CC BY
46
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № 1, 2009
гнозом поздней СКН, установил, что у 63 (31%) он был ошибочным, 116 больных поступили с обтурационной непроходимостью, 47 были детей оперированы, у 69 (59,5%) СКН ликвидирована консервативными мероприятиями. 26 больных (12%) с преобладанием странгуляционного компонента оперированы. Верифицированы симптомы поздней кишечной непроходимости, позволяющие дифференцировать обтурационную и странгуляционную формы непроходимости и определить показания к хирургическому лечению. Рассмотрена роль рентгенологического и УЗ исследований в диагностике. Подробно описано значение обзорной рентгенограммы, отечности скадок Керкринга, феномену постстенотического спадения толстой кишки. Уточнена роль контрастирования кишечника. Проанализировано значение лейкоцитарного индекса в дифференциальной диагностике обтурационной и странгуляционной непроходимости. Установлено, что увеличение его до 5 и более с большой вероятностью предполагает наличие ишемии и некроза кишечной стенки. Основу лечения СКН составляют интенсивные терапевтические мероприятия, направленные на ликвидацию волемических расстройств, блокаду, стимуляцию перистальтики. Определены показания к консервативной терапии. Разработана методика ее проведения, значение сакро-спинальной блокады в лечении непроходимости кишечника, сформулированы показания к хирургическому лечению и лапароскопии.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРИОБРЕТЕННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ - “КЛАССИКА” ПРОТИВ “СОВРЕМЕННОСТИ”
А.Н. Ферзаули, Х.А. Плиева, Ф.А. Ахильгова, М.М. Тимурзиева Ингушский государственный университет, Ингушская республиканская клиническая больница, Назрань, Российская Федерация
В практике детского хирурга наиболее часто встречаются такие виды приобретенной кишечной непроходимости, как острая спаечная кишечная непроходимость, инвагинация кишечника, динамическая кишечная непроходимость. Хотя клиническая картина при этих видах кишечной непроходимости общеизвестна, диагностика порой вызывает определенные трудности.
В настоящее время, в связи с введением медико-экономических стандартов, предпринимаются попытки унифицировать подходы к диагностике и лечению всех видов патологий. С одной стороны, задача врача - детского хирурга упрощается - выполнять все по заранее известному алгоритму. С другой стороны - встает вопрос об уровне оснащенности лечебного учреждения. Аппараты УЗИ и рентгеноборудование есть в настоящее время практически в каждой районной больнице. Однако, если в рентгенаппарате отсутствует функция рентгеноскопии, при диагностике инвагинации и выполнении пневмоирригоскопии возникают определенные трудности.
Отделение детской хирургии и травматологии Ингушской республиканской клинической больницы располагает определенным опытом лечения детей с приобретенной кишечной непроходимостью. За период с 2003 по 2008 год 35 детей в возрасте от 4 месяцев до 11 лет находились на лечении по поводу инвагинации кишечника и спаечной кишечной непроходимости. Из них мальчиков 19, девочек 16. Спаечная кишечная непроходимость развилась у 3 детей, оперированных по поводу аппендикулярного перитонита в сроки от 2 суток до 3 месяцев после операции. Лечение - оперативное, лапаротомия, адгезиолизис, интубация тонкой кишки через цекосто-му (1), гастростому (1), задний проход (1). Во всех трех случаях результаты лечения удовлетворительные. Из 32 детей, поступивших с инвагинацией кишечника, мальчиков -18, девочек - 14. Оперировано 10, дезинвагинация с помощью баллона Ричардсона - 22. Из оперированных детей один ребенок умер (осложнения после резекции илеоцекального угла, перитонит). Остальные выписаны в сроки от 7 до 12 суток после операции. Одному ребенку, поступившему более чем через двое суток после начала заболевания, потребовались повторные оперативные вмешательства в связи с осложнениями. У 8 детей дезинвагинация при лапаротомии выполнена без технических трудностей. Всем детям после дезинвагинации с помощью баллона Ричардсона выполнено рентгеноконтрастное исследование ЖКТ с сульфатом бария. Выписаны домой в сроки от 3 до 5 суток.
Такие результаты достигнуты в условиях, когда не всегда возможно было выполнить УЗИ, отсутствовал рент-генаппарат с функцией рентгеноскопии. Теоретические познания, опирающиеся на определенный практический опыт, позволяют в условиях недостаточной оснащенности лечебного учреждения достаточно квалифицированно оказывать специализированную помощь детям. Классические симптомы, характерные для инвагинации, до настоящего времени остаются незыблемой основой для постановки правильного диагноза. Современные методы исследования, такие как УЗИ, лапароскопия вносят в диагностику приобретенной кишечной непроходимости изюминку своего рода. Однако надо признаться, описано немало наблюдений, когда и лапароскопически не удавалось расправить инвагинат. Ультразвуковое исследование при инвагинации, с его ставшими уже классикой па-тогномоничными симптомами «мишень» и «псевдопочка», можно признать как «золотой стандарт» диагностики кишечной инвагинации.
Клинические симптомы приобретенной кишечной непроходимости, описанные много лет назад, то есть «классика», и возможности современного диагностического оборудования не конкурируют, напротив, делают диагностику более успешной, а лечение эффективным.
РАННЯЯ СПАЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ У ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
В.В. Форостянов Центральная районная больница, Зеленокумск, Ставропольский край, Российская Федерация
Острый аппендицит является одним из наиболее частых заболеваний брюшной полости ведущих к развитию острой спаечной кишечной непроходимости (2). Патогенитические основы развития данного осложнения изу-
чены недостаточно. Считается, основной причиной процесса слипания петель тонкой кишки является некорре-гированный воспалительный процесс и врожденная предрасположенность к спайкообразованию. Клинической проблемой является определения ведушего патогениетического фактора, преводящего к развитию клинической каритины нарушения пассажа кишечного содержимого.
Целью данной работы было: определение частоты возникновения и методов коррекции ранней ОСКН у больных, перенесших аппендэктомиию по поводу острого деструктивного аппендицита.
Материал и методы. В ЦРБ Советского района за период с 2006 по 2008 год оперировано 184 ребёнка с острым аппендицитом. Среди них 129 детей в возрасте от 3-х лет до 12 лет и старше 12 лет - 55. Диагноз был установлен на основании клинической картины и данных лабораторного исследования. УЗИ брюшной полости выполнено 17 пациентам. Аппендэктомию проводили под эндотрахеальным наркозом из разреза Волковича - Дьяконова. Острый флегмонозный аппендицит выявлен в 113 случаях, гангрена отростка наблюдалась у 44 детей. Обработка проводилась по стандартной методике с погружением культи отростка кисетным и Z - образными швами. Явления местного перитонита отмечены у 75 пациентов.
Разлитой перитонит был установлен у 4 детей. В послеоперационном периоде анибактериальная терапия проводилась 98% больных. Ранняя ОСКН развилась в двух случаях (1%) у больных оперированных по поводу гангренозного аппендицита. Диагноз был установлен на основании клинической картины, подтвержден данными УЗИ рентгенологического исследования, ухудшением гемотологических показателей. Оба пациента оперированы: выполнена нижнесрединная лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. Выздоровление наступило в сроки от 11 до 14 суток.
Обсуждение и выводы: по нашим данным причиной развития ОСКН явилась недостаточная санация брюшной полости при первичной операции, что являлось основанием к продолжению воспалительного процесса. Раннее оперативное вмешательство и адекватная санация брюшной полости, по нашим данным, являются надежной профилактикой данного вида осложнений.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
А.Ж. Хамраев, Ж.О. Оллоназаров, У.А. Хамраев Ташкентский педиатрический медицинский институт, Ташкент, Республика Узбекистан
В последние годы в связи с ростом хирургической активности в экстренной и плановой абдоминальной хирургии детского возраста, встречаемость острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН) увеличивается.
Цель. Путем улучшения противоспаечной терапии ОСКН у детей уменьшить число послеоперационных осложнений.
Материал и методы. Под нашим наблюдением в 1998 - 2008 г. находился 101 больной в возрасте от 4 месяцев до 14 лет с ОСКН. Причиной ОСКН явилась лапаратомия и релапаратомия по поводу разлитого гнойного и калового перитонита (аппендикулярного, дивертикулярного и язвенного происхождения) - 39; разлитого перитонита на почве посттравматического разрыва органов (кишечника, селезёнки, печени, патологических кист)- 33; инвагинации кишечника, осложнённой перитонитом-14; пельвиоперитонита-8; и послеоперационных перитонитов -7. ОСКН диагностирован на основании анамнеза, клинических, лабораторных, рентгенологических и ультразвуковых исследований.
Результаты. Клиническая картина ОСКН зависела от формы и уровня препятствия, степени проходимости кишечного содержимого. При странгуляционной форме ОСКн отмечались внезапные острые боли в животе, без определенной локализации, ребенок очень беспокоен, плаксив, имеет вынужденное положение в кровати, отказывается от еды, кожные покровы бледные. Сначала появлялась рвота рефлекторного характера желудочным, а в последующем - желчным и кишечным содержимым. Живот постепенно увеличивался в размере, появлялась ас-симетрия и видимая перистальтика кишечника. У всех детей аускультативно выслушивались местами усиленные, громкие перистальтические шумы кишечника. Отмечалась задержка стула и газов. После установления диагноза ОСКН в клинике, независимо от ее вида, лечение начинали с попытки консервативных мероприятий, направленных на восстановление проходимости кишечника: очистительных и сифонных клизм 1% раствором натрия хлорида, промывания желудка, проведения дезинтоксикационной терапии, антибиотикотерапии, применения спазмолитиков и прозерина, вставления газоотводной трубки в прямую кишку, массаж передней брюшной стенки живота. Основными критериями эффективности консервативной терапии явились: прекращение рвоты и схваткообразной боли в животе, заметное улучшение общего состояния ребенка, отхождение газов и при контрольной рентгенограмме - исчезновение чашек Клойбера. В результате целенаправленного консервативного лечения нам удалось купировать ОСКН у 70% пациентов. После устранения острых симптомов механической непроходимости продолжали противоспаечное лечение в течение 9-10 дней, в последующем больные были выписаны на амбулаторное лечение. Остальным 30% больным при неэффективности консервативной терапии, где сохранялась клиника ОСКН в течение 2-5 часов, проводилось оперативное лечение с устранением механической кишечной непроходимости с оставлением микроирригатора в брюшной полости для введения стерильного хлопкового масла в количестве по 3-8 мл в течение 3-х дней. В послеоперационном периоде проводилась адекватная инфузионная терапия в течение 5-8 дней, в зависимости от течения спаечного процесса. Одновременно проводили местную и общую противоспаечную терапию (лидаза, электрофорез с контратубиксом).
В результате рационального лечения ОСКН ранний послеоперационный период протекал без осложнений, все дети выписаны домой в удовлетворительном состоянии для этапного противоспаечного реабилитационного амбулаторного лечения. Эти больные находились в течение 2-3 лет на диспансерном учёте, получая курс специальной противоспаечной терапии 3 раза в год и лечения фоновых заболеваний, провоцирующих спаечный процесс. Рецидивы наблюдались в двух случаях. Летальных исходов не было.
Таким образом, целенаправленное консервативное и рациональное оперативное лечение ОСКН позволяет избежать тяжелых осложнений и летальных исходов.
