CC BY
264
ДИСКУССИЯ
УДК 618.146(471+571)-084
'Ю.Г. Паяниди, 2К.И. Жорданиа, 3М.В. Савостикова, 4А.Г. Маргарян РАК ШЕЙКИ МАТКИ В РОССИИ. ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ
'д.м.н., с.н.с. отделения гинекологического НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» 2д.м.н., профессор, в.н.с. отделения гинекологического НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» 3к.м.н., заведующая лабораторией клинической цитологии НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» 4заведующий поликлиникой ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»
Адрес для переписки: РФ, 115448 Москва, Каширское шоссе, д. 24, ФГБУ НИИ КО «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», Паяниди Юлия Геннадьевна; E-mail: [email protected]
В последнее десятилетие количество больных раком шейки матки во всем мире неуклонно растет. Данные ВОЗ это подтверждает. Более того, эта патология стала затрагивать поколение молодых женщин, находящихся в самом раннем репродуктивном периоде. Подобная информация заставляет врачебное сообщество более пристально вглядеться в проблему и искать новые пути ее решения. С этих позиций перспективными направлениям представляются усовершенствование программы скрининга населения, изучение патогенетической роли папилломавирусной инфекции и наследственности.
Ключевые слова: рак шейки матки, наследственность, плоскоклеточный рак, скрининг
За последнее десятилетие количество больных раком шейки матки во всем мире растет в геометрической прогрессии. И данные ВОЗ это подтверждают: ежегодно в мире выявляется 529,4 тыс. вновь заболевших раком шейки матки (РШМ) и 274,9 тыс. из них умирает [1]. В России в 2010 г. прирост заболеваемости РШМ составил 15,3%, а летальность в течение первого года с момента установления диагноза - 20,9% [1], т.е. от РШМ в течение первого года умирает практически каждая пятая заболевшая женщина! Изменилась и структура заболевания. Средний возраст заболевших РШМ снизился в среднем на 6 лет (с 58 лет до 52 лет в 2010 г.) [1]. При этом необходимо отметить, что РШМ в России стал основной причиной смертности женщин в возрастной группе 30-34 лет, т.е. женщин репродуктивного возраста. Поэтому с сожалением вынуждены отметить, что частота встречаемости РШМ у беременных на сегодняшний день в нашей стране составляет 5% [2].
Такая информация заставляет врачебное сообщество более пристально вглядеться в проблему и искать новые пути ее решения, тем более что, несмотря на возможности современной медицины, остается категория пациенток, которым мы не в силах помочь, поскольку добиться лучших результатов выживаемости только за счет усовершенствования методов лечения в ближайшее время не представляется возможным. Вместе с тем, ни для кого не секрет, что РШМ является одной из немногочисленных нозологических форм злокачественных новообразований, которые могут быть выявлены на ранних стадиях путем проведения популяци-онного скрининга, ибо это заболевание широко распространено, имеет распознаваемую преклини-ческую фазу, длительный период развития и, что особенно важно, на сегодняшний день существует надежный скрининг-тест - цитологическое иссле-
дование мазков, взятых с экто- и эндоцервикса. Впервые уникальные возможности цитологического исследования для ранней диагностики РШМ показал Георгиос Папаниколау еще в 40-х годах прошлого столетия. Он предположил, что если с помощью цитологического метода обследовать всех женщин, то можно выявлять РШМ в преклиниче-ской фазе, что позволит излечить больных «сберегательными» методами и сократить сроки лечения, сохранить фертильность, снизить случаи инвалиди-зации и смертности, что имеет еще и большое экономическое значение.
Но клиницисту необходимо, прежде всего, четко понимать, чем же скрининг отличается от ранней диагностики. При ранней диагностике пациент уже предъявляет какие-либо жалобы и по своей инициативе обращается за медицинской помощью. Под скринингом в медицине (англ. screening - просеивание) подразумевают метод активного выявления лиц с какой-либо патологией или факторами риска ее развития, основанный на применении специальных диагностических исследований, включая тестирование, в процессе массового обследования населения или его отдельных контингентов [3].
Впервые цитологический скрининг РШМ стал проводиться в канадской провинции Британская Колумбия с 1949 г. Затем программы скрининга РШМ начали реализовываться в других странах мира - в США, Китае, Японии, Финляндии и т.п [4]. Сначала введения скрининговых программ накоплен большой опыт. Критериями оценки эффективности скрининга являются снижение показателей заболеваемости и, особенно, смертности от РШМ, а также изменение структуры заболеваемости за счет увеличения количества ранних стадий рака и уменьшения запущенных форм [4]. В нашей стране цитологический метод исследования при
массовых профилактических гинекологических осмотрах стали применять с 1964 г., а с 1977 г. на основании приказа Минздрава СССР № 1253 от 30.12.1976 г. была создана сеть централизованных цитологических лабораторий (ЦЦЛ) [4]. Однако с развалом «советской» системы диспансеризации, последовавшим за распадом СССР в 1991 г., практически полностью прекратила существование созданная повсеместно сеть смотровых кабинетов, осуществлявших цитологический скрининг почти всего женского населения страны. На сегодняшний день в России нет четкой программы организованного цитологического скрининга РШМ. Приказами Министерства здравоохранения регламентированы лишь общие положения о целесообразности проведения ежегодных профилактических осмотров женщин. Профилактическое обследование должно носить массовый поточный характер, и только в этом случае можно существенно повысить раннюю выявляемость патологии шейки матки и улучшить результаты лечения.
Эффективность скрининга зависит от уровня охвата женского населения, возраста женщин, меж-скринингового интервала [5]. В большинстве цивилизованных стран скринингу подвержено от 75 до 90% женского населения. При этом вероятность выявления инвазивного РШМ у женщин снижается примерно в 5 раз [4].
До сих пор остается открытым вопрос о периодичности проведения скрининга, в связи с тем, что в разных странах приняты различные межскри-нинговые интервалы. В идеале скринингу РШМ рекомендуют подвергать женщин в возрасте 25-65 лет ежегодно первые 2 года, а затем при отрицательных результатах - каждые 3 года (ВОЗ) [4]. Однако нам кажется целесообразным оговаривать возраст начала проведения скрининга для каждой страны отдельно с учетом среднего возраста полового дебюта, этнического происхождения, придерживаемой религии, менталитета обследуемых.
Эффективность скрининга подтверждена длительными наблюдениями за популяциями Скандинавских стран. За 40 лет, в течение которых проводились скрининговые программы, отмечено снижение уровня смертности от этого заболевания в Исландии на 80% и в Финляндии на 50%. В этих странах благодаря массовому скринингу женского населения частота запущенных форм РШМ не превышает 4%- яркий пример для подражания.
Для наглядности отметим, что пятилетняя выживаемость больных начальным РШМ составляет 88%, а при распространенных формах (III и IV ст.), несмотря на проводимые современные комбинированные и комплексные методы терапии, выживаемость едва достигает 13% [1]. При этом лечение больных раком шейки матки только I стадии в развитых странах обходится примерно в 19 млрд $ ежегодно. Стоимость программы цитологического скрининга составляет 60тыс $, что значительно меньше за один сохраненный год жизни. Стоимость программы цитологического скрининга и исследо-
вания на HPV - 81000 $ за один сохраненный год жизни [4].
Скрининг РШМ предусматривает 3 этапа:
■ I этап (популяционный скрининг) - деление на подгруппы здоров/болен на основании визуальных осмотров;
■ II этап (диагностический скрининг) - деление на подгруппы по степени онкологического риска на основании данных дообследования: фоновые заболевания, предрак, рак;
■ III этап - формирование групп диспансерного наблюдения для мониторинга и
коррекции по нозологическому принципу.
Скринингу не подлежат женщины, у которых уже выявлены заболевания женских половых органов, и они состоят на учете у врача-гинеколога или онкогинеколога.
Весьма важным фактором эффективности скрининга РШМ является чувствительность цитологического исследования. Она составляет от 60 до 85% [5]. Качество цитологической диагностики зависит от многих причин: получения материала, фиксации и окрашивания, методики просмотра материала, опыта цитолога и правильности интерпретации, правильной формулировки диагноза, использования дополнительных, современных методов исследования. В настоящее время традиционное цитологическое исследование ассоциируется с высоким уровнем ложноотрицательных и ложно-положительных результатов. [6; 7]. В большинстве наблюдений причина ложноотрицательных цитологических ответов обусловлена не качественным забором материала для исследования. Это и недостаточное количество эпителиально-клеточного материала в мазке, неравномерное распределение биологического материала на стекле, неполное прокрашивание клеточного материала, связанное с его многослойностью (толстый мазок), большое содержание слизи, элементов воспаления и периферической крови, высокая частота артефактов по причине высыхания препарата после взятия мазка (отсутствие влажной фиксации).
Попытки избежать подобных ошибок привели к разработке новых технологий приготовления цитопрепаратов, нацеленных на улучшение качества и информативности мазков, на повышение чувствительности исследований и улучшение продуктивности цитологических лабораторий.
Впервые жидкостная технология приготовления цитологических препаратов с использованием специальных консервирующих, транспортных сред предложена в 1996 году в США (ThinPrep, AutoCyte Prep, NOVAprep; рис. 1).
Суть метода заключается в том, что клеточный материал, полученный с шейки матки посредством щеточки или шпателя, не переносится на стекло, а смывается в подготовленный стабилизирующий раствор и отправляется в лабораторию, где при помощи специального оборудования происходит приготовление стандартного цитологического
препарата высокого качества из присланной суспензии клеток. Равномерное распределение материала на предметном стекле снижает количество ложноотрицательных результатов цитологического исследования. Высококачественный тонкослойный «мазок» позволил сократить скрининговое время анализа, необходимое для его интерпретации (рис.2), что значительно повысило продуктивность лабораторий [6; 7].
Рис. 1. МОУЛргер - аппарат для автоматизированной жидкостной цитологической диагностики №8.
Рис. 2. Многослойный цитопрепарат системы Суй-Брш 3.
Жидкостная технология, являясь международным стандартом, признанная наиболее информативной для скрининговых программ диагностики рака шейки матки в некоторых странах Европы и США, обладает рядом преимуществ:
■ в контейнер попадает весь взятый материал,
■ из одного контейнера можно приготовить серию препаратов для любого вида окраски и проведения молекулярно-диагно-стических исследований (ВПЧ-тест на выявление вируса папилломы человека, различные инфекции, передаваемые половым путем, маркеры неопластической трансформации клеток и др.)
■ транспортно - фиксирующая среда для жидкостной цитологии позволяет хранить нативную пробу: до 4-х недель при комнатной температуре, до 2 лет - в холодильнике,
■ появляется возможность для: сканирования цитограмм, наблюдения патологического процесса в динамике, контроля результатов лечения, архивирования данных и возврат к протоколу исследования в любое время,
■ практически в 6- 8 раз уменьшается расход дорогостоящих реактивов, что особенно важно при цитогенетических и иммуноцитохимических исследованиях,
■ появление стандартных, монослойных препаратов позволило применять их для автоматизированных устройств, классифицировать их с помощью высокоскоростного видеомикроскопа для интерпретации изображений. Современные системы анализируют сложные изображения цервикального цитологического микропрепарата, используя скрининго-вые алгоритмы, состоящие более чем из 100 функций анализа объектов, включая алгоритмы для оценки плоскоклеточного и железистого компонентов патологии.
Многие авторы отмечают большие преимущества жидкостных препаратов: клетки располагаются в монослое, сохраняется их архитектоника, уменьшаются фон и элементы крови, концентрация клеток в одном месте значительно экономит дорогие сыворотки, улучшается качество иммуноцито-химических результатов [6]. По данным зарубежной литературы, жидкостная технология приготовления цитопрепаратов (жидкостная цитология) является наиболее перспективной для диагностики патологии шейки матки и, в первую очередь, скри-нинговых исследований (рис. 3). [8; 9; 10].
Рис. 3. Представлены варианты цитологических мазков (жидкостной и традиционный) и соответствующие им цитограммы (*200).
На сегодняшний день жидкостная цитология рекомендована в качестве «золотого стандарта» диагностики патологии шейки матки. В исследованиях Богоу^а С., Ьаугаиои Е. и др., (2004) продемонстрированы преимущества жидкостной цитологии в диагностике Л8Ш8- ЛвШ (0,49%) против обычных препаратов (0,3%; табл.1) [11].
Ограничением метода жидкостной цитологии является тот факт, что в тонкослойных мазках, приготовленных по методу жидкостной цитологии, отсутствуют элементы фона, что улучшает качество препарата с точки зрения оценки клеток, но в то же время не дает возможность оценить клеточное окружение, выявить наличие или отсутствие в препарате признаков воспаления (лейкоцитов, микрофлоры и пр.).
В связи с этим целесообразно осуществлять параллельное исследование мазков, приготовленных двумя методами: традиционным и методом жидкостной цитологии, что дает возможность оценить препарат более объективно. Метод окрашивания по Папаниколау является наилучшим для цитологического анализа гинекологических мазков (рис. 4а-б).
s\ к. ■
j * <¡1 . 4 f. I \ Л*
« . * 3
i
#
m
w , « » *
* ф* VL
. : ■. Ш.
rib'^-ir
ft
V,
* *
• •
Л
Рис. 4. NILM.
а: клетки плоского и цилиндрического эпителия без признаков патологии. Окраска по Паппаниколау.
(Х100);
б: ASC-US. Единичные клетки плоского эпителия с атипией не ясного значения. Окраска по Паппаниколау (Х200).
В настоящее время используют 3 цитологические классификации цервикальных мазков: по Папаниколау (Пап-тест, Pap-smear, Рар-мазок), ВОЗ, Bethesda System.
Классификация по Папаниколау
I класс - нормальные клетки
II класс - воспалительный тип мазка
III класс - дискариоз, морфологические изменения эпителиальных клеток
IV класс - атипические клетки, подозрительные в отношении злокачественности
V класс - злокачественные изменения клеток
Классификация ВОЗ
(Cervical intraepithelial Neoplasia; табл. 2)
CIN I - легкая цервикальная дисплазия
CIN II - умеренная дисплазия
CIN III - тяжелая дисплазия.
Основным этиологическим фактором патогенеза РШМ считается инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокой степени онко-генного риска. Сегодня применяют как качественный иммуноцитохимический метод определения ВПЧ в неоплазированных клетках, так и количественные исследования - ПЦР, Digene (Дайджен) -тест и т.д. Нормальный клеточный цикл состоит из G1, S, G2 и M фаз.
Эпителий шейки матки представляет собой динамическую ткань с постоянным клеточным обновлением. Киназа, которая обеспечивает прохождение клетки из G1 в S фазу клеточного цикла, — это E2F.
В норме она неактивна, находится в связанном состоянии с белком супрессором Rb (продукт гена ретинобластомы). Белок р16 (INK4a) осуществляет контроль разобщения комплекса E2F-Rb, не допуская безудержной пролиферации клетки.
Однако синтез р16 (INK4a) в норме по механизму обратной связи сдерживается. Таким образом, концентрация данного белка в нормальной клетке чрезвычайно мала, что проявляется негативной ИЦХ реакцией.
Белок Е7 вируса папилломы человека ВПЧ высокого онкогенного риска при своем взаимодействии с продуктом гена Rb приводит к разобщению комплекса E2F-Rb. E2F остается постоянно в активном состоянии, стимулируя безудержную пролиферацию клеток. Р16 (INK4a) пытается сдержать пролиферацию клетки, что приводит к бесконтрольному его синтезу. Однако р16 лишен своей мишени, что в условиях отсутствия обратной связи значительно повышает его концентрацию в клетке. ИЦХ при этом проявляется позитивной реакцией, что и является биомаркером инициации канцерогенеза в эпителии (рис. 5а-г) шейки матки [12].
Было достоверно показано, что экспрессия р16 связана с низкой, умеренной и тяжелой дис-плазией (с внутриэпителиальными плоскоклеточными поражениями шейки матки как высокого, так и низкого Grade, LSIL и HSIL соответственно классификации ВОЗ), причем экспрессия р16 не встречалась (рис. 6а-г) в плоском эпителии без признаков дисплазии [13].
Б
Таблица 1
Сравнение жидкостного и традиционного цитологических методов исследования
Жидкостный метод Традиционный метод
все клетки, содержащиеся в образце поступают в лабораторию в лабораторию направляется от 20 до 100 % образца
улучшенная сохраненность клеток, препарат сохраняется до 6 месяцев сохранность невозможна, препарат не сохраняется и подвержен высушиванию на воздухе
исключено механическое повреждение клеток имеется механическое повреждение клеток
возможно приготовление дополнительных препаратов (до 15), определение клеточных, маркеров, тестирование на ВПЧ возможность приготовления дополнительных препаратов отсутствует
репрезентативный образец образец может быть непрезентативным
однородное распределение слоя с меньшим наложением одних клеток на другие клеточный материал распределяется неравномерно, обычно имеется многослойность клеток
сокращается число нераспознанных клеток кровь, нейтрофилы и др. могут затруднять идентификацию клеток
структуры ядер лучше визуализируются структуры ядер остаются неизменными
исследуется площадь 0 13-20 мм исследуется участок продолговатой формы размером 50Х24 мм
сокращается время и повышается производительность исследования время и производительность исследования не изменяются
частота недостоверности составляет 1-2 % частота недостоверности составляет 10%
чувствительность метода в отношении патологии легкой и тяжелой степени может повышаться чувствительность метода в отношении патологии легкой и тяжелой степени не изменяется
быстрый обзор всей области препарата быстрый обзор возможен только для малой области препарата
возможность применения автоматического скрининга благодаря тонкому слою клеток автоматический скрининг невозможен, что связано с многослойностью клеток
высокая стоимость расходных материалов низкая стоимость расходных материалов
увеличение площади для хранения расходных материалов и пробирок площадь хранения расходных материалов не изменяется
требуется утилизация пробирок нет необходимости утилизировать образцы
увеличение времени подготовки материала время подготовки препарата не увеличивается
скрининг более трудоемкий трудоемкость скрининга не меняется
сложнее интерпретировать железистую патологию интерпретация железистой патологии не усложняется
диагностика патологии возможна на основании небольшого числа клеток для постановки диагноза необходимо большое число патологически измененных клеток
а'?
• \ Л*'*/* * II
- * * . f * • % * +
J in »
U M JLJ *!
*É A : 1 « *
Рис. 5а-б. Единичные клетки плоского эпителия с атипией неясного значения (ASC-US).
щ
Рис. 5в-г. Иммуноцитохимическое исследование. Положительная экспрессия белка р16 в единичных клетках плоского эпителия с атипией неясного значения (ASC-US; х200)
В
Таблица 2
Терминологическая система Бетесда (Bethesda System). Создана рабочей группой Национального института
Заключение цитологического исследования, Bethesda System, 2001
Тип материала Методика приготовления препарата - традиционная/жидкостная
Интерпретация/результат
Отсутствие интраэпителиального поражения или рака
Инфекционные агенты Tr. vaginalis; грибки, схожие со штаммами рода Candida; бактериальный вагиноз; бактерии, схожие со штаммами Actinomyces; изменения клеток, характерные для вируса простого герпеса
Реактивные клеточные изменения, связанные с воспалением, заживлением, облучением, ВМК
Состояние железистых клеток после гистерэктомии
Атрофия
Клетки эндометрия у женщин старше 40 лет
Патологические изменения эпителиальных клеток
Плоские клетки
Атипические плоские клетки
ASC-US неопределенной значимости
ASC-H нельзя исключить HSIL
Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение
LSIL Слабая степень поражения, HPV эффект, легкая дисплазия, CINI
HSIL Умеренная и тяжелая степень поражения, CINII, CINIII, cr in situ, возможна инвазия
Плоскоклеточный рак
Железистые клетки
Атипические эндоцервикальные клетки, клетки эндометрия, железистые клетки
AGC
AGC, favor neoplastic
AIS Эндоцервикальная аденокарцинома in situ
Другое
Эндометриальные клетки у женщин старше 40 лет
™ * Ф \ » 1
• . " iv
- Vi.
•жУ'*-
• • t r
4
' V
•Щ J
V
\4
4- * _
*
:
г-..-
4«
Рис. 6а-б. Ш1Ь (СШ2). Окраска по Лейшману. (х200).
в-г Ж1Ь (СШ2). Иммуноцитохимическое исследование. Положительная экспрессия белка р16 в неопла-зированных клетках плоского эпителия (*200)
В
Применение жидкостной цитологии и имму-ноцитохимического определения онкомаркера р16шк4а играет существенную роль для скрининга, диагностики и выбора тактики лечения заболеваний шейки матки:
■ достоверно оценивается потенциал дис-плазии в отношении развития рака шейки матки и, соответственно, появляется выбор в более консервативной или более агрессивной тактике лечения;
■ разрешаются все спорные вопросы при выявлении гинекологом высокоаномальной кольпоскопической картины, не сопровождающейся изменениями в цитологическом мазке;
■ во многих наблюдениях обоснованно отказались от биопсии;
■ дополнительному ИЦХ исследованию на р16 подлежат все случаи атипической цитологии и неопределенные цитологические заключения (атипические клетки плоского эпителия неясного значения-ASCUS) и все изменения железистого эпителия [14];
■ совершенствуется мониторинг пациенток, прошедших органосохраняющее лечение по поводу тяжелой дисплазии или carcinomae in situ, добавив определение р16 к рутинному цитологическому исследованию;
■ это позволит у пациенток наибольшего риска повысить чувствительность цитологического метода исследования и тестировать персистирующую папиллома-вирусную инфекцию до появления морфологических изменений. На сегодняшний день самой высокой чувствительностью обладает ВПЧ Digene (Дайджен) - тест [15]. Данный анализ позволяет выявить папилломави-рус, определить его тип и принадлежность к высокоон-когенной или низкоонкогенной группе, зафиксировать клинически значимые концентрации в тканях, что позволяет оценить риск развития РШМ [15]. Необходимо подчеркнуть, что при выявлении РШМ цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование ни в коей мере не исключают, а, наоборот, взаимодополняют друг друга.
Однако окончательный диагноз патологического стояния шейки матки может быть установлен только на основании гистологичекого исследования. Для этого проводят кольпоскопию, которая позволяет выявить пораженные участки шейки матки (дисплазию, начальные формы рака), отдифференцировать их от нормы и произвести прицельную биопсию. При этом чувствительность метода составляет 87-99%, а специфичность - 23-87% [4].
Для успешной реализации программы скрининга РШМ необходимо познание основных принципов онкологической помощи, организации лечения в сети специализированных онкологических учреждений и быстрое направление по назначению больного с подозрением на опухоль.
Рис. 7. Алгоритм обследования женщин с целью выявления патологии шейки матки.
Рис. 8. Родословная больной Н., 41 г. РШМ - рак шейки матки, РМЖ - рак молочной железы, РТМ - рак тела матки.
Рис. 9. Родословная больной С., 43 г. РШМ - рак шейки матки.
Нам бы хотелось предложить алгоритм обследования шейки матки в условиях нашей страны (цитологический скрининг и ВПЧ-тестирование; рис .7).
■ Скринингу РШМ рекомендуется подвергать женщин, начиная с 18 лет или с момента начала половой жизни. Возраст окончания скрининга 65 лет. После 65 лет показания для скрининга для каждой женщины определяются индивидуально.
■ Интервалы скрининга: первые 2 года ежегодно, затем каждые 3 года.
■ В обязательном порядке рекомендуется проводить цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование с количественной оценкой концентрации вируса всем женщинам при планировании беременности или при первичном обращении к гинекологу по поводу наступившей беременности. При нормальных результатах цитологического исследования и высоких концентрациях вируса рекомендуется повторное обследование через 2 месяца.
■ В обязательном порядке рекомендуется проводить цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование с количественной оценкой концентрации вируса всем женщинам через 2 -3 мес. после беременности (роды или аборт). При нормальных результатах цитологического исследования и высоких концентрациях вируса рекомендуется повторное обследование через 4-6 мес.
И, наконец, говоря о скрининге, к сожалению, следует признать, что еще один немаловажный аспект фактически упущен из поля зрения онкологов.
Принято считать, что значительную роль в онкологической заболеваемости играет наследственность. Это практически доказанный факт.
Рак молочной железы, рак яичников, рак тела матки, рак толстой кишки, рак щитовидной железы - вот неполный перечень наследственных форм заболеваний, профилактика которых уже приносит свои плоды.
Долгое время считалось, что РШМ не наследственное заболевание.
Однако в последние годы неоднократно были описаны наблюдения семейного накопления РШМ и яичников [16]. Предполагается, что существуют самостоятельные наследственные синдромы семейного рака:
■ брюшины/яичников/шейки матки;
■ молочной железы1/эндометрия/яични-ков/толстой кишки/шейки матки (рис. 8).
Но, судя по данным мировой литературы, мало кто принимал во внимание взаимосвязь плоскоклеточного рака и семейного предрасположения к новообразованиям этого гистогенеза.
В ФГБНУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина" получены данные, косвенно свидетельствующие о влиянии наследственных факторов на возникновение плоскоклеточного рака различных анатомических локализаций. Это направление еще мало изучено и требует глубокого молекулярно-генетического исследования.
В нашей клинике было вышвлено 36 больных плоскоклеточным РШМ, у которых возникшая вторая опухоль (практически каждое 6 наблюдение) была представлена так же плоскоклеточным раком, что, вероятно, связано с единой вирусной этиологией - с ВПЧ:
■ РШМ + рак кожи - 15 наблюдений
■ РШМ + рак легких - 7 наблюдений
■ РШМ + рак тела матки - 2 наблюдения
■ РШМ + рак вульвы - 9 наблюдений
■ РШМ + рак небной миндалины - 2 наблюдения
■ РШМ + рак толстой кишки - одно наблюдение.
На сегодняшний день уже установлена роль ВПЧ инфекции в канцерогенезе плоскоклеточного рака для следующих локализаций: мягкое небо, основание языка, небные миндалины, глотка и гортань, носовая полость, конъюнктива, кожа, влагалище/вульва, половой член, анус, пищевод, легкие, мочевой пузыфь [17].
Поэтому больных плоскоклеточным раком шейки матки следует относить к «группе риска» по развитию аналогичного рака других локализаций.
По нашим данным накопление плоскоклеточного рака в семьях наблюдается у 30% больных плоскоклеточным РШМ. Таким образом, можно предположить появление нового синдрома в онкологии - синдрома семейного плоскоклеточного рака.
Таким образом, с нашей точки зрения, изучение патогенетической роли HPV в возникновении РШМ, ранняя диагностика с использованием скрининга и созданием групп наследственного риска, современные методы терапии и профилактика позволят значительно расширить уже имеющиеся возможности по улучшению общей выживаемости этой категории больных.
Литература
1. Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований женской половой сферы // Онкогинеко-логия. - 2012. - №1. - С. 18-23.
2. Короленкова Л. И. Донашивание беременности при преинвазивном и микроинвазивном раке шейки матки - право и выбор пациенток в условиях информированного согласия // Онкогинекология. -2014. - №4. - С. 21-27.
3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - 1-е изд. - М.: «Советская энциклопедия», 1984. — Том 3. - С. 129.
4. Скрининг рака шейки матки. Взгляд клинициста / Паяниди Ю.Г., Комарова Л.Г., Козаченко В.П., Кузнецов В.В., Кашурников А.Ю., Жорданиа К.И. // Онкогинекология. - 2013. - №1. - С. 35-42.
5. Современные подходы к цитологическому скринингу рака шейки матки: обзор литературы / Протасова А.Э., Орлова Р.Э., Дзюбий Т.И., Антонова А.Л. // Онкогинекология. - 2012. - №4. - С. 35-39.
6. Савостикова М.В. Иммуноцитохимическое исследование в диагностике и оценке важнейших факторов прогноза злокачественных и доброкачественных образований: Дис. канд. мед. наук. - М, 2007. -207 с.
7. М.В.Савостикова. Жидкостная цитология и иммуноцитохимическое исследование в цитологической диагностике выпотных жидкостей и смывов с брюшины при онкогинекологических заболеваниях // Онкогинекология. - 2013. - №4. - С. 41-56.
8. Andy C., Turner L.F., Neher J.O. Is the ThinPrep better than conventional Pap smear at detecting cervical cancer? // J.Fam.Pract. - 2004. - Vol. 53, №4. - P. 313-315.
9. Bai Hongwei, Sung C., J. Steinhoff ThinPrepR Pap Test promotes detection of glandular lesions of the en-docervix // Diagn. Cytopathol. - 2000. - Vol. 23, №1. - P. 19 - 22.
10. Bernstein S.J., Sanchez-Ramos L., Ndubisi B. Liguid-based cervical cytologic smear study and conventional Papanicolaou smears: a metaanalysis of prospective studies comparing cytologic diagnosis and sample ade-guacy // Am.J.Obstet.Gynecol. - 2001. - Vol. 185, №2. - P.308-311.
11. Comparative study of ThinPrep and conventional smears in cervical cytology / Dorovitsa C., Lavranou E., Kontou P., Apatzidou K., Alexandraki A. and Kalogerakos N. // Cytopathology . - 2004. - Vol.15, № 2. -P. 25.
12. Nieh S., Chen S.F., Chu T.Y. Expression of p16 INK4A in Papanicolaou smears containing atypical squamous cells of undetermined significance from the uterine cervix. // Gynecol Oncol. — 2003. — Vol. 91, №1 — P. 85-201.
13. Procedure for immunocytochemical detection of p16INK4A antigen in thin-layer, liquid-based specimens / Bibbo M., Klump W.J., DeCecco J., Kovatish A.J. // Acta Cytol. — 2002. — Vol.46, №15— P. 25-29;
14. Murphy N., Heffron B., King B. P16INK4A positivity in benign, premalignant and malignant cervical glandular lesions: a potential diagnostic problem // Virchows Arch. — 2004. — Vol. 445, №12 — P. 610-615.
15. Короленкова Л.И. Инвазивный рак шейки матки - упущенные возможности диагностики CIN // Онкогинекология. - 2012. - №2. - С. 19-22.
16. Акуленко Л.В. Клиническая лекция: о наследственном раке органов женской репродуктивной системы // Онкогинекология. - 2012. - № 1. - С. 24-31.
17. Aimee R. Kreimer Clinical lectures. HPV and Extra-Cervical Cancers //U.S. National Cancer Institute. Epidemiology, Prevention, and Control of Site-Specific Tumors. - 2009. - P. 23.
