CC BY
43
курен ции, когда стороны сделки действуют разумно, располагая всей необходимой информацией, а на величине цены сделки не отражаются какие-либо чрезвычайные обстоятельства». Ее равенство стоимости чистых активов, приходящихся на одну акцию, может быть лишь случайным.
В соответствии со Стандартами оценки, обязательными к применению субъектами оценочной деятельности, утвержденными постановлением Правительства РФ от 6 июля 2001 г № 519, оценщик при проведении оценки обязан использовать (или обосновать отказ от использования) все три подхода к оценке: затратный, сравнительный и доходный - и определить итоговую величину стоимости объекта оценки на основе полученных в рамках каждого из подходов к оценке результатов.
Таким образом, налоговое законодательство в части применения таких общеэкономических понятий и терминов, как «рыночная стоимость», «рыночная цена», остается «вещью в себе», игнорирующей сложившиеся экономические и правовые подходы в пользу «целей налогообложения».
1 Налоговый кодекс РФ.
2 См.: Информационное письмо Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 17 марта 2003 г. № 71 «Обзор практики разрешения арбитражными судами дел, связанных с применением отдельных положений ч. 1 Налогового кодекса Российской Федерации».
3 См.: Постановление Федерального арбитражного суда Уральского округа от 17 марта 2003 г. № Ф09-666/03АК.
УДК 336:368
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ФИНАНСОВЫХ РЕСУРСОВ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
И.Г. Плакина,
доцент кафедры финансов, СГСЭУ
ВЕСТНИК. 2005. № 11
В условиях функционирования системы обязательного медицинского страхования (ОМС) основной задачей государства является выполнение гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью в соответствии с предусмотренной базовой программой ОМС. Конституцией Российской Федерации всем гражданам гарантированы равные права на получение бесплатной медицинской помощи, однако на практике права граждан не всегда удается реализовать. Связано это с тем, что гарантии на бесплатную медицинскую помощь даются на федеральном уровне, а реализация прав граждан производится на уровне субъектов Федерации. Именно на уровне субъекта Федерации формируется финансовое покрытие гарантированных объемов предоставления бесплатной медицинской помощи, и именно в регионах возникает несоответствие между обязательствами государства перед своими гражданами и финансовыми ресурсами, направляемыми для обеспечения этих обязательств.
В связи с недостатком финансовых ресурсов Федеральный фонд ОМС не в полной мере осуществил одни из основных задач - обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации1 в рамках базовой программы ОМС. В 2004 г. дефицит финансирования базовой программы ОМС составил 21,6 млрд руб. В большинстве субъектов России территориальные программы ОМС утверждаются с дефицитом.
Так, в Саратовской области сводный баланс расчетной и утвержденной стоимости территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи на 2006 г показывает, что дефицит стоимости утвержденной программы к расчетной составляет 2078,3 млн руб., или 24,3% от расчетной стоимости. По данным этого баланса расчетная стоимость территориальной программы государственных гарантий составляет 8552,0 млн руб., а средства, направляемые на финансирование этой программы в 2006 г., составят 6473,7 млн руб., что означает, что программа может быть профинансирована лишь на 75,7% от объема необходимых медицинских услуг, бесплатно предоставляемых населению области.
Следует отметить, что в 2005 г. Федеральным фондом ОМС разработано положение о порядке расчета дотаций на выполнение территориальных программ ОМС субъектов Российской Федерации в рамках базовой программы ОМС. Разработанный порядок учиты -вает дефицит территориальной программы и уровень бюджетной обеспеченности региона.
Проблему устранения дисбаланса между обязательствами, принятыми на себя государством, и средствами, направляемыми на обеспечение выполнения государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, можно решить двумя путями: либо пересмотреть обязательства государства, либо перераспределить общественные ресурсы в пользу здравоохранения. Гарантируя всем гражданам страны равные права на получение бесплатной медицинской помощи, государство часто утрачивает возможность предоставить такую помощь наиболее нуждающимся слоям населения.
В настоящее время государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи населению в полном объеме практически невыполнимы. Система здравоохранения работает в таких условиях, когда она должна покупать необходимые ей материальные ресурсы по всем законам рынка, а продавать свои услуги по декларативным правилам - бесплатности, доступности и т.д.
Для того чтобы медицинские учреждения могли выступать полноправными продавцами медицинских услуг, они должны поменять свою организационно-правовую форму муниципального медицинского учреждения на форму некоммерческого партнерства. Подобный переход сети лечебных учреждений из одной формы организации лечебных учреждений в другую не может произойти быстро, так как в результате подобных преобразований неизбежно часть лечебных учреждений выпадет из общей сети.
Состояние отрасли здравоохранения во многих регионах России, в том числе в Саратовской области, характеризуется наличием причин, которые ведут к нестабильности функционирования отрасли, а именно:
- отсутствует реальное соответствие объемов и условий предоставления бесплатной медицинской помощи имеющимся в регионе финансовым ресурсам;
- отсутствует механизм, обеспечивающий безусловное соблюдение Закона о медицинском страховании в части гарантий со стороны бюджетов субъектов Федерации по финансированию системы ОМС;
- отсутствует единая система планирования финансовых ресурсов, используемых здравоохранением, поступающих как из бюджетов всех уровней, так и за счет средств ОМС.
В настоящее время здравоохранение работает в условиях, когда программа государственных гарантий гражданам по предоставлению бесплатной медицинской помощи является декларативной. Государство не заявило о том, какую медицинскую помощь оно приобретает у здравоохранения и предоставляет своим гражданам бесплатно. На данном этапе реформ государство финансирует не медицинскую помощь, а сеть лечебных учреждений. Государство, являясь учредителем сети лечебных учреждений, несет субсидиарную ответственность за функционирование этих лечебных учреж-
дений, с одной стороны, с другой - за предоставление бесплатной медицинской помощи гражданам. Вне зависимости от того, достаточны или недостаточны средства, выделяемые на здравоохранение, необходимость профинансировать эту отрасль в соответствии со сметой является абсолютной целью.
Если обязательства государства являются всеобъемлющими, то это означает как минимум финансировать существующую сеть государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) так, чтобы они могли продолжить оказывать те бесплатные медицинские услуги, структура которых сложилась исторически. Дисбаланс, который порождается между обязательствами государства и их финансовым обеспечением, автоматически растет по мере сокращения объемов финансирования здравоохранения по сравнению с величиной денежных средств, необходимых для обеспечения нормальных условий деятельности существующей сети ЛПУ. В условиях острого дефицита финансовых средств особенно важны рациональное планирование имеющихся ресурсов и их использование.
ЛПУ непосредственно связаны с гражданами, которым предоставляются медицинские услуги. Медицинская услуга имеет стоимость, эквивалентную затратам общественного труда на ее производство. Она не имеет материальной формы, но создается такими же элементами процесса производства, как и в сфере материальных услуг, т.е. средств труда, предметов труда и самого труда. Поэтому нематериальная сфера производства медицинских услуг, как и любая другая отрасль экономики, нуждается в стабильном и достаточном финансировании. Для развития современного здравоохранения необходима соответствующая материально-техническая база, соответствующая спросу населения на оказание качественной медицинской помощи.
Концепция реформы здравоохранения подразумевает под собой переход на финансирование здравоохранения на основе программы государственных гарантий или государственного заказа. За этим тезисом стоит совершенно новый механизм финансирования здравоохранения, который подразумевает под собой переход от финансирования сети лечебных учреждений к оплате предоставленной медицинской помощи.
До начала реформ в системе здравоохранения ЛПУ работали исключительно как бюджетные и получали финансирование по смете расходов. Учреждения могли заниматься внебюджетной деятельностью, т.е. оказывать платные услуги пациентам, получая дополнительные средства в свое распоряжение. Система ОМС стала основным механизмом реформирования здравоохранения в нашей стране.
С момента образования внебюджетного фонда медицинского страхования ЛПУ, вошедшие в систему ОМС, стали получать финансирование также за счет средств этого фонда. Эффективность функционирования системы ОМС определяется характером ее отношений, прежде всего с остальными субъектами системы ОМС, в том числе по таким важным вопросам, как обеспечение необходимого уровня финансирования учреждений здравоохранения и контроль качества медицинской помощи.
Федеральным фондом ОМС утверждены Методические указания по ведению бухгалтерского учета в фон-
дах ОМС, которые согласованы с Министерством финансов. На основании этих методических указаний при финансировании медицинских учреждений могут применяться следующие способы оплаты медицинской помощи.
Для стационарных учреждений:
- финансирование по смете расходов;
- оплата за койко-день;
- оплата средней стоимости пролеченного больного (в целом по стационару или в среднем по отделениям одного профиля);
- за законченный случай лечения на основе клини-ко-статистических диагностически связанных групп или медико-экономических стандартов.
Для амбулаторно-поликлинических учреждений:
- оплата отдельных медицинских услуг;
- оплата законченных случаев;
- среднедушевой норматив финансирования;
- финансирование по смете;
- комбинация указанных выше методов.
Финансирование по смете в нашей стране является
основным способом поступления бюджетных средств в медицинские учреждения.
Сравнивая формы финансирования, рекомендуемые Федеральным фондом ОМС, отметим, что финансирование по смете рекомендуется как для стационарных медицинских учреждений, так и для амбулаторно-поликлинических. Почему же так живуч сметный метод финансирования медицинских учреждений даже в период реформирования здравоохранения? Ответ на этот вопрос заключается в том, что сметный способ финансирования является традиционным для здравоохранения, а также самым дешевым из всех известных способов. Этот способ финансирования отвечает требовани -ям, предъявляемым к бюджетным учреждениям, а в системе ОМС Саратовской области среди медицинских учреждений - ее участников - нет медицинских учреждений, форма организации которых была бы иной, т.е. коммерческой. Имеет место противоречие между формами оплаты медицинских услуг и организации медицинских учреждений.
Переход на ОМС обеспечил изменение всей системы отношений между финансирующей стороной и медицинскими организациями. Основным результатом произошедших изменений явилось то, что постепенно принцип содержания ЛПУ уступает место принципу оплаты реальных результатов их деятельности - выполненных объемов медицинской помощи. В то же время используемые методы оплаты медицинской помощи не решают основных задач, стоящих перед здравоохранением. Система финансирования медицинской помощи имеет ряд существенных недостатков, таких как:
- переход на методы оплаты за объемы оказанных услуг полностью не завершен;
- непрохождение через систему ОМС средств, объем которых недостаточен для выполнения в полной мере Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;
- неопределенность требований и приоритетов к системе оплаты медицинской помощи;
- ослабление плановой функции в деятельности страховщиков в частности и отсутствие системы планирования расходов на здравоохранение в регионе в целом;
- низкая предсказуемость результатов финансовых затрат на оказание бесплатной медицинской помощи, что затрудняет осуществление программы государственных гарантий и планирование деятельности на уровне ЛПУ.
За годы существования системы ОМС в нашей стране не устранены структурные диспропорции в здравоохранении. Анализ существующих систем оплаты медицинской помощи показывает, что страховщики вместе с другими субъектами системы ОМС и здравоохранения выбирали наиболее очевидные способы реализации принципа «Деньги следуют за пациентом».
Следует отметить, что все способы оплаты медицинской помощи можно осуществлять всего на двух принципах - последующей и предварительной оплаты.
Принцип последующей оплаты реализуется по предъявлении к оплате страховщику счетов за услуги, оказанные ЛПУ за предыдущий месяц. При такой системе оплаты лечебные учреждения самостоятельно определяют объемы оказываемой медицинской помощи, а финансирующая сторона оплачивает ее фактические объемы и несет полную ответственность за все финансовые риски. Именно такая система оплаты медицинских услуг применяется в Саратовской области, да и в большинстве регионов страны.
Принцип предварительной оплаты позволяет планировать и согласовывать объемы медицинской помощи с плановыми показателями возможного поступления финансовых средств. При осуществлении предварительной оплаты медицинских услуг ответственность за финансовые риски, связанные с отклонениями плановых и фактических объемов медицинской помощи, делится между финансирующей стороной и ЛПУ в порядке, установленном «Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС».
Принцип предварительной оплаты тесно связан с финансированием ЛПУ по смете. В переходный период реформирования здравоохранения, на этапе которого медицинские учреждения находятся в настоящее время, необходимо выработать и способ финансирования, который бы соответствовал организационной форме действующих ЛПУ, и нормативной системе формирования доходов лечебного учреждения.
Такой формой могла бы стать смета доходов и расходов медицинского учреждения. Доходная часть такой сметы должна рассчитываться на основании объемов медицинских услуг, которые может предоставить ЛПУ гражданам, с учетом нормативов финансовых затрат на эти услуги. Объем медицинских услуг должен соответствовать заданию по предоставлению государственных или муниципальных услуг, который определяется распорядителем средств ОМС, в нашем случае - территориальным фондом ОМС. Нормативная система составления смет доходов и расходов вызывает заинтересованность ЛПУ в получении большего объема доходов, а также рациональном использовании заработанных средств.
В перспективе в основу бюджетного регулирования системы ОМС, а также планирования доходов ЛПУ может быть положена система минимальных социальных стандартов и финансовых норм.
Сметная система формирования бюджета предполагает очень точный механизм определения направ-
лений расходования средств любого бюджета. Основные свойства сметной системы финансирования вполне применимы для составления бюджета территориального фонда ОМС.
1. Расходы бюджета ОМС планируются по сметам, однако процедура рассмотрения заявок медицинских учреждений не меняет сущности процесса планирования расходов сверху.
2. Расходы бюджета полностью соответствуют планируемым доходам.
3. В процессе исполнения бюджета возможна корректировка расходов бюджета в зависимости от реально поступивших доходов, которая осуществляется сверху и не требует больших трудозатрат.
Процесс исполнения бюджета должен иметь некоторую гибкость и динамичность. При включении в бюджет ТФОМС дополнительных доходов или трансфертов Федерального ФОМС необходимо направлять
их на приоритетные статьи финансирования ЛПУ. Для этого в законе о бюджете ТФОМС на очередной год необходимо заранее определить приоритеты медицинской деятельности или видов медицинских услуг.
Расходы бюджета ТФОМС должны осуществляться на принципе единого подхода в отношении медицинских учреждений - участников системы ОМС. Одним из плюсов сметного финансирования является концентрация финансовых ресурсов ОМС, что позволяет осуществлять единую финансово-бюджетную политику в регионе. Необходимо на уровне исполнительной власти региона принять решение о том, что статьи расходов в соответствии с тарифным соглашением, финансируемые за счет средств ОМС, не финансируются за счет средств бюджета области.
1 См.: Устав Федерального ФОМС, п. 2, 7.
УДК 336.14:353
КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ ДОХОДОВ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО БЮДЖЕТА
Специфика реализации бюджетно-финансовых методов формирования территориальных бюджетов заключается, во-первых, в воздействии посредством этих методов на территориальные интересы как со стороны центральных и субфедеральных, так и местных органов управления; во -вторых, в использовании территориальных бюджетов и влиянии на интересы разного уровня и направления. Широкий спектр имеющихся на тер -ритории интересов и потребностей, который следует учитывать в процессе формирования территориальных бюджетов, требует обозначения основных концептуальных основ и комплексного использования методов формирования бюджетов, что дает нам возможность рассматривать их как систему. Именно комплексность реализации и системность обеспечивают эффективность применения бюджетно -финансовых методов фор -мирования территориальных бюджетов.
Существующее налоговое законодательство большую отдает часть доходов территориального бюджета в распоряжение территориальным органам власти. При этом третий уровень бюджетной системы - местные бюджеты - так же как и другие экономические категории, сознательно используется государственными органами власти для решения социально-экономических задач. Несмотря на продекларированную самостоятельность, местные органы власти лишены возможности сколько-нибудь существенно влиять на формирование своих бюджетных доходов и тем более заранее рассчитывать и прогнозировать их объем. Перечень мес -тных налогов и сборов, а также их база и ставки в основном определяются федеральным законодательством. На этом фоне местные органы власти практически не имеют возможности вводить на своем уровне новые налоги и определять ставки действующих местных налогов в рамках своих социально-экономических интересов. В то же время на большинстве тер -риторий значительная часть расходов территориального бюджета возложена на местный уровень. Возникающий вертикальный дисбаланс покрывается за счет отчислений регулирующих налогов и безвозмездных перечислений из территориального бюджета.
В условиях, когда бюджетные услуги населению одного муниципального образования финансируются через территориальный бюджет за счет
А.Г. Хачамрян,
кандидат экономических наук, доцент кафедры финансов, СГСЭУ
ВЕСТНИК. 2005. № 11
