CC BY
62
артерии плода, которая коррелирует с тяжестью анемии при ГБП. У 4,9% в основной группе, а также у 3,3% в 1 группе сравнения при проведении допплерометрического исследования выявлено снижение индексов сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии. Это говорит о сниженной плацентарной перфузии из-за тяжелой гипоксии. Новорожденные от этих пациенток были рождены со среднетяжелой и тяжелой степенью ГБП, с задержкой внутриутробного развития плода 1-2 степени. Допплерометрические исследования подтверждают данные о том, что показатели плодового кровотока при ГБП свидетельствуют о компенсаторно-приспособительной реакции, имеют однонаправленные изменения, что не позволяет провести дифференцированную оценку внутриутробного страдания плода. Допплерографическое исследование фетоплацентарного комплекса следует использовать для прогнозирования беременности высокого риска по развитию ГБП. В постановке диагноза важен комплексный подход к интерпретации данных УЗИ, кардиотокографии и допплерометрии.
Заключение. При беременности у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови в сочетании с ГБ происходит повышение периферической сосудистой резистентности в маточных артериях, артерии пуповины плода, то есть имеются нарушения как в МПК, так и в ППК. У женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови без ГБ преобладают первоначальные изменения ППК. С ростом тяжести анемии эти изменения становятся более выраженными. Показатели плодового кровотока при иммуноконфликтной беременности в сочетании с ГБ говорят о компенсаторноприспособительной реакции в плодово-плацентарной гемодинамике. Нарушения плодово-плацентарного кровотока, свидетельствующие о декомпенсированной плацентарной недостаточности, отмечены у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови в сочетании с ГБ II стадии. Гемодинамические нарушения в сосудах фетоплацентарного комплекса у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови в сочетании с ГБ имеют однонаправленные изменения.
Литература
1. Гольдинберг Б.М., Сорокина Р.М. // Труды врачей и фармацевтов Могилевщины.- Могилев, 1999.- С.450-451.
2. Горюшина Н.Б. Биофизический профиль плода у беременных с резус-сенсибилизацией: Дис...канд. мед. наук.- М., 1996.
3. Манджавидзе Г.С. // Мед. новости Грузии.- Тбилиси, 1998.- С.37-39.
4. Стрижаков М. А.. Клинико-морфологическое
обоснование допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях при физиологической и осложненной беременности: Дис...канд. мед. наук.- М., 1992.- 112 с.
5. Alahuhta S : Obstetria and feto - placental
haemodynamics.- Ridding, 1999.
6. Challis J.R. et al.// Physiol. Proc.— 2000.— 528 p.
7. Mc. Cowan L.M. et al.. // Am. J. Obstet. Gynec.- 1997.-Vol. 156, № 3.- P. 655-659.
8. Rightmire D.A. et al. // J. Obstet.Gynec.- 1996.- Vol. 6, №8.- P.233-236.
УДК 618.3-008.6-055.28-616.155.194.8
РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЖЕНЩИН С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ, КАК ОДИН ИЗ КОМПОНЕНТОВ ИХ ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ
А.Д. ПАТТТАЕВА*
Железодефицитная анемия в различных странах встречается у 21-80% беременных женщин. По данным МЗ РФ, за последние 10 лет частота этой патологии увеличилась в 6,3 раза [4, 6]. Результаты исследований, проведенных в Дагестане С.-М.А. Омаровым и соавт., демонстрируют, что республика с
Научно-проблемная лаборатория «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского НЦ РАМН, 367012, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. Ленина 1, тел. 8(8722) 67-51-16
различными климатическими и географическими условиями, этническим многообразием, укладом жизни, характером питания отличается высокой частотой обнаружения ЖДА в местных популяциях - в 45-78% случаев у женщин репродуктивного возраста и до 95% в структуре алиментарных гестационных анемий [3]. Во время беременности резко возрастает потребность в железе (по крайней мере, на 35-40%), дефицит которого может быть причиной не только анемии, но и снижения активности железосодержащих белков (цитохрома С, цитохромоксидазы, сукцинатдегидрогеназы, ксантиноксидазы), уровня миоглобина, активации перекисного окисления липидов [6-7]. В современных условиях экологического неблагополучия организм беременной женщины подвергается воздействию различных экотоксикантов, что приводит к накоплению продуктов их метаболизма, активации процессов перекисного окисления липидов. В этих условиях железо, медь и марганец расходуются на катализацию процессов детоксикации, что приводит к ЖДА в сочетании с микроэлементозом [5, 8]. Установлена прямая взаимосвязь нарушений питания и частоты такого осложнения беременности, как железодефицитная анемия [3, 5]. У 20-30% беременных выявляется анемия в сочетании с дефицитом массы тела. Более чем у половины женщин с алиментарным ожирением (48-67%) наблюдается анемия [2]. У 70-80% беременных в зимне-весенний период выявляются гиповитаминозы [5, 9]. Почти у 100% беременных имеется недостаточность фолиевой кислоты.
К группе повышенного риска развития ЖДА относятся женщины с анемией в анамнезе, отягощенным гинекологическим анамнезом (досрочное прерывание беременности, маточные кровотечения различной этиологии, воспалительные заболевания женских половых органов), наличием очагов хронической инфекции, заболеваний ЖКТ, подвергшиеся действию неблагоприятных химических факторов, многорожавшие, с беременностью, характеризующейся многоплодием [3, 6, 9].
У небеременной женщины детородного возраста суточная потребность в железе составляет ~ 18 мг. В результате ежемесячных кровопотерь, вынашивания и рождения детей более 51% женщин детородного возраста во всем мире имеют сниженные запасы железа. Во время беременности, несмотря на отсутствие менструальных кровопотерь, дополнительное железо требуется для развития плода, плаценты и увеличенного объема крови матери, что составляет около 1000 мг. Потребность в железе возрастает ко II триместру - до 6,3 мг/сут. [7]. Часть увеличенных потребностей во время беременности покрывается за счет запасов железа и с помощью адаптивного увеличения количества всасываемого железа. Однако, когда запасы железа малы, а с пищей поступает плохо усваиваемое железо, надо дополнительное снабжение железом. Дисбаланс поступления железа и его расходования в организме беременной составляет около 60 мг в сутки [8-9]. Недостаток железа ведет к гипоксии, снижению обменных процессов и общей резистентности организма. Ухудшаются работоспособность, жизненный тонус, устойчивость к инфекции, стрессовым воздействиям. Наличие ЖДА связано со значительным риском, как для матери, так и для плода. У беременных с анемией синдром задержки развития и хроническая гипоксия плода определяются в 1,5 раза чаще, слабость родовой деятельности и послеродовые кровотечения в 2 раза чаще по сравнению с женщинами без анемии. Послеродовая инфекция возникает в 2,5 раза чаще [6, 9].
Необходимо помнить о том, что потребности организма женщины в периодах беременности и грудного вскармливания закономерно возрастают. Поступающие в организм женщины пищевые вещества, или нутриенты (белки, жиры, углеводы, макро- и микроэлементы, витамины), используются как для питания материнского организма, так и для построения органов (структур) плода и его жизнеобеспечения. На сегодняшний день, безусловно, установлена роль 40 незаменимых для организма органических и неорганических веществ, которые должны регулярно поступать с пищей. Среди них 10 аминокислот, 2 жирные кислоты, 13 витаминов, 15 макро- и микроэлементов [3, 5]. Дефициты нутриентов на ранних этапах онтогенеза (первые 3 мес. беременности) могут вести к нарушениям нормального внутриутробного развития и даже к гибели плода. Установлен тератогенный и эмбриотоксический эффекты гиповитаминоза А, В2, РР, С, Н и др. Отсутствие в рационе витамина В2 (рибофлавина) приводило к таким аномалиям развития плода, как гидроцефалия, расщепление твердого неба, деформации
конечностей, врожденные пороки сердца. Недостаточность фолиевой кислоты вызывает микроофтальмию, аномалии развития сердца и сосудов. Гиповитаминозы А вызывают дефекты органов зрения и мочеполовой сферы. Дефицит витамина Е приводит к нарушениям постимплантационного развития эмбриона вплоть до гибели. У родившихся детей отмечались аномалии головного мозга, глаз и костей скелета [1— 3]. Хотя во II и III триместрах беременности пищевые дефиты не приводят к явным аномалиям внутриутробного развития, может нарушаться формирование структуры и функции органов и систем (сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной, нервной), что может вести к различной патологии у родившегося ребенка или в последующие периоды развития организма [1].
С наступлением беременности при отсутствии дополнительных поступлений начинается формирование дефицита микроэлементов (МЭ) в эритроцитах: хрома, марганца, кобальта, меди, селена, йода. Не всегда адекватно оценивается роль МЭ в этиопатогенезе анемий. С увеличением срока беременности снижается частота истинного монодефицита железа, которая переходит в полидефицитный микроэлементоз организма, отмечающийся более чем у 60% беременных [2]. Ярко выраженное снижение МЭ в эритроцитах, тесно коррелирующее с показателями красной крови, наблюдается во II триместре беременности. Значительное влияние на репродуктивную функцию и кроветворение оказывает марганец, вызывая увеличение количества полихроматофильных нормобластов, эритроцитов, объема циркулирующей крови и уровня гемоглобина. Этот МЭ наряду с медью входит в состав фермента супероксиддисмутазы, препятствующей распаду тканей путем окисления липидов. Медь обладает специфическим действием на эритропоэз. Непорфириновые соединения служат звеном при образовании гемоглобина. Специфическое действие меди проявляется как повышением абсорбции железа в кишечнике, так и обеспечением специфического связывания абсорбированного железа с железосвязывающим белком (трансферрином) в кровотоке путем окисления двухвалентного железа в трехвалентное. Эта биохимическая реакция окисления идет при участии медьсодержащего энзима церулоплазмина [2, 4, 8]. С началом гестации снижается концентрация меди в сыворотке крови, доходя до минимума к концу гестации. На протяжении всей беременности идет перераспределение МЭ-состава как в сыворотке крови, так и в эритроцитах. С конца первой половины беременности организм матери передает МЭ растущему плоду.
Цель - изучение питания женщин с ЖДА в разных социальных группах для прегравидарной подготовки.
Материал и методы. Проводилась оценка режима питания, химического состава среднесуточных пищевых рационов у 72 женщин с анемией. В зависимости от материального достатка они были разделены на группы с низким (24 чел.), средним (29 чел.) и высоким (19 чел.) уровнем жизни. Для оценки фактического питания применяли следующие методы: гигиенической и биохимической оценки питания, анкетноопросный, опросно-весовой и расчетный.
В среднесуточных пищевых рационах женщин с гестозом и анемией определяли следующие показатели из расчета на 100 г продукта и готовых блюд: белки - животные и растительные; жиры; общие углеводы; энергетическую ценность; минеральные элементы - железо, кальций, магний, фосфор, медь, цинк и витамины - А, Ві, В2, РР, С, Д, Е и фолиевую кислоту.
Результаты. При проведении исследования выявлено, что основная часть обследованных режима не придерживается (52,8%), принимает пищу регулярно в одно и то же время 47,2% опрошенных. Большая часть женщин (76,4%) основную часть пищи потребляют на ужин, причем ужинают часто после 8 часов вечера. Энергетическая ценность обеденного пищевого рациона должна составлять до 35,0% от суточного, однако соответствующие цифры зарегистрированы только у 22,2% обследованных, причем все они относились к категории со средним и высоким уровнем жизни. Только у них самый обильный пищевой рацион приходился на время обеда, и его энергетическая ценность составляла в среднем 34,1±0,02%.
Не употребляли молоко и молочные продукты вне и во время беременности 24,1% женщин в группе с низким социальным статусом, 19,7% - со средним и 15,1% - с высоким, рыбу и рыбопродукты - 18,2%, 13,8% и 5,3%, мясо - 12,5%, 10,3% и 5,3% соответственно. Изучение суточного набора
продуктов показало, что в рационах питания женщин с анемией из группы с низким уровнем жизни отмечается недостаточное потребление основных продуктов питания, ассортимент потребляемых продуктов и готовых блюд крайне невелик. Несмотря на разные уровни жизни, практически всегда употребляются национальные блюда, с большим содержанием тугоплавких жиров и углеводов, отмечается повышенное потребление хлеба и крупяных изделий. Во всех группах отмечается повышенное употребление сахара и кондитерских изделий (выше нормы в 1,3-1,6 раза).
Таблица
Основные пищевые компоненты, содержащиеся в суточном рационе женщин с анемией
Уровень суточного потребления Сут. потреб.
низкий средний высокий
Белки, г 69,2±1,14* 74,8±2,1* 94,4±1,93* 120
Животные, % 28,8* 31,4* 54,3 60
Растительные, % 71,2* 68,6* 45,7 40
Жиры, г 101,2±3,17* 99,3±4,3 109,8±7,2* 85
Углеводы, г 550,4±12,8* 498,8±15,8* 527,5±18,5* 400
Энергетич.ценность, ккал 2955,3±24,5* 3275,2±17,2* 3484,9±28,1* 2200
Аскорбин. к-та (вит. С), мг 47,8±1,2* 56,5±1,3* 61,7± 1,1* 72
Тиамин (вит. В]),мг 1,0±0,01* 1,2±0,04* 1,5±0,02 1,7
Рибофлавин (вит. В2), мг 1,4±0,04* 1,4±0,02* 1,8±0,02 2,0
Ниоцин (вит. РР), мг 12,0±0,1* 13,3±0,2* 17,4±0,2 19,0
Ретинол (вит. А), мкг 989,1±17,5* 1067,7±45,3 1127,3±11,2 1200
Токоферол (вит. Е), МЕ 10,0±1,1* 10,2±1,2* 11,7±0,8* 15
Кальциферол (вит. Д), МЕ 381,5±18,2* 397,2±19,6* 475,8±21,3 500
Фолиевая кислота, мг 0,9±0,02* 1,1±0,05* 1,2±0,12* 1,5
Кальций, мг 594,5±22,8* 687,2±17,3* 701,8±18,7* 1000
Железо, мг 11,5±0,91* 14,8±0,42* 18,7±0,88* 28
Магний, мг 305,2±13,5* 341,2±19,4* 399,1±17,6* 450
Фосфор, мг 14,5±0,01* 15,6±0,02* 18,6±0,02 20
Медь, мг 4,2±0,01* 4,9±0,03* 5,1±0,01* 7,5
Цинк, мг 9,1±0,04* 11,2±0,01* 11,8±0,03* 15
*Р<0,05 - относительно суточной потребности
В группе с низким уровнем жизни общее количество пищевого рациона составляет в среднем 1080-1410,0 г, что отличается от показателей в других группах, соответственно 1120-1490 г и 1030-1560 г. Суточное количество овощей снижено на 24,5%, фруктов - на 67,3%, мяса на - 39,3%, молока -на 40,5% относительно необходимого минимума. Также в этой группе отмечается повышенное в 1,3 раза потребление хлеба и крупяных изделий относительно групп со средним и высоким уровнем жизни. В группе со средним уровнем жизни также наблюдалось снижение содержания в дневном рационе овощей -на 20,2%, фруктов - на 42,0%, мяса - на 25,7%, молока - на 37,6% относительно суточной нормы. Самое разнообразное и высококалорийное меню имеется у женщин с высоким уровнем жизни. В группе женщин с высоким уровнем жизни отмечается повышенное потребление жиров животного происхождения - на 22,4% выше, чем в других группах; они же предпочитают растительные масла, тогда как в группах со средним и низким уровнем жизни в основном употребляют в пищу жиры растительного происхождения (78,6-91,1%). Однако потребление мяса снижено на 20,3%, овощей - на 34,2%, фруктов - на 15,8% относительно минимальных суточных потребностей организма. Содержание белка в рационах питания не соответствовало физиологическим потребностям. Из табл. видно, что в рационе питания женщин во всех группах имеется несбалансированность соотношения белков растительного и животного происхождения. Вместо положенных 60% животных и 40% растительных белков было 28,8% и 71,2% соответственно в группе с низким, 31,4% и 68,6% - со средним и 54,3% и 45,7% с высоким уровнем жизни.
Энергетическая ценность увеличена в обследованных группах на 755-1284 ккал за счет углеводов и жиров. Калораж пищевого рациона составил в среднем 3238,5±25,71 ккал, что значительно выше норм при беременности, в основном за счет углеводов и жиров. Высокая квота жиров - в среднем 103,4±4,2 г, объясняется потреблением большого количества растительных жиров у женщин с низким и средним уровнем жизни и большого
количества жиров животного происхождения в группе с высоким уровнем жизни, а также национальными особенностями кухни -предпочтение отдается тугоплавкому бараньему жиру. Содержание углеводов в рационе питания в группе с низким уровнем жизни резко повышено за счет большого потребления хлеба и хлебобулочных изделий, а также сахара, а в группе с высоким уровнем жизни за счет употребления большого
количества кондитерских изделий. Содержание углеводов
составило в среднем 525,57± 15,3 г. Характеризуя содержание минеральных веществ в пищевых рационах беременных, можно отметить значительное снижение количества железа (в 1,5-2,4 раза), а также кальция и магния. Отмечается выраженный дефицит витаминов группы В, С, фолиевой кислоты, Е, меди и цинка. Несмотря на разные уровни жизни, практически всегда питание обследованных женщин не соответствовало
физиологическим потребностям организма. Самое разнообразное и высококалорийное меню отмечается у женщин с высоким уровнем жизни. Во всех группах наблюдается
несбалансированность питания по основным питательным веществам, недостаточность поступления с пищей витаминов, микро- и макроэлементов.
Теоретически потребность в белках, витаминах, макро- и микроэлементах можно обеспечить путем улучшения питания. Лечение железодефицитной анемии только при помощи диеты неэффективно. Для обеспечения потребностей организма женщина должна получать больше пищи. Для получения 30 г белка нужно дополнительно потреблять около 900 мл молока или 160 г мяса. Для получения всех витаминов в суточной потребности необходимо более 10 видов фруктов, ягод и овощей. Не всегда удается восполнить дефицит витаминов с помощью пищевой коррекции, особенно это касается железа, витаминов группы В, Е, кальция, цинка, магния, фолатов. Поэтому более надежным является применение препаратов, содержащих все необходимые беременной женщине витамины и минералы (их использование является не альтернативой, а дополнением к адекватному питанию). Такие комплексы позволяют женщине с ЖДА в достаточном объеме получить основную часть необходимых микронутриентов в соотношениях, оптимальных для зачатия, развития плода, поддержания устойчивой лактации и качества грудного молока.
Предложенная нами программа прегравидарной подготовки женщин с железодефицитной анемией, включающая: диагностику состояния с проведением лечения совместно с принятием социальных и медицинских мер по сбалансированию и рационализации питания; выявление сочетанной патологии и ее коррекция; выбор адекватного патогенетически обоснованного метода контрацепции для создания необходимого для проведения полноценных терапевтических мероприятий интергенетического интервала; проведение периконцептуальной подготовки и полноценной пренатальной подготовки с выделением беременных в группы риска по развитию осложнений беременности и родов с обоснованием тактики их ведения и родоразрешения, позволит улучшить перинатальные исходы. Приема препарата «Элевит Пронаталь» (60 мг) достаточно для профилактики железодефицитной анемии и для лечения легких ее форм. В более тяжелых случаях к терапии могут быть добавлены препараты железа. Целесообразность такой комбинации определяется тем, что витамины способствуют усвоению железа. В исследованиях использовался препарат «Ферро-Фольгамма» по 1 капсуле три раза в сутки в качестве насыщающей терапии с последующим переходом на поддерживающую (100 мг/сут.). Мы рекомендовали прием препарата «Элевит Пронаталь» внутрь по 1 таблетке в сутки после еды, запивая небольшим количеством воды в течение всего периода терапии ЖДА, а также за 4 недели до предполагаемой беременности и в качестве метаболической терапии тремя курсами по 3-4 недели в каждом триместре. Использовали эубиотики (бификол и лактобактерин - по 5 доз утром и вечером, линекс - по 2 капсулы 3 раза в день, примадофилус-бифидум - по 1 таблетке в день) для поддержания и восстановления баланса микрофлоры кишечника, что улучшает всасывание железа.
Необходимым компонентом прегравидарной подготовки женщин с ЖДА было соблюдение интергенетического интервала от 2 до 4 лет в зависимости от тяжести анемии. При анемии легкой степени допустимый срок между предыдущими родами и последующей беременностью - два года, тогда как при тяжелой и
экстремальной анемии необходимо как минимум четыре года для лечения и создания готовности организма женщины к новой беременности. Эти мероприятия позволили нормализовать гематологические и феррокинетические показатели у женщин к моменту зачатия. В течение всего периода беременности и лактации у них анемии не наблюдалось.
Заключение. У женщин с ЖДА, независимо от уровня жизни, наблюдается несбалансированность питания по основным питательным веществам, недостаточность поступления с пищей витаминов, микро- и макроэлементов. Рационализации питания недостаточно для коррекции железо- и витаминодефицитного состояния женщин, планирующих зачатие. Предложенная программа прегравидарной подготовки женщин позволяет практически полностью исключить развитие железодефицитной анемии в период беременности и лактации.
Литература
1. Абрамченко В.В., Шабалов Н.П. Клиническая перинатология.- М. 2004.- 424 с.
2. Алиева М.С. Коррекция пищевой непереносимости при профилактике и лечении железодефицитной анемии беременных: Дис... канд. мед. наук.— Волгоград, 2005.— 111с.
3. Далгатова С.В. Фактическое питание женщин Дагестана, влияние на гестацию и плод: Дис...канд. мед. наук.-М., 1999.- 122 с.
4. Дворецкий Л.И. // Вестник практич. врача.- 2003.-№1.- С. 13-18.
5. Омельянюк Е.В., Мозговая Е.В. // Гинекол.- 2005.- Т.7, №2.- С.86-87.
6. Шехтман ММ. // Гинекол.- 2000.- Т.6, №2.- С.40^4.
7. AUenL. // J.Nutr.- 2001.- S. 581-589.
8. Cuervo L.G., Mahomed K. // The Cochrane Library.-Issue 4.- Oxford.- 2002.
9. RasmussenK. // J.Nutr.- 2001.- Bd.131.- S. 590-603.
618.2/.7:618.14-002:618.5-089.888.61
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВАГИНАЛЬНОЙ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЭНДОМЕТРИТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Ю.В. АНТОНОВ, Н.А. ЖАРКИН, С. КЕН-АМОА *
Послеродовые инфекционные осложнения представляют собой актуальную современную акушерскую проблему в связи с увеличением частоты операции кесарева сечения. Разрез плодовместилища наряду с прямым проникновением микроорганизмов в брюшную полость и полость матки способствуют с одной стороны нарушению ее сокращения, а с другой - еще большему снижению иммунной защиты в
результате операционной агрессии. Несмотря на успехи,
достигнутые в борьбе с инфекцией частота послеродового
эндометрита, являющегося наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции не имеет тенденции к снижении. Частота послеродового эндометрита после кесарева сечения колеблется от 15 до 55% [4, 8] , что в 4-6 раз выше, чем после вагинальных родов. Профилактика послеоперационных осложнений у матерей, закончивших беременность путем
операции кесарева сечения, представляет собой актуальную современную акушерскую проблему.
Цель работы - повышение эффективности профилактики эндометрита после кесарева сечения путем влагалищной рефлексотерапии с использованием комплекса электро-лазерно-магнитного воздействия на фоне традиционного лечения.
Материалы и методы. Обследовано 128 родильниц с факторами риска по возникновению послеродовых гнойносептических осложнений, родоразрешенных операцией кесарева сечения. Родильницы методом случайной выборки разделены на две клинические группы: группа сравнения (56 чел.), в которой в послеоперационном периоде проводилось общепринятое
* Волгоградский ГМУ, 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, тел. 8 (8442) 38-50-05 E-mail: [email protected]
