CC BY
241
материалы конференции
ранняя диагн легочной АРТЕРи
УДК 616.131-005.755-079.1 Поступила 25.07.2016 г.
А.Б. Кузнецов, а Г.А. Бояринов, д.
естезиологии и реаниматологии ФПКВ; кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФПКВ
Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород, 603005, пл. Минина и Пожарского, 10/1
эедставлен обзор методов ранней диагностики тромбоэмболии легочной артерии по результатам мультицентровых иссле-"" Наиболее информативны при тромбоэмболии ствола легочной артерии, главных ветвей легочной артерии, долевых, сег-арных ветвей легочной артерии, субсегментарных ветвей легочной артерии селективная контрастная ангиопульмонография, >тиспиральная компьютерная томография, спиральная компьютерная томография. Меньшей информативностью обладают ,еление уровня D-димера в плазме крови и в цельной крови, компьютерная томография органов грудной клетки с компью-томографией вен нижних конечностей, компьютерная томография с флебографией, рентгенография органов грудной клетки, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия с использованием меченых микроагрегантов альбумина, электрокардиография, трансторакальная эхокардиография, трансэзофагеальная эхокардиография. В стадии мультицентровых исследований находятся эмиссионная однофотонная компьютерная томография, магнитно-резонансная ангиография.
При выборе метода ранней диагностики тромбоэмболии легочной артерии следует руководствоваться не только его характеристиками, но и прогнозом риска внутри-, внебольничной транспортировки.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии; методы диагностики тромбоэмболии; риск транспортировки пациента.
Как цитировать: Kuznetsov A.B., Boyarinov G.A. Early diagnosis of pulmonary artery thromboembolism (review). Sovremennye tehnologii v medicine 2016; 8(4): 330-336.
Early Diagnosis of Pulmonary Artery Thromboembolism (Review)
A.B. Kuznetsov, Tutor, Department of Anesthesiology and Reanimatology, the Faculty of Doctors' Advanced Training;
G.A. Boyarinov, MD, DSc, Professor, Head of the Department of Anesthesiology and Reanimatology, the Faculty of Doctors' Advanced Training
Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod, 603005, Russian Federation
The article reviews the methods of early diagnosis of pulmonary artery thromboembolism according to multicenter research data. Selective contrast angiopneumography, multispiral computed tomography, spiral computed tomography have been found to be the most informative methods for diagnosing thromboembolism of the pulmonary trunk and that of the main, lobar, segmental and subsegmental pulmonary branches. Less informative methods are D-dimer level assessment in the whole blood and plasma, computed tomography of the chest with computed tomography of the lower-limb veins, computed tomography with phlebography, chest X-ray examination, ventilationperfusion scintigraphy using tagged albumin microaggregates, electrocardiography, transthoracic echocardiography, transesophageal echocardiography. Single-photon emission computed tomography, magnetic resonance angiography are at the stage of multicenter research.
When selecting a method for early diagnosis of pulmonary artery thromboembolism it is recommended to rely not only on method description but also on the prognoses of in-hospital and out-of-hospital patient transportation risk.
Key words: pulmonary artery thromboembolism; methods of diagnostics of thromboembolism; patient transportation risk.
Для контактов: Кузнецов Александр Борисович, e-mail: [email protected]
/////////////////////^^^^
330 СТМ J 2016 - том 8, №4 А.Б. Кузнецов, Г.А. Бояринов
Тромбоэмболия легочной артерии представляет собой процесс, обусловленный окклюзией артериального русла легких тромботическими массами, формирующимися в венах большого круга кровообращения, правом предсердии, правом желудочке сердца с наиболее частой фиксацией эмбола в бифуркациях сосудов легких [1].
Эмбол и агрегаты клеток крови продуцируют мощнейшие биологически активные вещества групп про-стагландинов, эйкозаноидов, а также серотонин, гистамин. На повышение концентрации биологически активных веществ артериолы реагируют по-разному: в малом круге кровообращения — повышением тонуса (генерализованный спазм), в большом круге кровообращения — снижением тонуса (коллапс). Клиническими признаками этих состояний являются повышение давления в легочной артерии, снижение системного артериального давления. Распространенная тромбоэмболическая окклюзия артериального русла легких приводит к увеличению легочного сосудистого сопротивления, снижению выброса крови из правого (правожелудочковая недостаточность) либо левого желудочка (левожелудочковая недостаточность), снижению легочного кровотока, недостаточному наполнению левого желудочка, уменьшению давления в корне аорты, снижению коронарного кровотока, к тяжелой ишемии миокарда, нарушениям ритма сердца вплоть до фибрилляции желудочков.
Сосудистая катастрофа происходит на фоне дыхательной недостаточности по обструктивному типу. На повышение концентрации биологически активных веществ бронхиолы реагируют спазмом. Реализуется рефлекс Эйлера-Лильестранда. Альвеолярная ги-повентиляция с развитием альвеолярной гипоксии вызывает спазм артериол малого круга кровообращения, ограничивающий кровоток через плохо вентилируемые участки легкого и препятствующий сбросу венозной крови в большой круг кровообращения. При обструктивном бронхите с распространенной альвеолярной гипоксией возникает генерализованное сокращение артериол, развивается легочная гипертензия, механизм рефлекса способствует включению в перфузию резервных зон легкого [1-11].
Клинические признаки тромбоэмболии легочной артерии
В большинстве случаев тромбоэмболию легочной артерии подозревают на основании клинических признаков, у половины больных причина развития тромбоэмболических осложнений остается неустановленной [3].
Не вызывающие сомнений клинические признаки острой тромбоэмболии проявляются в случае, когда окклюзия охватывает более 30-50% легочного артериального русла, давление в легочной артерии увеличивается также более чем на 50% от нормаль-
ного (систолическое — 15-30, диастолическое — 6-12 мм рт. ст.) [2, 9].
Клинические признаки тромбоэмболии легочной артерии в первые минуты многообразны, вариабельны по частоте: одышка более 20 в минуту — у 7090% пациентов, боль в грудной клетке — у 15-90%, артериальная гипотензия — у 20-58%, сухие хрипы в легких — у 51%, потеря сознания — у 50%, тахикардия более 100 в минуту — у 30-40%, кашель сухой, непродуктивный — у 20%, непродолжительная потеря сознания — у 14%, обильное потоотделение — у 11%, кровохарканье — у 7%, температура более 38,5% — у 7%, шум трения плевры — у 3%, цианоз — у 1% [1, 2, 12, 13].
Симптомокомплекс массивной тромбоэмболии легочной артерии (внезапный коллапс, боли за грудиной, цианоз верхней половины тела, набухание шейных вен, удушье) встречается не более чем у 16% больных, для тромбоэмболии средних и мелких ветвей легочной артерии характерно наличие не более двух клинических признаков [1, 2, 12, 13].
В целом классическая триада (кровохарканье, одышка, боль в груди) встречается у менее чем 20% пациентов, однако наличие одышки, тахипноэ, боли в груди у пациентов без заболеваний сердца или легких в анамнезе позволяет правильно диагностировать тромбоэмболию легочной артерии в 97% случаев [12].
Тромбоз глубоких вен считается важным признаком, среди пациентов с тромбоэмболией легочной артерии обнаруживается у 30-70%, является непосредственной причиной развития тромбоэмболии легочной артерии в 70-90%.
Показатели информативности диагностических тестов
Несмотря на возможность диагностики по клиническим признакам, наиболее информативными критериями служат показатели диагностических тестов [1, 2, 12, 13].
Для характеристики диагностических моделей в настоящее время наиболее востребованы показатели чувствительности и специфичности.
Чувствительность — доля истинно положительных случаев; способность реагировать на внешние или внутренние воздействия, появление или изменение возмущения, отклонения; доля позитивных результатов теста в группе (в популяции) больных пациентов; частота выявления признака «среди здоровых»; процент правильных предсказаний рецидивов. Специфичность — доля истинно отрицательных случаев; отличительные особенности, свойственные определенному явлению, предмету; способность выявления особенностей, свойственных конкретной патологии; доля негативных результатов теста в группе здоровых пациентов; частота выявления признака «среди больных»; процент правильного предсказания ответа на лечение [14].
Анализ чувствительности и специфичности — только один из подходов к количественной оценке диагностической способности клинического теста. В реальной клинической практике известен лишь конкретный результат диагностического исследования, чувствительность же и специфичность позволяют оценить, насколько хорошо результат теста предсказывает заболевание. Применительно к конкретному способу определения тяжести состояния пациента, тяжести заболевания, прогнозирования результатов лечения показатели чувствительности и специфичности в зависимости от контингента больных могут иметь большой размах значений.
Диагностические исследования для выявления тромбоза глубоких вен при тромбоэмболии легочной артерии
Определение уровня D-димера в плазме крови. D-димер — это продукт деградации фибрина, присутствующий в крови после разрушения тромба. Повышение значений D-димера в плазме крови связано с одновременной активацией коагуляции и фи-бринолиза в присутствии тромба, а также активацией образования фибрина, составляющего структурную основу тромбов. Нормальные значения D-димера в плазме крови характеризуются высокой отрицательной прогностической ценностью, в связи с этим нормальный уровень D-димера в плазме крови свидетельствует о том, что тромбоэмболия легочной артерии или тромбоз глубоких вен маловероятны. С другой стороны, гиперпродукция фибрина может наблюдаться при онкологических, воспалительных заболеваниях, кровотечении, травматических повреждениях, хирургическом вмешательстве. Положительная прогностическая ценность уровня D-димера в плазме крови низкая, определение его концентрации не может использоваться для подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии.
В клинической практике используется несколько методов определения D-димера в плазме крови, отличающихся показателями количественной оценки диагностической способности: метод ферментной иммуносорбции на микропланшете (чувствительность 94%, специфичность 53%), метод ферментной иммуносорбции на мембране (чувствительность 89%, специфичность 53%); метод ферментной имму-нофлюоресценции (чувствительность 96%, специфичность 46%); количественный метод агглютинации частиц латекса (чувствительность 93%, специфичность 53%); полуколичественный метод агглютинации частиц латекса (чувствительность 85%, специфичность 68%); качественный метод агглютинации частиц латекса (чувствительность 69%, специфичность 99%) [15].
Определение уровня D-димера в цельной крови имеет менее значимые показатели количественной оценки диагностической способности, чем определе-
ние D-димера в плазме крови (чувствительность 83%, специфичность 71%) [15].
Непрямая компьютерная томография вен нижних конечностей (чувствительность 83%, специфичность 95%) может выполняться одновременно с исследованием легких при одном внутривенном введении контрастного вещества. Принимая решение о проведении исследования, следует соотнести значимость небольшого увеличения частоты выявляемости тромбоэмболии легочной артерии и существенное возрастание радиационной нагрузки, особенно при назначении исследования молодым женщинам [1].
Компьютерная томография с венографией (чувствительность 90%, специфичность 95% при наличии клинических проявлений тромбоза глубоких вен) считается доступным методом в диагностике тромбоза глубоких вен у пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии, так как может быть выполнена при использовании одной внутривенной инъекции контрастного вещества [2, 9].
Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с использованием цветового картирования (чувствительность 97%, специфичность 98%) способно предоставить информацию об архитектонике венозной сети, скорости кровотока, наполнении сосудов кровью, толщине, эластичности стенок сосудов, наличии, локализации, размерах тромбов [13].
Венозная компрессионная ультрасонография (чувствительность 39-90%, специфичность 95-99%). При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии венозная компрессионная ультрасонография проводится в паховых областях и подколенных ямках. Единственным достоверным критерием диагностики тромбоза глубоких вен является неполная компрессия вены, которая указывает на наличие тромба, в то время как показатели кровотока не представляются надежными признаками. Компрессия вены датчиком служит ключевым моментом исследования. Неполная сжимаемость или полная несжимаемость сосуда при компрессии — более надежный признак, чем отсутствие доплеровского сигнала, цветового прокрашивания просвета сосуда. Поскольку в подавляющем большинстве случаев источником тромбоэмболии легочной артерии является тромбы глубоких вен нижних конечностей, обнаружение тромбов в проксимальных венах нижних конечностей будет достаточным для назначения антикоагулянтной терапии без дополнительных обследований [1, 2].
Рентгеноконтрастная флебография (чувствительность и специфичность приближаются к 100%) является эталоном диагностики венозного тромбоза. Используется при сомнительных результатах неин-вазивных исследований вен нижних конечностей, а также при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда точному определению локализации верхушки тромба с помощью ультразвукового ангиосканирования препятствует наличие газа в кишечнике [9, 15].
/////////////////////^^^^
332 СТМ | 2016 - том 8, №4 А.Б. Кузнецов, Г.А. Бояринов
Диагностические исследования для выявления тромбоэмболии легочной артерии
Контрастная селективная ангиопульмонография (чувствительность до 100%, специфичность до 100%) считается «золотым стандартом» диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Диагностика острой тромбоэмболии легочной артерии основана на выявлении тромба в двух проекциях в виде дефекта наполнения или симптома ампутации ветви легочной артерии. Селективная ангиопульмонография не лишена рисков, связанная с процедурой летальность составляет 0,5%, тяжелые осложнения — 1%, нетяжелые — 5%. В большинстве случаев летальность обусловлена ге-модинамическими нарушениями, дыхательной недостаточностью. Не может быть рекомендована у крайне тяжелых больных [9, 12].
Определение уровня D-димера в плазме крови. Для диагностики тромбоэмболии легочной артерии изолированное повышение уровня D-димера плазмы крови не является однозначным критерием, несмотря на многочисленность и разнообразие применяемых методов: метод ферментной иммуносорбции на микропланшете (чувствительность 95%, специфичность 50%); метод ферментной иммуносорбции на мембране (чувствительность 91%, специфичность 50%); метод ферментной иммунофлюоресценции (чувствительность 97%, специфичность 43%); количественный метод агглютинации частиц латекса (чувствительность 95%, специфичность 50%); полуколичественный метод агглютинации частиц латекса (чувствительность 88%, специфичность 66%); качественный метод агглютинации частиц латекса (чувствительность 75%, специфичность 99%) [15]. Основные показатели количественной оценки диагностической способности имеют существенные различия. В целом при определении D-димера в плазме крови для выявления тромбоэмболии легочной артерии приняты следующие значения: чувствительность 96-100%, специфичность 50%, отрицательная диагностическая ценность 99,6%, позволяющие достоверно исключить тромбоэмболию легочной артерии при нормальной концентрации <500 мкг/л.
В выявлении тромбоэмболии легочной артерии определение уровня D-димера является важным диагностическим критерием для исключения заболевания. Однако использование только одного этого показателя не позволяет полностью исключить диагноз тромбоэмболии легочной артерии [2-12, 15].
Определение уровня D-димера в цельной крови имеет менее значимые показатели количественной оценки диагностической способности (чувствительность 87%, специфичность 69%) [15].
Мультиспиральная компьютерная томография. При тромбоэмболии ствола легочной артерии, главных ветвей легочной артерии чувствительность 100%, специфичность 100%; при тромбоэмболии
долевых, сегментарных ветвей легочной артерии чувствительность 99,2%, специфичность 96,7%; при тромбоэмболии субсегментарных ветвей легочной артерии чувствительность 98,2%, специфичность 96,2%; отрицательная прогностическая ценность 89%. Принципиальным отличием от спиральной компьютерной томографии является увеличенное количество оборотов рентгеновской трубки, а также наличие по окружности двух и более детекторов, принимающих сигналы: двухсрезовые томографы с двумя рядами детекторов, четырехсрезовые с четырьмя рядами детекторов, 8-, 16-, 32-, 64-, 128-сре-зовые. По сравнению со спиральной компьютерной томографией метод характеризуется увеличением скорости сканирования, уменьшением лучевой нагрузки на пациента — приблизительно на 30%, увеличением отношения сигнал/шум, улучшением временного разрешения, повышением пространственного разрешения, имеет большую зону анатомического покрытия из-за одновременного процесса реконструкции нескольких срезов, получаемых в ходе одного оборота трубки-излучателя [2, 16].
Спиральная компьютерная томография. При тромбоэмболии ствола легочной артерии, главных ветвей легочной артерии чувствительность 100%, специфичность 100%; при тромбоэмболии долевых, сегментарных ветвей легочной артерии чувствительность 98,9%, специфичность 94,7%; при тромбоэмболии субсегментарных ветвей легочной артерии чувствительность 92,6%, специфичность 86,0%; в целом чувствительность 92,6-100,0%, специфичность 94,7-96,0%, отрицательная предсказательная ценность 99%. Особенностью метода является непрерывное вращение излучателя рентгеновских лучей при одновременном непрерывном движении стола с пациентом. Из-за такой комбинации движений рентгеновская трубка описывает не круговую траекторию, как при пошаговой томографии, а траекторию спирали. Скорость движения стола может быть разной: чем она больше, тем большая область тела подвергается сканированию. Технология позволяет существенно снизить время обследования и объем лучевой нагрузки на организм [16].
Компьютерная томография органов грудной клетки с компьютерной томографией вен нижних конечностей (чувствительность 90%, специфичность 95%). Одновременное использование двух методов исследования представляет собой попытку повышения диагностической способности клинического теста, невзирая на увеличение лучевой нагрузки [1, 2].
Компьютерная томография с флебографией. Чувствительность 83%, специфичность 96% при использовании четырех детекторов; отрицательная прогностическая значимость у пациентов с низкой и средней клинической вероятностью тромбоэмболии легочной артерии 96%, у пациентов с высокой клинической вероятностью — 60%; положительная прогностическая ценность у пациентов с высокой и
средней клинической вероятностью тромбоэмболии легочной артерии — 92-96%, у пациентов с высокой клинической вероятностью тромбоэмболии легочной артерии — 58%. Послойное изображение тканей дополняется внутривенным введением контрастного вещества, что позволяет получить четкое изображение сосудов, более точно оценить характер кровотока по ним. Выявлена зависимость результатов от клинических проявлений [2].
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Для точного определения чувствительности и специфичности необходимо проведение большего количества крупных исследований. Метод позволяет использовать автоматизированные алгоритмы диагностики тромбоэмболии легочной артерии. При этом проводят регистрацию гамма-фотонов от изотопов. Получаемые данные снижают частоту недиагностических результатов сцинтиграфии [2].
Магнитно-резонансная ангиография. Возможные достоверные результаты применения ожидаются сопоставимыми с монодетекторной компьютерной томографией [2, 9]: чувствительность 92,6-100,0%, специфичность 94,7-96,0%, отрицательная предсказательная ценность 99%, что позволит получать изображения сосудов без использования рентген-контрастных средств, хотя для получения более четкого изображения контрастные вещества могут быть применены. Ожидаемые преимущества перед ангиографией, компьютерной томографией: лучшая визуализация сосудов, оценка размеров, функции желудочков сердца без введения контрастного вещества и облучения, что позволяет пользоваться методом для диагностики заболевания у беременных — не подтверждены крупномасштабными исследованиями эффективности в диагностике тромбоэмболии легочной артерии [2, 9]. Показано, что этот многообещающий метод в настоящее время не может широко использоваться в клинической практике в связи с низкой чувствительностью, большим количеством безрезультатных магнитно-резонансных сканов, низкой доступностью в отделениях реанимации. В настоящее время в одном из мультицентровых исследований (ClinicalTrials.gov NCT 02059551) [2, 9] тестируется гипотеза о возможности исключения тромбоэмболии легочной артерии при получении отрицательных результатов в сочетании с отсутствием тромбоза проксимальных глубоких вен при проведении компрессионной эхографии. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением уступает по диагностической ценности мультидетек-торной компьютерной томографии.
Рентгенография органов грудной клетки. Рентгенологические признаки тромбоэмболии легочной артерии малоспецифичны, помогают исключить другие причины одышки, боли в грудной клетке, высокого, малоподвижного стояния купола диафрагмы у 40% пациентов, а обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка) определяется лишь у 5% [17-19].
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия с использованием меченых микроагрегантов альбумина (чувствительность 98,4%, специфичность 50%, точность 97,5%) — это метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и в получении двумерного изображения путем определения испускаемого ими излучения для создания трехмерных томограмм с помощью вращающихся детекторов. Преимущественно используется, когда компьютерная томография противопоказана вследствие значительной лучевой нагрузки. Радиоактивное излучение при сцинтиграфии легких значительно ниже, чем при компьютерной томографии с ангиографией, соответствует фоновому естественному облучению.
Целью вентиляционной сцинтиграфии является повышение специфичности исследования. При тромбоэмболии легочной артерии вентиляция в плохо перфузируемых сегментах легких остается близкой к нормальной в результате несоответствия перфузии и вентиляции. Положительные результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии дают возможность диагностировать тромбоэмболию легочной артерии с высокой вероятностью, а нормальный результат скана позволяет надежно исключить диагноз [2, 16].
Электрокардиография. Чувствительность, специфичность этого метода не исследованы, априори считаются крайне низкими вследствие возможности диагностировать лишь признаки перегрузки правых отделов сердца и ишемических нарушений миокарда. Тем не менее у больных без предшествующей карди-альной патологии электрокардиографические изменения обнаруживаются в 90% случаев [9].
Для массивной тромбоэмболии легочной артерии характерны нарушения метаболических процессов в правом желудочке, которые проявляются тахикардией, блокадой правой ножки пучка Гиса, экстрасисто-лией, мерцанием и трепетанием предсердий. ЭКГ-признаками острого легочного сердца (синдром Мак Джина-Уайта, проявляется в 65-81% случаев) у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии являются: отклонение электрической оси вправо; выявление патологического зубца Р-pulmonale в отведениях III, аVF, V!, V2; неспецифические изменения комплекса RST в отведениях III, аVF, V!, V2; блокада правой ножки пучка Гиса; экстрасистолия, тахикардия [7-15].
Трансторакальная эхокардиография. Чувствительность 60-92%, специфичность 78-92%, точность 96,1%, отрицательная прогностическая ценность исследования 40-50%, отрицательный результат не исключает тромбоэмболии легочной артерии. Острая тромбоэмболия легочной артерии приводит к объемной перегрузке и дисфункции правого желудочка, что может быть выявлено с помощью эхокардиографиче-ских исследований. Трансторакальная эхокардиография является вариантом эхокардиографии, датчик располагается на грудной клетке в проекции сердца и
/////////////////////^^^^
334 СТМ J 2016 - том 8, №4 А.Б. Кузнецов, Г.А. Бояринов
крупных сосудов. Так же, как определение D-димера в плазме крови, трансторакальная эхокардиография выполняет роль «сортировочного» метода обследования, однако имеет большое практическое значение для оценки проводимого лечения, регрессии блокады легочного кровотока [2, 9, 16].
Трансэзофагеальная эхокардиография. Чувствительность 60-92%, специфичность 78-92%, точность более 96,1%, отрицательная прогностическая ценность исследования 40-50%. Датчик размещается в пищеводе, что позволяет вывести на дисплей недоступные для трансторакальной эхокардиогра-фии зоны сердца, например ушки предсердий, в которых могут находиться тромбы. Метод позволяет непосредственно визуализировать тромбы в легочных сосудах. Считается, что тесная анатомическая близость с сердцем позволяет получить более точное изображение [2].
Таким образом, несмотря на большое количество методов, призванных представить клиницисту бесспорные признаки тромбоэмболии легочной артерии, отсутствует полностью безопасный и надежный способ диагностики. Методы, чья чувствительность и специфичность приближается к 100%, не являются абсолютно безопасными. Безопасные методы не являются абсолютно надежными. Тяжесть состояния пациентов с тромбоэмболией легочной артерии и высокая летальность среди таких больных не всегда позволяют использовать наиболее информативный метод диагностики. Выбор метода определяется не столько диагностической способностью клинического теста, сколько тяжестью состояния больного, возможностями анестезиолого-реанимационного обеспечения пациента, который должен успешно перенести исследование, подтверждающее или исключающее тромбоэмболию легочной артерии. В выборе метода ранней диагностики тромбоэмболии легочной артерии следует руководствоваться не только его характеристиками, но и прогнозом риска исследования, внутри-больничной транспортировки, так как каждое третье перемещение пациента в тяжелом и крайне тяжелом состоянии сопровождается нештатной ситуацией, каждое четвертое — осложнениями, связанными с ухудшением состояния (в целом одно и более осложнений встречается в 45,8% случаев) [20-26].
Прогнозировать риск исследования, внутри-, вне-больничной транспортировки можно по формуле: вероятность летального исхода (%) = 25ДН+2О+1Х, где ДН — количество жизненно важных систем/органов с декомпенсированной недостаточностью (грубые нарушения функции) и/или несостоятельностью (полное отсутствие функции); О — количество острых заболеваний; Х — количество хронических заболеваний [27-42].
Заключение. Тромбоэмболия легочной артерии является стремительно развивающимся, опасным для жизни, часто неуправляемым динамическим процессом с непрерывно меняющимися клиническими дан-
ными. Выбор метода диагностики определяется тяжестью состояния пациента, риском внутрибольничной либо внебольничной транспортировки и информативностью количественной оценки диагностической способности клинического теста.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют
Литература
1. Пристром А.М., Тябут Т.Д., Сукало Е.А., Рачок С.М., Михно М.М. Тромбоэмболия легочной артерии. Минск: БелМАПО; 2011.
2. Ватутин Н.Т., Склянная Е.В., Ещенко Е.В., Дегтярева А.Э., Кравченко А.В., Картамышева Е.В., Кара-пыш В.А., Перуева И.А. Тромбоэмболия легочной артерии. Обзор рекомендаций Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению (2014). Практична анполопя 2015; 2(69): 5-20.
3. Ялонецкий И.З., Прасмыцкий О.Т., Ткачев А.В., Довгулевич М.В. Тромбоэмболия легочной артерии в акушерской практике. Экстренная медицина 2014; 2(10): 111-126.
4. Медведь В.И., Бенюк В.А., Коваль С.Д. Венозные осложнения у беременных. Медицинские аспекты здоровья женщины 2010; 7(35): 29-33.
5. Давыдова А.И. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. Том 1. Акушерство. Под ред. Стрижакова А.Н. М: Медицина; 2010, 496 с.
6. Суджаева С.Г., Островский Ю.П., Суджаева О.А., Казаева Н.А. Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии. Национальные рекомендации. Минск; 2010.
7. Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике. Под ред. Макацария А.Д. М: Мед. информ. агентство; 2011.
8. Комраков В., Джобава Э., Болкунова Н. Тромбо-тические состояния в акушерской практике. Под ред. Доброхотовой Ю.Э., Щеголева А.А. М: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
9. Грищенко О.В., Коровай С.В. Тромбоэмболия легочной артерии в акушерской практике. Медицина неотложных состояний 2011; 3(34). URL: https://www.mif-ua.com/archive/ article/17486.
10. Смирнова Т.А., Климантович А.И., Дейчик Д.А. Тромбоэмболические осложнения во время беременности и в послеродовом периоде. Медицинский журнал 2012; 2(40): 106-112.
11. Зеленко Е.Н., Смирнова Л.А., Змачинский В.А., Воскресенский С.Л. Тромбоэмболические осложнения в акушерской практике. Минск: БелМАПО; 2010.
12. Фурман Н.В., Киселев А.Р., Довгалевский П.Я. Значение определения уровня d-димера плазмы крови для диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Медицина неотложных состояний 2008; 3(10). URL: https://urgent.mif-ua.com/archive/issue-5917/article-5980.
13. Швальб П.Г., Бирюков С.А., Сучков И.А., Калинин РЕ. Специализированная профилактика тромбоэмболии легочной артерии. Рязань: Издательство «Узорочье»; 2010; 118 с.
материалы конференций
14. Основы доказательной медицины. Под ред. Ога-нова РГ. М: Силицея-Полиграф; 2010; 136 с.
15. Явелов И.С. Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии: профилактика, диагностика и лечение (часть 2). Атеротромбоз 2010; 1(4): 55-86.
16. Королева И.М. Спиральная и мультиспиральная компьютерная томография в диагностике тромбоэмболии легочной артерии. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М; 2004.
17. D'Uva M., DiMicco P., Strina I., De Placido G. Venous thromboembolism and pregnancy. J Blood Med 2010; 1: 9-12.
18. Montoro M.N. Venous thromboembolism and inherited thrombophilias. In: Managment of common problems in obstetrics and gynecology. Goodwin T.M., Montoro M.N., Muderspach L., Paulson R., Roy S. (editors). S: Wiley-Blackwell; 2010; р. 117-126.
19. Прасмыцкий О.Т., Ялонецкий И.З., Грачев С.С. Тромбоэмболия легочной артерии в акушерской практике. Молодой ученый 2015; 8: 106-113.
20. Parmentier-Decrucq E., Poissy J., Favory R., Nseir S., Onimus T., Guerry M.J., Durocher A., Mathieu D. Adverse events during intrahospital transport of critically ill patients: incidence and risk factors. Ann Intensive Care 2013; 3(1): 10.
21. Quenot J.P., Milési C., Cravoisy A., Capellier G., Mimoz O., Fourcade O., Gueugniaud P.Y. Intrahospital transport of critically ill patients (excluding newborns). Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: 83-87.
22. Quenot J.P., Milési C., Cravoisy A., Capellier G., Mimoz O., Fourcade O., Gueugniaud P.Y. Intrahospital transport of critically ill patients (excluding newborns) recommendations of the Société de Réanimation de Langue Française (SRLF), the Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR), and the Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU). Ann Intensive Care 2012; 2(1): 1.
23. Fanara B., Manzon C., Barbot O., Desmettre T., Capellier G. Recommendations for the intra-hospital transport of critically ill patients. Crit Care 2010; 14(3): 87.
24. Kue R., Brown P., Ness C., Scheulen J. Adverse clinical events during intrahospital transport by a specialized team: a preliminary report. Am J Crit Care 2011; 20(2): 153-161.
25. Wiegersma J.S., Droogh J.M., Zijlstra J.G., Fokkema J., Ligtenberg J.J. Quality of interhospital transport of the critically ill: impact of a mobile intensive care unit with a specialized retrieval team. Crit Care 2011; 15(1): 75.
26. Droogh J.M., Smit M., Hut J., de Vos R., Ligtenberg J.J., Zijlstra J.G. Inter-hospital transport of critically ill patients; expect surprises. Crit Care 2012; 16(1): 26.
27. Кузнецов А.Б. Прогнозирование результатов лечения пациента в критическом состоянии. Saarbrücken: Lambert Academic Publishing, 2015; 247 с.
28. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №919н от 15 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому
населению по профилю «анестезиология и реаниматология».
29. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №183н от 02 апреля 2013 г. «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и(или) ее компонентов».
30. Бояринов Г.А., Кузнецов А.Н., Кузнецов А.Б., Кушни-ков О.И. Физико-техническое обеспечение медицинских технологий. Медицинский альманах 2013; 2(26): 169-172.
31. Башуров З.К. Лечение переломов в Древнем Египте. Травматология и ортопедия России 2012; 4(66): 120-125.
32. Вельков В.В. Революция в кардиологии — высокочувствительное измерение кардиальных тропонинов: «тро-понин-отрицательных» больше нет. Клинико-лабораторный консилиум 2011; 4: 24-43.
33. Реамберин в клинической практике. Под ред. Роман-цева М.Г., Коваленко А.Л. СПб: «НТФФ «Полисан»; 2011.
34. Орлов А.И. Организационно-экономическое моделирование. Часть 2. Экспертные оценки. М: Издательство МГТУ им. Н.Э. Баумана, 2011; 486 с.
35. Кузнецов А.Б. Современные возможности лабораторной диагностики неотложных состояний в кардиологии. Вестник медицинских услуг 2013; 3: 8-9.
36. Cherbuin N., Sachdev P., Anstey K.J. Higher normal fasting plasma glucose is associated with hippocampal atrophy: The PATH Study. Neurology 2012; 79(10): 10191026.
37. Головин П.А., Нечаев В.А., Нечаев Д.А. Экспертные системы для классификации болезней в медицинской диагностике. Научно-технический вестник информационных технологий, механики и оптики 2011; 29: 80-84.
38. Орлов А.И. Организационно-экономическое моделирование: теория принятия решений. М: КНОРУС; 2010; 568 с.
39. Кузнецов А.Б., Кибец Ю.И. Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ №2009611083 «Оценка тяжести состояния пациента». Официальный бюллетень Российского агенства по патентам и товарным знакам «Программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем» RUОБПТ 2009.06.20; 2(67): 256.
40. Кузнецов А.Б., Кибец Ю.И. Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ №2009615825 «Оценка тяжести заболевания». Официальный бюллетень Российского агенства по патентам и товарным знакам «Программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем» RUОБПТ 2010.03.20; 1(70): 95.
41. Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Литовка Р.В., Соленый Б.С. Расчетно-диагностические программы в анестезиологии и интенсивной терапии. Медицина неотложных состояний 2011; 6(37). URL: https://www.mif-ua.com/archive/ article/22682.
42. Жигунова О. Вирджиния Апгар. Медицинские аспекты здоровья женщины 2010; 7(35): 44-47.
//////////////////////^^^^
336 СТМ J 2016 — том 8, №4 А.Б. Кузнецов, Г.А. Бояринов
