CC BY
23
А.А.МУКОНИН, к.м.н. ООО «АБОЛмед»
Рациональная антибактериальная терапия
w W
ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОМ СТОПЫ
Сахарный диабет (СД) — это одно из частых хронических эндокринных заболеваний. По данным National Diabetes Data Group, в США сахарным диабетом
страдает до 3,5% всей популяции. Одним из тяжелых осложнений СД является поражение стоп. По данным Минздрава России, в 1993 г. у больных СД выполнено около 12000 высоких ампутаций; выживаемость среди оперированных больных в последующие 5 лет составила не более 25%.
Важнейшим элементом комплексного лечения данных больных является рациональная антибактериальная терапия. Ряд исследований доказывают эффективность местной антибиотикотерапии у больных с раневой инфекцией и ограниченным целлюлитом.
Для монотерапии целлюлита и легком течении инфекции, учитывая особенности этиологии, назначают амоксициллин/клавуланат (0,625 г per os каждые 8 ч), клиндамицин (0,3 г per os каждые 6 ч), цефалексин (0,5—1 г per os каждые 6 ч) или цефазолин (анцеф, нацеф) 1—2 г в/в или в/м каждые 8 ч. При вероятной или доказанной грамотрицательной этиологии целесообразно использовать фторхинолоны (левофлок-сацин), возможно в комбинации с клиндамици-ном.
При инфекции, осложняющей течение глубоких и/или хронических язв стопы, назначаемый антибиотик должен действовать как на грампо-ложительные кокки, так и на грамотрицательные бактерии и анаэробы. Для лечения таких больных в амбулаторных условиях наиболее подходящим препаратом является амоксициллин/кла-вуланат. При аллергии на пенициллины оптимальна комбинация фторхинолона с метронида-золом или клиндамицином. При этом ципроф-локсацин не следует использовать в качестве монотерапии, поскольку, обладая достаточной активностью в отношении аэробных стрептококков, он практически не перекрывает анаэробную флору.
Выраженные системные проявления инфекции требуют госпитализации. В стационаре проводится парентеральная терапия нацефом (2 г в/в или в/м каждые 8 ч), оксациллином (2 г в/в или в/м каждые 4—6 ч) или, при аллергии на бе-та-лактамы, клиндамицином (0,6—0,9 г в/в или в/м каждые 8 ч). При высоком риске или дока-
занной роли MRSA в этиологии заболевания назначают ванкомицин (1 г в/в каждые 12 ч) или линезолид.
При распространенном целлюлите на фоне поверхностной язвы и при условии, что больной до обращения за медицинской помощью не принимал антибиотики, основу эмпирического выбора составляют парентеральные защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины (цефазолин, цефуроксим (зи-нацеф, цефурабол)), высокоактивные против грамположительных аэробных кокков. Для терапии пациентов, находящихся на стационарном лечении со среднетяжелыми или тяжелыми формами инфекции, следует выбирать антибиотики, активные в отношении широкого спектра грам-положительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий: цефокситин (анаэро-цеф), амоксициллин/клавуланат, ампицил-лин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пипе-рациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам (сульперазон), эртапенем. При остром течении инфекционного процесса наиболее подходящими являются амоксициллин/клавуланат или ам-пициллин/сульбактам, активные в отношении энтерококков, или цефокситин. В случаях хронического, прогрессирующего воспаления, рецидивах, и если в анамнезе есть указания на предшествующую антибактериальную терапию, рекомендуется назначать цефоперазон/сульбак-там, тикарциллин/клавуланат, пиперацил-лин/тазобактам.
Фосфомицин (урофосфабол), парентеральный антибиотик с широким спектром активности, является хорошей альтернативой пеницилли-нам и цефалоспоринам в лечении целлюлитов, абсцессов и лимфангитов у больных с СДС. Учитывая активность препарата против полирезистентных грамположительных кокков (S.aureus,
Enterococcus spp.), а также против важнейших энтеробактерий, рекомендуется использовать фосфомицин для монотерапии целлюлитов и остеомиелитов. При упорно текущей, часто рецидивирующей инфекции показаны комбинации фосфомицина с оксациллином, цефазолином, цефотаксимом, имипенемом или фторхинолона-ми (при инфекциях, вызванных S.aureus)•, глико-пептидами (инфекции, вызванные MRSA S.aureus) и энтерококками; фторхинолонами (инфекции, вызванные энтерококками); цефтазидимом, це-фоперазоном, имипенемом, меропенемом и аз-треонамом — при инфекциях, вызванных P.aeruginosa.
Препаратами резерва являются цефалоспори-ны II—III поколения — цефуроксим, цефотетан, цефтизоксим, цефтриаксон, цефотаксим и цефо-перазон, которые обладают активностью в отношении грамотрицательных бактерий, а также стафилококков и стрептококков, но не действуют на анаэробные возбудители. Поэтому, при лечении тяжелых форм инфекций, рекомендуется использовать их комбинации с антианаэробными антибиотиками.
Основой деэскалационной антибиотикотера-пии при тяжелой инфекции мягких тканей на фоне длительно существующей язвы являются карбапенемы (меропенем, имипенем/циласта-тин), цефоперазон/сульбактам или ингибитор-защищенный уреидопенициллин, пиперацил-лин/тазобактам. Альтернативой монотерапии меропенемом может стать комбинация лево-флоксацина с клиндамицином или метронидазо-лом или комбинация клиндамицина с азтреона-мом. Клиндамицин и азтреонам рекомендованы больным СД с аллергией на бета-лактамы; эти же антибиотики следует использовать как альтернативу у больных с инфекцией, угрожающей жизнеспособности конечности.
Оценка эффективности эмпирически выбранного режима обычно должна производиться на 1 (тяжелая инфекция) — 3 сутки. При позитивной клинической динамике эмпирическую терапию продолжают до 1—2 нед., в зависимости от тяжести процесса. Если же стартовая терапия оказалась неэффективной, а провести микробиологическое исследование не представляется возможным, то назначают антибиотики с более широким спектром активности (цефопера-зон/сульбактам, карбапенемы) и/или добавляют препараты, активные в отношении MRSA.
Учитывая длительность антибиотикотерапии у больных с СДС, после стабилизации больного и положительной динамике местного статуса, рекомендуется переход на прием пероральных форм антибиотиков, обладающих высокой био-
доступностью. Среди препаратов для ступенчатой терапии — амоксициллин/клавуланат, лево-флоксацин, ципрофлоксацин в комбинации с клиндамицином или метронидазолом. Принимая во внимание высокую частоту выявления стафилококков, устойчивых к метициллину (MRSA, MRSE), препаратами выбора могут стать линезо-лид, рифампицин и триметоприм-сульфаметок-сазол (бактрим).
В ОСТЕОМИЕЛИТ ПРИ СДС
У одного из трех больных с СДС при средне-тяжелом или тяжелом течении инфекционного процесса диагностируется остеомиелит, особенно на фоне глубокой незаживающей язвы стопы и тяжелой нейропатии.
Лечение остеомиелита у больных СДС также представляет серьезную проблему. Ранее общепризнанная тактика начинать лечение таких больных с хирургического вмешательства сегодня оспаривается. Имеются данные, указывающие на высокую эффективность продолжительной — от 3 до 6 мес. — антибактериальной терапии.
Стартовая терапия подразумевает парентеральное введение антибиотиков; в дальнейшем, учитывая длительность лечения, переходят на прием пероральных форм. Препаратами выбора являются: амоксициллин/клавуланат, при тяжелом течении — карбапенемы, комбинации клин-дамицина и азтреонама, ципрофлоксацина или левофлоксацина с метронидазолом. Учитывая длительное течение процесса и высокую вероятность этиологической роли микроорганизмов с множественной устойчивостью, показана терапия комбинациями фосфомицина с цефотакси-мом, цефепимом или азтреонама с ванкомици-ном и метронидазолом.
Продолжительность антибиотикотерапии при остеомиелите у больных с СДС окончательно не определена. Доказано, что радикальное хирургическое лечение существенно сокращает продолжительность приема антибиотиков. При этом частота неудач лечения больных с остеомиелитами достигает 18%.
В ИСХОДЫ
Эффективность рациональной терапии инфекций у больных с СДС составляет, по данным различных авторов, от 80—90% при легких и среднетяжелых формах до 60—80% при тяжелом течении и остеомиелите. Рецидивы инфекции, общая частота которых составляет 20—30%, как правило, характерны для больных с остеомиелитом.
