CC BY
739
A.F. Davydenko, N.B. Semenova, Yu.N. Shcheglova, E.E. Dolgushina, E.S. Kotsareva, M.N. Kuzmina, O.V. Tropina, G.R. Gainutdinova
Organization of the "Hotline" office in the structure of the Krasnoyarsk Territorial Psychoneurological Clinic № 1...................... 48
B.Y. Prilensky, E.V. Rodyashin, A.V. Prilenskaya
Integrative approach in psychotherapy
РАССТРОЙСТВА ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ И СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
C.H. Ворошилин
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург E-mail автора: voros04@gmail.com
of suicidal behavior........................................ 49
E.V. Valzdorf Psychiatric examination of procedures for identifying as nonfatal suicide among suspects and defendants ............................ 51
В числе психологических и микросоциальных факторов, выступающих в качестве факторов, способствующих стремлению к самоубийству, упоминаются, хотя и относительно редко, сексуальные и гендерные переживаниями. Часто сами факторы, связанные с сексуальными проблемами, могут не упоминаться в качестве причины суицида, поскольку в качестве пускового фактора, непосредственно определяющего суицидальное поведение, обычно отмечаются семейные конфликты, сниженное настроение, вызванное неприятием человека в обществе, потеря работы, за которыми исходно могут стоять конфликты сексуального характера. Особенно тяжелыми являются переживания, обусловленные расстройствами половой идентификации.
Понятие об этих расстройствах сформировалось лишь в середине прошлого века. До этого они терялись в группе нарушений, которые мы в настоящее время рассматриваем как три различные группы расстройств, включающие собственно расстройства половой идентификации, расстройства половой ориентации и фетишистский трансвестизм, входящий в группу расстройств сексуальных предпочтений. При этом большинство людей видело в этом расстройстве, в первую очередь, стремление к переодеванию в одежду другого пола (трансвестизм), а также несоответствующее нормальному человеку половое влечение к лицам своего пола (гомосексуализм). Такое поведение практически во всех культурах рассматривалось как ненормальное, развратное, а с позиций верований и религий, как греховное, хотя в различных культурах отношение к нему было различным.
Длительное время пол человека рассматривался как едва ли не самое инвариантное свойство человека, определенное при рождении генетическими факторами и физиологическими механизмами. Человек может не видеть себя принадлежащим к определенной национальности, сословию, профессии, семье, но не может не
рассматривать себя как человека определенного пола. При этом аксиомой считалось, что между анатомическими и генетическими признаками пола и его психологическими проявлениями, а именно самоидентификацией принадлежности индивидуума к своему анатомическому полу и его сексуальным влечением к лицу другого пола, всегда имеется определенное соответствие. Считалось, что человек с мужскими признаками автоматически чувствует себя мужчиной и имеет сексуальное влечение к женщине (и наоборот).
Однако оказалось, что не всегда можно точно определить пол по его морфологическим проявлениям, в том числе по наружным и внутренним половым органам. Были обнаружены феномены гермафродитизма, истинного и ложного [8]. Цитогенетические исследования показали, что наблюдаются случаи, когда у человека с нормальным мужским генотипом (по половым хромосомам) формируются внешние женские половые признаки, и индивидуум вырастает с психологией женщины, выходит замуж и обнаруживает свою мужскую генетическую природу лишь при случайном цитогенетическом исследовании. В течение многих лет таких «женщин», показывавших выдающиеся спортивные результаты, дисквалифицировали, и лишь недавно этот порядок был частично отменен. Более того, были обнаружены индивидуумы как мужского, так и женского пола, у которых генетический пол оказалось невозможно определить, так как у них в организме обнаруживались клетки обоих полов (с набором половых хромосом XX, ХУ) [8]. У них также обнаруживались клетки с аномальными наборами половых хромосом, характерных как для мужчин (ХХУ, ХХХУ), так и для женщин (XXX, Х0). У некоторых из них формировались половые железы обоих полов как, например, у женщины имелся с одной стороны яичник, а в большой губе с другой стороны - семенник.
Но самым неожиданным оказалось установление факта, что у лиц с полностью нормальным развитием внутренних и внешних половых признаков определенного пола может отсутствовать признание себя личностью, принадлежащей к этому полу, а иметь место самоидентификация себя человеком другого пола. Степень выраженности этих переживаний у различных людей была различной, и могла иметь проявления различной выраженности - от желания иногда надевать на себя одежду желаемого пола (трансвестизм) до стремления полностью сменить пол [1, 10]. Желание сменить пол могло появиться только во второй половине ХХ века, поскольку до этого такая возможность просто отсутствовала.
Также обнаружилось, что наблюдающееся с древних времен и достаточно распространенное половое влечение к лицам своего пола (гомосексуализм, лесбийская любовь) также не связано определенным образом ни с набором половых хромосом, ни с анатомическим строением половых органов, ни с самоидентификацией своего пола.
Оказалось, что определение пола является более сложным явлением, чем полагалось ранее. Можно выделить три компонента признаков, определяющих пол: 1) биологические: пол генетический; пол гонадный; пол гормональный; пол морфологический; 2) психологические: половая аутоидентификация, направленность полового влечения; 3) социальные: пол гражданский; пол паспортный. И не всегда при установлении половой принадлежности легко решить, какие из этих компонент являются доминирующими [6].
Расстройства половой идентификации в целом в населении воспринимаются негативно, в первую очередь, с позиций моральной оценки особенностей поведения лиц с этими расстройствами в обществе. Это негативное восприятие обусловлено тем, что лица с такими расстройствами оказываются нарушителями одних из главных табу человеческого поведения. Во всех культурах половое поведение относится к числу тех, социальная регуляция которых через заповеди и табу всегда подвергалось жесткой регуляции, хотя степень выраженности негативного отношения в разных культурах и народах различны. Пол и возраст всегда в наибольшей степени определяли положение человека в обществе. При этом отношение к категории пола у различных народов было не одинаковым. Оно могло зависеть от возраста и рода занятий. При этом смена рода занятий могла приводить к переводу человека в другой пол.
Хотя феномены аномальной половой идентификации достаточно редки и привлекли к себе внимание лишь в последние десятилетия, исторические свидетельства и этнографические исследования показывают, что у многих народов и
культур прошлого и настоящего обнаруживались лица, половая принадлежность и половое поведение которых отличаются от общепринятого [12].
Так еще в древнем Шумере культ богини Инанны (аккадской Иштар, фригийской, древнегреческой Кибелы) - «Великой Матери Богов» требовал, чтобы его служителями были только оскопленные мужчины. Каждый год, в конце марта, люди посвящали себя Кибеле, оскопляя себя или друг друга в оргиастическом экстазе перед её изваяниями. Оскоплённые посвящали себя служению Богине и до конца жизни обязаны были носить женские одежды и украшения, занимаясь храмовой гомосексуальной проституцией [б, 12]. Евнухами были также жрецы Артемиды Эфесской, Астарты.
Шаманы у многих народов Севера Азии (Северной Сибири) считались принадлежащими к женскому полу. У многих народов Юго-Восточной Азии помимо мужского и женского пола выделялся и выделяется третий пол. Обычно это были мужчины, ведущие женский образ жизни. Таковы и в настоящее время Akava'ine на островах Кука, Bacchá в Бухаре, Самарканде, Иране, Афганистане, Transpinay на Филиппины, Kôçek в Турции, Fakaleiti на островах Тонга), Fa'afafine на островах Самоа, Femminiello в Неаполе, Galli в древнем Риме, Hijra в Индии, Пакистане, Бангладеж, Kathoey в Таиланде, Acault и Meinmasha в Бирме, Meti в Непале, Maknyah в Малайзии, Sworn virgin (женщины, поклявшиеся оставаться девственницами) в Албании и Черногории, Takatapui у Маори в Новой Зеландии, Waria, Wanita Pria в Индонезии, Khanith, Khaneeth, Xanith, Mukhannath или Khuntha в Омане), Futanari в Японии, бердачи у индейцев Северной Америки. Наиболее многочисленны и известны из приведенного списка катое таиланда, хиджры Индии и Пакистана и бердачи индейцев Северной Америки.
Катой, катое (kathoey) - название «третьего пола» в Таиланде, состоящего из мужчин, сменивших пол на женский (транссексуалов), и мужчин, принимающих женский облик поведением и переодеванием (трансвеститов). Представители катой называются в Таиланде также «другой тип женщин» (sao /или phuying/ praphet song), или «третий пол» (phet thee sam). Катое распознаются в раннем возрасте, и их «третий пол» считается врождённым качеством. Они работают обычно на женских работах - в магазинах, кофейнях, ресторанах, салонах красоты, в туристских центрах, в индустрии развлечений, где они танцуют, выступают в кабаре, а также занимаются проституцией. Обычно катоями были мужчины, которые носили женскую одежду и исполняли в семье женские обязанности. Одним из мотивов такого перехода в женский пол было
то, что такие мужчины, как более сильные, могли вносить больший вклад в ведение в семье домашнего хозяйства.
Хиджра (Hijras, Hijaras) - трансвеститы-евнухи в Индии, Бангладеш и Пакистане, которые одеваются и ведут себя как женщины, называют себя женским именем, но не относят себя ни к одному полу. Многие из них добровольно становятся евнухами, считая, что с кровью при кастрации из них выходит все мужское начало. Они служат Великой Богине Матери (Bahuchara Mata) и занимаются культовой гомосексуальной проституцией, вследствие чего общество отвергает их, из-за чего они образуют в Индии одну из каст неприкасаемых. Численность хиджр по разным оценкам составляет от 50 тысяч до 5 миллионов человек. Хиджры имеют культовый статус. На празднествах (свадьбах, рождениях детей) они поют и танцуют, требуя вознаграждение за благословение и угрожая, в противном случае, наложить проклятие.
У североамериканских индейцев, чукчей и алеутов важное место в жизни играют Бердаче (berdache) или «люди с двумя душами» (англ. twin-spirit) - люди третьего пола. Это мальчики, юноши, мужчины, воспитанные семьёй как девочки, обладающие женской внешностью, одевающиеся в женское платье, выполняющие традиционно женские хозяйственные функции. Они могут вступать в гомосексуальные связи с мужчинами, но часть из них ведёт гетеросексуальный образ жизни. Berdaches выполняют, главным образом, церемониальные и культовые социальные функции. Этот феномен зафиксирован у 113 племён, живущих в Северной Америке, у чукчей, алеутов, а также у индонезийских даяков, в африканском племени баконго. Berdaches часто становятся шаманами.
В некоторых племенах Африки (масаи, нан-ди, нуба), у австралийских аборигенов и ряда других народностей обряд инициации включает временное ритуальное превращение мальчика в женщину с переодеванием его в женскую одежду. В племени суто в мужское платье обряжают инициируемых девочек. У африканской народности азанде имеется традиция выдавать замуж мальчиков в возрасте 12-20 лет, которые обязаны вести домашнее хозяйство и выполнять все женские работы в доме «мужа». Он также выполняет роль жены и в сексуальном отношении. После достижения социальной зрелости он покидает своего «мужа» и становится воином [11].
В современной психиатрии проводится четкое разграничение между двумя формами расстройств половой идентификации - трансвестизмом и транссексуализмом.
Термин «трансвестизм», точнее «трансвестизм двойной роли» или «трансролевое поведение» (F64.1 в МКБ-10), применяется для описа-
ния поведения человека, который по тем или иным причинам переодевается в одежду противоположного пола с целью получения удовольствия от временного ощущения своей принадлежности к противоположному полу, но без желания постоянного изменения пола. При этом переодевание не сопровождается сексуальным возбуждением, что характерно для фетишистского трансвестизма (Р65.1), относящегося к расстройствам половых предпочтений. При фетишистском трансвестизме переодевание может сочетаться с разглядыванием себя в зеркале, мастурбацией, гетеросексуальным коитусом, причем, после получения сексуальной «разрядки» одежда-фетиш снимается [9].
Для народов, исповедующих христианство и иудаизм, является недопустимым даже ношение одежды другого пола. В основе этого лежал библейский запрет. В пятой книге Моисея (22:5) было сказано: «На женщине не должно быть мужской одежды, и мужчины не должны одеваться в женское платье, ибо мерзок пред Господом Богом твоим, всякий делающий сие» [2]. В послании апостола Павла сказано: «...если бы мужи не уподобились блудливым женщинам, и облачились в одежды их, и не ходили бы [так] открыто по городским улицам и торжищам» и «потому предал их Бог постыдным страстям: женщины заменили естественное употребление противоестественным; подобно и мужчины, оставив естественное употребление женского пола, разжигались похотью друг на друга, мужчины на мужчинах делая срам и получая в самих себе должное возмездие за свое заблуждение» (Римлянам, 1:26-27) [2].
В Европе в Средние века ¿женщину за ношение мужской одежды могли приговорить к сожжению на костре, наравне с ведьмами и еретиками (в частности, одним из обвинений Жанне дАрк, приведших к ее сожжению, было систематическое ношение ею мужской одежды). В Англии с 1317 по 1789 г. прошло 73 процесса, осудивших на сожжение за содомию. К содомии церковь относила любые запрещенные «непроизводящие потомство» сексуальные сношения, вплоть до орального, анального секса и мастурбации, но в первую очередь гомосексуализм и скотоложество. Но чаще наказаниями были штрафы. Так, в Венеции с 1443 года было запрещено мужчинам под угрозой крупного денежного штрафа и тюремного заключения, появляться на улицах в женском платье.
К концу XIX века сформировалось представление, что стремление к ношению одежды другого пола должно рассматриваться как психическое расстройство. В настоящее время этот вид расстройства включен в группу расстройств половой идентификации, описываемый в МКБ-10 в разделе Б64, включающую два расстрой-
ства: трансвестизм двойной роли и транссексуализм. Первоначально их не различали, замечая более бросающийся в глаза внешний признак таких лиц - переодевание в одежду другого пола. Часть случаев относят к расстройству половых предпочтений - трансвестистскому фетишизму.
Психологические побуждения, определяющие ношение одежды противоположного пола, различны. Одни люди получали кратковременное удовольствие от переодевания, развлекающее их, у других возникает сексуальное удовлетворение, третьи при этом чувствуют себя человеком другого пола.
Переодевание на карнавалах и на сцене европейское общество принимало как допустимое, по крайней мере, с XVIII века. В XIX веке в ряде стран отмечались случаи, когда переодевались в мужскую одежду женщины, желавшие принять участие в военных действиях, как Наталья Дурова в России в войне 1812 г. Большое число таких женщин было описано в США во время войны Севера и Юга (Мэри Скаберри, Сара Эдмондс и др.). Только в армии Конфедератов их было около 250, а в Армии Северян -порядка 750 человек [3]. Все они участвовали в войне, скрывая свой пол в мужской одежде, под чужими именами .
В Европе в XIX веке практиковали ношение брюк отдельные экстравагантные женщины, как Жорж Санд во Франции или Амелия Блумер, редактор феминистского журнала "Лили" в Англии. Во Франции ношение брюк женщинами было запрещено Наполеоном I. Лишь в конце века было разрешено их носить при верховой езде и при езде на велосипеде. В ХХ веке ношение брюк женщинами стало широко допускаться в спорте, в связи с работой в промышленности или в армии. С 1964 г. мода на ношение женщинами брюк стала общепринятой. Но в СССР женщины в брюках не допускались в помещения обкомов КПСС до самого конца СССР в 1991 г. Кстати, почти в том же году (в 1990) женщина конгрессмен Сьюзан Молинари впервые пришла в брюках на заседание конгресса США и произнесла речь. Нетерпимо относится к женским брюкам до настоящего времени Русская Православная Церковь, как и ряд других конфессий. В то же время любые попытки ношения женской одежды мужчинами в Европе рассматривались и раньше, и теперь как извращенное поведение, за исключением ношения шотландской юбки «килт» в Англии. В последние годы дома мод все чаще выставляют в порядке экспериментов варианты мужской одежды с юбками различной длины. Но общественное мнение не принимает эти предложения.
Стремление к переодеванию в одежду противоположного пола с целью получения сексуаль-
ного удовлетворения рассматривается как расстройство сексуального предпочтения - «фетишистский трансвестизм». К тем, кто получает от переодевания не сексуальное удовлетворение, применяется термин «трансвестизм двойной роли». Оба расстройства в настоящее время обнаруживаются почти исключительно у мужчин, поскольку женский трансвестизм, при допустимости ношения женщинами брюк, трудно опознать.
По некоторым данным от 20 до 30% всех мужчин переодеваются в женскую одежду хотя бы раз в жизни. Трансвестизм рассматривают как разновидность мужского сексуального поведения, такую же как использование порнографии, мастурбации, и, в большинстве случаев, он не имеет никакого отношения к проблемам половой идентичности. Гиперсексуальные мужчины, надевая части одежды другого пола, могут испытывать повышенное возбуждение и получать от этого удовольствие. В США от 2 до 3% всех мужчин постоянно применяет практику переодевания, делая это, как правило, в одиночестве, или специализированных клубах для кросдрессеров [10]. Но встречаются люди с той или иной степенью трансгендерности, которые используют переодевание (кросдрессинг) как средство ослабить стрессовые состояния и депрессии. Сексуальное наслаждение в данном случае играет вторичную роль. Таких людей, не руководствующихся исключительно трансве-ститскими побуждениями, иногда называют кросдрессерами. Иногда кросдрессеры, особенно те, у которых трансгендерность достаточно сильно выражена, переодеваются не только в клубах и дома, но и на улице, и даже на работе, носят женскую одежду 24 часа в сутки. Но это обычно те кросдрессеры, которые начинает осознавать себя как трансгендерных женщин [10].
В США выделяли категорию «Drag Queens» (аббревиатура от "DRessed As Girl" - "Одетый как девушка"), к которым относили гомосексуалистов, которые переодевались женщинами для забавы и, посещая бары и клубы, выступали там, веселя публику. Они ощущали себя настоящими мужчинами, и их не привлекала идея смены пола [10].
Но наиболее серьезным расстройством половой идентификации, часто являющимся причиной суицида, является стремление к смене пола, определяемое как транссексуализм.
Впервые четко разделил трансвестизм и транссексуализм в 1928 г. Эллис, который в работе «Исследования психологии сексуальности» выделил две группы: в первую группу он отнес людей, одевающихся как противоположный пол, а во вторую группу - людей, относящих себя к противоположному полу. В 1949 г., Колдуэлл и Бенджамин (Cauldwell, Benjamin G.) предложи-
ли термин "психопатия транссексуализма", включавший всех лиц с расстройством идентификации. В 1953 году Бенджамин провел рзгра-ничение между "транссексуализмом" и «трансвестизмом». В 1966 г. в его монографии "Феномен транссексуализма" было описано 152 наблюдения транссексуалов, причем у 51 из них были выполнены операции по смене пола в Дании, Голландии, Швеции, Мексике, США и Марокко. В СССР операция по смене пола была впервые выполнена в Риге в 1970 году доктором В.К. Калнберзом [1]. Его пациента выполненная операция спасла от самоубийства.
Трансексуализм является крайней формой неудовлетворённости своим полом, когда человек полностью рассматривает себя как лицо противоположного пола. Пациент при этом переживает дисфорию по поводу неудовлетворённости своим полом, что нередко приводит к депрессии, деструктивному, самоубийственному поведению. Нередко отмечаются случаи самокастрации, часто обусловленные невозможностью иным путем получить необходимые документы для законной смены пола. Транссексуалы в настоящее время стремятся к получению гормонального и хирургического лечения с целью приведения своих первичных и вторичных половых признаков в соответствие с полом, с которым они себя идентифицируют. Лицо с транссексуализмом испытывает желание жить и быть принятым обществом в качестве лица противоположного пола, что сочетается с желанием анатомического изменения своего тела, чтобы оно как можно более соответствовало избранному социальному полу.
Транссексуализм встречается во всех этнических группах и не зависит от культурных, интеллектуальных и прочих различий. Распространенность его среди мужчин, по данным разных сексопатологов, варьирует от 1:37000 до 1:100000 человек, частота среди женщин -1:130000 [6]. Мужчин-транссексуалов больше, чем женщин. В Германии общее число взрослых транссексуалов оценено в пределах 2000-4000 (на 82 млн.), т.е. 1-2:41000. В Голландии транссексуализм наблюдается у 1 из 12000 биологических мужчин и у 1 из 30400 биологических женщин. Число выявленных транссексуалов в США достигает 700 тыс. (0,3%). Некоторые авторы считают, что частота их еще выше: 1 на 11000 мальчиков и 1 на 25000 женщин. По мнению Дж. Банкрофта и А. Оффита, частота транссексуалов изначально в 4 раза больше и достигает 1:3000 среди мальчиков, так как 2 из 4-х совершают самоубийства в подростковом и молодом возрасте, а еще один отказывается от "борьбы за свой пол", смиряется со своим паспортным полом [1, 6].
Соотношение между мужчинами и женщинами колеблется от 2:1 до 8:1. В странах, в которых информация о транссексуализме известна населению, выражают желание изменить свой пол хирургическим путем 1 из 30000 мужчин и 1 из 100000 женщин. Средний возраст обращения к врачам с этой целью составляет у мужчин 2324 года, у женщин - 25 лет.
По данным литературы и МКБ-10, расстройства половой идентификации появляются до начала пубертата, уже с 4-5-летнего возраста, и характеризуются постоянной интенсивной неудовлетворённостью по поводу своего пола вместе с настойчивым желанием принадлежать (или даже убеждённостью в принадлежности) к противоположному полу [1, 6, 7, 9]. Такие дети проявляют интерес к одежде и занятиям, свойственным другому полу, они отказываются от поведения и одежды, присущих своему биологическому полу, могут проявлять негативное отношение к своим наружным половые признаки. Мальчики могут заявлять, что «когда они вырастут, то превратятся в женщину», а их половой член и яички исчезнут. Девочки, напротив, выражают надежду, что у них имеется или вырастет половой член, что у них не будет молочных желез и менструаций. Они отказываются мочиться в сидячем положении.
Мальчики имеют сильное желание участвовать в играх и развлечениях девочек. Их любимыми игрушками являются куклы женского пола. Партнёрами их игр чаще всего оказываются девочки. В связи с таким поведением в период обучения ребёнка в младших классах школы возникает общественный остракизм в форме унизительных насмешек со стороны других мальчиков, достигающий максимума в среднем школьном возрасте. Девочки обычно подвергаются социальному остракизму в меньшей степени, чем мальчики, хотя тоже могут страдать от насмешек в позднем детстве или юности.
97% школьников и студентов первых курсов, обнаруживающих признаки расстройств половой идентификации и ориентации, сталкиваются с «гомофобным» отношением сверстников, а 53% таких школьников и студентов сталкиваются с «гомофобным» отношением педагогов. 80% из них страдают от тотального одиночества.
Подростки-транссексуалы мужского пола испытывают чувство, что их половой член и яички им омерзительны, что для них было бы лучше, если бы их не было. Поэтому некоторые перевязывают или прибинтовывают к промежности половой член с помощью повязок. У юношей-транссексуалов наблюдаются случаи самооскопления - ампутации полового члена или полной кастрации - удаления и пениса, и яичек.
С подросткового возраста отмечается рост числа суицидов среди транссексуалов. Количество самоубийств среди транссексуалов (вместе с гомосексуалистами) превышает число суицидов среди гетеросексуалов в 40-100 раз [1, 6]. При этом статистика фиксирует не все летальные исходы, причиной которой является гомосексуальность или транссексуальность. При «ядерных» вариантах транссексуализма высока вероятность совершения попыток самоубийства из-за того, что жить для них человеком «другого пола» невыносима. У них часто бывают затяжные депрессии. По данным В.М. Маслова, у 60% мужчин и у 23% женщин с транссекссуализмом возникают мысли о самоубийстве. Реализуют их 20% мужчин и 8% женщин. Подавляющее число всех самоубийств среди гомосексуалов и транстендеров совершаются в возрасте 16-21 года.
По мнению Джона Банкрофта, число самоубийств и суицидальных попыток за шесть подростковых лет, с 13 до 19 лет, составляет 100 самоубийств и 700 покушений на самоубийство на 100000 человек этого возраста. За эти 6 лет из жизни добровольно уходят столько же человек, сколько за 50 следующих лет жизни. По данным скандинавских исследователей, 8 из 10 транссексуалов и трансвеститов заканчивают жизнь суицидом. По данным Фридеманна Пфаффлина, 54,8% мужчин и 46,5% женщин из числа транссексуалов предпринимали одну или несколько суицидальных попыток перед лечением или в его процессе. Таким образом, суицидальное поведение является одной из основных проблем транссексуализма.
Примерно каждый четвертый молодой суи-цидент на протяжении нескольких лет проявлял отчетливые признаки транссексуализма: интерес к девичьим играм и занятиям, попытки носить женскую одежду. В связи с чем подвергался насмешкам, критике, остракизму и физической агрессии. В предсмертных записках эти подростки (16-17 лет) прямо или косвенно мотивировали свой уход из жизни конфликтами с ближайшим окружением именно по этим причинам.
Особенностью течения транссексуализма в РФ является высокая отягощенность суицидальным поведением, которое отмечается у 86,4% пациентов, и связано с репрессивной половой моралью и общественной агрессией в отношении лиц с сексуальными отклонениями. По мнению А.О. Бухановского (1999), практически можно говорить о социальной дискриминации лиц, страдающих транссексуализмом. Типичные реакции на транссексуализм, с которыми транссексуалы сталкиваются, это: непонимание, вплоть до отрицания этого феномена - 87,6%; осуждение, вплоть до презрения - 78,1%; удивление - 75,1%; директивное принуждение и пресечение, вплоть до административного и физи-
ческого воздействия и побоев - 27,9%; табуиро-вание, вплоть до запретов и изгнания из трудового или учебного коллектива, неформальной группы, гостиниц, самолетов и прочее - 37,2%. Суицидальное поведение при транссексуализме отражает неразрешимый характер, возникших в связи с дисгармонией личности, противоречий. О.А. Бухановским показано на материале 541 больных с транссексуализмом, что у всех больных специфические транссексуальные конфликты создают суицидальную готовность и выступают причиной возникновения суицидального поведения [4]. Различные его проявления отмечены у 86,4% больных, что подчёркивает экстремальный характер транссекссуализма. В.А. Тихоненко (1978) и А.Г. Амбрумова с соавт. (1980) показали, что суицидальное поведение у транссексуалов было формой разрешения конфликтов путем самоустранения и самоуничтожения, что свидетельствует об экстремальном характере этого расстройства.
В настоящее время наиболее радикальной мерой по профилактике суицидов и иных проблем транссексуалов является приведение биологического и паспортного пола в соответствие с полом психическим, т.е. смена пола, или частичная - с использованием только гормонов, или полная - с применением хирургии. Первая операция по смене пола была проведена в 1930 году на датском художнике Эйнаре Вегенере, которому были пересажены яичники женщины. Он был доволен результатами операции, но умер в 1931 году. Но систематическое оперативное лечение транссексуализма началось в 1950-е годы, и связано было, в первую очередь, с американским хирургом (германского происхождения) Гарри Бенджамином.
Смена мужского пола на женский обозначается как М±Р, смена женского пола на мужской как Б1М, Стоимость в Таиланде составляет для 7200 - 12600$, для Б1М - 15100 - 18600$
(17).
Полная схема медицинской помощи транссексуалам включает следующие этапы:
1) психиатрический;
2) эндокринологический (пациенты приобретают черты желаемого пола гормонами);
3) хирургический (проводится коррекция черт лица, удаляется кадык у М1Б, кастрация);
4) реконструктивный (производится пластика наружных половых органов);
5) эстетической коррекции;
6) косметический;
7) социально-бытовой адаптации.
Последний этап сравнивают с адаптацией
эмигранта и жизни в другой стране, включающей освоение манер поведения и обычаев. Оно включает освоение умения носить одежду, обувь, манеру говорить и двигаться, общаться и
т.п. В большинстве случаев транссексуалы удовлетворены результатами перехода. Для многих трудности, связанные с отсутствием опыта как жить в качестве лица другого пола, часто носят временный характер и преодолеваются в пределах года после хирургической смены пола. Утверждается, что менее 1% сожалеют о переменах. Среди прошедших через оперативную коррекцию отмечается меньше 1% самоубийств.
Дисфория по причине транссексуализма у нераскрывшегося транссексуала может наблюдаться в течение всей жизни вплоть до глубокой старости, и, следовательно, создавать опасность совершения суицида на протяжении всей жизни [15]. В настоящее время все чаще описывают случаи смены пола в пожилом возрасте.
Заключительным этапом трансформации пола являются реконструктивные операции на наружных половых органах, которые обычно проводят после двух лет испытательного срока у лиц прошедших и продолжающих гормональную терапию. В этот период транссексуальные лица открыто ведут образ жизни в соответствии со своим новым полом, учатся вести себя соответствующим образом, официально получают новое имя, новые свидетельство о рождении и водительские права [4]. Операции по смене пола носят необратимый характер, хотя при желании, в принципе, возможно проведение операции в обратном направлении, с худшим результатом. Российский опыт также показывает, что единственно приемлемой для пациентов формой разрешения транссекссуальных конфликтов является приведение биологического и паспортного пола в соответствие с полом психическим. Эта возможность реализуется в постепенно консолидирующееся убеждение о необходимости изменения гражданского и телесного пола. Именно появление данного убеждения знаменует собой апогей формирования транссексуала и максимальную степень выраженности симптома от-вергания пола - возникновение транссексуальной установки на изменение пола [4].
Однако при оперативном лечении не всегда достигается желаемый результат. Если искусственное влагалище может давать своему владельцу практически полный набор сексуальных ощущений, то эрекций искусственно сформированного полового члена добиваются с помощью имплантированных в него механических приспособлений, а возможность эякуляции в настоящее время исключается. Поэтому у лиц, перенесших операцию, не всегда наблюдается достижение удовлетворения, получения ожидаемого эффекта, не всегда наблюдается получение состояния эмоциональное комфорта и иных положительных психологических изменений. Некоторые работы показали, что у 8 из 13 пациентов через 12 лет после формирования искусственно-
го влагалища не произошло психологического улучшения, они продолжали пребывать в эго-дистонном состоянии [14]. Лишь у трети пациентов влагалище функционировало надлежащим образом, принося им ожидаемое удовлетворение. До 20% мужчин транссексуалов М^Б, подвергшихся операции, в последующем сожалел об окончательной смене пола [16]. Чаще неудовлетворённость полученными результатами наблюдалась среди лиц более старшего возраста. В то же время женщины транссексуалы Б1М, получившие в результате операции признаки наружных мужских половых органов, чаще были довольны достигнутыми результатами, хотя и не все. Так, в выборке Б1М, 44% пациентов после смены своего пола на мужской воздерживались от сексуальной активности; 19% были сексуально активными, но не использовали созданный пластической операцией фаллос для получения сексуального удовольствия. И лишь 37% были сексуально активными, использовали в сексе свой фаллос, получая от этого удовлетворение [13]. Таким образом, транссексуальная хирургия не решает проблемы во всех случаях.
Ряд исследований показал, что психотерапия может быть эффективной для многих пациентов, особенно с вторичной дисфорией, поскольку в формировании транссексуализма существенное место занимают психологические факторы [6]. Имеются сообщения об успешном лечении транссексуалов психотерапевтическими методами с сохранением биологического пола [6]. По данным Пфаффлина, результаты хирургии у М1Б были удовлетворительными или хорошими лишь в 56% случаев, у Б1М оценка косметических результатов редукции молочных желёз и фаллопластики оказалась неудовлетворительной в 50% случаев.
В связи со сменой пола М1Б возникла новая половая группа, так называемых 8Ьеша1е (&ск§Ы8 или МуЬоу8). Это транссексуалы, прошедшие и продолжающие гормональную терапию, которая изменила их облик и придала им облик лица желаемого пола, но не подвергнувшиеся оперативному вмешательству на половых органах ради изменения пола. Они представляют собой мужчин, изменивших свою внешность с помощью гормонов и операций на лице, удаливших кадык, но не удаливших мужские половые органы. В секс-бизнесе (особенно в Таиланде) на них возник особый спрос, поскольку они, как проститутки, способны удовлетворять как бисексуальных, так и пресыщенных гетеросексуальных партнеров, ищущих приключений. Мужчины, посещающие Таиланд в рамках сексуального туризма, отмечают, что таиландские шимейл выглядят привлекательнее (женственнее), чем таиландские женщины проститутки. Существование шимейл породило
обилие эротической и порнографической продукции, представленной наборами фото и видео шимейл одетых и неодетых. При этом большое распространение имеют видеоклипы с изображением мастурбирующих шимейл, имеющих женский облик. Истинные транссексуалы относятся к ним враждебно и не считают их настоящими трансгендерами.
В добавление к обычным шимейл появилась еще одна группа - кастрированные шимейл (castrated shemails, shemails with no balls). Эту группу составляют шимейл, которые решили не подвергать себя дорогостоящей операции пластики женских органов. При этом они желают снизить дозу гормонов, которые они вынуждены принимать, чтобы ограничить ущерб здоровью, который приносят высокие дозы тестостерона. Некоторые из них сохраняют после этого способность заниматься проституцией.
И, наконец, некоторое место среди эротической и порнографической продукции занимают фотографии, видеоклипы и рассказы нормальных гетеросексуальных мужчин, которые добровольно подвергли себя кастрации. Мотивы здесь встречаются различные. Наблюдаются случаи кастрации по религиозным мотивам, продолжающие традиции сектантов «скопцов». Описываются в самоотчетах случаи, когда мужчины желают совершить кастрацию, чтобы избавиться от чрезмерного полового влечения, в том числе имеющего характер патологического и чреватого привлечением к уголовной ответственности (при педофилии). Утверждается, что некоторые проводят кастрацию в немолодом возрасте по настоянию жены, чтобы прекратить случайные связи на стороне, а также для продления долголетия (имеется мнение, что кастрация удлиняет жизнь мужчины на 15 лет).
Но смена пола (полная или частичная) не решает полностью всех проблем, поскольку после смены пола возникают новые проблемы, связанные с потерей прежних социальных связей и адаптацией к жизни в новой для них среде. И многое зависит от того, насколько они будут восприниматься окружающими представителями желаемого пола, от конкурентоспособности в поиске жизненного партнера. Для многих единственной сферой, где они находят себя, становится проституция. Возможно, мы еще не видим заключительных глав драмы, переживаемой транссексуалами, совершившими полный «переход» в другой пол, поскольку большинство из них еще не достигли пожилого и старческого возраста. Но в некоторых самоотчетах таких лиц отмечаются переживания, связанные с завершением молодости, с потерей привлекательности того пола, к которому они стремились, особенно у MtF, которые начинают утрачивать женскую привлекательность. Это особенно тяжело для
тех, кто все же не нашел для себя иной социальной ниши, кроме проституции, а в этой области не смог подняться до роли организаторов секс-бизнеса. В этой социальной подгруппе («разочарованных» транссексуалов) также можно ожидать возрождение суицидальных настроений. Кроме того, у этих лиц должна усиливаться социальная изоляция, неудовлетворенность своим положением в обществе, для которого они всегда будут оставаться чужаками, аутсайдерами.
Оригинальная точка зрения была высказана в 1995 году Хаусманом, который высказал мнение, что само появление специфической «транссексуальной идентичности» — явление новейшего времени, обусловленное успехами медицины, и, в частности, доступностью информации о возможности коррекции пола, в том числе гормонотерапии и операций. Он поставит под сомнение само существование транссексуалов как явления, считая транссексуальность искусственным, ятрогенным феноменом, и задаёт вопрос о правомерности называния транссексуалами людей с гендерной дисфорией, живших до 1940-х годов, когда информация о возможности гормонально-хирургической коррекции пола ещё не была доступна [18] .
Однако следует иметь в виду, что в настоящее время борьба транссексуалов за свои права, гарантированные им Декларацией ООН по вопросам сексуальной ориентации и гендерной идентичности от 18 декабря 2008 г., которая принята и РФ, достигает большой степени накала [5]. Наблюдаемое до сих пор непонимание официальными органами положение транссексуалов, создание на пути их стремления к смене пола дополнительных препятствий, усиливает, протестные настроения среди них, порождает дополнительные психические конфликты. Вероятно, следовало бы облегчить получение ими возможности и права прохождения обратимых этапов смены пола с тем, чтобы, в случае разочарования предоставить им возможность остановки процесса или даже в какой-то степени возвращению в первоначальное состояние.
Таким образом, контингент транссексуалов, в связи с его повышенной суицидогенностью, требует специфической сексологической и психологической помощи, и вопрос о переходах MtF и FtM должен решаться с предельной осторожностью и индивидуальным подходом. Для некоторых транссексуалов, возможно, было бы достаточно ограничиться психотерапевтической помощью, умеренным трансвеститским поведением, не совершая изменения своего пола. Большинство потенциальных трансгендеров в прошлом адаптировались к жизни именно таким образом. Но в современных условиях, когда реальна смена пола, большая часть из них будут избирать путь смены пола, со всеми его нега-
тивными последствиями. Идеальным решением проблем лиц с транссексуализмом было бы нахождение метода медикаментозного воздействия на патогенетические механизмы формирования сексуальной идентификации, с осуществлением их коррекции без изменения пола.
Литература:
1. Белкин А. Третий пол. Судьбы пасынков Природы. М.: Изд. Олимп, 2000. - 432 с.
2. Библия. М.: Российское Библейское общество, 2008.
- 928 с.
3. Блэнтон Ди Энн Женщины-солдаты на Гражданской войне. BLANTON, Dee Anne «Women Soldiers in the Civil War» in NARA: Prologue. Spring 1993. http://america-xix.org.ru/library/blanton/
4. Бухановский А.О. Транссексуализм: клиника, систематика, дифференциальная диагностика, психосоциальная реадаптация и реабилитация // Материалы научно-практической конференции психиатров Юга России (с международным и Всероссийским участием), 21-23 декабря 1999 г.;
5. ДекпарациДйнОД'опсоияэпросам сексуальной ориентации и гендерной идентичности. UN Declaration on Sexual Orientation and Gender Identity // "General Assembly: 70th and 71st plenary meeting, morning session, 18 dec. 2008.
6. Дерягин Г.Б. Криминальная сексология. М.: МосУ МВД России, Щит-М, 2008. - 552 с.
7. Котогонова В. Транссексуалы и организация семейной жизни // Семейные узы: Модели для сборки: Сборник статей. Кн. 1. Сост. и редактор С. Ушакин.
- М.: Новое литературное обозрение, 2004. - 632 с.
8. Либерман Л.Л. Врожденные нарушения полового развития. Л.: Медицина, 1966. - 231 с.
9. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. М.: Триада-Х. - 1999. 232 с.
10. Веб-страница Линн Конвей (Lynn Conway): http://ai.eecs.umich.edu/people/conway/conway.html
11. Evans-Pritchard E.E. Sexual inversion among the Azande // Am. Anthropol. - 1970. - Vol. 72. - P. 14281434.
12. Gender Reversals and Gender Cultures: Anthropological and Historical Perspectives // Ed. By Sabrina Petra Ramet. Routledge (December 12, 1996). -256 p.
13. Leavitt F., Berger J. Clinical patterns among male transsexual candidates with erotic interest in males // Arch. Sex. Behav. - 1990. - Oct. - Vol.19, № 5. - P. 491505.
14. Lindemalm G., D.Korlin D., Uddenberg N. Long-term follow-up of sex change in 13 male-to-female transsexuals // Arch. Sex. Behav. - 1986. - Vol.15. - P. 187-210.
15. Lothstein L.M. The aging gender dysphoria (transsexual) patient // Arch. Sex. Behav. - 1979. - Sep. - Vol. 8, № 5. - P. 431-444.
16. Sorenson T. A follow-up study of operated transsexual males // Acta Psychiatrica Scand. - 1981. - Vol. 63. -P. 486-503.
17. Сайт Destinaion Beauty: www.destinationbeauty.ru /smena-pola/s-zhenskogo-na-muzhskoy.html
18. Hausman, B. L. Changing Sex: Transsexualism, technology and idea of gender. Durham, NC: Duke University Press, 1995. - 116 р.
РАССТРОЙСТВА ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ И СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
С. И. Ворошилин
Уральская ГМА, г. Екатеринбург
Частота суицидов у лиц с расстройствами половой идентификации превышает нормальный уровень в 40-100 раз. Трансформация пола решает не все психологические проблемы транссексуалов, в силу чего они нередко совершают суициды. Необходима целенаправленная психотерапия и осторожность при решении вопроса о смене пола.
Ключевые слова: половая идентификация, суицид, суицидальное поведение.
GENDER IDENTITY DISORDERS AND SUICIDAL BEHAVIOR
S.I. Voroshilin
Urals State Medical Academy, Yekaterinburg
The frequency of suicide in people with gender identity disorders than the normal level at 40-100. The transformation of sex does not solve all psychological problems of them, and transgender people also
commit suicide. A targeted therapy and caution in deciding on a sex change is necessary.
Keywords: gender identity, suicide, suicidal behavior.
ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ КОРЕННОЙ МОЛОДЕЖИ СЕВЕРА КАК ФАКТОР РИСКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Н.Б. Семенова
НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск E-mail автора: rsimpn@scn.ru
Проблема суицидов, особенно среди детей и подростков, является весьма актуальной для России.
Россия занимает 3 место в мире по частоте суицидов среди подростков с показателем 23,6 на 100 000 населения, в то время как среднеми-
ровой показатель самоубийств в данной возрастной группе составляет 7,4 на 100000.
Распространенность суицидов в Российской Федерации представлена весьма неравномерно, что обусловлено территориальными пространствами страны, особенностями хозяйственного
