CC BY
66
ЛИТЕРАТУРА
1. Гете Н.А., Селиверстова НА, Фарбер И.М., Бабушкина Н.Г., Утюшева МГ, Малявина У.С. Связь аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей//Рос. аллергол. журн. - 2007. - № 1. - С 75-80.
2. Dellavalle C.T., Triche E.W., Bell M.L. Spatial and temporal modeling of daily pollen concentrations // Int. J. Biometeorol. - 2011. - № 18.
3. Zhuahg Y, Sun X.M., Wang X.Y., Shi H.Y., Zhang Z.G., Wang Q. The influence of ambient air pollutants on hospital outpatient visits for allergic disease and polli-nosis // Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi. - 2010. -№ 44 (12). - P 1121-1127.
4. Thibaudon M., Hamberger C, Guilloux L., Massot R. Ragweed pollen in France: origin, diffusion, exposure // Eur-. Ann. Allergy Clin. Immunol,. - 2010. - № 42 (6). - Р. 209-215.
5. Украинцева ВВ. Аэроаллергены и аэроаллергенная служба //Аллергология. - 1998. - № 2. - С. 27-31.
6. Принципы и методы аэропалинологических исследований /Н.Р. Мейер-Меликян, Е.Э. Северова, Г.П. Гапочка, СВ. Полевова, П.И. Токарев, И.Ю. Бовина. - М: 1999. - 48 с.
7. Docrat M.E. Urticaria. A review and new therapeutic options// Current Allergy and Clinical Immunology. -2006. - Vol,. 19, № 3. - P. 145-155.
8. Курбачева О.М. Лечение аллергического ринита с позиций доказательной медицины // Рос. аллергол. журн,. - 2006. - № 5. - С. 42-51.
9. RingJ. et al. Clinical efficacy of desloratadine in chronic urticaria // Clinical Drag Invest. - 2002. - Vol. 22, № 2. - P. 33-41.
10. Polosa R., Al-Delaimy W.K., Russo C., Picillo G., Saw. Greaterrisk of incident asthma cases in adults with allergic rhinitis and effect of allergen immunotherapy: a retrospective cohort study // Respir. Res.- 2005.-№6. - Р. 53.
11. Baena-Cagnani C. Desloratadine activity in concurrent seasonal allergic rhinitis and asthma // Allergy. -2001. - Vol. 56 (suppl.65). - P 21-27.
12. Гущин И.С., Феденко Б.С. Действие дезлоратадина на утренние симптомы сезонного и круглогодичного аллергического ринита//Рос. аллергол. журн. -2006. - № 3- С.53-62.
13. Диагностика и лечение аллергического ринита и атонического дерматита // Педиатричес-кая фармакология, приложение «Образова-тельная программа для педиатров». - 2007, Т. 4. - № 4.- С. 35.
14. Tormo-Molina R., Gonzalo-Garijo MA., Silva-Palacios I, Munos-Rodriguez AF. General trends in airborne pollen production and pollination periods at a Mediterranean site (Badajoz, southwest Spain) // J. Investing Alltrgol. Clin. Immunol. - 2010. - № 20 (7). - Р 567-574.
15. Ariano R., Canonica G.W., Passalacqua G. Possible role of climate changes in variations in pollen seasons and allergic sensitizations during 27 years// Ann. Allergy Astma Immunol. - 2010. - № 104 (3). - P. 215-222.
Распространённые аллергические заболевания
и и
детей раннего возраста: особенности проявлении, применение антигистаминных препаратов, профилактическая вакцинация
Л.А. Разина, Е.Н. Супрун, Ю.С. Смолкин Научно-клинический консультативный центр аллергологии и иммунологии,
Москва
Allergic diseases in young children, the approach to therapy and vaccination
L.A. Razina, E.N. Suprun, Y.S. Smolkin
On the first year of life demonstration of an allergy is influenced by morphofunctional immaturity of
many bodies and systems of the child, the course of pregnancy and childbirth at mother. At this age opportunity for preventive and therapeutic impact on allergy progressing in the future is given. In this article attempt to consider influence of morphofunctional
immaturity is made, characteristic for the child be elderly till 1 year, on formation of clinical manifestations of allergic diseases. Problems of application of antigistamines and feature of vaccination are mentioned at an allergy at children of the first year of life.
Аллергические заболевания широко распространены и представляют собой серьезную проблему. В настоящее время, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, «Аллергия - это реакция гиперчувствительности, инициируемая иммунологическими механизмами. Атопия - это индивидуальная и/или наследуемая склонность к сенсибилизации и продукции ^Е- антител в ответ на обычное воздействие аллергенов, как правило, белков» [1].
Проявления аллергии зависят от возраста и имеют определенные периоды развития: «шаги аллергии». Интерес представляет ранний детский возраст до 1 года, когда происходит старт аллергической патологии. В этом возрасте на манифестацию аллергии оказывает влияние мор-фофункциональная незрелость многих органов и систем ребенка, течение беременности и родов у матери. Именно в этом возрасте предоставляется возможность для профилактического и терапевтического воздействия на прогрессирование аллергии в будущем.
В данной статье сделана попытка рассмотреть влияние морфофункциональной незрелости, характерной для ребенка в возрасте до 1 года, на формирование клинических проявлений аллергических заболеваний. Затронуты проблемы применения антигистаминных препаратов и особенности вакцинации при аллергии у детей первого года жизни.
РАЗВИТИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ РЕБЕНКА
В современной медицинской науке нет общепринятой классификации периодов роста и развития детей. В наиболее распространенной схеме возрастной периодизации жизненный цикл ребёнка до достижения им зрелого возраста делится на следующие периоды:
I. Период новорожденности — ранний неона-тальный, и поздний неонатальный (0-29 дней).
II. Грудной возраст — (29 дней-1 год).
III. Преддошкольный, ранний или младший дошкольный или ясельный — (1-3 лет).
IV. Поздний или старший дошкольный — (3-7 лет).
V. Младший школьный — 7-11 лет.
VI. Старший школьный — 12-17-18 лет.
Данные группы сформированы в зависимости
от показателей биологического возраста, включающих: размеры тела и органов, массу тела, окостенение скелета, прорезывание зубов, развитие желез внутренней секреции, степень полового созревания, мышечную силу. Переход от одного возрастного периода к последующему обозначают как переломные этапы индивидуального развития, или критические периоды [2].
Для каждого возрастного периода характерны свои этапы становления аллергической реактивности у ребенка, так называемые «шаги атопии» или «атопический марш».
Первый шаг аллергического марша - стартовая сенсибилизация у новорожденных и грудных детей, обусловливающая возникновение аллергических заболеваний, вызываемых в большинстве случаев сенсибилизацией к пище. Чаще всего пищевая аллергия у детей до 1 года проявляется в виде атопического дерматита.
Второй шаг аллергического марша отмечается у младших дошкольников. При сохранении значимости пищевой аллергии в развитии аллергической патологии возрастает значение сенсибилизации к бытовым и эпидермальным аллергенам. В указанном возрастном периоде помимо атопического дерматита и гастроинтестинальных нарушений отмечается манифестация бронхиальной астмы, аллергического ринита, поллиноза.
Третий шаг - в старшем дошкольном и младшем школьном периоде у ребенка превалирует сенсибилизация к ингаляционным аллергенам. На первый план выходит бронхиальная астма, аллергический ринит, поллиноз. У детей старшего возраста в большинстве случаев отмечается развитие сочетанных проявлений при вовлечении в патологический процесс нескольких органов-мишеней аллергии, что в большинстве своём обусловлено поливалентной сенсибилизацией [3].
ОСОБЕННОСТИ МОРФОГЕНЕЗА И ФОРМИРОВАНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ С РОЖДЕНИЯ ДО 1 ГОДА
Вовлечение кожного покрова
Атопический дерматит. Симптомы атопиче-ского дерматита наблюдаются до трехмесячного возраста более чем у 70% детей, имеющих предрасположенность к аллергии. Стартовой сенсибилизацией при атопическом дерматите является сенсибилизация к белкам пищевых продуктов. Этиологически значимые аллергены при атопическом дерматите у детей первого года жизни: коровье молоко - 79-89%, яйцо - 65-70%, злаки -30-40%, соя - 20-25%, рыба - 90-100%, овощи и фрукты - 40-45%. Для атопического дерматита характерна возрастная эволюция клинико-морфо-логических форм. В раннем детском возрасте ато-пический дерматит протекает в виде двух форм поражения кожи, которые до сих пор описываются согласно старой классической дерматологической классификации как экссудативная («мокнущая») и эритематозно-сквамозная («сухая»), с локализацией воспалительного процесса чаще на лице, шее, ягодицах, разгибательных поверхностях [4-6]. Одним из ключевых факторов в развитии атопического дерматита у ребенка служит врождённая «дефектность» эпидермального барьера. Нарушения эпидермального барьера, обусловленные средовыми или генетическими факторами, делают возможным проникновение аллергена во внутренние среды дермы, включая иммунные механизмы реализации наследственной предрасположенности к аллергической реакции, что вызывает первичную системную сенсибилизацию (Core M., Danby S. et al., 2009).
У новорожденного и грудного ребенка существуют морфофункциональные особенности кожи, снижающие ее защитную функцию. Кожа младенца легко ранима, что связано с недостаточной кератинизацией рогового слоя, его тонкостью, а также незрелостью местного иммунитета, поверхность кожи покрыта секретом с рН, близким к нейтральному, что снижает ее бактерицид-ность. Детская кожа суше, чем у взрослых, имеет более выраженную склонность к шелушению вследствие физиологического паракератоза и более слабого функционирования железистого аппарата. Выделительная функция кожи несо-
вершенна, к рождению недоразвитыми оказываются выводящие протоки потовых желез. Резорбционная функция повышена (из-за тонкости рогового слоя, обилия сосудов), на этом основано противопоказание к применению некоторых веществ в мазях, кремах, пастах (например, салициловой кислоты, этилового спирта). Кожа является сложным органом чувств, в ней заложены многочисленные и разнообразные рецепторы, определяющие интенсивность зуда [7]. В то же время кожа детей раннего возраста в связи с обилием в ней лимфогистиоцитарных компонентов и клеток, по сути, является активной частью иммунной системы организма ребёнка, по интенсивности иммунологических процессов ненамного уступая лимфатическим узлам. Специфические возрастные особенности состояния кожи детей до 1 года могут являться одним из предрасполагающих факторов для усугубления течения воспаления кожи, в том числе и аллергического.
Полость носа и придаточные пазухи
Аллергический ринит встречается у 5% детей до 1 года с сопутствующими проявлениями атопиче-ского дерматита [8, 9]. Аллергия на пищу - это редкая причина изолированного ринита, которая сочетается с другими проявлениями пищевой аллергии. У детей раннего возраста из-за узости носовых ходов, нежности слизистой оболочки, богатой кровеносными и лимфатическими сосудами даже незначительное воспаление вызывает затруднение дыхания через нос. В связи с тем, что дыхание через рот у детей первого полугодия жизни почти невозможно (большой язык оттесняет надгортанник кзади), отмечаются значительные трудности при сосании при заложенности носа. Редкость таких заболеваний, как гайморит, фронтит, этмоидит, полисинусит в раннем детском возрасте объясняется тем, что добавочные (придаточные) пазухи носа начинают формироваться во внутриутробном периоде достаточно поздно, и к рождению развиты недостаточно [7]. Необходимо помнить и о воздействии пассивного курения. Пассивное курение вызывает нарушение мукоци-лиарного клиренса, в связи с чем формируется эозинофильное «аллергоподобное» воспаление слизистой носа у детей без признаков атопии, т.е. развитие неаллергического ринита с эозинофиль-ным синдромом (NARES) [10].
Дыхательная система
Бронхиальная астма (БА). В последние годы наметилась отчетливая тенденция увеличения респираторной патологии у детей раннего возраста, в том числе аллергических заболеваний. Так, наличие клинического диагноза «бронхиальная астма» на первом году жизни уже не считается редкостью. Причины патоморфоза происходящих процессов до конца не понятны. Следует отметить, что в раннем детском возрасте дыхательная система претерпевает значительные морфологические и функциональные изменения. Особенностями дыхательной системы у детей раннего возраста является узость просвета дыхательных путей, мягкость хрящевой ткани, слабая развитость мышечных и эластических волокон, богатая васкуляризация слизистой, относительная сухость слизистых вследствие недостаточного развития слизистых желез. Все перечисленное выше объясняет легкое развитие у детей стенотических явлений с синдромом полной или частичной обструкции даже при умеренных воспалительных изменениях слизистых оболочек. У новорожденных легочная ткань менее воздушна, с обильным развитием соединительной ткани в перегородках ацинусов и недостаточным количеством эластической ткани, что объясняет относительно легкое возникновение эмфиземы при различных легочных заболеваниях. По сравнению с взрослыми у детей раннего возраста имеются выраженные отличия внешнего дыхания в связи с активным развитием ацинусов, многочисленными анастомозами между бронхиальными и пульмо-нальными артериями, капиллярами. Глубина дыхания у детей значительно меньше, преобладает диафрагмальный характер дыхания. Потребность в кислороде у детей значительно выше. Поверхностный характер дыхания компенсируется большой частотой, участием в дыхании большей части легких. Благодаря большей частоте минутный объем дыхания на 1 кг массы в 2 раза выше у детей раннего возраста, чем у взрослых, при этом жизненная емкость легких у детей значительно ниже [7]. Таким образом, анатомические и функциональные особенности системы органов дыхания у детей создают предпосылки к более легкому нарушению дыхания и делают ее особенно уязвимой к вирусным и бактериальным инфекциям. Обнаружена обратная связь между распространенностью астмы и частотой респираторных
инфекций у новорожденных [11, 12]. В нескольких литературных обзорах последних лет высказана идея о «раннем программировании функции легких», продемонстрирована отчетливая связь между заболеваемостью дыхательных путей в раннем возрасте и состоянием здоровья детей по мере взросления [13]. У детей в возрасте до 5 лет диагноз БА основывается на данных анамнеза и результатах клинического, но не функционального обследования в связи с невозможностью последнего, поскольку с ребёнком раннего возраста нельзя установить активную обратную связь и потребовать от него выполнения необходимых команд.
Существуют четыре различных паттерна «свистящих» хрипов у детей раннего возраста:
1. Транзиторное «свистящее» дыхание.
Дети, которые периодически «свистят» в течение первых 2-3 лет жизни, но не имеют «свистящих» хрипов после 3 лет.
2. «Свистящее» дыхание неатопической этиологии.
Главным образом оно вызвано вирусной инфекцией и имеет тенденцию к ослаблению в старшем детском возрасте.
3. Персистирующая астма.
«Свистящее» дыхание возникает у детей,
имеющих клинические проявления атопии, эози-нофилию и/или повышение уровня сывороточного ^Е; специфическую ^Е-опосредованную сенсибилизацию к продуктам питания в младенчестве и раннем детстве и впоследствии к наиболее распространенным ингаляционным аллергенам; отягощенный семейный анамнез по астме.
4. Тяжелое интермиттирующее «свистящее» дыхание.
Нечастые обострения свистящего дыхания, а также минимальная симптоматика вне эпизодов острой респираторной инфекции, наличие атопи-ческих проявлений, аллергическая сенсибилизация и эозинофилия [14].
Однако чем младше ребенок, тем выше вероятность того, что рецидивирующие свистящие хрипы не связаны с бронхиальной астмой. Их причинами в младенчестве могут быть:
• муковисцидоз;
• повторяющиеся аспирации молока;
• синдром первичной цилиарной дискинезии;
• первичный иммунодефицит;
• врожденные пороки сердца;
• врожденные пороки развития дыхательных
путей;
• аспирация инородных тел.
Неонатальное возникновение симптомов
отставания в развитии, симптомы, связанные с рвотой, очаговые легочные и кардиоваскулярные признаки - все это предполагает альтернативный диагноз и указывает на необходимость дальнейших исследований. Среди тех детей, для которых исключен альтернативный диагноз, существует вероятность того, что повторяющиеся свистящие хрипы не имеют единого патогенеза. Тем не менее существуют два основных варианта такой патологии у детей раннего возраста. Ряд детей, у которых повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов связаны с острой вирусной инфекцией, что часто бывает как первый эпизод бронхиолита, связанного с респираторно-синтициальным вирусом, не имеют семейного атопического анамнеза и сами не имеют признаков атопии. Обычно они «перерастают» свои симптомы в дошкольном возрасте. Однако у маленьких детей с частыми эпизодами свистящих хрипов, имеющих отягощенный анамнез по аллергическим заболеваниям и проявления атопическо-го дерматита, риск развития астмы в дошкольном возрасте значительно возрастает [12, 15, 16].
Риск развития бронхиальной астмы в 3,3 раза выше у детей с пищевой аллергией. Пищевая аллергия к куриному яйцу, в отличие от аллергии к белку коровьего молока, в раннем возрасте коррелирует с развитием респираторных аллергических симптомов и чувствительностью к аэроаллергенам в возрасте до 4 лет. Средний возраст от начала клинических проявлений пищевой аллергии до дебюта бронхиальной астмы составляет 2,3 года [17].
Желудочно-кишечный тракт
Гастроинтестинальная аллергия у детей до 1 года развивается преимущественно в связи с пищевой сенсибилизацией. В связи с этим установилось распространённое заблуждение среди педиатров - смешивать широкое понятие пищевой аллергии, проявлением которой может быть и атопический дерматит, и ринит, и бронхиальная астма, и острые аллергические реакции с понятием гастроинтестинальная аллергия. Наиболее часто причинно-значимой в развитии гастроинте-стинальной аллергии является сенсибилизация к
белкам коровьего молока. Гастроинтестинальная аллергия клинически протекает не так, как другие аллергические заболевания хронического течения. Она скорее относится к острым аллергическим реакциям и проявляется тошнотой, рвотой, диареей, болями в области живота. Она может также являться причиной нарушения поведения у детей, таких, как немотивированный плач и категорический отказ от пищи. Известно, например, что в общей популяции детей до 1 года частота встречаемости побочных реакций на белок коровьего молока составляет от 2 до 5%, у большинства симптомы развиваются до трехмесячного возраста [18], нет достоверных отличий в частоте развития симптомов у детей, находящихся на грудном или искусственном вскармливании. У 75% грудных детей, страдающих атопическим дерматитом, ассоциированным с аллергией к белкам коровьего молока, выявлены клинические симптомы гастроинтестинальной аллергии, у 40 % из них клиника манифестировала до 6 месяцев [4]. Пищевая аллергия у детей раннего возраста в основном связана с быстрым формированием сенсибилизации в связи с морфофунциональной незрелостью барьерной функции желудочно-кишечного тракта по отношению к экзогенным аллергенам. Повышенному поступлению пищевых аллергенов в организм в раннем постнаталь-ном периоде способствует относительно незрелая эндокринная функция поджелудочной железы, слабое развитие желудка для гомогенизации пищи, преобладание мембранного, а не полостного пищеварения, морфофункциональная незрелость эпителиальных клеток слизистой оболочки тощей кишки, пиноцитозный механизм всасывания, транзиторная недостаточность секреторного ^А. Снижению барьерной функции ЖКТ также способствует перенесенная в антенатальном и интра-натальном периодах гипоксия плода [3].
Анафилаксия
Тяжелые анафилактические реакции, в том числе фатальные, редкость у детей раннего возраста. В литературе представлены единичные случаи аллергической реакции на коровье молоко в виде анафилактического шока и смерти ребенка первого года жизни [19]. Однако о такой возможности необходимо помнить при указании родителей на быстро развивающееся «раздражение» при кон-
такте кожи ребёнка с тем или иным продуктом, обращать на это особое внимание.
Особенности иммунной системы детей раннего возраста
В период внутриутробного развития к плоду трансплацентарно переходят IgG матери, а ^М не проникают из-за высокого молекулярного веса. В течение первых 4-6 месяцев материнские иммуноглобулины полностью разрушаются, и начинается синтез собственных иммуноглобулинов. В-лимфоциты синтезируют преимущественно ^М, уровень которого быстрее достигает показателей, свойственных взрослым, синтез собственного IgG происходит более медленно. К рождению у ребенка отсутствуют секреторные иммуноглобулины, их следы начинают обнаруживаться с конца первой недели жизни, содержание секреторного ^А достигает максимальных значений лишь к 10-12 годам. Это состояние в иммунной системе обозначается как физиологическая транзиторная гипоиммуноглобулинемия детей раннего возраста. Молозиво и нативное женское молоко, содержащие большое количество ^А, макрофагов и лимфоцитов, компенсируют незрелость общего и местного иммунитета у детей первых месяцев жизни. Синтез ^Е начинается у плода на 11-й неделе развития. Через плаценту он не проникает. С 22 недель внутриутробного развития плод способен реагировать на поступление аллергенов в организм матери.
Высокий уровень ^Е в пуповинной крови является индикатором высокого риска атопических заболеваний. Установлено, что у 80% детей, у которых в периоде новорожденности имеет место повышенный уровень ^Е, клинические проявления ато-пии манифестировали до 7 лет. ^Е вырабатываются локально, преимущественно в подслизистом слое тканей, контактирующих с внешней средой: в коже, дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте, миндалинах, аденоидах. Содержание ^Е в крови ничтожно мало. Период полураспада этих иммуноглобулинов в сыворотке крови составляет 2-3 дня, а в коже - 9-14 дней. Уровень общего ^Е у детей соответствует показателю взрослых к 10 годам. С 5 дней до 12 месяцев жизни уровень общего ^Е - 0-15 Ед/мл (<49 МЕ/мл), от 12 мес. до 6 лет - 0-60 Ед/мл (<52 МЕ/мл), от 6 до 10 лет - 0-90 Ед/мл (<87 МЕ/мл), от 10 и стар-
ше — 0-200 Ед/мл (<87 МЕ/мл). В развитии толерантности к пищевым белкам, которая обычно завершается к возрасту 2 лет, участвуют ТН3-лим-фоциты, в то время как в возрасте до 1 года происходит установление основного соотношения активности между ТН1- и ТН2-иммунным ответом и соответственно реализуется генетическая предрасположенность к аллергии [3].
ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ ДО 1 ГОДА
При проведении специфической диагностики и иммунотерапии у детей следует руководствоваться приказом МЗ РФ от 04.11.2002 г. «О совершенствовании аллергологической помощи детям РФ». С целью уточнения спектра сенсибилизации используют постановку прик-тестов с возраста 1 год. Кожные пробы следует проводить: через 1 неделю после постановки туберкулиновой пробы; через 2 недели после применения инакти-вированных вакцин и терапии антигистаминны-ми препаратами (согласно приказу, однако в практике перед проведением кожного тестирования достаточно отмены антигистаминных препаратов в течение 4 суток); через 4 недели после применения живых вакцин; через 8-12 недель после применения вакцины БЦЖ. Хотя проведение прик-тестов обычно не зависит от возраста, пола и расы пациента, особенности кожи в определенные возрастные периоды (дети первого года жизни и взрослые старше 65 лет) может влиять на интерпретацию результатов. Возраст пациента влияет на размер кожной реакции: положительные прик-тесты отмечены даже у младенцев (в том числе в возрасте 1 месяц), в пожилом возрасте, наоборот, наблюдается уменьшение размера реакции [20].
Существуют состояния, при которых проведение аллергологических проб противопоказано в связи с высоким риском развития системных реакций:
1. Обострение аллергического заболевания.
2. Указания в анамнезе на системные и анафилактические реакции при контакте с определёнными аллергенами (проведение кожных тестов с
этими ингредиентами недопустимо).
Кроме того, проведение подобных тестов запрещено при:
1. Инфекционных заболеваниях.
2. Хронических заболеваниях в стадии декомпенсации.
3. Туберкулезе любой локализации в период обострения.
4. Системных заболеваниях соединительной ткани.
Нецелесообразно проведение кожного тестирования и при проведении гормональной терапии, терапии антигистаминными препаратами в связи с высокой вероятностью получения ложноотрица-тельных результатов. На результатах тестирования также может отразиться применение бронхо-спазмолитических средств.
При наличии перечисленных выше противопоказаний рекомендована диагностика in vitro с помощью методик ImmunoCAP, ИФА, ELISA. Недостатком этих методик является определение только циркулирующих IgE [20]. Поэтому при проведении прик-тестов и оценки результатов уровня специфических IgE выводы должны коррелировать с данными анамнеза. Эти методики взаимно дополняют друг друга и не могут быть безусловно альтернативными.
В последнее время уделяется внимание распространенности сенсибилизации к аэроаллергенам у младенцев из группы риска по развитию аллергии. Прик-тесты с аэроаллергенами у маленьких детей дали интересные результаты. Самый ранний возраст, при котором дети были чувствительным к бытовым и эпидермальным аллергенам, составлял: в 4 месяца - к эпителию собаки, в 6 месяцев - эпителию кошки, в 9 месяцев - клещам домашней пыли, в 11 месяцев - эпителию мыши, в 16 месяцев - к тараканам; в 11 месяцев - к пыльцевым аллергенам (к пыльце деревьев и трав - в 13 месяцев, к пыльце амброзии - в 23 месяца). В отличие от других пыльцевых аллергенов, сенсибилизация к пыльце деревьев возникает раньше и гораздо чаще встречается у детей младшего возраста. В целом у 31,3% детей в возрасте до 1 года, которые прошли тестирование, выявлена гиперчувствительность по крайней мере к одному из аэроаллергенов [21]. LeMasters и соавт. (2009) сообщили, что сенсибилизация к аэроаллергенам в возрасте до 1 года в группе детей, имеющих родителей с атопией, составляет 18%, из них 9,7% детей были чувствительны к пыльце растений. Следует отметить, что мальчики имеют значительно более высокую распространенность сенсибилизации к аэроаллергенам.
Результаты подобных исследований подчеркивают важность рассмотрения вопроса о своевременном обращении родителей с детьми до года для раннего выявления сенсибилизации к причинно-значимым аллергенам с целью профилактики развития аллергических заболеваний в будущем [21].
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Широкое применение антигистаминных препаратов педиатрами по показаниям и без таковых стало общим местом и не требует специального доказательства. При этом даже в тех случаях, когда речь лишь заходит о том, что данное заболевание может быть связано с проявлением аллергии, назначение антигистаминного препарата считается «правилом хорошего тона». Несмотря на неоправданную полипрагмазию, в этом есть и определённый смысл, так как антигистаминные препараты часто позволяют уточнять диагноз ех июапйЬш, т.е. по исчезновению или ослаблению симптомов заболевания при их применении. Однако часто стирая картину заболевания, анти-гистаминные препараты усложняют своевременную диагностику и тем самым замедляют процесс своевременного оказания медицинской помощи болеющему ребёнку. Необходимо учитывать и тот факт, что у детей в раннем детском возрасте очень узок круг антигистаминных препаратов, применяемых для лечения и профилактики аллергических заболеваний. В возрасте от 1 месяца чаще всего традиционно используются: капли -Диметинден (Фенистил), что оправдано инструкцией по его применению, а с 6 месяцев -Цетиризин (Зиртек). В особых ситуациях, когда врач считает состояние ребёнка угрожающим по развитию острых аллергических реакций, применяется инъекционная форма препарата Хлоропирамин (Супрастин), также разрешённого к применению с 1 месяца.
Положительные и отрицательные свойства препаратов второго поколения хорошо изучены, что позволяет педиатрам рекомендовать их в ежедневной врачебной практике. Не следует забывать и о препаратах первого поколения, которые могут быть использованы врачом в разных ситуациях, в зависимости от характера и выраженности заболевания. Например, такой побочный эффект препа-
ратов первого поколения, как седативный, обусловленный способностью лекарств проникать через гематоэнцефалический барьер, может играть положительную роль при купировании выраженного зуда, снимая раздражительность у ребенка и улучшая сон у детей старше трехмесячного возраста, когда зуд может стать дополнительным фактором утяжеления течения атопического дерматита. Однако применение Супрастина у детей раннего возраста должно быть крайне осторожным, особенно в связи с тем, что нет чётко рекомендуемых дозировок и форм применения их у детей раннего возраста. Кроме того антигистаминные препараты первого поколения не используют при заболевании дыхательных путей, в особенности при бронхиальной астме, из-за М-холинолитического (атропиноподобного) действия. При этом следует отметить, что препарат Фенистил обладает слабым антихолинэргическим действием, что сводит к минимуму вероятность развития побочных эффектов. Длительность использования препаратов первого поколения ограничена в связи с развитием синдрома «тахифилаксии» (синдром отмены), поэтому антигистаминные препараты первого поколения назначают курсами от 7 до 10 дней, кроме Фенистила, который не вызывает быстрого привыкания и может применяться до 3-х недель.
Показана эффективность Фенистила в течение 20 дней, без развития феномена тахифилаксии (ЮгсЬМ С.Н. et а1., 2003; Koers J. et а1., 1999). Он наиболее близок к антигистаминным препаратам второго поколения за счет меньшей выраженности седативного и мускаринового эффектов. Фенистил имеет специальную детскую форму -капли для приема внутрь приятного вкуса, что особенно важно для применения у детей раннего возраста. Поскольку Фенистил обладает выраженным противозудным эффектом, это значительно расширяет его применение не только при аллергических сыпях, но и при инфекционных экзантемах. Например, при ветряной оспе, когда зуд и расчесы везикул, особенно у детей раннего возраста, способствуют присоединению вторичной инфекции [22, 23]. Также интересно сравнительное исследование эффективности Фенистила и плацебо при рецидивирующем ложном крупе у детей. Группа с высоким уровнем ^Е значительно лучше реагировала на Фенистил по сравнению с группой плацебо (р<0,005), что оценили по тяжести симп-
томов крупа и срокам госпитализации. С другой стороны, не выявили существенного улучшения в подгруппе с нормальным содержанием ^Е. Это позволяет предположить, что антигистаминный эффект Фенистила (но не неспецифический седа-тивный эффект) является основанием для его применения при лечении рецидивирующего ложного крупа аллергической этиологии [24].
Так или иначе, выбор антигистаминного препарата всегда остаётся за педиатром, который обязан учесть все положительные и отрицательные свойства этих средств и помнить об индивидуальной чувствительности пациентов.
ОСОБЕННОСТИ ВАКЦИНАЦИИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИХ АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
В последнее время, особенно в средствах массовой информации, идет активная антипрививочная пропаганда. В связи с этим среди детей раннего возраста, в том числе страдающих аллергическими заболеваниями, большое количество необоснованных медицинских отводов и отказов от вакцинации. Постепенно уменьшается критическая «иммунная прослойка» - термин, применяемый ещё мэтрами отечественной педиатрии, вынужденными бороться с дифтерией, коклюшем, полиомиелитом. Опасность грядущих эпидемических вспышек становится всё более вероятной. Причинами этого, с нашей точки зрения, является малая информированность родителей, отсутствие личного опыта практических врачей последних генераций, незнание правил и неоправданные опасения в осуществлении вакцинации при аллергических заболеваниях ребенка.
Согласно приказу МЗ РФ от 31.01.2011 г. № 51 «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям», на первом году жизни ребенок вакцинируется к девяти видам инфекций, до двух лет - получает ревакцинацию к пяти видам инфекций, в шесть и четырнадцать лет - к трём, в семь лет - к одной инфекции.
Мнение о том, что вакцины «аллергизируют» организм ребёнка, неправомерно и не на чём не основано, так как вакцины не стимулируют стойкого повышения уровня ^Е и продукцию специфических ^Е-антител. Все включенные в
Календарь вакцины содержат намного меньше антигенов, чем 30-40 лет назад из-за их лучшей очистки. Всё же у детей раннего возраста с аллергическими заболеваниями вакцинация имеет некоторые особенности. Противопоказаниями для вакцинации этой группы детей являются:
• выраженные тяжелые общие реакции на предыдущие введения вакцины (анафилактические реакции);
• для вакцин, приготовленных на куриных эмбрионах (вакцины от гриппа, например Приорикс): тяжелая системная, документально подтвержденная пищевая аллергия к белку куриного яйца. При этом наличие в анамнезе слабовыраженной реакции на куриные яйца не являются противопоказанием для вакцинации. Для вакцинации против кори и паротита в этом случае используют отечественную вакцину ЖПКВ, приготовленную на перепелиных эмбрионах;
• для применения вакцин, содержащих следы аминогликозидов (ЖКВ, ЖПВ, ЖПКВ) -тяжелые системные аллергические реакции на аминогликозиды в анамнезе;
• для вакцинации против гепатита В - тяжелые системные аллергические реакции на пекарские дрожжи;
• для живых вакцин - иммуносупрессия и некоторые иммунодефицитные состояния. Вакцинацию детей с аллергическими заболеваниями следует проводить только в кабинетах по иммунопрофилактике при наличии средств противошоковой терапии. После вакцинации ребенок должен находиться под наблюдением не менее 40 минут, так как именно в этот период могут развиться аллергические реакции немедленного типа, в том числе анафилактические [25].
Дети с атопическим дерматитом, крапивницей, отеком Квинке вакцинируются в полном объеме на фоне полной ремиссии основного заболевания. Перед проведением вакцинации рекомендовано соблюдение индивидуальной безаллергенной диеты, прием антигистаминных средств, назначаемых за 1-2 дня до и на 3-4 дня после прививки.
Респираторная аллергия. У детей первых месяцев жизни, имеющих в анамнезе острый обструк-тивный бронхит (с температурой или без нее), вакцинация в полном объеме проводится как после любого острого заболевания (через 2 недели после
нормализации общего состояния и дыхания). Детей первого года, имеющих наследственную отягощенность по атопии и наличие в анамнезе аллергических заболеваний, которые не были привиты в первом полугодии из-за 2-3 эпизодов обструктивного бронхита, вакцинируют как больных бронхиальной астмой, т.е. на фоне базисной терапии в период ремиссии [20].
Детям со стойкой ремиссией аллергического заболевания (более 3 месяцев) допустимо сокращение медикаментозной подготовки - применение антигистаминных препаратов может начинаться в день проведения прививки. При стойкой ремиссии заболевания (более 6 месяцев) возможно проведение вакцинации без назначения антиги-стаминных препаратов [26]. При внимательном индивидуальном подходе дети до 1 года с аллергическими заболеваниями благополучно переносят все вакцинные препараты. ■
ЛИТЕРАТУРА
1. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006.
2. Ермолаев Ю.А. Возрастная физиология. - М.: Высшая школа, 1985.
3. Балаболкин И. И., Студеникин М.Я. Аллергические болезни у детей: руководство для врачей. - М.: Медицина, 1998. - 352 с.
4. Балаболкин И. И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. - М.: Медицина, 1999. -240 с.
5. Смирнова Г.И. Аллергодерматозы у детей. -М.: Медицина, 1998. - 300.
6. Научно-практическая Программа атопиче-ский дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика. - М., 2000 - 76 с.
7. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - М., 1985. - 432 с.
8. Benoist M.R., Ruf in P. et al. //Pediatr. Pulmonol. -1994. - Vol. 18, N8. - P. 308-316.
9. Biagini J.M., LeMasters G.K., Ryan P.H. et al. Environmental risk factors of rhinitis in early infancy // Pediatr Allergy Immunol. - 2006. - Vol. 17, N4. - P. 278-284.
10. Аллергический ринит и его влияние на астму, 2008 г. (в сотрудничестве с Всемирной организацией здравоохранения, GA2LEN и AllerGen)» // Российский аллергологический журнал. -2009. - № 5. - С. 65- 76.
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 3 (30), сентябрь 2012 ШКОЛА ДЕТСКОГО АЛЛЕРГОЛОГА-ИММУНОЛОГА / SCHOOL OF THE CHILDREN'S ALLERGIST-IMMUNOLOGIST
11. Martinez F.D., Wright A.L. et al. Asthma and wheezing in the first six years of life // N. Engl. J. Med. -1995. - Vol. 332. - P. 133-138.
12. Sporik R., Holgate S.T., CogswellJJ. Natural history of asthma in childhood-a birth cohort study // Arch. Dis. Child. - 1991. - Vol. 66.- P. 1050-1053.
13. Prescott S.L., Tang M.L. // MedJ.Aust. - 2005. -Vol. 182, N9.-P. 464-467.
14. Баранов АА., Хаитов Р.М. Аллергология и иммунология - М.: Союз педиатров России, 2011. -256 с.
15. Schwarze J., Makela M. Trasfer of the enhancing effect of respiratory syncytial virus infection on subsequent allergic airway sensitization by T lymphocytes //J. Immunol. - 1999. - 163. - P. 5729-5734.
16.Pullan C.R., Hey E.N. Wheezing, asthma, and pulmonary dysfunction 10 years after infection with infection with respiratory syncytial virus in infancy //BMJ (Clin. Res. Ed.) - 1982. - Vol. 284. - P. 1665-1669.
17. Kewalramani A., BollingerM.E. The impact of food allergy on asthma // Eur. J. Pediatr. -2010. - Vol. 169, N 9. - P. 911-917.
18. Brill G. Approach to milk protein allergy in infants // Clin. Pediatr. - 2011. - Vol. 50, N2. - P. 133 -139.
19. Rost G.A. Cow milc allergy in infants and death // Med. Welt - 1963. - Vol. 19, N 3. - P. 154 -156.
20. Колхир П.В. Доказательная аллергология-иммунология. - М.: Практическая медицина, 2010. -528 с.
21. Sheehan W.J., Rangsithienchai P.A., Baxi S., Gardynski A. et al. Age-Specific Prevalence of Outdoor and Indoor Aeroallergen Sensitization in Boston // Clin. Pediatr (Phila). -2010. - Vol. 49, N. 6. - P. 579-585.
22. Инглиш В. и соавт. Лечение диметиндена малеа-том прурита, вызванного вирусом варицелла зостер у детей. / Исслед. лекарств, 1997. - P. 1233-1235.
23. Резюме характеристик препарата: Фенистил (пероральный), Новартис, 1998.
24. Биби Г. и соавт. Лечение диметпиринденамалеа-том рецидивирующего спастического крупа. / Клин, исслед. лекарств, 1984. - P. 141-145.
25. Намазова-Баранова Л.С. Аллергия у детей: от теории - к практике. - М.: Союз педиатров России, 2010-2011. - С. 668.
26. Таточенко В.К. Иммунопрофилактика/В.К. Та-точенко, Н. А. Озерецковский, А. М. Федоров. М.: ИПК Континент-пресс, 2011. - 198 с.
ЧАСТЬ ВТОРАЯ
ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ПАМЯТЬ
Е.Н. Супрун
Научно-клинический консультативный центр аллергологии и иммунологии, Москва
Т-КЛЕТКИ ПАМЯТИ
Наивные Т-клетки эмигрируют из тимуса в кровь, имея на поверхности клетки маркер CD45RA, и через взаимодействие с вирусными пептидами представляют МНС молекулу на анти-ген-представляющую клетку. Активированные Т-клетки развивают фенотипы или клеток памяти, количество которых увеличивается при каждом последующем взаимодействии с антигеном, или эффекторных клеток. Эффекторные клетки немедленно выполняют защитные функции — цитолиз инфицированных вирусом клеток и стимуляцию дальнейшей активации лимфоцитов.
Пути развития Т-клеток памяти в настоящее время являются предметом интенсивных исследований, было предложено множество различных гипотез (рисунок 4). По данным Е БаП^о и соавт., есть два вида клеток памяти, эффекторные и центральные, они развиваются самостоятельно и отличаются экспрессией маркера CCR7 в лимфатических узлах. С. Stemberger, М. Koff1er и соавт. выявлено, что одна наивная клетка может привести к возникновению дочерних эффектор-ных и центральных клеток памяти, предполагая, что CCR7-фенотип не может быть заранее предопределен. Другие исследования показывают, что
