CC BY
101
УДК 618. 177
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА НАРУШЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН
А.Г. Иванов
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения (зав. - проф. В.Л. Красненков) Тверской
государственной медицинской академии
Нарушения репродуктивной функции женщин, и прежде всего бесплодие в браке, является весьма актуальной проблемой в условиях усугубления процессов депопуляции, характерных для нашего общества. Об актуальности проблемы бесплодия в браке свидетельствуют рекомендации Европейской конференции по населению (1993), согласно которым правительства стран региона при проведении социальной и семейной политики обязаны принимать меры, направленные на ликвидацию бесплодия (ВОЗ, 1993). Имеется достаточно доказательств того, что помимо медицинских, социальных и экономических последствий бесплодие оказывает негативное влияние на личные отношения супругов, на их психическое и физическое здоровье [4, 6].
Известно, что репродуктивное здоровье как составная часть индивидуального здоровья человека формируется на ранних этапах эмбриогенеза, завершается в периоде полового созревания и реализуется во время половой зрелости нормальным репродуктивным (детородным) циклом, включающим в себя зачатие, вынашивание плода и рождение здорового ребенка. К сожалению, в последнее время каждый из названных этапов значительно чаще стал сопровождаться различными патологическими отклонениями.
Негативное воздействие на репродуктивную функцию могут оказывать как эндогенные факторы, т.е. факторы самого организма, так и экзогенные -внешней среды, прежде всего экологические [1] и социально-гигиенические [5]. Пренебрежение здоровым образом жизни (употребление алкоголя и наркотиков, табакокурение), инфекции, передаваемые половым путем, искусственные аборты также являются серьезными причинами, приводящими к бесплодию в браке [3].
Цель настоящей работы: изучение распространенности бесплодия в г. Твери, выявление статистически достоверных медико-биологических и социально-ги-
гиенических факторов риска, определяющих развитие данной патологии.
Для выявления риск-факторов использовались результаты анкетирования и сведения, полученные в результате выкопировки из первичной медицинской документации, которые вносились в специально разработанные анкеты и карты. Из представителей брачной когорты 1986 г. (4042 супружеские пары, заключившие брак в г. Твери) была сформирована выборочная совокупность из 549 супружеских пар, страдающих бесплодием. По специально разработанной программе были опрошены 149 женщин с первичным и 238 - со вторичным бесплодием. Мужчин с бесплодием было 133, супружеских пар с мужским и одновременно с женским бесплодием - 29. Контрольная группа для женщин, страдающих первичным бесплодием, сформирована путем случайного отбора из числа респонденток (167), родивших здоровых детей в течение года, предшествовавшего исследованию. Для лиц, страдающих вторичным бесплодием, контрольную группу составили 269 женщин, имеющих в анамнезе две и более беременности, последняя из которых закончилась нормальными родами.
Как показали результаты исследования, частота случаев бесплодия в основной группе составила 13,6 на 100 браков, что достаточно близко к критическому уровню (15,0%), определенному группой экспертов ВОЗ (1977). Влияние такой частоты бесплодия на демографические показатели значительно превышает суммарное воздействие невынашивания и перинатальных потерь. При этом первичное женское бесплодие составило 3,7, вторичное - 5,9, мужское бесплодие - 3,3 и обоюдное - 0,7 на 100 браков. Преобладало женское бесплодие, распространенность всех видов которого суммарно (без учета обоюдного) достигала 70,6% (9,6 на 100 браков). В общем количестве бесплодных браков на долю супруга приходилось 24,3%. Лишь в каждом двадцатом бесплодном браке выявлена неспособность к зачатию как жены, так и мужа (5,1%).
Женское бесплодие трубного происхождения в структуре основных диагнозов занимало лидирующее место (35,7%). При анализе причин, приведших к окклюзионным поражениям маточных труб и развитию спаечного процесса, ведущими оказались сальпингоофорит (49,4%) и эндометриоз (16,0%). Второе место (35,7%) принадлежало бесплодию, связанному с отсутствием овуляции (почти каждой третьей женщине был поставлен этот диагноз). Наиболее частыми причинами нарушений овуляции являлись киста яичника (26,2%) и нарушения менструального цикла (29,2%). Бесплодие маточного (3,4%) и цервикального (3,1%) происхождения было обусловлено прежде всего опухолями матки и воспалительными заболеваниями: на их долю приходилось более половины всех причин. Случаи бесплодия со стороны мужчин составляли 6,2%, прочие причины - 7,9%, неуточненные - 4,7.
С помощью составленных нами анкет медико-социального изучения репродуктивного здоровья и карт для выкопировки данных из медицинской документации были выявлены статистически достоверные факторы риска первичного и вторичного бесплодия. В основных группах достоверно чаще, чем в контрольных, встречались саль-пингоофорит, киста яичника, нарушения менструального цикла, возраст более 30 лет, эндометриоз, урогенитальный хламидиоз и т.д.
Среди социально-гигиенических факторов риска достоверно чаще имели место регулярное употребление алкоголя, начало половой жизни до вступления в брак, статус рабочих промышленных предприятий, контакт с профессиональными вредностями и т.д. Прерывание искусственным абортом первой беременности также является первостепенной причиной вторичного бесплодия.
Выявленные факторы риска позволили перейти к следующему этапу - построению прогностических таблиц индивидуального риска возникновения нарушений репродуктивной функции. Для этого рассчитывали прогностические коэффициенты по формуле, рекомендованной Е.В.Гублером. Кроме того, использовались формула Байеса, последовательный анализ Вальда, а для выявления информативности факторов риска - информационная мера Кульба-ка [2]. Р иск-факторы первичного и вторичного бесплодия были сгруппированы в 2 блока - медико-биологический
Т аблица 1
Прогностическая таблица риска первичного женского бесплодия
Факторы Г радации фактров ПК
Медико-биологические
Сальпингоофорит (аднексит) есть (был) нет (не был) —13,8 +3,1
Нарушения менструального цикла были не были —11,6 + 1,5
Возраст > 30 лет < 30 лет +3,2 —3,5
Эндометриоз есть (был) нет (не был) —11,2 + 1,0
Киста яичника есть (была) —8,8 нет (не была) +1,0
Урогенитальный хламид иоз есть (был) нет (не был) —4,0 +0,7
Опухоли матки и яичников есть (были) —7,6 нет (не были) +0,2
Аппендэктомия в анамнезе была не была —2,9 +0,2
Социально-гигиенические Регулярное употребление да алкоголя нет —4,5 + 1,0
Начало половой жизни до брака в браке —3,8 +0,8
Сочетание учебы и работы Контакт с профвреднос-тями есть (было) —3,1 нет (не было)+0,6 есть (был) —3,0 нет (не был) +1,2
Социально-профессиональный статус рабочие пром-предприятий прочие —2,5 +0,6
Уровень образования высшее прочее —1,6 +0,4
Сочетание употребления алкоголя и курения да нет —2,7 +0,1
и социально-гигиенический (табл. 1 и 2). Ведущая роль принадлежала первой группе факторов, что подтверждалось их более высоким суммарным коэффициентом информативности - 8,26 при первичном бесплодии и 4,31 при вторичном (вторая группа - 1,42 при первичном бесплодии и 2,72 при вторичном). Причем максимальная разница между медико-биологическими и социально-гигиеническими факторами (в 5,8 раза) была выявлена в отношении первичного бесплодия и минимальная - при вторичном бесплодии (в 1,6 раза).
Факторы социально-гигиенического плана занимали второе место, однако они достаточно часто провоцируют появление медико-биологических факторов или усиливают их отрицательное воздействие. Более того, между различными социально-гигиеническими и ме-
Таблица 2
Прогностическая таблица риска вторичного женского бесплодия
Факторы Г радации фактров ПК
Медико-биологические
Киста яичника есть (была) —13,9 нет (не была) +1,5
Сальпингоофорит (аднексит) есть (был) нет (не был) —4,9 +2,0
Нарушения менструального цикла есть нет —6,7 +12
Возраст > 30 лет < 30 лет +2,3 —1,6
Урогенитальный хламид иоз есть (был) нет (не был) —2,7 +0,6
Внематочная беременность была не была —7,0 +0,3
Опухоли матки и яичников есть (были) —4,2 нет (не были) +0,1
Эндометриоз есть (был) нет (не был) —3,3 +0,3
Аппендэктомия в анамнезе есть (была) —3,1 нет (не была) +0,3
Социально-гигиенические
Прерывание первой беременности искусственным абортом да нет —5,3 + 1,8
Регулярное употребление алкоголя да нет —6,4 + 1,2
Паритет брака первый повторный + 1,0 —6,9
Контакт с профвредностями есть (был) 2,5 нет (не был) +0,7
Сочетание употребления алкоголя и курения да нет —5,0 +0,4
Социально-профессиональный статус рабочие пром предприятий прочие —2,1 +0,5
Начало половой жизни до брака в браке —1,4 +0,5
Уровень образования высшее прочее —1,5 +0,2
дико-биологическими риск-факторами существует тесная связь. Например, раннее начало половой жизни и как следствие зачатие вне брака (социально-гигиенический фактор) нередко приводят к прерыванию первой беременности искусственным абортом, часто осложняющимся сальпингоофоритом, который как медико-биологический фактор приводит к нарушениям менструального цикла и внематочным беременностям.
Сгруппированные в блоки медикобиологические и социально-гигиенические риск-факторы первичного и вторичного бесплодия были расположены в ранговом порядке в зависимости от степени их информативности. Против каждой градации факторов указаны значе-
27. "Казанский мед. ж.”, № 6.
ния прогностических коэффициентов (ПК) с учетом направленности влияния: знак «плюс» означает, что данная градация фактора оказывает благоприятное влияние на репродуктивную функцию организма, а «минус» — негативное. П роцедура индивидуального прогнозирования степени риска патологии заключается в простом арифметическом сложении значений ПК соответствующих градаций факторов с учетом математического знака.
Весь диапазон риска патологии мы разделили не на 3 равных интервала с выделением соответственно трех групп прогноза, а на 4, иначе в группу благоприятного прогноза могли попасть лица, набравшие отрицательную сумму ПК. Поэтому в группу благоприятного прогноза нами внесены только положительные суммы ПК, а диапазон отрицательных значений разделен на три равные части (табл. 3).
В случае самого неблагоприятного сочетания риск-факторов первичного женского бесплодия (сальпингоофорит, нарушения менструального цикла, кисты яичника, регулярное употребление алкоголя, контакт с профессинальными вредностями и т.д.) сумма ПК равнялась -84,6, а при самом благоприятном -+ 15,6 (табл. 1). В пределах этих величин находится диапазон возможного риска первичного женского бесплодия (табл. 3).
При наиболее неблагоприятном сочетании градаций риск-факторов вторичного женского бесплодия (киста яичника, сальпингоофорит, внематочная беременность, прерывание первой беременности искусственным абортом, сочетание употребления алкоголя и курения и т.д.) сумма ПК равна -73,5, а при наиболее благоприятном - +13,7
(табл. 2). Амплитуда между двумя этими величинами составляет диапазон возможного риска вторичного бесплодия. В указанном диапазоне выделили 4 интервала и соответствующие им группы прогноза (табл. 3).
Таким образом, с помощью прогностических таблиц риска первичного и вторичного женского бесплодия с учетом результатов медицинских осмотров можно более эффективно выявлять пациенток, нуждающихся в диспансерном наблюдении и лечении, а также совершенствовать систему оказания медицинской помощи бесплодным супружеским парам. Более того, выявление и устранение факторов риска бесплодия позволяет своевременно восстановить репро-
417
Таблица 3
Группы прогноза первичного и вторичного бесплодия
Группа прогноза ЕПК бесплодия
первичное вторичное
Благоприятного от +15,6 от + 1Д7
до + Q1 ДО + Q1
Умеренного риска от —0, 1 от —0, 1
до —28,1 до —24,4
Неблагоприятного от —28,2 от —24,5
до —56,4 до —49,0
Высокого риска от —56,5 от —49,1
'А aS до д о 7 5
дуктивную функцию женщин, что в определенной мере повлияет на улучшение медико-демографической ситуации как в отдельном регионе, так и в стране в целом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеенко П.Л., Антипенко Е.Н. // Профилактическая медицина. Состояние и перспективы./ Мат. респ. конф.— Л., 1991.
2. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов.—
Л., 1987.
3. Делекторский В.В., Борисенко К.К. и др.// Тезисы докладов - Свердловск, 1989.
4. Оконишникова Е.В., Есаулов В.И., Коркина М.В. / / Вестник российского университета Дружбы народов: серия «Медицина».— 2001.— № 1.— С.43- 45.
5. Филиппов О.С. Эпидемиология и структура бесплодного брака в г. Томске: Автореф. дис. ...канд. мед. наук.— Томск, 1995.
6. Филиппов О.С., Радионченко А.А., Савостьян-чик Г.Н. // Здравоохр. Российск. Федерации.—
1997.— № 5. - С.51 - 53.
Поступила 19.07.04.
PREVALENCE AND PREDICTION OF RISK FACTORS OF REPRODUCTIVE DISORDERS OF WOMEN
A.G. Ivanov
S u m m a г у
Prevalence of sterility in Tver is studied, statistically reliable medicobiological and social and hygienic risk factors determining development of this pathology are revealed. Statistically reliable risk factors of primary and second inferility are revealed and prognostic tables of individual risk of their development are built. Use of prognostic tables abong with medical examinations helps to reveal patients needing dispensary observation and treatment.
УДК 616.89—02:616.857—079.4
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГОЛОВНОЙ БОЛИ У ЛИЦ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Г.А.Иваничев, А.В.Голенков, Ф.В.Орлов
Кафедра неврологии и рефлексотерапии (зав. - проф. Г.А.Иваничев) Казанской медицинской академии последипломного образования
Проблема взаимосвязи соматических и психических нарушений с годами приобретает все большую теоретическую и практическую значимость [4]. Несмотря на наличие диагностических критериев головной боли (ГБ) в МКБ-10, ее квалификация, оценка неврологами и психиатрами различны. Нозологическую принадлежность цефалгий врачи-интернисты определяют исходя из клинических особенностей самой ГБ. Д ля психиатров и психотерапевтов соматические расстройства являются производными первичного психического расстройства (ПР) и рассматриваются как соматизированные симптомы. Объяснение ГБ, исходя из предположения об одной болезни - соматической или психической, приводит к установлению у одного и того же больного разных диагнозов и соответственно к различной терапевтической тактике.
Диагностика ГБ в разное время строилась на патогенетических [10] и клинических [2, 12] принципах. В современной
международной классификации ГБ, краниальных невралгий и лицевых болей (1988) [11] в диагностике используются прежде всего характеристики самой ГБ. Определение только соматической или психической принадлежности ГБ, не вполне достаточной для ее диагностики [17], является особенностью имеющихся диагностических классификаций. Ряд авторов [7,14] указывают на необходимость оценки цефалгии при коморбидности с ПР, что имеет значение в диагностике, лечении и прогнозе. Однако ПР, проявляющиеся соматическими симптомами гетерогенны и с трудом поддаются классификации [13]. Кроме того, ГБ при ПР нелегко идентифицировать из-за неопределенности границ, неоднородности, отсутствия отчетливой ее клинической формы [9]. Для разрешения возникающих диагностических проблем при квалификации ГБ у лиц с ПР актуальны поиск критериев разграничения ГБ и разработка основ ее дифференциальной диагностики.
