштейна — Барр Bipyc iмyнoдефiцитy людини CrpenTOKOKM rpynu A CrpenTOKOKM rpynu C CTpenTOKOKU rpynu G KopuHe6aKTepii Arcanobacterium haemolyticum Yersinia enterocolitica Neisseria gonorrhoeae Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniaе Treponema pallidum Bacteroides fragilis
Бактеpiальний тонзилофаpингiт Bipyсний тонзилофаpингiт
— Раптовий початок болю в гopлi — BiK 5-15 poкiв — Лихоманка — Головний бть — Нудота, блювота, бть у живот — Гiпеpемiя слизово! глотки, набряк язичка — Гншний ексудат — Петехп на м'якому пiднебiннi — Збтьшення та бoлicнicть шийних лiмфoвyзлiв — Частше взимку i на початку весни — Скapлaтинoпoдiбний висип — Бiль у гopлi (слабкий або сильний) — Кон'юнктив^ — Нежить — Кашель — Дiapея — Охриплють — Афтозний стоматит — Bipycнi екзантеми — Мaленькi пухирц на зaднiй cтiнцi глотки
Таблиця2. Кл1н1чн1 ознаки, пов'язан1 з тонзилофарингтом, вщповщно до ймовiрного збудника
бактер/ально)' або в1русно/ природи
KëiHi4Ha neAiorpifl / Clinical Pediatrics
5. Препарати рослинного походження (препарати календули, звiробою, евкалiпта, шавлИ, череди, ромашки). Небезпека застосування рослинних ан-тисептикiв пов'язана з високою частотою розви-тку алергiчних реакцiй [3].
У зв'язку з цим сформульовано певш вимо-ги до препарапв тошчно! дп, що застосовуються в педiатричнiй практицi, зокрема для л^вання тонзилофарингiту. Це наявнiсть антимiкробного ефекту, протизапальш властивостi, умова збере-ження iмунобiологiчного балансу слизових оболо-нок, визначення адекватно! дози та оптимальних способiв введення препаратiв. При виборi дiтям лiкарського препарату не слщ застосовувати ан-тисептичнi лiкарськi засоби, що мютять у своему складi спирт (дозволенi для застосування з 8^ч-ного вiку); не використовувати шгаляцшш форми лiкарських препаратiв антисептиюв до 3-рiчного вiку, обережностi вимагають препарати, що мю-тять ментол (у дггей молодшого вiку часто рее-струеться бронхоспазм при застосуванш ментолу в шгалящях). Присутнiсть у комбшованих формах антисептикiв вiтамiнiв, мюцевих анестетикiв, пре-паратiв цинку тощо пiдвищуе небезпеку проявiв алергiчних ускладнень. Тривале застосування (по-над 5—7 дшв) препаратiв антисептично! дiï може стати причиною розвитку дисбактерiозiв i канди-дозно'1 шфекцИ [3].
В амбулаторнш педiатричнiй практицi при лжуванш гострого тонзилофарингiту перевагу слiд надавати засобам, якi поряд iз кутруванням основних симптомiв захворювання за рахунок антисептично! та мюцево! анестезуючо! дГ1 до-зволяють звести до мжмуму кiлькiсть прийомiв лiкарських препаратiв. До таких засобiв, що активно впливають на рiзнi патогенетичнi ланки запального процесу в глотщ, належить бензида-мiну гiдрохлорид (Тантум Верде®, виробництво ^алшсько! фiрми «Анжелж Франческо»). Це не-стерощний протизапальний заиб iз групи шдозо-лiв комбшовано'1 дп для мiсцевого застосування в лор-практищ i в стоматологГь Препарат проявляе знеболюючий, протинабряковий, мюцевоанесте-зуючий та протимiкробний ефект [11]. Мехашзм дп препарату пов'язаний iз пригшченням продукций прозапальних цитокiнiв, особливо фактора некрозу пухлини а та штерлейкшу 1ß. Основною особливiстю е те, що бензидамш — слабкий шп-бiтор синтезу простагландинiв, але в той же час вш е потужним iнгiбiтором прозапальних цитокь нiв. При мiсцевому застосуваннi препарат добре абсорбуеться через слизовi оболонки i проникае в запалеш тканини.
Бензидамш зменшуе проникнiсть капiлярiв; стабтзуе лiзосомальнi мембрани; гальмуе виро-блення АТФ, шших макроергiчних сполук у про-цесах окисного фосфорилювання; гальмуе синтез або шактивуе простагландини, пстамш, бради-кiнiни, цитокiни, фактори комплементу та iншi неспецифiчнi ендогеннi фактори, що ушкоджу-
ють. Блокуе взаемодш брадикiнiну з тканинними рецепторами, ввдновлюе порушену мжроцирку-ляцiю i знижуе больову чутливiсть у вогнищi за-палення. Впливае на таламiчнi центри больово! чутливостi (локальна блокада синтезу простаглан-динiв Е1, Е2 i F2a). На вiдмiну вiд бшьшосп не-стерохдних протизапальних засобiв протизапальна дiя бензидамiну пов'язана не тшьки з блокадою циклооксигеназного шляху метаболiзму арахщо-ново! кислоти, а й зi зниженням и вивiльнення з фосфолшщв на рiвнi фосфолiпази А2. Бензидамь ну притаманна стабiлiзуюча дiя на клiтиннi мембрани нейтрофтв, тучних клiтин, еритроцитiв i тромбоцилв. Мiсцевоанестезуюча дiя обумовлена стабiлiзацiею сенсорних рецепторiв. Також препарат сприяе процесу епиеизацп, тобто загоенню [7]. До переваг препарату Тантум Верде® зарахову-ють таю терапевтичш властивостк швидку мюце-ву болезаспокiйливу дш, що настае протягом 15 секунд i тривае 30—40 хвилин; протизастшну дiю; зменшення ексудацп. Анальгезуюча дiя обумовлена непрямим зниженням концентрацп бiогенних амiнiв, що мають альгогенш властивостi, i збшь-шенням порогу больово1 чутливостi рецепторного апарату [6].
Тантум Верде® представлений декшькома ль карськими формами: розчин для зовшшнього та мiсцевого застосування, аерозоль для мюцевого застосування. Тантум Верде® у виглядi спрея за-стосовуеться з 4^чного вiку. Об'ем 1 дози (одне розпилення) становить 0,17 мл, що ввдповщае 0,255 мкг бензидамшу пдрохлориду. Дiтям вiком 4—6 роюв застосовують 1 розпилення на кожжш 4 кг маси тiла до максимально1 дози, е^валентно1 4 розпиленням, 2—6 разiв на добу; дггям вiком 6—12 рокiв — 4 розпилення 2—6 разiв на добу. Дорос-лим — 4—8 розпилень 2—6 разiв на добу.
Метою нашого дослщження було вивчення ефективност мiсцевого застосування протиза-пального препарату Тантум Верде® в л^ванш дь тей iз гострим вiрусним тонзилофаринптом.
Матер\али \ методи досл\дження
Пд нашим спостереженням перебувало 45 дь тей вiком вiд 5 до 15 роюв, хворих на гострий тонзилофарингiт, який був проявом гостро1 рес-траторно^русно1 шфекцп. Дiти з гострою рест-раторно-вiрусною iнфекцiею, ускладненою iншою патолопею лор-органiв або верхнiх дихальних шляхiв (синусит, гострий отит, трахей", бронха), а також хворi на бактерiальний тонзилофарингiт не включалися в дослщження. Хворi отримува-ли препарат Тантум Верде® у виглядi дозованого спрея по 4 розпилення 6 разiв на добу протягом 5 дшв. Ефектившсть лжування оцiнювали за дина-мiкою суб'ективних даних (загальний стан, бшь у горлi, порушення ковтання) й об'ективних даних, одержуваних при фарингоскопа (набряк, шфшь-трацiя, гiперемiя пiднебiнних дужок, регiонарний лiмфаденiт).
Результати досл1дження та Тх обговорення
Основними скаргами, що пред'являлися дь тьми, були бшь, пирхота або свербж у горлi. У бiльшостi детей (27 пацiентiв — 60,0 %) вщзнача-лися iншi ознаки гостро! рестраторно! шфекцп (нежить, покашлювання). У 18 дггей (40,0 %) спо-стерiгалася субфебрильна температура тiла (мак-симальний пiдйом — до 37,8 °С), у 15 (33,3 %) — за-гальне нездужання. Порушення сну й попршення апетиту ввдзначалися у 2 (4,4 %) випадках. При фарингоскоп^ у всiх детей виявлялася гiперемiя слизово! оболонки передшх пiднебiнних дужок i задньо! стшки глотки, набряк i гiперемiя бiчних валикiв глотки, окремi фолiкули на заднш стiнцi глотки, набряк язичка.
Всiм дiтям був проведений курс консервативного л^вання препаратом мюцево! дп Тантум Верде® протягом 5 дшв. Оцiнка ефективност терапп проводилася на 3-тю та 5-ту добу вiд початку л^вання. Критерiями ефективностi терапп були зникнення скарг, нормалiзацiя фарингоскотч-но! картини. На фонi застосовано! терапп значнi позитивнi змiни встановлено у вах хворих. Най-бiльш вираженим виявився знеболюючий ефект Тантум Верде®, який був ввдзначений через 4—5 хвилин тсля використання препарату. На 3-тю добу тсля початку терапп в бшьшосп хворих (29 детей — 64,4 %) вщзначалося повне зникнення бо-льового синдрому. Нормалiзацiя фарингоскотч-но! картини спостерiгалася у третини хворих (15 детей — 33,3 %). Ысля закшчення курсу лжування (5-та доба) скарги були вщсутш у всiх дiтей, даш фарингоскоп^ свiдчили про вiдсутнiсть запальних проявiв у глотцi в бшьшосп хворих: повне зникнення пперемп слизово! оболонки глотки було зареестровано у 35 (77,8 %) хворих, зникнення фолiкулiв на заднш стшщ глотки — у 37 (82,2 %), зникнення набряку язичка — у 42 (93,3 %) хворих. У вих детей, яю отримували мюцеву протизапаль-ну терапiю, алерпчних чи iнших небажаних явищ при використанш препарату Тантум Верде® не ввд-значено.
Висновки
1. Використання препарату Тантум Верде® е ефективним та безпечним у терапп гострого тон-зилофарингету в1русно1 етюлогп в детей.
2. Препарат можливо застосовувати як зааб першо1 лшп терапп гострого тонзилофарингету Bi-русно1 етюлогп у детей.
Список л^ератури
1. Акулич И.И. Лечение острых и хронических фарингитов препаратом имудон/ И.И. Акулич, А.С. Лопатин //Лечащий врач. - 2005. - № 9. - С. 90-91.
2. Егорова О.А. Целесообразность применения местных антимикробных препаратов при лечении инфекций верхних дыхательных путей / О.А. Егорова // Фарматека. — 2006. — № 5. — С. 107-109.
3. Кукес В.Г. Клиническая фармакология: Учебник для вузов / В.Г. Кукес. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 195197.
4. Лекарственные средства, справочник-путеводитель практикующего врача. — Москва: Издательский дом «ГЭО-ТАР-Медиа», 2003. — 794 с.
5. Лучшева Ю.В. Местная терапия при фарингите / Ю.В. Лучшева, Г.Н. Изотова // РМЖ. — 2011. — Т. 19, № 6. — С. 420-426.
6. Овчинников А.Ю. Опыт лечения воспалительных заболеваний ротоглотки / А.Ю. Овчинников, В.А. Габеда-ева, И.А. Овчинников // Фарматека. — 2007. — № 4. — С. 48-52.
7. Тарасова Г.Д. Тантум Верде в комплексном лечении хронического тонзиллита / Г.Д. Тарасова // Мат-лы юбилейной Всероссийской науч.-практ. конф. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии». — Москва, 2005. — С. 26.
8. Шпынев К.В. Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита / К.В. Шпынев, В.А. Кречи-ков // Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2007. — Т. 9, № 1. — С. 20-33.
9. Bisno A.L. Acute pharyngitis / A.L. Bisno // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 344. — P. 205-211.
10. McIsaac W.J. The validity of a sore throat score in family practice / W.J. McIsaac, V. Goel, T. To, D.E. Low // CMAJ. — 2000. — Vol. 163, № 7. — P. 811-815.
11. Sironi M. Inhibition of inflammatory cytokine production and protection against endotoxin toxicity by benzydamine / M. Sironi, P. Pozzi, N. Polentarutti [et al.] //Cytokine. — 1996. — Vol. 8(9). — P. 710-716.
Отримано 10.09.14 ■
Аеженко Г.А., Пашкова Е.Е.
Запорожский государственный медицинский университет
РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТА У ДЕТЕЙ
Резюме. В работе представлены данные об этиологии острых тонзиллофарингитов, дифференциально-диагностические критерии вирусных и бактериальных тонзиллофарингитов. Проведена оценка динамики клинической симптоматики острого тонзиллофарингита вирусной этиологии при использовании препарата Тантум Верде® (бензидамина гидрохлорид). Доказана высокая эффективность и безопасность применения бензидамина гидрохлорида у детей.
Ключевые слова: острый тонзиллофарингит, бензидамина гидрохлорид, дети.
Lezhenko H.O., Pashkova O.Ye.
Zaporizhzhia State Medical University, Zaporizhzhia, Ukraine
RATIONAL PHARMACOTHERAPY OF ACUTE VIRAL TONSILLOPHARYNGITIS IN CHILDREN
Summary. This paper presents data on the etiology of acute tonsillopharyngitis, differential diagnostic criteria for viral and bacterial tonsillopharyngitis. The evaluation of the dynamics of clinical symptoms in acute viral tonsillopharyngitis has been carried out when using Tantum Verde® (benzydamine hydrochloride). High efficiency and safety of benzydamine hydro-chloride use in children has been proved.
Key words: acute tonsillopharyngitis, benzydamine hydro-chloride, children.
