CC BY
20
Клштна пед1атр1я
УДК 613.953.1:616-053.32
АОБРЯНСЬКИЙ А.О., РОАИЧ О.Ю., САЛАБАЙ З.В., АЕЦИК О.Я. Льв/вський нацюнальний медичний унверситет ¡мен/ Аанила Галицького Льв/вська обласна клнчна л1карня
РАНЫ ЕНТЕРАЛЬНЕ ХАРЧУВАННЯ \ ПОСТНАТАЛЬНИЙ
■ V ■ V
Ф\ЗИЧНИЙ РОЗВИТОК НЕДОНОШЕНИХ Д\ТЕЙ \3 ДУЖЕ МАЛОЮ МАСОЮ ПРИ НАРОДЖЕНН\
Резюме. У проспективному когортному до^дженн оцтено залежтсть особливостей постнатального фЬзичного розвитку глибоко недоношених немовлят до моменту х виписки з неонатального вiддiлення вгдхарчування в неонатальному перiодi. Шд спостереженням перебували 40 немовлят з масою тыа при народженн < 1250 г i термшом гестаци < 30 тижн. Встановлено, що частота затримки постнатального фiзичногорозвитку таких дтей на момент виписки зi стацюнару становить 77,5 %. НедостатнШ об'ем ентеральногохарчування напришнщ раннього i на початку тзнього неонатального перюдiвзаумови неадекватного парентерального харчування був одтею з найважливших причин затримки постнатального фЬзичного розвитку у немовлят це категори. Удосконалення клЫчног практики вигодовування глибоко недоношених новонароджених з використанням оптимальних продуктiв ентерального харчування залишаеться важливимрезервом покращення кнцевихрезультатiв X виходжування.
На сьогодш вважаеться загальновизнаним той факт, що адекватне харчування глибоко недоношених немовлят у неонатальний перюд е одшею з необ-хщних умов досягнення оптимальних кшцевих результат 1х виходжування [1—3]. Чимало дослщниыв останшми роками намагаються визначити найефек-тивнiшi стратеги харчування, що можуть забезпечити належш показники постнатального фiзичного розвитку (ФР) ше'1 категори новонароджених iз форму-ванням фiзiологiчного складу тканини i зменшенням частоти негативних вщдалених невролопчних насладив передчасного народження [4].
Незважаючи на значш зусилля, що докладаються, для покращення якост харчування дггей iз дуже малою масою при народженш в сучасних неонатальних вщщленнях, бшьшють таких пацiентiв не отримують потрiбноl кiлькостi харчових речовин у першi днi та тижнi життя, що спричинюе затримку постнатального фiзичного розвитку (ЗПФР) [5], яка е поширеною проблемою у найменших недоношених немовлят [6]. Щоби звести до мшмуму тривалiсть перiоду недо-статнього харчування, що супроводжуе народження дитини з термшом гестаци менше 32 тижн., було за-пропоновано шдхщ, що отримав назву «агресивного» харчування [7]. Вш передбачав призначення бшьшо'1 кiлькостi харчових iнгредiентiв у бшьш ранньому вiцi, нiж це визначалося чинними рекомендацiями [8]. Однак якщо практичнi аспекти «агресивного»
парентерального харчування достатньо добре вщпра-цьованi [9], то вщповщ на запитання, коли потрiбно розпочинати ентеральне харчування (ЕХ), який продукт i в якiй кiлькостi використовувати для початко-вого харчування, а також якими темпами збшьшувати добовий об'ем ЕХ у глибоко недоношених новонароджених, залишаються суперечливими [10]. Невщо-мим е також вплив сучасно'1 ктшчно! практики у вь тчизняних неонатальних вщдшеннях на формування затримки раннього постнатального фiзичного розвитку глибоко недоношених немовлят.
У проспективному когортному дослщженш ми оцшили залежнiсть особливостей постнатального фiзичного розвитку глибоко недоношених немовлят до моменту 1х виписки з неонатального вщдшення вiд харчування в неонатальному перюдь
Матер\ал \ методи
У перiод iз листопада 2010 р. по жовтень 2011 р. шд нашим спостереженням у вщдшеннях штенсив-но'1 терапи новонароджених i патологи недоношених новонароджених дггей Львiвськоl обласно'1 ктшчно! лiкарнi перебувала когорта iз 40 немовлят iз масою тiла при народженнi менше 1250 г i гестацiйним вь ком менше 30 тижн. Дгти залучались у дослiдження на другий день шсля госттатзаци та перебували шд спостереженням до моменту виписки. Критерiями вилучення були наявнiсть значних природжених ано-
малш розвитку i/або смерть дитини до моменту ви-писки зi стацюнару.
У динамiцi оцiнювали параметри фiзичного розвитку немовлят, особливостi !х харчування, а та-кож основш клiнiчнi фактори, що потенцiйно на них впливають. Зокрема, враховували наявшсть за-тримки внутрiшньоутробного розвитку на момент народження, антенатальне призначення стерощв, результати оцiнювання стану за шкалою Апгар i ре-анiмацiйнi заходи шсля народження, метод ведення полопв, вiк на момент початку ентерального харчування, призначення рiзних продукпв харчування (грудне молоко або сушш), динамiку добового об'ему ентерального харчування, особливост i три-валють парентерального харчування, а також забез-печення харчових потреб.
Брали до уваги наявнiсть й особливост перебь гу захворювань, яы можуть впливати на показники фiзичного розвитку глибоко недоношених немовлят [11]. Внутршньоутробний розвиток оцiнювали за ЬиЪсИепсо зi спiвавт. [12]. Малими для гестацшного вiку вважали дiтей, антропометричш показники яких пiсля народження були меншими вiд величин 10-го перцентиля. Основш антропометричш показники (маса i довжина тiла, окружнiсть голови) визначали щотижня у скоригованому вiцi (СВ) 28—40 тижн. до моменту виписки дитини зi стацюнару. Середнш СВ на момент виписки (SD) становив 38,33 (2,11) тижн. Зважування проводили на електронних вагах у той самий день тижня за 30 хв до годування. Довжину тша вимiрювали сантиметровою стрiчкою або за допомо-гою ростомiра. Окружнiсть голови також вимiрювали сантиметровою стрiчкою.
З метою детальшшого аналiзу динамiки фiзично-го розвитку немовлят додатково визначали макси-мальну втрату маси тша шсля народження, вш дией на момент максимально1 втрати маси та на момент 11 вiдновлення, кiлькiсть днiв до досягнення разового об'ему харчування 30 мл, середш добовi показники збшьшення маси, довжини тiла й окружност голови. Окремо оцiнювали масу тша на момент призначення разового об'ему харчування 30, 40, 50, 60 i 70 мл. Постнатальний фiзичний розвиток немовлят на момент виписки додому або до досягнення СВ 40 тижн. оцшювали за перцентильними кривими Fenton [13]. Затримку фiзичного розвитку класифшували як тяжку, якщо будь-який з антропометричних показниыв не досягав рiвня 3-го перцентиля, або як помiрну, якщо будь-який iз показникiв знаходився в зош мiж 10-м i 3-м перцентилями [14].
Протокол харчування, що використовувався, пе-редбачав початкове парентеральне призначення 10% розчину глюкози зi щоденним, вiдповiдно до толерантности збiльшенням швидкостi введення до максимуму 12—14 мг/кг/хв (периферичний судинний доступ) i 1,5 г/кг амшокислот (амiновен iнфант) зi щоденним збшьшенням (1 г/кг/добу) до максимуму 3,5—4 г/кг. Жировi емульсп не призначали через 1х вшсутшсть у вщдшенш Вiдразу пiсля стабшзацп загального стану новонароджених розпочинали мшь
мальне ЕХ iз наступним щоденним збшьшенням добового об'ему за умови прийнятно'1 толерантност на 10-20 мл/кг.
У робот використано стандартш методи описово'1 статистики, категорiального i кореляцiйного аналiзу. Вiдмiннiсть мiж безперервними показниками оцшювали за критерiем Стьюдента (вибiрки з нормальним розподшом) або тестом Манна — У1тш (вибiрки з не-нормальним розподшом), а дискретш величини по-рiвнювали за допомогою критерiю х2 i в двобiчному тестi Фiшера. Незалежний вплив визначених чинни-кiв на ризик виникнення затримки постнатального фiзичного розвитку визначали за допомогою лопс-тичного регресiйного аналiзу. Усi показники вважали вiрогiдними при р < 0,05.
Результати та Тх обговорення
Переважна бiльшiсть дiтей, залучених у досль дження (38-95 %), характеризувались нормальним внутршньоутробним фiзичним розвитком. Лише у 2 немовлят на момент народження встановлено помiрний дефщит маси (9-й перцентиль) i довжини тша (7-й перцентиль) вшповшно. Центильний розподш основних антропометричних показникiв на момент народження свщчив про те, що внутрш-ньоутробний ФР бшьшосп дiтей був нижчий за середный, однак у межах нормальних коливань. Це визначило можливють адекватно! оцшки постнатального розвитку у сформованш когортi глибоко недоношених немовлят.
Затримку постнатального ФР на момент виписки зi стацюнару встановлено у 31 дитини (77,5 %), що вщповщае даним шших авторiв [15, 16]. У 30 дггей (75 %) визначався дефщит маси менше 10-го перцентиля, а у 13 (32,5 %) — недостатня довжина тша. У 16 випадках (40 %) затримка була значною (показник маси ^або довжини тша нижче 3-го перцентиля для скоригованого вшу), а у 14 дггей (35 %) характери-зувалась поеднанням дефщиту маси тша зi сповшь-ненням росту ^або недостатшм збшьшенням роз-мiрiв голови. Зокрема, зменшена окружшсть голови (менше 10-го перцентиля для СВ), з чим пов'язуеться найвищий ризик вшдалених негативних невролопч-них наслiдкiв [17], виявлено в кожно! четверто! дитини (10-25 % немовлят).
Вшповшно до завдань дослшження ретроспективно були сформоваш 2 групи немовлят — iз ЗПФР (31 дитина; основна група) i з нормальним ФР (НФР, 9 дггей; контрольна група).
Сформоваш групи дггей вiрогiдно не в^^зня-лись за темпами внутршньоутробного розвитку й основними вихшними клiнiко-демографiчними показниками (табл. 1). Водночас середнш гестацшний вiк немовлят iз ЗПФР був дещо бшьшим, а маса при народженнi — меншою. Лише дiти з основно! групи мали затримку внутрiшньоутробного розвитку й на-роджувались вiд багатоплшних вагiтностей.
Динамiка маси тiла в першi 14 днiв життя у дггей з обох груп суттево не в^^знялась. Немовлята, у яких надалi розвивалась ЗПФР, втрачали бшьший вшсо-
ток маси тша на 2-й день життя, а дГти з контрольно! групи — на 4-7-й днг Проте ш вiдмiнностi не були статистично вiрогiдними (рис. 1).
Сформоваш групи ютотно не вiдрiзнялись також за величиною (вгдсотком) максимально! втрати маси тша, вшом на цей момент i на момент вгдновлен-ня маси (табл. 2). Однак лише дГти з основно! групи втрачали в першi днi життя понад 15 % маси тша при народженш.
Водночас, починаючи з СВ 31 тижд., середнi показники маси тша у дггей з основно! групи були вь ропдно меншими (рис. 2). Натомють значнi вш-мшносп за довжиною тiла були очевидними вже у СВ 30 тижн., однак вони ставали неютотними шсля досягнення СВ 38 тижн. (рис. 3). При цьому серед-ш показники окружност голови у групах суттево не
вгдрГзнялись (рис. 4), незважаючи на те що у 10 дь тей з основно! групи цей показник був меншим 10-го перцентиля.
Таким чином, глибоко недоношеш немовлята, у яких формувалась ЗПФР, не вгдрГзнялись вгд конт-рольних дiтей за вихгдними клiнiко-демографiчними особливостями i динамшою маси тiла в першi 2 тиж-ш життя. Водночас початкова ЗПФР, що виявлялась дефщитом маси i/або довжини тша, була очевидною вже у СВ 30—31 тижд. i зберГгалась протягом наступ-них мюящв до моменту виписки дггей зГ стацюнару. Середньодобовий прирют маси тша (SD) у немовлят з основно! групи становив 18,11 (3,4) г проти 22,97 (2,5) г у дггей Гз контрольно! групи (р = 0,00031), а збшьшення довжини тша — вшповшно 0,15 (0,037) см проти 0,18 (0,035) см (р = 0,042). Темпи росту го-
Таблиця 1. Основн1 кл1н1ко-демограф1чн1 показники сформованих груп
Показник Основна група (n = 31) Контрольна група (n = 9) Вiрогiднiсть вщмшностей (р)
Гестацшний вк, тижнР 28,065 ± 1,820 27,11 ± 1,76 0,17
Маса тша при народжены, грами1 1004,84 ± 172,06 1013,33 ± 146,63 0,89
Середнш перцентиль маси тша2 25 (9; 70) 25 (20; 65) 0,98
Довжина тша при народжены, см1 35,39 ± 2,73 36,00 ± 2,39 0,55
Середнш перцентиль довжини тша2 25 (7; 80) 25 (25; 80) 0,17
Окружнють голови при народжены, см1 25,31 ± 1,86 25,33 ± 1,50 0,97
Середнш перцентиль окружност голови2 25 (5; 78) 40 (10; 50) 0,36
Кшькють дтей i3 затримкою внутршньоутробного розвитку (%) 2 (6) 0 (0) 0,43
Кшькють хлопчикiв (%) 4 (44) 8 (26) 0,28
Кiлькiсть дiтей вщ багатоплiдних вагiтностей (%) 5 (16) 0 (0) 0,2
Антенатальне призначення стерощв (%) 22 (71) 6 (67) 0,80
Кесарiв розтин (%) 15 (48) 2 (22) 0,16
Кшькють дiтей, якi потребували початково! стабiлiзацiï стану (%) 29 (94) 8 (89) 0,64
Кiлькiсть дтей з оцiнкою за Апгар на 1-й хвилин < 4 балiв (%) 9 (29) 3 (33) 0,85
Кiлькiсть дiтей з оцшкою за Апгар на 5-й хвилин < 4 балiв (%) 2 (6) 0 (0) 0,43
Примтки: 1 — зазначено середнШ показник ± се ре дне квадратичне вдхилення (SD); 2 — зазначено мед'ану, у дужках — м'н'мальне i максимальне значення.
1150 1100 1050 1000 950 900 850
" \Т Т т ''ХУ \
1 i Т Y Т
1 2 3 4 5 6 7 8
ЗПФР
--О-- НФР
9 10 11 12 13 14
Ды життя
Рисунок 1. Пор'вняльна динамка маси тла в першi 14 днв життя (р > 0,05 для всх показниюв)
3800 3300 2800 2300 1800 1300 800
Маса тша, грами
т
х-
Û
р1^
i
I
Х-"
-i
I
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Скоригований вк (СВ), тижы
]ЗПФР
:НФР----10-й ПЦ
Рисунок 2. Маса тла залежно в'щ СВ i наявно/ ЗПФР (ПЦ — перцентиль, що визначае мiнiмальний нормальний показник; * — р < 0,05)
*
55
50
45
40
35
Довжина тгпа, см
т!
тХ т
Irl
Jt
1
т
3
I
f
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Скоригований BiK (СВ), тижы
□ ЗПФР С
ИНФР
10-й ПЦ
35
30
25
Окружнють голови, см
Т|
Ii
Ii
Ii
Ii
I
II
I
I
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Скоригований bîk (СВ), тижш
I IЗПФР С
□ НФР
10-й ПЦ
-
Рисунок 3. Довжина тла залежно вщ СВ i Рисунок 4. Окружнють голови залежно вД СВ
наявноГ ЗПФР (ПЦ — перцентиль, що визначае i наявноï ЗПФР (ПЦ — перцентиль, що визначае м 'ш 'мальний нормальний показник; * — р < 0,05) мЫмальний нормальний показник; р > 0,05 для
вых показниюв)
Таблиця 2. Особливост початковоï динамки маси тша у сформованих групах
Показник Основна група (n = 31) Контрольна група (n = 9) Вiрогiднiсть вiдмiнностей (р)
Максимальна втрата маси, грами1 66,61 ± 41,52 73,33 ± 37,99 0,67
Вщсоток максимально! втрати маси2 5,75 (1,52; 16,36) 6,12 (1,69; 12,5) 0,42
BiK на момент максимально! втрати маси, днР 3,55 ± 1,71 4,0 ± 1,5 0,48
BiK на момент вщновлення маси при народженнi, днП 10,13 ± 5,45 11,44 ± 5,46 0,53
Примтки: 1 — зазначено середнй показник ± середне квадратичне вщхилення (SD); 2 — зазначено медану, у дужках — м'н'мальне i максимальне значення.
лови у групах ютотно не в^^знялись (вщповщно 0,104 ± 0,024 см проти 0,120 ± 0,023 см; р = 0,23).
Неадекватне харчування вважаеться одшею з найважливших причин затримки постнатального ФР у глибоко недоношених немовлят [1—3]. Саме тому вщповщно до завдань дослщження ми оцшили осо-бливост постнатального харчування наших пащенлв залежно вщ формування у них затримки постнаталь-ного ФР.
За винятком одше! дитини у контрольнш груш вам немовлятам в обох групах з перших годин життя призначали парентеральне харчування. Групи не вщ-рiзнялись за втэм на момент першого призначення розчину амшокислот i початку ЕХ, початковими дозою амшокислот i добовим об'емом р!дини (табл. 3).
Як початковий продукт ЕХ протягом перших 14 дшв життя у вс!х випадках використовувалась спе-щальна сушш для маловагових немовлят, однак су-мш з оптимальним сшввщношенням бшок/калор!! (3,3 г/100 ккал) отримували 25,8 % дггей в основнш проти 55,6 % у контрольнш груш (р < 0,1). Через зни-жену толерантшсть до ЕХ щоденне збшьшення об'ему ЕХ було неможливим у 27 немовлят (87 %) з основно!
й у 7 дггей (78 %) з контрольно! групи (р > 0,05); а у 10 новонароджених Гз ЗПФР (32 %) розпочате ЕХ вГд-мшялось взагалГ (в контрольнш груш таких випадив не було; р < 0,05).
Принциповою ознакою, що вГдрГзняла основну i контрольну групи, була динамша збшьшення об'ему ЕХ в першГ дш тсля народження (рис. 5), що в умо-вах неадекватного парентерального харчування (мь шмально можлива концентрашя розчину глюкози i вшсутшсть жирових емульсш) забезпечувало ви-щий рiвень споживання калорiй на 7-9-му дш життя (рис. 6).
Цiкавим виявився той факт, що в1ропдно вищий рiвень парентерального споживання бшыв у першi дш життя не зменшував ризик формування затримки ПР у дгтей, яы отримували порГвняно менший об'ем ЕХ (рис. 7). Водночас рiвень загального споживання бшыв у ^ршГ 14 дшв життя фактично не в1др1знявся (рис. 8). У цей перюд в обох групах був також однаковим рiвень споживання бшыв у роз-рахунку на 100 ккал. Шсля 14 дня життя об'еми ЕХ у групах були майже однаковими. Середня трива-лють перюду часу до досягнення разового об'ему
Таблиця 3. Деяю порiвняльнi особливост харчування немовлят
Показник Основна група (n = 31) Контрольна група (n = 9) Вiрогiднiсть вщмшностей (р)
Вк на момент початкового призначення розчину амшокислот, дн 1,096 ± 0,300 1,13 ± 0,35 0,82
Початкова доза амЫокислот, г/кг 1,77 ± 0,51 1,5 ± 0,9 0,24
Вк на момент початку ентерального харчування, дн 1,19 ± 0,48 1,11 ± 0,33 0,63
Початковий об'ем призначено'| рiдини, мл/кг 95,69 ± 11,65 89,30 ± 14,47 0,18
Прим'пка: зазначено середнй показник ± середне квадратичне вщхилення (SD).
160 140 ■ 120 100 ■ 80 60 40 20
Мл/кг/добу
0 "I-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Ды життя
■ ЗПФР —-О—■ НФР
160 140 120 100 80 60 40 20
Ккал/кг/добу
0 п-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Ды життя
-ЗПФР --О--НФР
Рисунок 5. Пор1вняльна динам1ка збшьшення добового об'ему ЕХ (* — р < 0,05)
харчування 30 мл (175 мл/кг/добу) була бшьшою в основнш груш (37,23 ± 14,9 дня проти 30,78 ± 9,68 дня у контрольнш груш), проте вщмшшсть була ста-тистично невГропдною (р = 0,23). Вш дГтей на момент призначення разового об'ему 40 i 50 мл також суттево не вщрГзнявся, хоча i був бшьшим в основнш груш.
Приблизно однаковими були частки дГтей у сфор-мованих групах, як отримували грудне молоко i спешальш молочш сумшГ (зокрема, 18 немовлят в основнш груш (58 %) проти 7 дГтей у контрольнш груш (78 %) отримували грудне молоко (р = 0,28), починаючи з вшу вГдповгдно 25,06 ± 17,89 дня i 30,29 ± 20,57 дня; р = 0,53).
Таким чином, проведений аналГз дозволяе ствер-джувати, що раннш початок ЕХ, яке забезпечуе основш харчовГ потреби глибоко недоношено! дитини в першГ 2 тижн. ïï життя, мае важливе значен-ня для оптимального фГзичного розвитку в шзньому неонатальному i постнеонатальному перюдах. У цьо-му контекст важливо звернути увагу на вгдмшносп у складГ спешальних сумшей, призначених для харчування передчасно народжених немовлят. Наявшсть оптимального сшввщношення мГж умютом бшшв та енергетичною щшьшстю (3,3 г/100 ккал) у сумшГ
Рисунок 6. Пор1вняльна динамка споживання енергП' (* — р < 0,05)
«Nutrilon Передчасний догляд» дозволяе адекватно та збалансовано забезпечувати шдвищеш харчовГ потреби найменших новонароджених за умови споживання мМмального об'ему (табл. 4). Ця особливють мае важливе значення у найбшьш незрших дггей зГ зниженою толерантшстю до ЕХ.
Вгдомо, що перинатальш фактори ризику можуть негативно впливати на постнатальний ФР новона-роджених i немовлят, знижуючи толерантшсть до ЕХ, збшьшуючи тривалють перюду парентерального харчування, шдвищуючи ймовГршсть виникнення ускладнень i порушуючи метаболГзм [18]. До таких факторГв насамперед зараховують затримку внутрш-ньоутробного розвитку, передчасне народження при термМ гестацп менше 32 тижн., дуже малу масу при народженш, перинатальну асфшсш й шшГ захворю-вання неонатального перюду [19].
За шдсумками кореляцшного аналГзу, що включав ус основш фактори ризику, затримка ПФР була вь ропдно пов'язана лише з меншим добовим об'емом ЕХ на сьомий (r = —0,38; p < 0,05), восьмий (r = —0,36; p < 0,05) i дев'ятий (r = —0,34; p < 0,05) дш життя i з вщповщно меншим забезпеченням калорГями (r = -0,46; r = -0,45 i r = -0,48; p < 0,05 для вшх по-
Таблиця 4. Забезпечення харчових потреб маловагихдтей залежно вд маси тла i призначеного об'ему р1зних сумшей
Маса тша дитини (кг) До-бовий об'ем (мл/кг) Частка маси тша Разовий об'ем* (мл) До-бовий об'ем (мл) Споживання
Бшюв (г/кг) Ккал/кг Бшюв/ 100 ккал Жири (г/кг) Вугле-води (г/кг)
«№^Моп Передчасний догляд»
1,50 150,00 1/7 28 225,00 3,9 120,00 3,3 5,85 12,60
1,30 150,00 1/7 24 195,00 3,9 120,00 3,3 5,85 12,60
1,00 160,00 1/6 20 160,00 4,16 128,00 3,3 6,24 13,44
1,00 150,00 1/7 19 150,00 3,90 120,00 3,3 5,85 12,60
0,80 160,00 1/6 16 128,00 4,16 128,00 3,3 6,24 13,44
Стандартна сумш для маловагих д^ей**
1,50 160,00 1/6 30 240,00 3,68 128,00 2,9 6,72 13,76
1,30 160,00 1/6 26 208,00 3,68 128,00 2,9 6,72 13,76
1,00 180,00 1/6 23 180,00 4,14 144,00 2,9 7,56 15,48
1,00 160,00 1/6 20 160,00 3,68 128,00 2,9 6,72 13,76
0,80 180,00 1/6 18 144,00 4,14 144,00 2,9 7,56 15,48
Примтки: * — з розрахунку 8 раз'в на добу; ** — вмст блка — 2,3 г/100 мл; енергетична щльнсть — 80 ккал/100 мл.
—♦ ЗПФР — -О— НФР
Рисунок 7. Пор1вняльна динамка парентерального забезпечення блками (* — р < 0,05)
казниыв). Натомють тяжка ЗПФР (показники маси i довжини тша на момент виписки менше 3-го пер-центиля для СВ) вiрогiдно асоцшвалась iз бшьшою кшькютю факторiв ризику (табл. 5).
Вшповщно до отриманих даних ЗПФР у наших пащенлв не була вiрогiдно пов'язаною з такими за-хворюваннями, як тяжы респiраторний дистрес-син-дром, внутрiшньошлуночковi крововиливи, брон-холегенева дисплазiя, а також iз тривалiстю ШВЛ, кшькютю дшв у тяжкому станi тощо. Водночас вь рогiдна асоцiацiя тяжко! ЗПФР iз кiлькiстю отриманих куршв антибютикотерапп вказуе на можливють зв'язку мiж нозокомiальною iнфекцiйною захворю-ванiстю i фiзичним розвитком глибоко недоношених
Рисунок 8. Пор1вняльне споживання бшюв у перш1 14 дшв життя (р > 0,05 для всх показниюв)
немовлят. Iншi автори також продемонстрували вщ-сутнють впливу захворювань постнатального перiоду на формування постнатально! затримки розвитку до досягнення хронолопчного вiку 4—5 мiс. [2].
Ум фактори ризику, якi виявились вiрогiдними за пiдсумками одноварiантного аналiзу, було включено до двох лопстичних регресiйних моделей, у яких як залежш змiннi розглядались ЗПФР i тяжка ЗПФР. У результатi проведеного багатофакторного аналiзу встановлено незалежний вiрогiдний вплив на ризик формування ЗПФР лише рiвня споживання калорiй на 9-й день життя (коефщент сшввшношення шансiв (КСШ) — 0,94; 95% довiрчий iнтервал (Д1) — 0,890,99). Ризик тяжко! ЗПФР визначався потребою вщ-
Таблиця 5. Результати кореляц1йного анал1зу для 3MiHHOi «тяжка затримка постнатального ф'зичного розвитку»
Фактор ризику r Фактор ризику r
Перцентиль показника довжини тша при Дыв до досягнення разового об'ему
народжены -0,37 ЕХ 30 мл +0,32
Добовий об'ем ЕХ залежно вщ вку BiK на момент досягнення разового
— п'ятий день життя -0,31 об'ему ЕХ 30 мл +0,32
— сьомий день життя -0,49 BiK на момент досягнення разового
— восьмий день життя -0,48 об'ему ЕХ 40 мл +0,35
— дев'ятий день життя -0,43 Вщмша ентерального харчування +0,56
— десятий день життя -0,34 Кшькють курав антибютиюв +0,32
— одинадцятий день життя -0,35
— дванадцятий день життя -0,33
Забезпечення енерпею залежно вщ вку
— сьомий день життя -0,55
— восьмий день життя -0,47
— дев'ятий день життя -0,54
Примтка: наведено лише вiрогiднi коеф1ц1енти кореляцй (р < 0,05).
мшяти ЕХ (КСШ 12,55; 95% Д1 0,96-163,96), рiвнем споживання калорш на 7-й день життя (КСШ 0,97; 95% Д1 0,94-1,009) i нижчим перцентилем довжини тша при народженш (КСШ 0,94; 95% Д1 0,88-1,002).
До обмежень цього дослщження належала вш-носна неповноцiннiсть парентерального харчування, що призначалось дiтям, яы перебували пiд спостере-женням. Неможливють використати жировi емульсп та призначення основного розчину з максимальною концентращею глюкози 12,5 % суттево зменшували рiвень забезпечення енергiею та здатшсть засвоювати бiлки немовлятами, якi перебували на переважно парентеральному харчуванш. Саме за таких умов мож-ливють ефективно збiльшувати добовий об'ем ЕХ могла виявитись критичною. Проте отримаш результати доводять вiрогiдний i незалежний вплив неадекватного ентерального харчування наприкiнцi раннього неонатального i на початку пiзнього неонатального перiодiв на ризик формування ЗПФР у глибоко недо-ношених немовлят. Тяжка затримка розвитку також iз бшьшою ймовiрнiстю формуеться у дггей, внутрш-ньоутробний рiст яких був субоптимальним.
Висновки
1. Частота затримки постнатального фiзичного розвитку у немовлят iз масою тiла при народженш менше 1250 г i термшом гестацп менше 32 тижн. пе-ревищуе 75 %. Майже в половиш випадкiв показники маси i довжини тiла е меншими вiд значень 3-го пер-центиля для скоригованого вшу.
2. Одшею з найважливших причин затримки постнатального фiзичного розвитку в немовлят ше'1 категорп е недостатнiй об'ем ентерального харчування наприкшш раннього й на початку шзнього неонатального перiодiв. Тяжка затримка розвитку з бшьшою ймовiрнiстю формуеться у дггей, внутрш-ньоутробний рют яких був субоптимальним.
3. Удосконалення ктшчно! практики вигодову-вання глибоко недоношених новонароджених iз ви-користанням оптимальних продуктiв ентерального харчування залишаеться важливим резервом покра-щення кiнцевих результатiв !х виходжування.
Список л1тератури
1. Ентеральне харчування недоношених дтей. Комен-тар Комтету з питань харчування при бвропейському moeapucmei педiатричноi гастроентерологИ, гепатологИ та нутрищологи (2010 р.) // Дитячий лКар. — 2011. — № 1. —
C. 41-49.
2. Nutrition of the preterm infant: scientific basis and practice / Ed. by R.C. Tsang, R Uauy, B. Koletzko, S.H. Zlotkin. — 3rd ed. — Cincinnati: Digital Educational Publishing, 2005. — 409p.
3. Edmond K. Optimal feeding of low-birth-weight infants: technical review / K. Edmond, R. Bahl. — World Health Organization, 2006. — 121p.
4. De Curtis M. The nutrition of preterm infants / M. De Curtis, J. Rigo // Early Human Development. — 2012. — V. 88. — P. S5-S7.
5. De Curtis M. Extrauterine growth restriction in very-low-birthweight infants / M. De Curtis, J. Rigo// Acta Paediatr. — 2004. — V. 93. — P. 1563-1568.
6. Добрянський Д. Ентеральне харчування недоношених дтей i3 дуже малою масою тыа при народженш: сучаст проритети / Д. Добрянський // Здоровье ребенка. — 2011. — № 7. — С. 121-128.
7. Randomised controlled trial of an aggressive nutritional regimen in sick very low birthweight infants / D.C. Wilson, P. Cairns, H.L. Halliday [et al.] // Arch. Dis. Child. — 1997. — V. 77. — P. F4-F11.
8. Aggressive nutrition ofvery low birthweigh infant / E.E. Ziegler, P.J. Thureen, S.J. Carlson [et al.]// Clin. Perinatol. — 2002. — V. 29. — P. 225-44.
9. El Hassan N.O. Parenteral nutrition in the neonatal intensive care unit / N.O. El Hassan, J.R. Kaiser// Neo Reviews. — 2011. — V. 12. — P. e130-e140.
10. Hay W.W. Strategies for feeding the preterm infant / W.W. Hay // Neonatology. — 2008. — V. 94. — P. 245-254.
11. Sices L. Postdischarge growth failure among extremely low birth weight infants: correlates and consequences / L. Sices,
D. Wilson-Costello, N. Minich [et al.]//Paediatr. Child Health. — 2007. — V. 12. — P. 22-28.
12. Lubchenco L.O. Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks / L.O. Lubchenco, C. Hansman, E. Boyd// Pediatrics. — 1966. — V. 37. — P. 403-408.
13. Fenton T.R. A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format / T.R. Fenton //BMC Pediatrics. — 2003. — V. 3. — P. 13-27.
14. Tappero E.P. Physical assessment of the newborn: a comprehensive approach to the art of physical examination /
E.P. Tappero, M.E. Honeyfield. — Petaluma: NICUInc, 1993. — P. 216.
15. Embleton N.E. Postnatal malnutrition and growth retardation: an inevitable consequence of current recommendations
in preterm infants? / N.E. Embleton, N. Pang, R.J. Cooke // Pediatrics. — 2001. — V. 107. — P. 270-273.
16. Vlaardingerbroek H. Initial nutritional management of the preterm infant / H. Vlaardingerbroek, J.B. van Goudoever, C. van den Akker // Early Human Development. — 2009. — V. 85. — P. 691-695.
17. Effect of very low birth weight and subnormal head size on cognitive abilities at school age/M. Hack, N. Breslau, B. Weissman [et al.]// N. Engl. J. Med. — 1991. — V. 325. — P. 231-237.
18. Postdischarge growth failure among extremely low birth weight infants: correlates and consequences / L. Sices, D. Wilson-Costello, N. Minich [et al.]// Paediatr. Child Health. — 2007. — V. 12. — P. 22-28.
19. Weight growth velocity of very low birth weight infants: role of gender,gestational age and major morbidities / E. Bertino, A. Coscia, L. Boni[et al.]//Early Human Development. — 2009. — V. 85. — P. 339-347.
Получено 28.04.12 □
ДобрянскийДО., Родич О.Ю., СалабайЗ.В., ДецикО.Я. Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого Львовская областная клиническая больница
РАННЕЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ И ПОСТНАТАЛЬНОЕ ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ОЧЕНЬ МАЛОЙ МАССОЙ ПРИ РОЖДЕНИИ
Резюме. В проспективном когортном исследовании оценена зависимость особенностей постнатального физического развития глубоко недоношенных грудных детей к моменту их выписки из неонатального отделения от питания в неонатальном периоде. Под наблюдением находились 40 грудных детей с массой тела при рождении < 1250 г и сроком гестации < 30 нед. Установлено, что частота задержки постнатального физического развития таких детей на момент выписки из стационара составляет 77,5 %. Недостаточный объем энтерального питания в конце раннего и в начале позднего неонатального периодов при условии неадекватного парентерального питания был одной из важнейших причин задержки постна-тального физического развития у грудных детей данной категории. Усовершенствование клинической практики выкармливания глубоко недоношенных новорожденных с использованием оптимальных продуктов энтерального питания остается важным резервом улучшения конечных результатов их выхаживания.
Dobryansky D.O., Rodych O.Yu., SalabayZ.V., DetsykO.Ya. Lviv National Medical University named after Danylo Galitsky Lviv Regional Clinical Hospital, Ukraine
EARLY ENTERAL NUTRITION AND POSTNATAL GROWTH OF PRETERM VERY LOW BIRTH-WEIGHT INFANTS
Summary. In a prospective cohort study the dependence of postnatal growth of very preterm infants until discharge on their nutrition during the neonatal period was evaluated. Forty infants with birth weight < 1250 g and gestational age < 30 wks were under observation. It was found that the incidence of postnatal growth retardation of such infants at the moment of discharge was 77.5 %. Insufficient enteral nutrition volume at the end of early neonatal period and at the beginning of late neonatal period was one of the most important causes of postnatal growth retardation in such infants. Advancing of clinical feeding practice with optimal feeding products use remains an important reserve for improvement of clinical outcomes in very preterm newborns.
