CC BY
179
© В.В. Кузнецова, 2006
Рак поджелудочной железы: сравнение различных методов визуализации
В.В. Кузнецова
Pancreas cancer: Comparison of different visualization techniques
V.V. Kouznetsova
Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования, Областная клиническая больница, г. Челябинск
Рак поджелудочной железы (РПЖ) - одна из самых актуальных проблем современной медицины и всего человечества, особенно населения развитых стран. С одной стороны, будучи солидной по природе, эта опухоль не отличается высокой чувствительностью к таким традиционным методам лечения, как химиотерапия и дистанционная лучевая терапия [6, 8].
С другой стороны, топография поджелудочной железы (ПЖ), её непосредственный контакт с аортой и её висцеральными ветвями, с воротной веной и её притоками, а также с нижней полой веной предрасполагают к изначальной распространённости процесса, даже при относительно небольших размерах опухоли.
Кроме того, особенности клинической картины РПЖ - длительное скрытое течение, сходство с клиникой хронического панкреатита, крайне ограниченные возможности морфологического обследования этого органа - влекут за собой позднюю диагностику у подавляющего большинства больных.
Постановка диагноза рака поджелудочной железы без использования современных методов диагностики (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография) невозможна.
Первые клинические симптомы возникают достаточно поздно и, зачастую, при далеко зашедшем опухолевом процессе.
Поджелудочная железа анатомически делится на головку, тело и хвост. При локализации опухоли в головке ПЖ первым симптомом заболевания, как правило, является стойкая механическая желтуха, причина которой - распространение опухоли на желчные протоки. Это тяжёлое состояние, которое требует немедленных лечебных мероприятий для его купирования [2, 8].
При обследовании пациента с объёмным образованием в поджелудочной железе врач должен решить многочисленные диагностические задачи. Значительные диагностические трудности возникают при определении характера поражения поджелудочной железы. Даже в специализированных центрах, обладающих всеми современными диагностическими возможностями, не всегда удаётся сделать однозначный вывод о ха-
рактере поражения поджелудочной железы.
Наиболее сложно отличить рак поджелудочной железы от псевдоопухолевого панкреатита. Только комплексное обследование с использованием всего современного диагностического арсенала может позволить установить правильный диагноз.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является первичным методом в диагностике рака ПЖ. Поджелудочную железу удаётся визуализировать с помощью УЗИ у 85 % больных; у остальных ПЖ частично или полностью не видна из-за газов в кишечнике или его содержимого [1, 3, 4].
Опухоли поджелудочной железы обычно являются плотными образованиями и чаще имеют меньшую эхогенность по сравнению с окружающей паренхимой. УЗИ позволяет диагностировать опухоли, наименьший диаметр которых составляет примерно 1 см (рис. 1).
Сосуды внутри поджелудочной железы также можно визуализировать, и изменения нормальной васкуляризации дают информацию в диагностике опухолей.
УЗИ и КТ дополняют друг друга в диагностике рака ПЖ и являются двумя наиболее значимыми методами исследования поджелудочной железы [3, 4, 5, 6]. Забрюшинная жировая клетчатка, которая окружает орган, у многих больных позволяет хорошо визуализировать поджелудочную железу при КТ, даже при наличии расширенных кишечных петель и отёка, т.е. если диагностическая эффективность УЗИ снижена.
Во всех случаях при опухолевых процессах на КТ-изображениях регистрировали увеличение размеров головки поджелудочной железы, деформацию ее контура. При проведении исследования без внутривенного контрастирования затруднялась дифференциация головки и окружающих тканей. Болюсное введение контрастного вещества в артериальной фазе позволяло четко видеть опухолевый узел, отделить его от окружающих тканей на основании высокой степени накопления контраста и неоднородности его структуры (рис. 2).
Эта методика позволила выявить опухоли диаметром 1-2 см, две из которых стенозирова-ли общий желчный проток. Одним из проявле-
ний поражения головки поджелудочной железы было расширение вирсунгова протока при сохраненных линейных размерах тела железы. Во всех случаях болюсное контрастирование по-
зволило дифференцировать плотно прилежащую, по заднему контуру тела поджелудочной железы, селезеночную артерию, решить вопрос о прорастании её опухолью (рис. 3).
- 1 •
1 Y i
НЕASURE В PAGE"! i R2H IG401 С» 1 1 i 1 i" "i 1 ■ i i i 1 i 1 Ы 3 * 5 CLEAP DIST «REA-E AREA-T UOLUME NEXT MEASliRE В PAGE-1 l R2H 1 OLEAR 'G90 ' Cu i II О i i l 1 l i i i 1 i i N3456 DIST AREA-E AREA-T UOLUME NEXT
Рис. 1. Больной, 64 лет, с подозрением на объёмное образование забрюшинного пространства. На УЗИ: диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Признаки хронического холецистита и объёмного образования забрюшинного пространства (вероятно из головки ПЖ)
а б в
Рис. 2. КТ с болюсным контрастированием: а - артериальная фаза (головка ПЖ, объемного образования не видно); б - бесконтрастная фаза (головка ПЖ, объемного образования не видно), в - венозная фаза (верхняя стрелка - накопление контрастом образования головки ПЖ)
dr \
' i K /dLk ъ
6 • J. 1 шт* J 1 ^^ ^^^B ^H щ ^. a.
> f/w > 1
h - V - 4 у ча My,
Рис. 3. Больной, 56 лет, с подозрением на рак хвоста ПЖ. Предварительно было проведено УЗИ (объёмное образование забрюшинного пространства (вероятно, из хвоста ПЖ - tumor?)), умеренные структурные изменения поджелудочной железы. На КТ - объёмное образование хвоста ПЖ с распадом - аденокарцинома
МРТ брюшной полости не имеет значимых преимуществ перед СКТ, кроме случаев визуализации желчных и панкреатического протоков без введения контраста. МРТ используется для разграничения опухолевого поражения поджелудочной железы и псевдотуморозного процесса и для уточнения характера обструкции желчных протоков (рис. 4). При решении последней задачи МРТ во всех случаях дополнялась МР-холангиографией (МР-ЧГ).
МРТ, дополненная МР-ХГ, брюшной полости не имеет значимых преимуществ перед СКТ, кроме случаев визуализации желчных и панкреатического протоков без введения контраста [3, 6, 7]. Ограничения МР-ХГ: наличие противопоказаний к МРТ (металлические инородные тела); клаустрофобия; асцит; отсутствие визуализации дистального отдела холедоха (уровень Фатерова соска) (рис. 5).
При анализе результатов этого исследования опытный специалист может сделать вывод не только о распространённости опухолевого процесса и связи его с магистральными сосудами, но и предположить гистологическую структуру новообразования.
Биопсии и тонкоигольные пункции поджелудочной железы при её опухолевом поражении выполняются под УЗ- и КТ-контролем иглами 18-20G «GTA», «Sherwood» и «Dispomed», причем первые обладают явным преимуществом, так как являются полуавтоматическими (рис. 6).
Тонкоигольная пункция является более безопасной, но значительное количество ложно-отрицательных результатов снижает ее ценность. При подозрении на цистаденокарциному производится пункция кисты иглой Chiba с последующим цитологическим исследованием материала.
Рис. 4. МРТ. Больной, 64 лет. Объёмное образование головки ПЖ - рак
а б
Рис. 5. МР-холангиограммы: а - нормальный нерасширенный холедох, желчь поступает в двенадцатиперстную кишку; б - холедох и печеночные протоки расширены за счет прорастания дистального отдела холедоха опухолью головки ПЖ
а б
Рис. 6. Больная 3., 62 лет. Подозрение на опухоль головки поджелудочной железы с переходом на тело: а - увеличение головки поджелудочной железы, уплотнение парапанкреатического пространства; б - биопсия поджелудочной железы под контролем КТ, биопсийная игла на уровне образования (стрелка). Результат биопсии - аденокарцинома
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В 2005 году в хирургическом отделении ЧОКБ было прооперировано 70 человек с раком поджелудочной железы: 35 мужчин и 35 женщин. Все больные предъявляли жалобы на боли в правом подреберье или эпигастральной области, потерю аппетита, слабость. 38 человек поступили с клиникой механической желтухи. Всем пациентам было проведено УЗИ на аппа-
рате Alloka 2000 с цветной допплеровской приставкой. 12 больным была выполнена КТ на 16 -спиральном рентгеновском компьютерном томографе производства General Electric; 2 пациентам - МРТ на аппарате Gyroscan T5-NT производства фирмы Philips 0,5 тесла; 34 пациентам - биопсии под УЗИ-контролем.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У 59 (84,3 %) пациентов - локализация процесса в головке ПЖ, у 5 (7,1 %) пациентов - в теле ПЖ, у 2 человек (2,9 %) - в теле и хвосте ПЖ, у 4 пациентов (5,7 %) - в хвосте ПЖ (рис. 7).
С клиникой механической желтухи поступили 37 (25,9 %) человек. Этот синдром нельзя рассматривать как признак запущенного заболевания, хотя именно желтуха является, как правило, основной причиной позднего целенаправленного обследования в хирургическом стационаре.
У 40 (57 %) человек была выставлена 4 стадия развития рака поджелудочной железы, у 6 (8,6 %) человек - 3 стадия, у 24 человек (34,3 %) - 1-2 стадия (рис. 8).
В качестве первичного скринингового метода у всех больных применялось ультразвуковое исследование. Были выявлены: структурные изменения, увеличение размеров ПЖ, объёмное образование в проекции ПЖ, диффузные изменения печения, желчная гипертензия, дилатация холе-доха и внутрипечёночных желчных протоков.
По показаниям для уточнения диагноза и объёма поражения 12 (17,1 %) больным была выполнена КТ и выявлено объемное образование с нечеткими бугристыми контурами неоднородной структуры с гиподенсивными полостями (распада) и выставлен диагноз - рак ПЖ.
Для уточнения характера поражения желчных протоков проводилась МРТ. У 4 пациентов (5,7 %) при этом было выявлено, что обструкция связана с опухолевым поражением ПЖ.
Для верификации объемного образования 37 больным была выполнена биопсия под контролем УЗИ: у 29 человек (78,4 %) - аденокарци-нома, у 1 человека (2,7 %) - гепатоцеллюлярный рак, у 2 (5,4 %) - аденома, у 2 (5,4 %) - железистый рак. В одном случае был ложноотрица-тельный результат, у 2 (5,4 %) пациентов подтвердился хронический псевдотуморозный панкреатит и 7 (18,9 %) пациентам была произведена лапароскопия.
Рис. 7. Встречаемость рака ПЖ по локализации
Рис. 8. Распределение РПЖ по стадиям
ВЫВОДЫ
1. Ультразвуковое исследование является первичным методом в диагностике рака ПЖ.
2. МРТ и КТ являются высокоинформативными, взаимодополняющими диагностическими методами, позволяющими с более высокой точностью, чем УЗИ не только проводить дифференциальную диагностику заболеваний поджелудочной железы, но и оценивать степень рас-
пространенности опухолевого процесса.
3. С использованием тонкоигольной биопсии значительно увеличивается точность диагностики локальных патологических процессов и позволяет установить гистологический вариант опухоли до применения комплексного онко-лечения, улучшает прогноз.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брюховецкий, Ю. А. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы / Ю. А. Брюховецкий // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - М.: Видар, 1996. - Т.1. - С.140-184.
2. Власов, П. В. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы / П. В.Власов, П. М. Котляров // Вестн. рентгенол. -1995. - №3. - С. 5-13.
3. Сравнительные аспекты диагностики заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / В. П. Сажин, В.П. Жаболенко, С.С. Маскин и др. // Хирургия. - 1997. - №>3. - С. 45-48.
4. Портной, Л. М. Ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томография заболеваний органов брюшной полости и забрю-шинного пространства / Л. М. Портной , А. Л. Рослов // Вестн. рентгенол. - 1990. - №1. - С. 82-86.
5. Кармазановский, Г. Г. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства / Г. Г. Карма-зановский, В. Д. Федоров - М.: Паганель, 2000. - 310 с.
6. Ростовцев, М. В. Комплексное применение лучевых методов диагностики при опухолях панкреатодуоденальной зоны / М. В. Ростовцев, О. Б. Рассохова // Вестн. рентгенол. - 2002. - №4. - С.34-39.
7. Возможности магнитно - резонансной томографии в диагностике заболеваний поджелудочной железы / А. Ю. Васильев, В. Г. Никитин, П. С. Карусинов и др. // Материалы науч.- практ. конф. «Магнитно - резонансная томография в медицинской практике». - М., 1995.- С.68.
8. Кубышкин, В. А. Рак поджелудочной железы // Consilium medicum. - 2003. - №8.
Рукопись поступила 15.02.06.
