CC BY
418
Рак Педжета молочной железы: результаты лечения
Колобухов А.Э., Шепетько М.Н., Гуща П.В., Швайковская О.В.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Kolobuhov A.E., Shepetko M.N., Hushcha P.V., Shvaikouskaya V.V.
Belarusian State Medical University, Minsk
Paget's disease of the breast: treatment results
Резюме. Представлена информация о раке Педжета молочной железы, его распространенности, теориях развития, микроскопических особенностях, визуальных проявлениях и клинических вариантах, а также о различных лечебных тактиках при данной онкологической патологии (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, антиэстрогеновое лечение). Проанализированы результаты терапии группы пациенток с морфологически верифицированным раком Педжета в период с 1970 по 2015 год с указанием данных о своевременности выявления онкологического процесса, наиболее значимых прогностических факторах, вероятности рецидива и выживаемости после проведенного лечения. Ключевые слова: рак Педжета, рак молочной железы, актуальность, гистогенез, морфология, клинические симптомы, лечение, прогноз.
Summary. This article provides information about Paget's disease of the breast, its prevalence, theories of carcinogenesis, microscopic features, visual manifestations, and clinical variations as well as about different treatment strategies for this oncological disease (surgery, radiation, chemotherapy, antiestrogen therapy). This work also demonstrates an analysis of the treatment results of a group of patients with the morphologically verified diagnosis of Paget's disease of the breast from 1970 to 2015. In addition, it offers data about detecting cancer in a timely manner, the most significant prognostic factors, a likelihood of recurrence, and a survival rate after treatment.
Keywords: Paget's disease of the breast, breast cancer, epidemiology histogenesis, morphology, clinical symptoms, treatment, prognosis.
В структуре заболеваемости зло- щей причиной смерти женщин в воз-
качественными новообразо- расте 35-54 лет и второй - после
ваниями женского населения сердечно-сосудистых заболеваний
Республики Беларусь рак молоч- у женщин в возрасте 55 лет и стар-
ной железы занимает первое место. ше [1, 5, 6]. Среди различных прояв-
При этом статистические данные по- лений рака молочной железы отме-
следних лет свидетельствуют о не- чается своеобразная редкая фор-
уклонном интенсивном росте забо- ма - рак Педжета, встречающийся
леваемости и смертности от этой в 0,5-5% случаев неоплазии молоч-
патологии также и во многих дру- ной железы и протекающий обычно
гих государствах. Ежегодно в мире в виде поражения соска и ареолы.
выявляют более 1 млн новых слу- Как правило, данная патология, кли-
чаев рака молочной железы, кото- ническая картина и механизм разви-
рый в странах Западной Европы и тия которой были впервые описаны
Северной Америки является веду- Джеймсом Педжетом в 1874 г., диа-
Рисунок 1. Гистологическая картина рака Педжета молочной железы. Окраска гематоксилином и эозином, ув. х400
гностируется в постменопаузе, пик заболеваемости наблюдается между 50 и 60 годами жизни [7].
Основными теориями развития рака Педжета являются эпидермо-тропная и in situ трансформирующая теории. Эпидермотропная теория утверждает, что клетки Педжета представляют собой клетки внутри-протоковой карциномы молочной железы (имеющейся у большинства пациенток с раком Педжета), которые со временем мигрируют вдоль базальных мембран протоков в эпидермис соска и ареолы. В свою очередь, in situ трансформирующая теория гистогенеза рака Педжета предполагает малигнизацию уже существующих клеток и определяет клетки Педжета как злокачественные кератиноциты [1, 7].
При микроскопии клетки Педжета визуализируются как большие ин-тра-эпидермальные клетки, не образующие межклеточные мостики с соседними шиповатыми клетками,
круглой или овальной формы, с просветленной цитоплазмой, увеличенным плеоморфным гиперхроматическим ядром и неярко окрашенными ядрышками (рис. 1). Клетки Педжета могут располагаться либо одиночно вдоль эпидермальных клеток базаль-ного слоя, либо с образованием небольших по размерам гнезд клеток, сходных с протоковыми или железистыми структурами. Их количество существенно варьирует от незначительного числа изолированных злокачественных клеток до полного замещения эпидермального слоя [2, 7].
Большинство пациенток с раком Педжета отмечают изменения чувствительности, зуд, жжение в области соска и ареолы. Также часто наблюдается шелушение и мацерация, что со временем приводит к выраженным экзематозным изменениям как соска и ареолы, так и окружающей кожи молочной железы. Как правило, область экзематозного поражения немного приподнята над уровнем непораженной кожи и имеет четкие границы. На более поздних стадиях заболевания наблюдаются изъязвления и деструкция соско-во-ареолярного комплекса с возможными обильными кровянистыми выделениями из пораженных участков (рис. 2). Кроме этого отмечается уплощение соска, а затем его втяже-ние [2, 6].
Существуют три клинических варианта рака Педжета:
Рисунок 2. Визуальные проявления рака Педжета молочной железы
1) изменения только в области сосково-ареолярного комплекса;
2) изменения соска и ареолы на фоне имеющегося в молочной железе опухолевого узла;
3) отсутствие изменений соско-во-ареолярного комплекса при наличии опухолевого узла в железе и гистологически выявленных клеток Педжета [6].
Опухолевый узел, который пальпируется в молочной железе примерно у 50% пациенток с раком Педжета, может быть связанным или несвязанным с соском и в 90-94% случаев ассоциируется с инвазивным ростом опухоли. При отсутствии пальпируемого опухолевого образования у пациенток определяется неинвазивная форма заболевания (66-86% случаев рака Педжета п situ) [2, 7].
Лечебная тактика при раке Педжета, как и при других формах опухоли молочной железы, включает в себя неотъемлемый компонент - хирургическое лечение. Большинство исследователей склоняются к тому, что стандартом оперативного лечения при данной онкологической патологии должна быть радикальная мастэктомия, которую рекомендуют выполнять уже с 0 стадии опухолевого процесса [1, 2, 4, 7]. Такой агрессивный подход по отношению даже к ранним формам рака Педжета, когда есть лишь изолированное поражение соска и отсутствует опухолевый узел в ткани молочной железы, обусловлен высокой частотой развития реи здоровье 2 2018
цидивов опухоли, возникающих в 4060% случаев после выполнения органо-сохраняющих операций [5].
Другим высокоэффективным видом лечения рака Педжета является лучевая терапия, которая может использоваться при всех стадиях опухолевого процесса в комбинации с оперативным вмешательством и/или химиотерапией. Предоперационный курс лучевой терапии проводится для уничтожения наиболее злокачественных клеток, уменьшения размеров опухолевого узла и улучшения условий абластики во время операции [2, 5]. При использовании органо-сохраняющих оперативных вмешательств адъювантное послеоперационное облучение оставшейся части молочной железы обязательно с целью девитализации сохранившихся в ней опухолевых клеток и снижения вероятности развития рецидива [4, 7]. Применение дистанционной у-терапии в качестве самостоятельного метода лечения является разумной альтернативой у пациенток пожилого и старческого возраста при наличии противопоказаний к операции или у пациенток, отказывающихся от хирургического лечения [3, 5].
В комплексной терапии рака Педжета также используется системное химиотерапевтическое лечение, основной задачей которого является профилактика отдаленных метастазов. При поражении регионарных лимфатических узлов про-
ведение химиотерапии обязательно. Применение ее как самостоятельного метода лечения целесообразно только с паллиативной целью [3, 6, 7]. Назначение антиэстрогеновой терапии также позволяет увеличить выживаемость пациенток с раком Педжета. Лечение начинают после выключения у пациенток функции яичников (лекарственная, лучевая или эндохирургическая кастрация), у женщин в менопаузе - антиэстрогены назначают сразу [3, 6].
Результаты и обсуждение
Были проанализированы результаты лечения группы 135 пациенток с морфологически верифицирован-
Таблица 1. Категории TNM у наблюдаемых пациенток с раком Педжета в период с 1970 по 2015 год
Категория TNM Число пациенток (%)
^N0140 2 (1,5%)
Т1№Мх 1 (0,7%)
Т1№М0 1 (0,7%)
ТШМ0 84 (62%)
Т1ЖМ0 12 (9%)
ТШМ0 2 (1,5%)
Т2№М0 1 (0,7%)
Т2ШМ0 12 (9%)
Т2ЖМ0 7 (5%)
Т2№М1 1 (0,7%)
Т3ШМ0 2 (1,5%)
Т4№М1 1 (0,7%)
Т4ЖМ0 1 (0,7%)
Не установлена 8 (6%)
Итого 135
установлена
Рисунок 3. Распространенность опухолевого процесса у наблюдаемых пациенток на момент установления диагноза рака Педжета с 1970 по 2015 год
ным раком Педжета с 1970 по 2015 г. Большинство пациенток получили лечение в Минском городском клиническом онкологическом диспансере (110 человек), в Республиканском научно-практическом центре онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н. Александрова (19 пациенток), 6 человек - в других учреждениях здравоохранения Республики Беларусь. На момент установления диагноза 75 (56%) пациенток были старше 60 лет, 56 (41%) - в возрасте 40-60 лет, 4 (3%) - моложе 40 лет. Максимальный возраст составил 83 года, минимальный - 33 года, средний - 58 лет.
У 94 пациенток была уставлена I стадия рака Педжета, у 29 - II стадия, у 7 - III стадия, у 2 человек -IV стадия (табл. 1). У 8 пациенток
стадию опухолевого процесса установить не удалось (рис. 3).
Почти все пациентки (128 (95%) человек) были радикально прооперированы, лучевую терапию проводили в 79 (59%) случаях, химиотерапию -в 33 (24%) (табл. 2).
Рецидив заболевания после проведенного радикального лечения наблюдался в 4 случаях в области послеоперационного рубца. Пятилетняя выживаемость для анализируемой группы составила 84% (умерла 21 женщина, у 13 из них основное заболевание стало причиной), десятилетняя выживаемость - 76% (умерло 33 пациентки, 19 из них - от основного заболевания). При этом основным и самым значимым неблагоприятным прогностическим фактором являлась
Таблица 3. Способы лечения наблюдаемых пациенток с раком Педжета в период с 1970 по 2015 год
Метод лечения Число пациенток
Хирургическое лечение Мастэктомия по Маддену 75 (59%)
Мастэктомия по Пейти 17 (13%)
Мастэктомия по Холстеду 7 (6%)
Простая мастэктомия 17 (13%)
Секторальная резекция молочной железы 12 (9%)
Лучевая терапия Предоперационная 47 (60%)
Послеоперационная 11 (14%)
Пред- и послеоперационная 13 (16%)
Как самостоятельный вид лечения 8 (10%)
Химиотерапевтическое лечение 33 (24%)
Ш-М стадия опухолевого процесса, а также возраст старше 60 лет.
Выводы:
1. Средний возраст пациенток на момент установления диагноза (58 лет) соответствует пику заболеваемости раком молочной железы и раком Педжета (50-60 лет).
2. Выявляемость данной онкологической патологии на ранней, I клинической стадии, относительно высока (71%).
3. Радикальное хирургическое вмешательство даже на ранних стадиях рака Педжета является самым значимым методом лечения этой опухоли (рецидив только в 4 (3%) случаях).
4. Проведение лучевой и химиотерапии рассматривается в индивидуальном порядке и зависит от стадии опухолевого процесса и возможностей хирургического лечения.
5. Прогноз течения заболевания при раке Педжета - благоприятный, при этом выживаемость пациенток зависит от клинической стадии опухоли, их возраста и радикальности хирургического лечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ермаченкова А.М. // Вопросы онкологии. -2013. - №59(3). - С.299-301.
2. Погодина Е.М,, Высоцкая И.В., Сосновских И.А., Зикиряходжаев АД // Маммология. - 2006. - №1. -С.65-70.
3. Семиглазов В.Ф. // Вопросы онкологии. -2013. - №59(3). - С.288.
4. Сосновских И.А. Рак Педжета молочной железы: лечение, прогноз / Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005.
5. Caiskan M., Gatti G, Sosnovskikh I. // Breast Cancer Research and Treatment. - 2008. - Vol.112, N3. - P.513-521.
6. Chen CY, Sun L.M., Anderson B.O. // Cancer. -2006. - Vol.107, N7. - P.1448-1458.
7. Seetharam S., Fentiman I.S. // Women's Health. -2009. - Vol.5. - P.397-402.
Поступила 01.02.2017 г.
