CC BY
12
BÎCHHK Украгнсъког медичног' cm оматолог in ног' академИ'
УДК 616-007.286.7:617.58-77
РАННЕ ПРОТЕЗУВАННЯ В ПР0Ф1ЛАКТИЦ1 ТА Л1КУВАНН1 М1СЦЕВ0Г0 П1СЛЯАМПУТАЦ1ЙН0Г0 БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ
Безсмертний Ю.О.
Украшський державний НД1 реабшп~ацм ¡нвал^в, м. Вшниця
В cmammi представлен пор{внялът результаты застосування раннъого протезування та бин-тування кукси у хворих з мжцевим тсляампутацшним болем. Встановлено, що ранне протезування сприяе нормaлiзaцiï балансу рiвнiв прозапалъних цитоктв, пригтчуе mрофiчнi розлади в ампутацшнш KyKd, профшактуе розвиток та подалъший перебк болъового синдрому.
Ключов1 слова: больовий синдром, ампутацмна кукса, профтактика, ранне протезування.
Ампутац1я кшц1вки е поширеною операц1ею як в военний, так i в мирний час. Незважаючи на багатовкову ¡сторш oпepaцiï aмпyтaцiï кшц1вки, залишаеться багато недостатньо вивчених так-тичних та стратепчних питань: виб1р р1вня i способу ампутаци, особливосп заживления пюля-операцшно!' рани, термши i характер протезування, профтактика та лкування больового синдрому [3, 4, 7]. Серед перерахованих проблем остання е найбтьш важливою, осктьки стшкий шсляампутацшний больовий синдром cnocTepi-гаеться у 60-80 % ампутованих [8, 9], а тимчасо-вий мае мюце в кожного хворого, що пов'язано з виникненням вад i хвороб кукси [5].
Вивчення особливостей nepe6iry больового синдрому у ¡нвалщ1в пюля втрати кшц1вки свщ-чить про ïx залежнють вщ якосп виновного лку-вання та протезування. Бинтування та ранне протезування пюля aмпyтaцiï кшц1вки розгляда-ються як засоби, що сприять швидкому загоен-ню пicляoпepaцiйнoï рани та формуванню кукси [10, 11]. Поряд з цим, роль раннього протезування в профтактиц1 больового синдрому залишаеться сшрною.
Метою дослщження було проведения оцшки впливу ранього протезування та бинтування кукси на профтактику розвитку та nepe6iry мюце-вого пюляампутацшного больового синдрому.
Матер1ал та методи дослвдження
nifl нашим спостереженням знаходилось 58 хворих, яким проведен! aмпyтaцiï на piBHi стегна та гомтки. Причини ампутаци': обл1теруючий атеросклероз у - 22 (37,9%), цукровий д1абет - у 18 (31,1%), травма - у 4 (6,9%), терм1чш вра-ження (oniKH, вщмороження) - у 7 (12,1%), xpoHi4Hi гншночнфекцшш процеси - у 5 (8,6%), iHrni причини - у 2 (3,4%) хворих. У BCix хворих ампутацш проводили на piBHi компенсованого кровооб1гу ¡з застосуванням м'язoвoï (39 чол.) або KiCTKOBOï (19 чол.) пластики.
У пюляоперацшному nepiofli хворих було роздтено на три групи. До першо'Г групи увшшли 22 хворих, яким з 7-10 дня пюля проведено!' ампутаци', застосовували ранне протезування лкувально-тренувальним протезом Pneumatic Post-Amputation Mobility Aid (P.P.A.M.-Aid). До flpyroï групи вщнесено 25 хворих, яким у пюляампутацшному nepiofli призначали традицшне лкування та бинтування кукси без
раннього протезування. Третю групу склали 11 хворих, яким лкувально-тренувальне протезування i бинтування не застосовували. За вихщними показниками додаткових метод1в дослщження групи статистично не вщр1знялись.
3 метою об'ектив1зацп больових прояв1в в ампутацшнш кукс1 застосовували 100-бальну в1зуально-аналогову шкалу (ВАШ) [1], тензоал-гометр1ю та баростезюметрш [2].
Атрофш м'яких тканин кукси визначали за по-казником коефщ1ента атрофи, згщно з формулою: Ка = 1- (Lk/ L3)2, де Lk i L3 - серед Hi пери-метри кукси i здоровоТ кшц1вки, яю вим1ряы на одному piBHi. При Ка piBHOMy 0,35 (втрата бтьше 1/з об'ему) атрофш вважали великою, 0,35-0,25 - пом1рною, менше 0,25 - незначною [6].
Визначення напруги кисню в м'яких тканинах проводили нешвазивно пульсошметром "Ютасош-200". Вим1рювання проводили нашюрним датчиком, визначаючи напругу кисню в м'яких тканинах у вщсотках (SpO2).
KpiM загальноприйнятих 6ioxiMi4Hnx дослн джень у сироватщ кров1 з лктьовоТ вени та з велико! чи малоТ пщшюрноТ вен кукси кшц1вки до-слщжували piBHi цитоюыв (¡нтерлейкш-6, фактор некрозу пухлин-альфа) та С-реактивного проте'Г-ну. Вм1ст ¡нтерлейкшу-6 (1Л-6), фактору некрозу пухлини-альфа (ФНП-а) та С-реактивного протешу визначали ¡муноферментними методами з використанням стандартних набор1в ф1рм "Dia-clone" (Франщя) та "Diagnostic Automation Inc." (США).
Математичну обробку отриманих даних проводили за допомогою стандартних метод1в Bapi-ацшного анал1зу ¡з застосуванням пакету при-кладних програм Statistica 6.0 for Windows 98.
Результати та ix обговорення
1нтенсивн1сть больового синдрому за ВАШ в зазначених трупах до ампутаци коливалась у межах 35-90 бал1в i в середньому становила 54,09+3,27 бали. Показники больовоТ пресорноТ чутливост1 знаходились у межах 34-88 мм.рт.ст. i в середньому дор1внювали 60,7+13,5 мм.рт.ст. BmIct кисню в м'яких тканинах знаходився на piBHi 27 - 46 % i в середньому становив 38, 1+5,7% (табл. 1).
Актуальн проблеми сучасно! медицини
Таблиця 1
Динамка додаткових методов обстеження у хворих пюля ампутациюнщвки (М±т)
Групи хворих Умови дослщження ВАШ БОС Бр02
Ампутац1я та ранне протезування (п=22) До ампутацй' 54,09±3,27 59,36±2,84 38,23±1,26
Через 6 мю 9,77±1,01* 90,36±1,82* 61,73±1,14*
Динамка 81,05±1,93 60,7±9,04 65,14±6,2
Ампутац1я та бинтування (п=25) До ампутацй' 53,2±2,69 57,2±2,21 37,96±1,13
Через 6 мю 15,2±0,89*# 74,24±2,00*# 52,12±1,09
Динамка 69,95±2,09 33,18±5,33 39,66±4,54
Ампутац1я без раннього протезування та бинтування (п=11) До ампутацй' 55,83±2,12 59,5±2,00 38,75±1,21
Через 6 мю 24,17±1,72*#л 68,33±1,95*#л 47,5±0,89
Динамка 56,94±2,21 15,17±1,75 23,46±3,14
Прим1тка:1. * - р <0,05 пороняно з1 станом "до ампутацй";
2. # - р <0,05 поршняно з групою "ранне протезування";
3. л - р <0,05 поршняно з групою "бинтування".
Р1вень С-реактивного протешу в сироватц1
кров1 з лктьовоТ вени у хворих зазначених груп коливався вщ 8,3 до 12,9 мг/л \ в середньому дор1внював 10,33+1,25 мг/л, перевищуючи такий у контрол1 на 55-65% (табл. 2). Вмют в системному русл1 таких цитомшв як 1Л-6 та ФНП-а пе-ревищував контрольний на 50-85% \ в середнь-ому дор1внював 10,8+1,05 пг/мл та 90,9+9,6 пг/мл вщповщно. У сироватф кров1 з перифершних судин ураженого сегмента р1вн1 1Л-6 та ФНП-а були на 11-20% вищими шж з лктьовоТ вени (табл. 3, 4).
Через 6 мю. пюля проведено! ампутацй ва хвор1 вщм1тили значне зниження болю, покра-щення загального стану та адаптацш до нового стану. Хвор1 першоТ групи, яким застосовували ранне протезування, вщм1чали вщсутнють болю в ампутацшнш куш як в стаж спокою, так \ при користуванш протезом. Оволод1вши протезом, вони виробили вщчуття опори та кроку. При огляд1 ампутацшна кукса набула пом1рно коычну форму, при пальпаци безболюна, тепла на дотик. М'як1 тканини без ознак ппотрофи, при статичному напружены ч1тко простежуються м'язов1 групи. 1нтенсивнють больового синдрому в цш груш зменшилась на 79,09 % \ в середньому за ВАШ становила 10,68+1,01 бали. Насичення киснем м'яких тканин зросло на 65,14 % \ стано-вило 61,73+1,14%. 31 збшьшенням сили \ витривалосп кукси майже на 50% зрю показник больовоТ пресорноТ чутливосп, який в середньому дор1внював 90,36+1,82 мм.рт.ст (табл. 1).
У хворих другоТ групи вщм1чали пом1рш прояви больових та циркуляторних розлад1в в ампутацшнш куш. Хвор1 скаржились на перюдичний тупий, ниючий, ¡нколи розпираючий бть в ампутацшнш куш. При огляд1 ампутацшна кукса була цилшдричноТ форми. У частини (6 чол.) хворих у дтянц1 торця кукси вщм1чали
пом1рну пастознють тканин, хоча ознак венозного застою не було. При пальпацп бтьшють хворих вщм1чали пщвищену чутливють, а при осьо-вому навантаженш \ деяку болючють кукси. М'як1 тканини кукси знаходились у стаж пом1рноТ ппотрофи. Тонус м'яз1в кукси збережений, але Тх сила в пор1внянш з хворими першоТ групи була знижена. Динамка зниження ¡нтенсивносл болю в цш груш була менш виразною \ становила 63,86% (18,6+1,21 бали). Насичення киснем м'яких тканин пом1рно збтьшилось на 39,66% (52,12+1,09 %), пор1г больовоТ пресорноТ чутливосп зрю на 33,18 % (33,18+5,33 мм.рт.ст).
Хвор1 третьоТ групи вщм1чали постшний ниючий, тупий ¡нод1 розпираючий бть, який мав ме-теозалежний характер \ локал1зувався в м'язах та кютц1 ампутацшноТ кукси. Кукси були цилшдричноТ форми, з пом1рною пастознютю м'яких тканин, а в частини хворих з ознаками венозного застою. Пальпац1я м'яких тканин кукси супроводжувалась пщвищеною чутливютю \ вик-ликала пщсилення больових вщчутпв. Динамка зниження ¡нтенсивносп болю пор1вняно з ¡ншими трупами була незначною \ дор1внювала 56,9% (24,17±1,72 бали). Мало виразним було зростання порогу больовоТ пресорноТ чутливосп на 15,17% (68,33±1,95 мм.рт.ст.) та насичення м'яких тканин киснем на 23,46% (47,5±3,14 %).
Схож1 зрушення вщм1чали \ при бюх1м1чному обстеженш хворих. Через 2 мюяц1 пюля ампутацй, р1вн1 циркулюючого в кров1 С-реактивного бтку у хворих першоТ та другоТ груп, яким застосовували ранне протезування та бинтування кукси, були найнищими. Динамка зниження становила 33,9% та 34,18% вщповщно. У хворих третьоТ групи р1вень СРП знизився лише на 19,67% (табл. 2).
Том 8, Выпуск 4
15
В1СНИК Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
Таблиця 2
Динамка вмюту С-реактивного протеГну в сироватц/' крое/ пац1ент1в до та пюля ампутацй' (М±т)
Групи хворих Умови дослщження СРП, мг/л Динамка, %
Ампутацй та ранне протезування (п=22) До ампутацй 10,54±0,26 -
Через 2 мю 6,95±0,26* 33,91±2,05
Через 6 мю 5,69±0,27* 43,5±2,09
Ампутацй та бинтування (п=25) До ампутацй' 10,16±0,24 -
Через 2 мю 6,65±0,2* 34,18±1,95
Через 6 мю 6,75±0,13*# 33,04±1,47
Ампутацй без раннього протезування та бинтування (п=11) До ампутацй' 10,31±0,42 -
Через 2 мю 8,13±0,16*#л 19,67±3,76
Через 6 мю 8,9±0,15*#л 12,32±3,34
Прим1тка:1. * - р <0,05 пороняно з1 станом "до ампутацй";
2. # - р <0,05 поршняно з групою "ранне протезування";
3. л - р <0,05 поршняно з групою "бинтування".
Через 6 м1с. пюля ампутацй у хворих першоТ
групи, яким застосовували ранне протезування, вмют у кров1 СРП продовжував знижуватись до р1вня 5,96+0,27 мг/л, при цьому його динамка становила 43,5%. Натомють, у хворих другоТ та третьоТ груп спостер1гали зворотню тенденц1ю до пщвищення вмюту СРП на 10-20%, причому у хворих третьоТ групи його р1вень на 31,8% був вище другоТ групи (6,75+0,13 мг/л та 8,9±0,15
Вмют ¡нтерлейшу-6 у
мг/л вщповщно).
Контрольне визначення вмюту 1Л-6 та ФНП-а через 6 мю показало нер1вном1рне зниження Тх р1вшв. Р1вень 1Л-6 найбтьше знизився у хворих першоТ групи, яким застосовували ранне протезування, причому найбтьш виразна його динамка була в сироватц1 кров1 з перифершних судин кукси - на 54,73%, тод1 як в кров1 з лктьовоТ вени на 39,54% (табл. 3).
Таблиця 3
роватц! кров1 (пг/мл) пац1ент1в до та пюля ампутацИ' (М±т)
Групи хворих Умови дослщження Вмют 1Л-6, пг/мл
до Л1кування через 6 мю динамка, %
Ампутацй та ранне протезування (п=22) Кров з лктьовоТ вени 10,89±0,23 6,54±0,17 39,54±1,72
Кров з судин кукси 12,6±0,25§ 5,69±0,23*§ 54,73±1,71
Ампутацй та бинтування (п=25) Кров з лктьовоТ вени 10,89±0,23 7,01 ±0,16 35,02±1,86
Кров з судин кукси 12,02±0,23§ 6,38±0,22*#§ 46,48±2,1
Ампутацй без раннього протезування та бинтування (п=11) Кров з лктьовоТ вени 10,59±0,25 8,54±0,26 18,92±2,97
Кров з судин кукси 12,13±0,3§ 8,1±0,23*#л 32,96±2,07
Прим1тка:1. * - р <0,05 пороняно з1 станом "до ампутацй"; 2. # - р <0,05 поршняно з групою "ранне протезування"; 3. л - р <0,05 пороняно з групою "бинтування"; 4. § - р <0,05 пороняно з вмютом 1Л-6 у кров1 з лктьовоТ вени.
У хворих другоТ групи, яким застосовували бинтування кукси, вмют 1Л-6 знижувався менш стр1мко. У сироватц1 кров1 з перифершного русла - на 46,48%, в кров1 з лктьовоТ вени - 25,02%. Динамка зниження р1вшв 1Л-6 у хворих третьоТ групи, на вщмшу вщ попередых груп, була ма-ловиразною. Його вмют у кров1 з перифершного русла знизився на 18,92%, у кров1 з лктьовоТ ве-
ни - на 36,82%.
Под1бы змши спостер1гали з боку вмюту ФНП-а. Його р1вень через 6 мюяц1в пюля проведеного лкування знизився в уах хворих. Суттеву його регреаю вщм1чали у хворих першоТ групи. Вмют ФНП-а у кров1 з лктьовоТ вени знизився на 29,41%, в кров1 з судин кукси - на 36,06% (табл. 4).
Таблиця 4
Вмют фактору некрозу пухлини альфа (ФНП-а) у сироватц/' крое/ пац/ент/е до та пюля ампутацИ' (М±т)
Групи хворих Умови дослщження Вмют ФНП-а, пг/мл
до лкування через 6 мю динамка, %
Ампутацй та ранне протезування (п=22) Кров з лктьовоТ вени 90,73±2,18 63,67±2,18* 29,41±2,41
Кров з судин кукси 109,05±2,29§ 69,86±2,35* 36,06±1,52
Ампутацй та бинтування (п=25) Кров з лктьовоТ вени 91,17±2,01 73,14±2,58*# 19,71±2,29
Кров з судин кукси 106,38±2,32§ 78,45±2,54*# 25,68±2,56
Ампутацй без раннього протезування та бинтування(п=11) Кров з лктьовоТ вени 90,65±2,43 80,72±1,98*#л 10,82±1, 16
Кров з судин кукси 106,67±3,36§ 87,33±3,25*#л 17,36±3,79
Прим1тка:1. * - р <0,05 пороняно з1 станом "до ампутацй"; 2. # - р <0,05 поршняно з групою "ранне протезування"; 3. л - р <0,05 пороняно з групою "бинтування"; 4. § - р <0,05 пороняно з вмютом ФНП-а в кров1 з лктьовоТ вени.
У хворих другоТ групи, яким застосовували пом1рно як у системному так \ перифершному бинтування кукси, р1вень ФНП-а знизився руслк При цьому вщповщно його динамка ста-
Актуальт проблеми сучасно! медицини
новила 19,71% та 25,68%.
У хворих третьоТ групи, яким не застосовували ранне протезування чи бинтування кукси, зни-ження вмюту ФНП-а як в системному, так \ перифершному русл1 було незначне. Його р1вень у сироватц1 кров1 з лктьовоТ вени знизився на 10,82%, у кров1 з перифершних судин кукси - на 17,36%.
Висновки
Таким чином, проведене дослщження показало, що висок1 показники СРП, 1Л-6, ФНП-а в кров1 системного \ перифершного русла та незначна Тх динамка в пюляампутацшному перюд1 обумов-люють зниження насичення тканин киснем \ порогу больовоТ чутливосп, сприяють поглиблен-ню циркуляторних розлад1в та розвитку мюцево-го больового синдрому.
Бинтування кукси е ефективним способом и формування, поряд з цим, незначно впливае на динамку зниження р1вшв прозапальних цитокш1в та не запоб1гае розвитку больового синдрому.
Ранне протезування виявилось
найефективышим методом профтактики мюцевого больового синдрому. Мехашзм його впливу на алгогений фактор був опосередкова-ний \ проявлявся нормал1зац1ею балансу прозапальних цитомшв в перифершному русл1 та пригшченням троф1чних \ больових розлад1в в ампутацшнш куш.
Л1тература
1. Бройншейн А.С., Ривкин В.Л. Изучение и лечение боли // Международный мед. журнал. - 2001. - № 3. - С. 267-270.
2. Василенко A.M., Жуколенко Л.В., Поннова A.M. Тензоал-гометрия // Российский мед журнал. - 1998. - № 1. - С. 51-53.
3. Геник С.М., Стинич А.В., Яцентюк М.Ф., Оринчак В.А. Проблеми i перспективи у зменшены ктькост1 ампутацм инцшок при обл1теруючих захворюваннях судин // Гали-цький лкарський вюник, 2002. - Т. 9, № 9. - С. 59-60.
4. Орехов А.А. Ампутация нижней конечности при сосудистых заболеваниях // Клшнна xipyprm, 2004.- № 7. - С. 32-34.
5. Степанов Н.Г. Качество жизни пациента и ее продолжительность после ампутации // Ангиология и сосудистая хирургия. - М., 2004. - Т. 10, № 4. - С. 13-16.
6. Шевчук В.И. Костно-мышечная пластика в ампутационной хирургии: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - М., 1990. - 34 с.
7. Шор Н.А., Зеленый И.И. Показания и выбор уровня ампутации нижней конечности по поводу диабетической ан-гиопатии с гнойно-некротическим поражением тканей стопы // Kn¡HÍ4Ha xipyprifl. - 2003. - №8. - С. 47-49.
8. Ellis K. A review of amputation, phantom pain and nursing responsibilities // Br. J. Nurs. - 2002. - Vol. 11, № 3. - P. 155-7.
9. Esquenazi A. Amputation rehabilitation and prosthetic restoration. From surgery to community reintegration // Disabil. Rehabil. - 2004. - Vol. 26, № 14 -15. - P. 831-6.
10. Deutsh A., English R.D., Vermeer T.C., Murray P.S., Cou-dous M. Removable rigid dressings, versus soft dressing: a randomized, controlled study with dysvascular, transtibial amputees // Prosthe. Orthot. Int. - 2005. - Vol. 29, № 2. - P. 193-200.
11. Nawijn S.E., van der Linde H., Emnulot C.H., Hofstad C.J. Stump management after trans-tibial amputation: a systematic review // Prosthet. Orthot. Int. - 2005. - Vol. 29, № 1. - P. 13-26.
Рферат
РАННЕЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОГО ПОСЛЕАМПУТАЦИОННОГО БОЛЕВОГО
СИНДРОМА
Бессмертный Ю.А.
Ключевые слова: болевой синдром, ампутационная культя, профилактика, раннее протезирование.
В статье представлены сравнительные результаты использования раннего протезирования и бинтования культи у больных с местной послеампутационной болью. Установлено, что раннее протезирование обуславливает нормализацию баланса уровней провоспалительных цитокинов, угнетает трофические расстройства в ампутационной культе, профилактирует развитие и дальнейшее течение болевого синдрома.
Summary
EARLY PROSTHETIC TREATMENT IN PREVENTION AND THERAPY OF POST-AMPUTATION PAIN SYNDROME Bessmertny Yu.A.
Key words: pain syndrome, amputation stump, prevention, early prosthetic treatment.
The paper represents the comparative data regarding to the early prosthetic treatment and bandaging of amputation stamp in patients with topical post-amputation pain. It has been found out the early prosthetic treatment results in the balancing of anti-inflammatory cytokine level, inhibiting trophic disorders in amputation stump, prevention the development of pain syndrome.
Tom 8, Выпуск 4
17
