CC BY
12
РАННЕЕ СОЧЕТАННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СУРФАКТАНТА-БЛ И «ОТКРЫТИЯ» АЛЬВЕОЛ ПРИ НАРУШЕНИИ ОКСИГЕНИРУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
И. А. Козлов, А. А. Романов, О. А. Розенберг*
ФГУ Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА, Москва;
* ФГУ Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт РОСЗДРАВА, Санкт-Петербург
Early Combined Use of Surfactant-BL and Alveolar Opening in Impaired Pulmonary Oxygenizing Function in Cardiosurgical Patients
I. A. Kozlov, A. A. Romanov, O. A. Rozenberg*
Research Institute of Transplantology and Artificial Organs, Russian Agency for Health Care, Moscow; * Central Research X-ray Radiological Institute, Russian Agency for Health Care, Saint Petersburg
Цель исследования — изучение влияния введения сурфактанта-БЛ с последующим «открытием» альвеол на показатели оксигенирующей функции и биомеханики легких у пациентов с нарушением оксигенирующей функции легких (НОФЛ) в ранний постперфузионный период. Материал и методы. Обследовали 8 больных в возрасте 48—73 (59,1±3,0) лет. Показанием к «открытию» альвеол являлся индекс оксигенации (PaO2/FiO2) ниже 300 мм рт.ст. на фоне стандартной ИВЛ. «Открытие» альвеол проводили в режиме ИВЛ с регуляцией по давлению, достигая максимального давления в дыхательных путях 31,6±1,2 см вод. ст. и ПДКВ 16,4±0,4 см вод. ст. Показанием к введению сурфактанта-БЛ («Био-сурф», Санкт-Петербург) являлось снижение PaO2/FiO2 ниже 300 мм рт.ст. при попытке активизации больных. Доза препарата составляла 300—450 мг (3,5±0,3 мг/кг) эндобронхиально. Результаты. Среднее увеличение PaO2/FiO2 после выполнения первого маневра составило — 152 мм рт. ст. (р<0,05), статической торакопульмональной податливости ^st) — 12,2 мл/см вод. ст. (р<0,05); внутрилегочное шунтирование крови (Qs/Qt) уменьшилось на 5% (р<0,05). При попытке активизации больных PaO2/FiO2, Сst и Qs/Qt переставали отличаться от значений, зарегистрированных до маневра. После введения сурфактанта-БЛ с последующим «открытием» альвеол отметили увеличение (р<0,05) PaO2/FiO2 (на 177 мм рт. ст.), Cst и Cdyn (на 15,7 мл/см вод. ст. и 14 мл/см вод. ст.). В 7-и (87,5%) наблюдениях эксту-бацию трахеи выполнили в течение 6 ч после перевода из операционной при PaO2/FiO2 350,9±21,4 мм рт. ст. В 1-м (12,5%) наблюдении диагностирован острый респираторный дистресс-синдром. Заключение. Сурфактант-БЛ существенно повышает эффективность маневра «открытию» альвеол при НОФЛ в ранние сроки после операций с ИК. Соче-танное применение сурфактанта и маневра обеспечивает стойкую нормализацию биомеханических свойств и оксигени-рующей функции легких. Есть основания полагать, что апробированная тактика играет лечебно-профилактическую роль при ранних признаках острого повреждения легких. Ключевые слова: нарушение оксигенирующей функции лёгких, синдром острого повреждения легких, искусственное кровообращение, сурфактантная система легких, сурфак-тант-БЛ, «открытие» альвеол, искусственная вентиляция легких.
Objective: to study the impact of administration of surfactant-BL, followed by alveolar mobilization on the parameters of pulmonary oxygenizing function and biomechanics in patients with impaired lung oxygenizing function (ILOF) in the early postoperative period. Subjects and methods. Eight patients aged 48—73 years (mean 59.1±3.0 years) were examined. The indication for alveolar mobilization was an oxygenation index (PaO2/FiO2) of less than 300 mm Hg during artificial ventilation (AV). Alveolar mobilization was carried out under AV, by regulating from the pressure to achieve its airways maximum of 31.6±1.2 cm H2O and a PEEP of 16.4±0.4 cm H2O. The indication for the use of surfactant-BL (Biosurf, Saint Petersburg) was a reduction of PaO2/FiO2 below 300 mm Hg while attempting to activate the patients. The dose of the agent was 300—450 mg (3.5±0.3 mg/kg) when endobronchially injected. Results. The average increase of PaO2/FiO2 after the first maneuver was 152 mm Hg (p<0.05), that of static thoracopulmonary compliance (Cst) was 12.2 ml/cm H2O (p<0.05); intrapulmonary blood shunting (Qs/Qt) reduced by 5% (p<0.05). On trying to activate the patients, PaO2/FiO2, Cst and Qs/Qt stopped differing from the values recorded before the maneuver. After administering surfactant-BL, followed by alveolar mobilization, there were increases in PaO2/FiO2 (by 177 mm Hg), Cst, and Cdyn (by 15.7 and 14 ml/cm H2O, respectively) (p<0.05). In 7 (87.5%) cases, the trachea was extubated within 6 hours after transferring from the operating suite at a PaO2/FiO2 of 350.9±21.4 mm Hg. Acute respiratory distress syndrome was diagnosed in 1 (12.5%) case. Conclusion. Surfactant-BL substantially enhances the efficiency of the alveolar mobilization maneuver in ILOF early after surgery under extracorporeal circulation. The combined use of the surfactant and the maneuver ensures a stable normalization of the biomechanical properties and oxygenizing function of the lung. There are good grounds to believe that the tested tactics plays a therapeutic and prophylactic role in the early signs of acute lung injury. Key words: impaired lung oxygenizing function, acute lung injury, extracorporeal circulation, pulmonary surfactant system, surfactant-BL, alveolar mobilization, artificial ventilation.
В соответствии с результатами современных исследований наиболее частой причиной интраопераци-онных и ранних послеоперационных нарушений окси-генирующей функции легких (НОФЛ) у кардиохирургических больных является микроателектаз ирование [1]. Последнее может охватывать более 50% легочной паренхимы, приводя к росту внутриле-гочного шунтирования крови (Qs/Qt) и значимому ухудшению артериальной оксигенации [2]. Кроме того, микроателектазирование является одним из звеньев патогенеза синдрома острого повреждения легких (СОПЛ) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Альвеоло-капиллярная мембрана, прилегающая к коллабированным альвеолам становится источником цитокинов и других биологически активных веществ, способствующих развитию СОПЛ [3]. В этой связи, вполне очевидна целесообразность максимально ранней коррекции микроателектазирования, в том числе с помощью маневра «открытия» альвеол [4]. Этот маневр постепенно получает все большее распространение в практике интенсивной терапии после операций с искусственным кровообращением (ИК) [5]. Однако, как показал собственный опыт [6], «открытия» альвеол обеспечивает стойкий эффект только в 60% наблюдений. Эти данные указывают на необходимость поиска путей повышения эффективности маневра «открытия» альвеол. Одним из таких путей является сочетанное использование маневра и экзогенного сурфактанта, апробированное у детей, оперированных с ИК [7]. Однако до настоящего времени эффективность подобного методического приема при первых признаках НОФЛ в ранний период после ИК не изучена.
В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования — изучить влияние эндобронхиального введения сурфактанта-БЛ с последующим «открытием» альвеол на показатели оксигенирующей функции и биомеханики легких у пациентов с НОФЛ в ранний пост-перфузионный период, а также оценка клинической эффективности данного методического приема.
Материалы и методы
Обследовали 8 больных (7 мужчин и 1 женщина) в возрасте от 48 до 73 (59,1±3,0) лет. Ранний постперфузионный период в этих наблюдениях осложнился НОФЛ, коррекция которого с помощью маневра «открытия» альвеол была мало эффективна. Пациентам были выполнены реваскуляризация миокарда (n=7) или протезирование митрального клапана сердца (n=1) с ИК. Длительность ИК 79,5±7,3 мин, ишемии миокарда — 49,8±4,9 мин. Всех больных оперировали в условиях многокомпонентной общей анестезии на основе различных комбинаций фентанила, мидазолама, пропофола и року-рония. ИК осуществляли аппаратами ИК Stockert (Dideco) или Jostra с одноразовыми мембранными оксигенаторами (Dideco, Avecor). ИК проводили в непульсирующем режиме с индексом объемной скорости перфузии 2,5—2,7 л/мин/м2 в температурном режиме спонтанного охлаждения или умеренной гипотермии. В ближайший постперфузионный период все пациенты получали умеренную симпатомиметическую кар-диотоническую терапию.
ИВЛ проводили аппаратами Servo-i или Kion 6.x (Maquet). Показанием к маневру «открытия» альвеол явля-
лось снижение индекса оксигенации (PaO2/FiO2) ниже 300 мм рт.ст. на фоне объемной ИВЛ с Fi02>0,5, соотношением длительности вдоха к выдоху 1:1 и уровнем положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) 4—6 см вод. ст. при уровне заклинивающего давления легочной артерии (ЗДЛА) менее 15 мм рт. ст.
«Открытие» альвеол проводили на аппаратах Kion 6.x (n=3) и Servo-i (n=4) в режиме ИВЛ с регуляцией по давлению, соотношением длительности вдоха и выдоха 1:1 и давлением на вдохе (над ПДКВ) +15 см вод. ст. При выполнении манёвра «открытия» альвеол на аппарате Kion 6.x ориентировались на динамику дыхательного объема (ДО) [8]. Повышали ПДКВ до 15 см вод. ст. с последующим его пошаговым (2 см вод. ст.) снижением. При каждом уровне ПДКВ выполняли 10 вдохов. Определяли ПДКВ, при котором ДО начинает снижаться — условная «точка закрытия альвеол». Затем вновь повышали ПДКВ до 15 см вод. ст. и пошагово его снижали до уровня, находящегося на 2—3 см вод. ст. выше условной «точки закрытия альвеол». При выполнении манёвра на аппарате Servo-i использовали функцию «Open Lung Tool» и ориентировались на изменения динамической торакопульмональной податливости (Cdyn) [6]. В процессе маневра достигали максимального давления в дыхательных путях (Pmax) 31,6±1,2 см вод. ст. и максимального ПДКВ 16,4±0,4 см вод. ст.
Показанием к введению сурфактанта-БЛ («Биосурф», Санкт-Петербург) являлось снижение Pa02/Fi02 ниже 300 мм рт. ст. при попытке активизации больных после «открытия» альвеол. Сухой препарат эмульгировали в 0,9% растворе натрия хлорида (75 мг в 5 мл). После санационной бронхоскопии (Olympus BF type 2T10) сурфактант-БЛ вводили в долевые и доступные сегментарные бронхи обоих лёгких. Доза препарата составляла 300—450 мг (3,5±0,3 мг/кг). Катетерную санацию трахеобронхиального дерева осуществляли не ранее чем через 3 ч после введения сурфактанта-БЛ. Спустя 10—15 мин после введения сурфактанта вновь выполняли мобилизацию альвеол по описанным методикам.
Показатели центральной гемодинамики, в частности ЗДЛА, оценивали с помощью катетера Swan-Ganz и монитор-ной системы Agilent. Сердечный выброс измеряли методом хо-лодовой термодилюции. Содержание газов в артериальной крови исследовали с помощью газоанализатора ABL 725 (Radiometer). Параметры ИВЛ и биомеханики лёгких регистрировали в режиме реального времени с помощью мониторных систем Kion 6.x или аппарата Servo-i, дополненного газоанализатором RGM 5052 (Ohmeda). Регистрировали ДО, ПДКВ, Pmax и среднее давление в дыхательных путях (Pmean). Cdyn регистрировали с помощью аппарата Servo-i. По общепринятым формулам рассчитывали статическую торакопульмональ-ную податливость ^st), индекс оксигенации (Ра02/Fi02), внутрилегочное шунтирование крови (Qs/Qt) и отношение физиологического «мертвого пространства» к ДО (Vd/Vt).
Данные проанализировали на этапах: 1 — до мобилизации альвеол; 2 — после мобилизации альвеол; 3 — в конце операции; 4 — после введения сурфактанта с последующей «мобилизацией альвеол». Также анализировали состояние оксигениру-ющей функции легких через 6 и 12 ч пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ).
Статистическую обработку данных выполнили с помощью программы Microsoft Excel. Рассчитывали средние величины (М) и ошибки средних (m), средние частоты (Р). Выполнили корреляционный анализ. Достоверность отличий оценивали по i-критерию Стьюдента. Различия значений и коэффициенты корреляции (r) считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05).
Результаты и обсуждение
После выявления НОФЛ с высокими значениями Qs/Qt (таблица, этап 1) и нормальным уровнем
Биомеханика и оксигенирующая функция легких при раннем сочетанном использовании сурфактанта-БЛ
и маневра «открытия» альвеол (M±m)
Показатель Значения показателей на этапах
1-й 2-й 3-й 4-й
ЗДЛА, мм рт. ст. 11,3±1,0 9,4±1,1 9,3±1,3 12,3±1,0
РаO2/FiO2, мм рт. ст. 226,25±16,6 378,7±35,7* 226,4±17,8 403,4±44,5*
Qs/Qt, % 17,8±1,4 12,8±1,1* 16,7±1,7 13,1±1,8
ДО, мл/кг 7,8±0,4 9,5 1,0 8,8±0,8 9,1±0,8
ПДКВ, см вод. ст. 5,25±0,5 6,9±0,6* 5,4±0,5 7,25±0,3*
Pmax, см вод. ст. 22,5±0,6 23,1±0,8 21,25±0,7 22,25±0,4
Pmean, см вод. ст. 12,25±0,7 15,0±0,6* 13,6±0,5 15,0±0,5*
Cst, мл/см вод. ст. 44,1±1,9 56,3±5,0* 52,9±4,1 59,8±4,7*
Cdyn, мл/см вод. ст. (n=4) 58,3±4,7 66,2±6,3 61,3±2,8 72,3±3,8*
Vd/Vt 0,23±0,03 0,2±0,04 0,16±0,04 0,11±0,03*
Примечание. * — достоверность отличий (р<0,05) по сравнению с данными этапа 1.
Рис. 1. Отсутствие взаимосвязи между снижением Qs/Qt и приростом PaO2/FiO2 после выполнения первого маневра «открытия» альвеол.
Рис. 2. Взаимосвязь между снижением Qs/Qt и приростом PaO2/FiO2 после сочетанного применения сурфактанта-БЛ и маневра «открытия» альвеол.
ЗДЛА, исключающим кардиогенный отек легких, выполняли «открытие» альвеол и переходили к ИВЛ с подобранным режимом, повышенным ПДКВ и Ршеап (этап 2). Во всех наблюдениях маневр был эффективен. Среднее увеличение Ра02/И02, по сравнению с данными этапа 1, составило — 152 мм рт. ст., Цэ^ уменьшился на 5%, возрос на 12,2 мл/см вод. ст. Статистически значимых изменений Cdyn и
Vd/Vt не зарегистрировали. Сопоставление снижения Qs/Qt (AQs/Qt) и прироста PaO2/FiO2 (APaO2/FiO2) не выявило какой-либо взаимосвязи этих показателей: r=-0,3; p>0,1 (рис. 1).
При попытке активизации больных и переходе к режиму «рressure support» (этап 3) PaO2/FiO2 снижался до уровня этапа 1. Qs/Qt и Cst также переставали отличаться от значений этого этапа.
После введения сурфак-танта-БЛ с последующим «открытием» альвеол (этап 4), по сравнению с данными этапа 1, зарегистрировали значимый прирост PaO2/FiO2 (на 177 мм рт. ст), увеличение Cst (на 15,7 мл/см вод. ст.) и Cdyn (на 14 мл/см вод. ст.). Снижение Vd/Vt на 0,12 свидетельствовало об уменьшении физиологического мертвого пространства. Тенденция к уменьшению Qs/Qt не достигла степени статистической достоверности. Вместе с тем, после сочетанного использования сурфактанта-БЛ и «открытия» альвеол проявлялась в достаточной степени отчетливая взаимосвязь между AQs/Qt и APaO2/FiO2: r=-0,7; p=0,05 (рис. 2). Всех больных перевели для продолжения ИВЛ в ОИТ. Через 6 ч пребывания в ОИТ PaO2/FiO2 составлял 289,5±29,6 мм рт. ст., через 12 ч — 324,0±32,6 мм рт. ст. В 7-и (87,5%) наблюдениях экстубацию трахеи выполнили в течение 6 ч после перевода из операционной. PaO2/FiO2 перед экстубацией трахеи составлял 350,9±21,4 мм рт. ст. В дальнейшем сеансы ВИВЛ использовали у 4-х (50,0%) больных. В 1-м (12,5%) на-
блюдении диагностирован ОРДС, потребовавший продленной ИВЛ.
В настоящее время не вызывает сомнений, что НОФЛ после ИК является полиэтиологичным состоянием [9]. Несмотря на то, что наиболее распространенной причиной интраоперационных и ранних послеоперационных НОФЛ является микроателектазирование [2, 5, 6], всегда имеется вероятность повреждения аль-веоло-капиллярной мембраны в результате биотравмы легких при местных ИВЛ-индуцированных изменениях [8] и системной воспалительной реакции (СВР) вследствие ИК [10,11]. В патогенезе СОПЛ значимое место отводят дисфункции сурфактантной системы [12], которая приводит к коллабированию и нестабильности альвеол. Возможность повреждения легочного сурфактанта в результате ИК, даже в отсутствие проявлений СВР, продемонстрирована в ряде современных исследований [13,14]. Вполне вероятно, что эти процессы могут играть важную роль в развитии распространенного микроателектазирования и начальных проявлений СОПЛ.
В наших наблюдениях первоначальная эффективность маневра «открытия» альвеол была вполне удовлетворительной. Вместе с тем, отметили отсутствие какой-либо взаимосвязи между степенью снижения Qs/Qt и приростом PaO2/FiO2, что, вероятно, можно трактовать, как сохранение неравномерности вентиляции. При уменьшении напряженности режима ИВЛ артериальная оксигенация вновь резко снижалась, а внут-рилегочное шунтирование крови возрастало. Это дает основания полагать, что у обследованных пациентов значимая часть альвеол находилась в нестабильном состоянии, предположительно связанном с недостаточностью функции сурфактантной системы [15]. Именно эти соображения послужили основанием для максимально раннего назначения экзогенного сурфактанта с последующим повторным «открытием» альвеол.
Сочетанное использование эндобронхиального введения поверхностно-активного вещества (перфто-ран) с «открытием» альвеол успешно апробировано у больных с ОРДС различной этиологии [16]. Хорошо зарекомендовала себя комбинация препарата Куросурф и маневра у детей, перенесших операции с ИК, осложнившиеся СОПЛ/ОРДС [17]. Однако такую лечебную тактику у взрослых больных в ближайший постперфузион-ный период (на операционном столе) до настоящего времени не использовали.
Полученные в настоящем исследовании результаты свидетельствуют о высокой эффективности раннего сочетанного применения сурфактанта-БЛ и «открытия» альвеол в рассматриваемой клинической ситуации. Наряду с отчетливой положительной динамикой показателей биомеханики и оксигенирующей функции легких, проявлялась взаимосвязь между снижением Qs/Qt и приростом PaO2/FiO2. Ранее [6] мы высказывали предположение, что нестойкий эффект от выполненного маневра, скорее всего, указывает на начало развития СОПЛ. В этой связи, назначение экзогенного
сурфактанта представляется вполне патогенетически обоснованным.
Сурфактант стабилизирует альвеолярную стенку, предотвращает коллапс альвеол, увеличивая тем самым объём функционирующей паренхимы лёгких [18]. Следующий за эндобронхиальным введением сурфактанта маневр, расправляющий спавшиеся и нестабильные альвеолы, обеспечивает максимальное попадание вводимого препарата в поврежденные зоны легких и предотвращает коллабирование альвеол после маневра. Подобный эффект описан при сочетанном применении перфторана и «открытия» альвеол у больных с ОРДС [16].
Кроме того, содержащиеся в сурфактанте-БЛ сурфактант-ассоциированные белки могут являться «модуляторами», нормализующими функцию альве-оцитов II типа и альвеолярных макрофагов, снижающими повреждающее действие провоспалительных цитокинов [12]. Активизация больных вскоре после введения суфрактанта предотвращает ИВЛ-индуци-рованную биотравму легких. Эти эффекты особенно важны на начальной стадии СОПЛ и, по-видимому, способны «разорвать» порочный круг патологических изменений, характерных для формирующегося синдрома.
В большинстве наблюдений при раннем сочетан-ном применении сурфактанта-БЛ и «открытия» альвеол удалось достичь отчетливой нормализации оксигени-рующей функции и биомеханики легких. Отсутствие эффекта отметили у 1 больного 73 лет с ожирением (индекс массы тела 38,9 кг/м2), которому операцию ре-васкуляризации миокарда в условиях ИК выполняли по жизненным показаниям (нестабильная стенокардия). Ретроспективный анализ этого клинического наблюдения позволяет предположить, что у пациента имел место дооперационный СОПЛ. При компьютерной томографии накануне операции были выявлены признаки разрешающейся плевропневмонии в нижней доле правого легкого и свободная жидкость в правой плевре. В течение анестезиологического пособия, несмотря на тщательно подбираемые режимы ИВЛ, PaO2/FiO2 колебался в пределах 250—135 мм рт. ст. После введения сурфактанта с последующим «открытием» альвеол PaO2/FiO2 составил 250 мм рт. ст. при значениях Qs/Qt 19,1%. В дальнейшем пациенту потребовалась длительная ИВЛ и развернутая комплексная интенсивная терапия ОРДС. В этой связи полагаем, что данное клиническое наблюдение не вполне соответствует концепции, обсужденной выше. Тем не менее, учитывая ограниченное число первых наблюдений, посчитали целесообразным включить этого больного в оценку эффективности апробированной лечебной тактики.
Заключение
Назначение сурфактанта-БЛ существенно повышает эффективность маневра «открытия» альвеол при
НОФЛ в ранние сроки после операций с ИК. Сочетан-ное применение сурфактанта и маневра обеспечивает стойкую нормализацию биомеханических свойств и ок-сигенирующей функции легких. Есть основания пола-
Литература
1. Hedenstierna G. Alveolar collapse and closure of airways: regular effects of anaesthesia. Clin. Physiol. Funct. Imaging 2003; 23 (3): 123—129.
2. Magnusson L, Zemgulis V., Wicky S. et al. Atelectasis is major cause of hypoxaemia and shunt after cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 1997; 87 (5): 1153—1163.
3. Duggan M, Kavanagh B. P. Pulmonary atelectasis: a pathogenic perioperative entity. Anesthesiology 2005; 102 (4): 838—854.
4. Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open, Intensive Care Med. 1992; 13: 319—324.
5. Еременко А. А., Левиков Д. И., Зорин Д. Е. и др. Применение рекрутирующего манёвра при лечении дыхательной недостаточности у кар-диохирургических больных. Анестезиология и реаниматология 2006; 6: 37—42.
6. Козлов И. А., Романов А. А. Манёвр открытия («мобилизация») альвеол при интраоперационном нарушении оксигенирующей функции лёгких у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология 2007; 2: 27—30.
7. Лобачёва Г. В., Харькин А. В., Аксёнов А. В. и др. Применение экзогенного сурфактанта «Куросурф» в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности у детей после кардиохирургических вмешательств. Анестезиология и реаниматология 2005; 3: 35—38.
8. Ершов А. Л. Некоторые механизмы развития респиратор-ассоции-рованного повреждения лёгких и выбор параметров традиционной ИВЛ у больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Клиническая анестезиология и реаниматология 2004; I (4): 12—15.
9. Wynne R., Botti M. Posotperative pulmonary dysfunction in adult after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: clinical significance and implications for practice. Amer. J. Crit. Care 2004; 13 (5): 384—393.
гать, что апробированная тактика может играть лечебно-профилактическую роль при ранних признаках
СОПЛ, осложняющих кардиохирургические вмешательства.
10. Asimakopoulos G., Smith P. L., Ratnatunga C. P., Taylor K. M. Lung injury and acute respiratopy distress syndrome after cardiac surgery with car-diopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1999; 68 (3): 1107—1115.
11. Moat N. E., Shore D. F., Evans T. W. Organ dysfunction and cardiopul-monary bypass: The role of complement and complement regulatory proteins. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1993; 7 (11): 563—573.
12. Розенберг О. А. Легочный сурфактант и его применение при заболеваниях лёгких. Общая реаниматология 2007; 3 (1): 66—77.
13. Griese M. Pulmonary surfactant in health and human lung diseases: state of the art. Eur. Respir. J. 1999; 13 (6): 1455—1476.
14. Weiss G. W., Merlin G., Koganov E. et al. Postcardiopulmonary bypass hypoxemia: a prospective study on incidence, rick factors, and clinical significance. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2000; 14 (5): 506—513.
15. Lachmann B. The role of pulmonary surfactant in the pathogenesis and therapy of ARDS. In: Vincent J. L. (ed.) Update in Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag; 1987. 123—134.
16. Мороз В. В., Остапченко Д. А., Власенко А. В. и др. Эндобронхиаль-ное применение перфторана в условиях ИВЛ у больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Общая реаниматология 2005; I (2): 5—11.
17. Квасников Б. Б., Харькин А. В., Лобачева Г. В., Бокерия Л. А. Синдром острого повреждения лёгких в детской кардиохирургической практике. Анестезиология и реаниматология 2006; 3: 56—59.
18. Gregory T.J., Steinberg K. P., Spragg R. et al. Bovine surfactant therapy for patients with acute respiratory distress syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155 (4): 1309—1315.
Поступила 15.06.07
Диссертации на соискание ученой степени доктора наук, защищенные после 01 июля 2004 года без опубликования основных научных результатов в ведущих журналах и изданиях, перечень которых утвержден Высшей аттестационной комиссией, будут отклонены в связи с нарушением п. 11 Положения о порядке присуждения ученых степеней.
Перечень журналов ВАК, издаваемых в Российской Федерации по специальности 14.00.37 «Анестезиология и реаниматология», в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук:
• Анестезиология и реаниматология;
• Общая реаниматология.
