Расстройства аффективного спектра и хроническая мигрень: патогенетическая коморбидность Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

© О. С. Антипова, 2011 г. УДК 616.895+616.857-036.12

О. С. Антипова

РАССТРОЙСТВА АФФЕКТИВНОГО СПЕКТРА И ХРОНИЧЕСКАЯ МИГРЕНЬ: ПАТОГЕЕТИ-ЧЕСКАЯ КОМОРБИДНОСТЬ

Московский научно-исследовательский институт психиатрии

Предметом нашего рассмотрения являются вопросы патогенетической коморбидности и взаимного влияния хронической мигрени (ХМ) и расстройств аффективного спектра (РАС), в первую очередь, депрессии. По данным многочисленных исследований [3, 7, 9, 10, 20, 21], депрессия и мигрень имеют общие генетические предпосылки и нейробиологические механизмы развития и хрони-зации.

Под хронической мигренью понимается состояние, при котором мигренозная головная боль возникает в течение 15 или более дней в месяц на протяжении 3 месяцев и более при отсутствии лекарственного абузуса [13]. Согласно определению Международной классификации головной боли 2 пересмотра (МКГБ-П), хроническую мигрень относят к разделу 1.5 - «Осложнения мигрени», наряду с такими состояниями, как мигренозный статус, персистирующая аура без инфаркта, мигренозный инфаркт, а также эпилептический припадок, вызванный мигренью. Важно подчеркнуть, что однозначного представления о роли коморбидной аффективной патологии в трансформации эпизодических мигренозных болей в хронические не существует. В большинстве работ [8, 14, 15, 17, 18, 20-22] высокий уровень взаимосвязи ХМ и РАС, скорее, констатируется на основании данных эпидемиологических исследований, чем системно изучается. Многие авторитетные в этой области исследователи [16, 18, 22] считают, что наличие у больного мигренью тревожного расстройства и, что более важно, депрессии, резко повышает риск хронизации болевого синдрома. Другие авторы [10] не находят такой связи. Остается неизученной роль фактора биполярности в процессе хронизации мигрени [19]. Определенно можно сказать только одно: уровень коморбидности ХМ и РАС чрезвычайно высок, причем при хронических и трансформированных формах заболевания он достигает 80-90 % в сравнении с 60-70 % при эпизодических формах мигрени [15, 17, 18]. Обсуждая результаты эпидемиологических исследований [9, 10, 15, 17, 20, 22], необходимо подчеркнуть, что выявление того или иного аффективного расстройства на основании операциональных диагностических критериев зачастую приводит к искусственному разделению депрессии и тревожных расстройств [4, 5]. В современных классификациях болезней тревожные расстройства все чаще рассматриваются как самостоятельные нозологические

единицы, хотя в реальной клинической практике этим диагностическим критериям могут соответствовать стертые, атипичные, соматизированные и маскированные депрессивные эпизоды, либо резидуальная симптоматика после перенесенного депрессивного эпизода [4, 5, 24]. В этой связи интересны результаты собственных клинических наблюдений, согласно которым наличие у пациента с мигренью в молодом возрасте субаффективных колебаний с превалированием тревожной и психовегетативной симптоматики, а также приступов мигрени, ассоциированных с тревожно-вегетативными пароксизмами, существенно повышает риск развития развернутых эпизодов тревожной депрессии после 35-40 лет. В отношении ХМ и РАС пока не проведено системных проспективных исследований, которые подтвердили бы концепцию двунаправленных взаимоотношений, общепризнанную для депрессии и эпизодической мигрени [9, 10]. В то же время в единичных работах [14] убедительно показано, что ХМ часто сочетается именно с хроническими и затяжными формами депрессии. Предполагается, что это связано с наличием общих для мигрени и депрессии факторов хронизации [16]. К ним относят генетическую предрасположенность к хроническому типу течения [11], женский пол [16, 17], наличие резидуальной органической «почвы» [1], ожирение [8], хронический дистресс умеренной интенсивности, который приводит к нарушениям в системе моноаминовой регуляции, усугублению явлений центральной сенситизации, нарушению процессов нейрональной пластичности, истощению стресслимити-рующих систем [1, 7, 18]. В ряде работ [1, 2, 7, 18] наличие коморбидной аффективной патологии при ХМ рассматривают в качестве фактора неблагоприятного прогноза в отношении эффективности стандартной фармакотерапии мигрени. Вообще стандарты лечения ХМ отсутствуют, а в рекомендациях по профилактической терапии ХМ определяющим в тактике ведения пациентов является лечение коморбидных аффективных расстройств [2]. При этом только 20-30 % пациентов с ХМ получают адекватную терапию по поводу коморбидной аффективной патологии [17]. Нередким для этой категории пациентов является отказ от лечения, что в ряде случаев является проявлением парасуицидального поведения [18]. В качестве независимого предиктора хронизации мигрени принято выделять алиментарное ожирение, к которому приводят длительно существующие расстройства пищевого поведения [8]. В последнее время при обсуждении механизмов хронизации мигрени большое значение придается психологическим особенностям пациентов [6, 23]. Многие авторы отмечают факт накопления стрессовых и пси-хотравмирующих событий в ходе жизненной истории таких больных [17, 21]. Имеются сведения о роли дисфункционального характера отношений в микросоциальном окружении пациента, недостаточно развитых коммуникативных навыках и навыках проблемно разрешающего поведения, дезадаптивных стратегиях преодоления стресса, воспитания в «болевых» семьях [6, 17, 21, 23]. Больные ХМ отличаются сочетанием высокого уровня личност-

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVIII • N04 • 2011

ной тревожности с амбициозностью, исполнительностью, аффективной ригидностью, обидчивостью и перфекцио-низмом [6, 23]. В мотивационной сфере эти пациенты фиксированы на достижении результата, обычно успешно добиваются значительных жизненных целей. В структуре самооценки больных ХМ большое место занимает социальный статус и профессиональная успешность. Именно поэтому даже пациенты с частыми и тяжелыми мигренозными атаками продолжают работать, активно участвовать в социальной жизни, стремятся сохранить прежний уровень достижений [6]. Социальная тревожность может проявляться в виде страха ожидания мигренозного приступа и заблаговременного приема противомигренозных средств. Во многих случаях это способствует злоупотреблению комбинированными анальгетиками и/или триптанами, формированию абузусных головных болей и трансформации эпизодической мигрени в хроническую. Избыточное употребление симптоматических противомигренозных средств или комбинированных анальгетиков, возможно, является одной из причин того, что приступы мигрени учащаются и приобретают характер смешанной головной боли, сочетая себе признаки мигрени и головной боли напряжения.

Среди всего спектра вопросов коморбидности ХМ и РАС особый интерес представляет изучение единых патогенетических звеньев, роли хронического стресса, а также системных изменений психофизиологической реактивности организма в развитии и хронизации мигрени и депрессии. Дальнейшее изучение механизмов патогенеза и структурно-динамических особенностей аффективных расстройств у больных хронической мигренью поможет оптимизировать подходы к диагностике и терапии, повысить качество жизни пациентов и улучшить прогноз этого тяжелого заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Азимова, Ю. Э. Рефрактерная мигрень : от патогенеза к рациональной терапии / Ю. Э. Азимова, М. В. Маргулис, Г. Р. Та-беева // Росс. мед. журн. - 2010. - Т. 18. - № 16. - С. 981-986.

2. Артеменко, А. Р. Хроническая мигрень : клиника, патогенез, лечение : дисс____д-ра мед. наук / А. Р. Артеменко. - М., 2010. -

205 с.

3. Данилов, Ал. Б. Психофизиологическое исследование мигрени (динамика нейрофизиологического паттерна, соотношение ноцицептивных и антиноцицептивных систем, центральные механизмы действия аспирина) : автореф. дисс. ... канд. мед. наук

A. Б. Данилов. - М., 1997. - 24 с.

4. Краснов, В. Н. Тревожные расстройства: их место в современной систематике и подходы к терапии / В. Н. Краснов // Соц. и клин. психиатрия. - 2008. - Т. 18. - Вып. 3. - С. 33-38.

5. Краснов, В. Н. Расстройства аффективного спектра /

B. Н. Краснов. - М. : Практическая медицина, 2011. - 432 с.

6. Осипова, В. В. Психологические аспекты боли / В. В. Оси-пова // Неврология. Нейропсихиатрия. Психосоматика. - 2010. -№ 1. - С. 4-8.

7. Табеева, Г. Р. Мигрень / Г. Р. Табеева, Н. Н. Яхно. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 624 с.

8. Bigal, M. E. Chronic daily headache in tertiary care population : correlation between the International headache Society diagnostic criteria and proposed revisions of criteria for chronic daily headache / M. E. Bigal, F. D. Sheftell, A. M. Rapoport // Cephalgia. - 2002. -Vol. 22. - P. 432-438.

9. Breslau, N. Migraine and major depression: a longitudinal study / N. Breslau [et al] // Headache. - 1994. - Vol. 34. - P. 387-393.

10. Breslau, N. The impact of migraine: epidemiology, risk factors, and co-morbidities / N. Breslau, N. Rasmussen // Neurology. - 2001. -Vol. 56 (6 Suppl. 1). - P. 4-12.

11. Catarci, T. Migraine and heredity / T. Catarci, F. Clifford Rose // Pathological Biology. - 1992. - Vol. 40. - № 4. - P. 284-286.

12. Endicott, N. A. Psychophysiological correlates of «bipolarity» / N. A. Endicott // J. Affective Disorders. - 1989. - Vol. 17. - № 1. -P. 47-56.

13. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders (2nd ed.) // Cephalgia. - 2004. - Vol. 24 (Suppl. 1). - P. 1-160.

14. Hung, C. I. The impacts of migraine, anxiety disorders, and chronic depression on quality of life in psychiatric outpatients with major depressive disorders / C. I. Hung [et al] // J. Psychosom. Res. -

2008. - Vol. 27. - № 2. - P. 135-142.

15. Gentili, C. Psychiatric comorbidity and chronicisation in primary headache / C. Gentili, P. Panicucci, M. Guazzelli // J. Headache Pain. - 2005. - Vol. 6. - № 4. - P. 338-340.

16. Katsarava, Z. Incidence and predictors for chronicity ofhead-ache in patients with episodic migraine / Z. Katsarava, S. Schneeweiss, T. Kurth // Neurology. - 2004. - Vol. 62. - P. 788-790.

17. Lipton, R. B. Tracing transformation: chronic migraine classification, progression, and epidemiology / R. B. Lipton // Neurology. -

2009. - Vol. 72 (5 Suppl). - P. 3-7.

18. Pompili, M. Psychiatric comorbidity and suicide risk in patients with chronic migraine / M. Pompili [et al] // Neuropsychiatric Disease and Treatment. - 2010. - Vol. 6. - P. 81-91.

19. Robbins, L. Headache - the bipolar spectrum in migraine patients / L. Robbins, C. Ludmer // Am. J. Pain Mgmt. - 2000. -Vol. 10. - P. 167-170.

20. Silberstein, S. D. Practice parameter : evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review) : report of the Quality Standards Subcommittee ofthe American Academy ofNeurology / S. D. Silberstein// Neurology. - 2000. - Vol. 55. - P. 754-762.

21. Stewart, W. F. The Frequent Headache Epidemiology study (FrHE) : Stressful life events and risk of chronic daily headache / W. F. Stewart, A. I. Scher, R. B. Lipton // Neurology. - 2001. - Vol. 56. -№ 8. - P. 138-139.

22. Wang, S. J. Comorbidity of headaches and depression in the elderly / S. J. Wang [et al] // Pain. - 1999. - Vol. 82. - № 3. -P. 239-243.

23. Wolff, H. Personality features and reactions of subjects with migraine / H. Wolff// Arch. Neurol. Psychiatry. - 1937. - Vol. 37. -P. 895-921.

24. Winokur, G. The types of affective disorders / G. Winokur // J. Nevr. Ment. Dis. - 1973. - Vol. 156. - № 2. - P. 82-96.