CC BY
69
УДК 616.36-006.6-021.3
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ В ПРАКТИКЕ ДЕТСКОГО ОНКОЛОГА
М. Г. Шарипова 1 3, И. И. Спичак 1 2, А. Н. Зайчиков 3, С. Н. Тупоногов 3
1 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
2 ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия
3 ГБУЗ ОДКБ № 1 Свердловской области, г. Екатеринбург, Россия
Ключевые слова: дети, рак поджелудочной железы, метастазы, химиотерапия
PANCREATIC CANCER WITH LIVER METASTASES IN THE PRACTICE OF PEDIATRIC ONCOLOGY
M. G. Sharipova 1 3, I. I. Spichak 1 2, A. N. Zaychicov 3, S. N. Typonogov 3
1 SUSMU, Chelyabinsk, Russia
2 SBHCI CRPCH, Chelyabinsk, Russia
3 RCH № 1 of Sverdlovsk Region, Yekaterinburg, Russia
Keywords: children, pancreas cancer, metastasis, chemotherapy
Актуальность. Рак поджелудочной железы (РПЖЖ) занимает 10-е место по частоте заболеваемости в странах Европейского Союза. На его долю приходится приблизительно 2,6 % от всех злокачественных новообразований у взрослых. Средние показатели заболеваемости при РПЖЖ среди мужчин и женщин составляют 7,3-8,7, смертности — 4,5-5,7 на 100 тыс. взрослого населения в год. Заболеваемость прогрессивно увеличивается с возрастом: так, в возрастной группе старше 65 лет она достигает 55 случаев на 100 тыс. населения в год. РПЖЖ считается одним из наиболее фатальных онкозаболеваний, поскольку от него погибают до 95 % всех заболевших [2].
По российской статистике, в структуре онкологических заболеваний мужского населения России в 2012 г. РПЖЖ составил 3,2 %, что соответствует 10-му месту, среди женщин — 2,7 %, 13-е место. Средний возраст заболевших мужчин — 63,9 года, женщин — 70,1 года. «Грубые», нестандартизированные показатели заболеваемости РПЖЖ в России (2012 г.): среди мужчин — 11,54, среди женщин — 9,81 на 100 тыс. населения. Стандартизированные по возрасту показатели заболеваемости РПЖЖ: среди мужчин — 8,48, среди женщин — 4,59 на 100 тыс. населения. Прирост показателей заболеваемости раком поджелудочной железы среди муж-
чин за предшествующие 10 лет составил 3,5 %, среди женщин — 15,6 %. В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2012 г. среди мужчин РПЖЖ составил 5,4 %, что соответствует 5-му месту после рака легких, желудка, толстой кишки, предстательной железы; среди женщин — 5,9 %, что также соответствует 5-му месту после рака молочной железы, толстой кишки, желудка и легких. Средний возраст умерших от рака поджелудочной железы мужчин — 64,4 года, женщин — 70,8 года. Нестандартизованные показатели смертности от РПЖЖ в России в 2012 г.: среди мужчин — 12,4, среди женщин — 10,4 на 100 тысяч населения. Стандартизованные по возрасту показатели смертности от РПЖЖ в России в 2012 г. среди мужчин — 9,06, среди женщин — 4,72 на 100 тыс. населения. Прирост показателей смертности от РПЖЖ среди мужчин за предшествующие 10 лет составил 4,75 %, среди женщин — 12,36 %. Представленные данные свидетельствуют о росте заболеваемости и смертности от РПЖЖ в России преимущественно среди женщин [3].
Метастазы при РПЖЖ чаще всего возникают в печени, брюшине, легких, лимфатических узлах. Для РПЖЖ характерно раннее метастазирование. Не редки случаи, когда вторичные новообразования проявляют себя рань-
ше, чем первичная опухоль, и первыми диагностируются при обследовании, принимаясь за основной раковый процесс [9]. Локализация и частота отдаленных метастазов рака поджелудочной железы по данным патологоанатоми-ческих исследований умерших больных раком поджелудочной железы на различных стадиях заболевания: печень — 53-60 %, брюшина — 1116 %, легкие — 10-12 %, надпочечники — 6 %, почки — 5 %, большой и малый сальник — 5 %, плевра — 4-10 %, брыжейка тонкой кишки — 3 %, диафрагма — 2,3 %, кости — 2-7 %, селезенка — 2 %, перикард — 1 %, миокард — 1 %, головной мозг — 1 %, другие органы и ткани — 5 % [3].
Отмечается более высокая частота отдаленных гематогенных метастазов при локализации опухоли в теле и хвосте поджелудочной железы, что объясняют большей продолжительностью заболевания при указанных локализациях рака [3].
С целью лабораторных методов диагностики был исследован сывороточный онкомаркер альфа-фетопротеин (АФП). Повышение АФП может свидетельствовать не только о наличии гепатоцеллюлярной карциномы и герминоген-ных опухолей, но и о наличии метастазов злокачественных опухолей в печень, таких как рак поджелудочной железы, желудка, толстой кишки, легкого, молочной железы [5, 6, 8].
Перед использованием отдельных методов лечения РПЖЖ, таких как только резекция или только химиотерапия, доказанными преимуществами обладает комплексный подход. Задачей химиотерапии при метастатическом раке поджелудочной железы является устранение болезненных симптомов и продление жизни. На протяжении многих лет единственными препаратами с доказанной активностью оставались 5-фторурацил (5-ФУ) и гемцитабин. Наиболее распространенным для лечения РПЖЖ является сочетание химио- и радиотерапии: 5-фтору-рацила 500 мг/м2 в день в первые и последние 3 дня совместно с курсом облучения с СОД
45-54 Грей. Подобная тактика позволила улучшить среднее выживание с 11 до 20 месяцев. При этом двухлетняя выживаемость при таком лечении РПЖЖ составила 43 %, а пятилетняя — 25 % [1]. Применение гемцитабина в качестве основного химиопрепарата при лечении метастатического РПЖЖ показало сходные результаты в сравнении с терапией 5-ФУ в виде средней выживаемости 8 и 11 месяцев [4]. Недавно было показано, что комбинация FOLFOXIRI приводит к лучшим показателям общей выживаемости по сравнению с монотерапией гемцитабином (уровень доказательности 2/А). Ценой этому был рост токсичности, что делает возможным применение комбинации только у пациентов в удовлетворительном общем состоянии. Другой альтернативой монотерапии гемцитабином является его комбинация с производными платины (оксалиплатином или цисплатином) (уровень 2/В) либо с капецитабином (2/В). Однако результаты исследований по применению этих комбинаций остаются противоречивыми. Добавление эрлотиниба к гемцитабину привело к достоверному, хотя и клинически малозначимому, увеличению продолжительности жизни по сравнению с одним гемтабином (1/А). Оптимальная продолжительность химиотерапии не известна. При хорошей переносимости рекомендуется ее проведение до прогрессирования заболевания (С). У ослабленных больных показана монотерапия гемцитабином или симптоматическая терапия. Для пациентов в удовлетворительном состоянии с прогрессированием после первой линии химиотерапии возможно проведение второй линии химиотерапии. Показано, что применение оксалиплатина с фторпиримидинами после гемцитабина достоверно увеличивает продолжительность жизни (2/В). Если на первой линии проводился режим FOLFOXIRI, то в качестве второй линии может применяться гемцитабин. В таблице 1 приведена информация о режимах, используемых в лечении местнораспространен-ного и метастатического рака [3].
Таблица 1. Режимы, используемые в лечении местнораспространенного и метастатического рака
FOLFOXIRI * Иринотекан 150-180 мг/м2 90-минутная инфузия в 1-й день, оксалиплатин 85 мг/м2 2-часовая инфузия в 1-й день, ЛВ 200 мг/м2 в/в в течение 2 часов с последующим 5-ФУ 400 мг/м2 в/в струйно и 46-часовой инфузией 5-ФУ 2400 мг/м2. Начало очередного курса на 15-й день
GemСар Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1, 8-й дни + капецитабин 1600-1800 мг/м2 в сутки 1-14-й дни. Начало очередного курса на 22-й день
GemOX Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1, 8-й дни + оксалиплатин 100-130 мг/м2 в/в 1 день. Начало очередного курса на 22-й день
Гемцитабин + эрлотиниб Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1, 8-й дни + эрлотиниб 100 мг/м2 в сутки постоянно. Начало очередного курса на 22-й день
Гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1, 8, 15-й дни каждые 4 недели. 6 курсов
Что касается детского возраста, то данная нозология является казуистикой в практике детских онкологов. Попытки поиска информации по РПЖЖ у детей в электронных базах, таких как PubMed, The Cochrane Library, eLibrary, не увенчались большим успехом. Описано небольшое количество случаев новообразований поджелудочной железы у детей, еще меньше — с метастатическим поражением печени, с дальнейшей ее трансплантацией. Соответственно, нет разработанных протоколов полихимиотерапии (ПХТ) для детей с РПЖЖ. В связи с этим данный клинический случай является весьма актуальным как в плане диагностики, так и в плане проведения ПХТ.
Результаты собственного клинического наблюдения. Пациентка З. Д., девочка, 2005 года рождения, наблюдается в детском онкогематоло-гическом центре им. проф. Ламперта Свердловской ОДКБ N° 1 с 28.08.2015 по настоящее время.
Жалобы в настоящее время. На утомляемость, алопецию и сниженный/избирательный аппетит. Состояние средней степени тяжести за счет последействия ПХТ по поводу основного заболевания, эмоционально стабильна. Физически развита гармонично, мезосоматотип. Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты, чистые, тургор сохранен. Периферические лимфоузлы в обычных группах и не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, ритмичные, перкуторные границы сердца в пределах возрастной нормы. Живот визуально не увеличен, при пальпации мягкий и безболезненный, послеопера-
ционные рубцы. Отправления физиологичны. Неврологический статус без особенностей, обучается в обычной школе на домашнем режиме без отставания от сверстников.
Из анамнеза заболевания. С 12 по 21 ноября 2014 г. находилась на лечении в детском хирургическом отделении по месту жительства, куда поступила с жалобами на объемное образование брюшной полости.
По УЗИ брюшной полости от 13.11.2014. В брюшной полости (эпигастрии и слева) определяется объемное образование неправильной формы, с четкими неровными границами, размерами 100 х 100 х 70 мм. По структуре солидный компонент средней эхогенности, однородной структуры, с умеренно выраженным сосудистым рисунком, с артериальным типом кровоснабжения. Латерально в образовании определяется кистозный компонент диаметром 70 мм с четкой эхогенной капсулой, с эхогенным содержимым, неравномерно утолщенными стенками и кисто-зным образованием в структуре. Образование не сдавливает рядом расположенные сосудистые структуры, ЧЛС левой почки и мочеточник.
Оперативное вмешательство выполнено на следующий день, 14.11.2014: срединная лапа-ротомия, удаление тератомы.
Гистологическое заключение по удаленному образованию № 8875/14. Многокамерное кистоз-ное образование с соединительнотканными стенками, в просвете камер кровь, солидно-железистые структуры, образующие розетки, грубые сосочки, в просвете отдельных желез — коллоидное содержимое, эпителий с пролиферацией. За-
ключение: недифференцированная цистаденома или тератома? Данных о проведении гистохимического исследования нет.
Девочка планово была осмотрена детским хирургом через месяц, 22.12.2014: состояние удовлетворительное, живот не увеличен, мягкий, дополнительные образования не определяются. УЗИ брюшной полости не проводилось. В последующем более чем в течение 6 месяцев девочку ничего не беспокоило, она посещала школу без ограничений. Летом 2015 г. пациентка находилась за пределами страны, в этот период появились тревожные симптомы: снижение аппетита, слабость, усталость, снижение активности, увеличились размеры живота, жалобы на периодические боли в животе, субъективно ощущение тяжести в правом подреберье. Девочка обратилась к детскому хирургу ДГКБ № 9 г. Екатеринбурга 25.08.2015. При этом осмотре специалистом: состояние расценивалось как тяжелое за счет интоксикации, живот увеличен в размерах, в правой половине живота пальпируется больших размеров образование, выполняющее всю половину живота, исходящее из печени и спускающееся в малый таз. Тогда же по данным УЗИ описано образование, исходящее из печени, представляющее конгломерат изоэхогенных, гипо- и аваскулярных однородных узлов, замещающее собой большую часть ткани печени, занимающее брюшную полость до правой подвздошной и левой боковой областей, внутренние органы смещены в сторону и кверху. С подозрением на злокачественное новообразование ребенок в неотложном порядке госпитализирован в отделение детской онкологии ОДКБ № 1 г. Екатеринбурга.
Проведенные лабораторные исследования от 26.08.2015. Альфа-фетопротеин (АФП) — 14 000 МЕ/л.
МРТ брюшной полости от 28.08.2015. На серии МРТ брюшной полости и забрюшинно-го пространства в трех проекциях в режимах T2W, SPIR, PDW, DWI, T1W до и после внутривенного контрастного усиления определяются крупные опухолевые образования, расположенные в правой доле печени, количеством 4, размером 127 х 77 х 127 мм, 63 х 50 х 51 мм, 180 х 100 х 139 мм, 62 х 88 х 99 мм. Образова-
ния слегка неоднородной солидной структуры, в центре видны мелкие полости распада, контуры образования четкие неровные, отмечается слабоинтенсивное накопление контраста, преимущественно стромой опухолевых образований. Также отмечается выраженное снижение диффузии в опухолевых узлах. Печень значительно увеличена, размеры левой доли 78 х 159 мм, смещена в левое подреберье, правая доля 148 х 262 мм, нижний полюс на 5 мм ниже уровня крыла подвздошной кости, паренхима резко истончена вокруг опухолевых образований. Желчные протоки не расширены. Желчный пузырь не определяется. В поддиафрагмальном пространстве и по правому фланку определяется жидкость размером 17-13 мм. В левой доле печени очаговых образований не определяется. Селезенка поджата левой долей, однородной структуры, с четкими ровными контурами, размером 60 х 33 х 93 мм. Поджелудочная железа однородной структуры, контуры ее неровные четкие, Вирсунгов проток не расширен, размеры поджелудочной железы: головка — 20 мм, тело — 16 мм, хвост — 16 мм, смещена влево, сдавлена между правой и левой долями печени. Почки расположены обычно, без структурных изменений, ЧЛС не расширена. Надпочечники визуализируются, без патологических изменений. Увеличенных лимфоузлов не определяется. Брюшной отдел аорты диаметром 11 мм. Нижняя полая вена сдавлена, просвет 4,5 мм. Заключение: объемные гиповаскулярные опухолевые образования правой доли печени с признаками распада. Выраженная гепатомегалия. Небольшое количество свободной жидкости в поддиа-фрагмальном пространстве и брюшной полости. Сдавление нижней полой вены.
Второе оперативное вмешательство с целью выполнения хирургического этапа диагностики (получения биопсийного материала из участка печени, пораженного опухолью) девочке проведено 07.09.2015: нижнесрединная лапаротомия, вскрыта брюшная полость, обнаружен выпот интенсивно геморрагический в большом количестве, по всей брюшной полости — осушен электроотсосом. Правая доля печени тотально замещена опухолевой тканью, белесоватого цвета в виде отдельных узлов и конгломератов. До-
ступ расширен вправо. Произведена операционная биопсия ткани опухоли печени, объемом 3 х 3 см по краю 5-го сегмента. Гемостаз. Контроль гемостаза. Место биопсии дополнительно тампонировано гемостатической губкой и укрыто сальником. В полость малого таза установлена дренажная трубка через отдельный разрез в правой подвздошной области. Послойное ушивание раны передней брюшной стенки, швы на кожу. Асептическая повязка.
Описание макропрепарата. Саркоматозная ткань белесоватого цвета.
Уровень АФП после оперативного вмешательства — 22 608 МЕ/л (в динамике повышение), СА 125-114,0 (повышен), ХГЧ — 1,2 МЕ/л (норма).
Гистологическое заключение от 18.09.2015. Низкодифференцированная карцинома (учитывая результаты ИГХ и клинические данные, наиболее вероятна локализация первичной опухоли в поджелудочной железе).
КТ грудной клетки 21.09.2015. Специфический? плеврит справа, ателектазы справа.
На основании вышеизложенного больной был выставлен следующий клинический диагноз: Низкодифференцированная карцинома поджелудочной железы. Состояние после удаления опухоли поджелудочной железы (14.11.2014), рецидив 25.08.2015 — множественные метастазы в печень, Т^ХМ1, V1Ь стадия. В связи с наличием редкой для детского возраста опухолевой локализации для определения дальнейшей тактики лечения был проведен консилиум. Учитывая имеющиеся данные, была констатирована неоперабельность новообразования.
Принимая во внимание неблагоприятный гистологический вариант опухоли и распространенность процесса, консилиум принял решение о проведения курса паллиативной химиотерапии препаратами, применяемыми в лечении рака поджелудочной железы во взрослой практике. Для курса паллиативной ПХТ была выбрана следующая схема: гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1, 8, 15-й дни каждые 4 недели, всего 6 курсов + цис-платин 70 мг/м2 в/в капельно в 1-й день [3, 4, 7].
Первый цикл паллиативной химиотерапии проведен с 25.09.2015: гемцитабин 1000 мг/м2 в/в № 3 (1, 8, 15-й дни курса); цисплатин 70 мг/м2 в/в
кап. № 1 (1-й день цикла). На первый курс ПХТ был зафиксирован значимый объективный ответ в виде визуального сокращения размеров новообразования.
Второй курс паллиативной ПХТ был начат с 22.10.2015, введение гемцитабина на 15-й день курса не проведено по причине отсутствия препарата в больнице. После двух проведенных курсов программной ПХТ проводился контроль динамики опухолевого процесса с использованием инструментальных и лабораторных методов исследования.
МРТ брюшной полости с контрастным усилением 17.11.2015. На серии МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства в трех проекциях в режимах T2W, SPIR, PDW, DWI, T1W до и после внутривенного усиления сохраняются крупные опухолевые образования, расположенные в правой доле печени, количеством 4, размером 74 х 61 х 69 мм, 45 х 41 х 42 мм, 96 х 87 х 88 мм, 44 х 64 х 70 мм. Образования неоднородной солидной структуры, в центре видны мелкие полости распада, контуры образования четкие неровные, отмечается слабоинтенсивное накопление контраста, преимущественно стро-мой опухолевых образований. Также отмечается выраженное снижение диффузии в опухолевых узлах. Печень в выраженной степени увеличена, размеры левой доли 54 х 97 мм, смещена в левое подреберье, правая доля 123 х 187 мм, нижний полюс выше уровня крыла подвздошной кости, паренхима резко истончена вокруг опухолевых образований. Желчные протоки не расширены. Желчный пузырь сокращен. В поддиафрагмаль-ном пространстве определяется незначительное количество жидкости. В левой доле печени очаговых образований не определяется. Селезенка поджата левой долей, однородной структуры, с четкими ровными контурами, размером 60 х 33 х 93 мм. Поджелудочная железа однородной структуры, контуры ее неровные четкие, Вирсунгов проток не расширен, размеры частей поджелудочной железы: головка — 20 мм, тело — 16 мм, хвост — 16 мм, смещена влево, сдавлена между правой и левой долями печени. Почки расположены обычно, без структурных изменений, ЧЛС не расширена. Надпочечники визуализируются без патологических измене-
ний. Увеличенных лимфоузлов не определяется. Брюшной отдел аорты диаметром 11 мм. Нижняя полая вена сдавлена, просвет 5,5 мм. Заключение: Объемные гиповаскулярные опухолевые образования правой доли печени, с признаками распада (метастазы).
В динамике от 28.08.2015 уменьшение размеров образований. Выраженная гепатомегалия. Небольшое количество свободной жидкости в поддиафрагмальном пространстве. Сдавление нижней полой вены.
Лабораторные данные. Уровень АФП — 209,55 МЕ/л (повышен, но в динамике значительно снизился).
На основании контрольного обследования, опираясь на лабораторные данные и МРТ, констатировали хороший объективный ответ по опухолевому процессу в виде сокращения размеров опухолевых образований печени практически в 3 раза, уменьшения уровня АФП более чем в 100 раз, уменьшения размеров левой и правой долей печени. Решено продолжать ПХТ по прежней схеме.
После проведенного с 18.11.2015 третьего курса ПХТ по прежней схеме АФП — 12,22 МЕ/л: снизился до возрастной нормы.
Четвертый курс ПХТ был начат 16.12.2015.
После проведенных четырех курсов ПХТ выполнен инструментальный контроль с целью оценки динамики опухолевого процесса.
30.12.2015 на серии МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства в трех проекциях в режимах T2W, SPIR, PDW, DWI, T1W до и после внутривенного усиления сохраняются крупные опухолевые узлы, расположенные в правой доле печени, количеством 4, в динамике отмечается уменьшение размеров. Образования слегка неоднородной солидной структуры, в центре видны мелкие полости распада с отложением гемосидерина, контуры образований четкие неровные, отмечается слабоинтенсивное накопление контраста, преимущественно по периферии. Также сохраняется снижение диффузии в опухолевых узлах. Печень увеличена, размеры левой доли 60 х 95 мм, смещена в левое подреберье, правая доля 111 х 150 мм, нижний полюс выше уровня крыла подвздошной кости, паренхима резко истончена вокруг
опухолевых образований. Желчные протоки не расширены. Желчный пузырь четко не визуализируется, в поддиафрагмальном пространстве справа определяется незначительное количество свободной жидкости. В левой доле печени очаговых образований не определяется. Селезенка поджата левой долей, однородной структуры, с четкими ровными контурами, размерами 81 х 36 х 96 мм. Поджелудочная железа однородной структуры, контуры ее неровные четкие, Вирсунгов проток не расширен, размеры отделов поджелудочной железы: головка — 20 мм, тело — 16 мм, хвост не виден (резецирован). Почки расположены обычно, без структурных изменений, ЧЛС не расширена. Надпочечники визуализируются без патологических изменений. Увеличенных лимфоузлов не определяется. Брюшной отдел аорты диаметром 11 мм. Нижняя полая вена сдавлена, просвет 4,5 мм. Заключение: Метастатическое поражение печени, в динамике от 17.11.2015 положительная динамика в виде уменьшения размеров образований. Выраженная гепатомегалия. Незначительное количество свободной жидкости в поддиафрагмальном пространстве.
Проведен пятый курс ПХТ с 30.12.2015.
Уровень АФП в динамике — еще более снизился, до 3,26 МЕ/л (норма).
В связи с хорошим объективным ответом опухоли на проведенную ПХТ в виде сокращения объема и снижении секреции гормонов консилиумом специалистов решено провести оперативное вмешательство с целью удаления оставшихся опухолевых очагов и оценки степени лечебного патоморфоза.
Лапаротомия 21.01.2016: Проведена правосторонняя гемигепатэктомия. Послеоперационный период без осложнений.
Гистологическое заключение удаленных опухолевых узлов от 08.02.2016. Метастазы низкодифференцированной карциномы поджелудочной железы в печени с выраженным терапевтическим патоморфозом.
После третьей операции по УЗИ брюшной полости от 09.02.2016. Состояние после правосторонней гемигепатэктомии, левая доля печени 150 х 70 х 44 мм. Свободной жидкости и дополнительных образований не выявлено.
В анализах крови от 09.02.2016
АФП Билирубин общ. Белок общ. альбумины креатинин АЛТ АСТ
3,69 МЕ/л (норма) 6 мкмоль/л 72 г/л 43,9 % 37 мкмоль/л 21 МЕ/л 42 МЕ/л
глюкоза амилаза ЛДГ № K СРБ
4,49 ммоль/л 89 МЕ/л 449 МЕ/л 137 ммоль/л 4,19 ммоль/л 2,57 мг/л
ЭКГ. Вольтаж в норме, ЭОС не отклонена, ритм оперативного вмешательства по окончании не-
предсердный с ЧСС 100 уд./мин, умеренно выра- осложненного послеоперационного периода
женные изменения процессов реполяризации. было решено провести заключительный, ше-
После радикально проведенного 21.01.2016 стой курс ПХТ с 10.02.2016 по прежней схеме.
Общий анализ крови от 17.02.2016 (агранулоцитоз, тромбоцитопения)
Hb Лейк. нейтр. абс. Тр.
100 г/л 2,5 х 109/л 0,2 х 109/л 42,0 х 109/л
В целом химиотерапию ребенок перенес удовлетворительно, с проявлениями химиоин-дуцированной гематологической токсичности и энтеротоксичности. Побочные эффекты ПХТ были купированы сопроводительной терапией (антиэметиками, заместительной гемотрансфу-зионной терапией, режимами деконтаминации через рот и парентерально, гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и т. д.). Учитывая высокую гематологическую токсичность, проведение ПХТ было закончено в феврале 2016 г. Всего пациентка получила 6 курсов паллиативной ПХТ. В дальнейшем планируется наблюдение детского онколога с клиническим и параклиническим мониторингом (УЗИ, МРТ, контроль АФП в динамике).
Заключение. Рак поджелудочной железы крайне редко встречается в практике детского онколога. Ввиду казуистичности данной нозологии у детей в литературе не описаны режимы полихимиотерапии, особенно при метастатическом поражении печени этой разновидностью рака.
В описанном клиническом наблюдении пациентке с массивным метастатическим процессом РПЖЖ в печени детские онкологи по жизненным показаниям выбрали для терапии сдерживания современную комбинацию химиопрепаратов «гемцитабин + цисплатин» из взрослой онкологической практики. Результат лечения превзошел все ожидания: объем опухо-
левой массы существенно уменьшился до операбельного, прогноз заболевания из категории явно неблагоприятного перешел в категорию неопределенного с тенденцией к благоприятному, безапелляционно констатировано увеличение продолжительности и качества жизни.
Состоявшийся положительный опыт лечения крайне редкого для детей патологического состояния имеет серьезное значение, должен быть освещен в ряду прочих аналогичных редких заболеваний в специальной литературе.
Литература
1. Further evidence of effective aduvant combined radiation and chemotherapy following curative resection of pancreatic cancer // Gastrointestinal Tumor Study Group. — 1987. — Vol. 59, № 12. -P. 2006-2010.
2. Cascinu S., FalconiM., Valentini V., Jelic S. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO) / ред. русского перевода проф. С. А. Тюляндин, к. м. н. Д. А. Носов ; проф. Н. И. Переводчи-кова. — Москва : Издательская группа РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2010. — 436 с.
3. Котельников А. Г., Патютко Ю. И., Тря-кин А. А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению злокачественных опухолей поджелудочной железы. — Москва, 2014. — С. 1-44.
4. Румянцев А. Г., Масчан А. А., Самочато-ва Е. В. Сопроводительная терапия и контроль
инфекций при гематологических и онкологических заболеваниях : руководство для врачей. — Москва : МЕДПРАКТИКА-М, 2006. — 504 с.
5. [Электронныйресурс]. — URL: http://www. fermento.ru.
6. [Электронныйресурс]. — URL: http://www. laboratories.com.
7. [Электронныйресурс]. — URL: http://www. medi.ru.
8. [Электронныйресурс]. — URL: http://www. oncoforum.ru.
9. [Электронныйресурс]. — URL: http://www. onkolog-24.ru.
УДК 616. 379-008. 64: 618. 2(075)
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СИНДРОМА ЧЕДИАКА — ХИГАСИ У РЕБЕНКА 4 ЛЕТ
Е. Ю. Шаталова 1, И. И. Спичак 1 2, Е. В. Башарова 1, А. И. Рыжкова 1, Л. А. Васильева 1, Т. В. Шилова 1 2, О. В. Куликовских 1
1 ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия
2 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия Ключевые слова: синдром Чедиака — Хигаси, дети
Аннотация. В статье приводятся данные клинического выявления пациентки с редким наследственным заболеванием — синдромом Чедиака—Хигаси. Синдром Чедиака—Хигаси — это крайне редко встречающееся наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Его распространенность — менее одного случая на миллион населения. Клинические проявления обусловлены нарушением образования в нейтрофилах фаголизосом вследствие дефекта Lyst-протеи-на, что приводит к незавершенному фагоцитозу. Заболевание проявляется еще в раннем детском возрасте с тяжелых рецидивирующих пиогенных инфекций, протекающих с высокой лихорадкой. Поражаются кожа с развитием абсцессов кожи и подкожной клетчатки, органы дыхания — бронхиты, пневмонии, лимфаденопатия. Чаще всего инфекция стрептококковой и стафилококковой этиологии. У больных СЧХ высокий риск развития злокачественных новообразований. Прогноз неблагоприятный. Заболевание, как правило, приводит к летальному исходу до 10-летнего возраста.
CLINICAL CASE SYNDROME CHEDIAK — HIGASHI AT 4 YEARS OLD KID
E. J. Shatalova 1, I. I. Spichak 1 2, E. V. Basharova 1, A. I. Ryzhkova 1, L. A. Vasileva 1, T. V. Shilova 1 2, O. V. Kulikovskikh 1
1 SBHCI CRPCH, Chelyabinsk, Russia
2 SUSMU, Chelyabinsk, Russia
Keywords: Chediak — Higashi syndrome, children
Abstract. The article presents the clinical data to identify patients with a rare hereditary disease — Chediak — Higashi syndrome. Chediak — Higashi syndrome — is extremely rare hereditary disease with autosomal recessive mode of inheritance. Its prevalence of less than one case per million population. Clinical manifestations are due to violation of education in neutrophils due to a defect phagolysosomes Lyst-protein, which leads to incomplete phagocytosis. The disease manifests in early childhood with severe recurrent pyogenic infections that occur with high fever. It affects the skin, with the development of skin and subcutaneous tissue abscesses, respiratory system—bronchitis, pneumonia, lymphadenopathy. The most common infection is streptococcal and staphylococcal etiology. Patients SCHH higher risk of developing malignancies. Prognosis is poor. The disease usually leads to death before the age of 10 years.
