CC BY
129DOI: 10.2б442/2079-5б9б_20.1.102-108
Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью: клинический случай
Ю.Э.Доброхотова1, С.Э.Аракелов2, С.Ж.Данелян2, Е.И.Боровкова^1, А.Е.Зыков2, С.А.Залесская1, Е.А.Нагайцева2 1ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1;
2ГБУЗ «Городская клиническая больница №40» Департамента здравоохранения г. Москвы. 129301, Россия, Москва, ул. Касаткина, д. 7
Ассоциированным с беременностью является рак молочной железы, который впервые выявлен во время беременности, в течение первого года после родов или в любое время на фоне лактации. Диагностика заболевания в I триместре является показанием для прерывания беременности. Выявление болезни после 20 нед и желание женщины сохранить беременность являются основанием для проведения тотальной мастэктомии с последующей полихимиотерапией доксорубици-ном с циклофосфамидом или фторурацилом. Лучевая терапия во время беременности не применяется. Сроки и метод родоразрешения определяются индивидуально и зависят от стадии процесса и срока беременности, когда он был выявлен. Представлен клинический случай ведения пациентки с отечно-инфильтратив-ной формой рака молочной железы IV стадии, впервые диагностированной в 22 нед беременности. Ключевые слова: рак молочной железы, беременность, химиотерапия, метастаз, рак яичника. иkatyaш[email protected]
Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Аракелов С.Э., Данелян СЖ. и др. Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью: клинический случай. Гинекология. 2018; 20 (1): 102-108. DOI: 10.26442/2079- 5б9б_20.1.102-108
Breast cancer associated with pregnancy: a clinical case
Yu.E.Dobrokhotova1, S.E.Arakelov2, S.Zh.Danelyan2, E.I.Borovkova^1, A.E.Zykov2, SAZalesskaya1, E.A.Nagaytseva2
'N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1;
2City Clinical Hospital №40 of the Department of Health of Moscow. 129301, Russian Federation, Moscow, ul. Kasatkina, d. 7
Associated with pregnancy is breast cancer, which was first detected during pregnancy, during the first year after childbirth or at any time against lactation. Diagnosis of the disease in the first trimester is an indication for abortion. The detection of the disease after 20 weeks and the desire of the woman to maintain pregnancy is the basis for conducting a total mastectomy followed by polychemotherapy with doxorubicin with cyclophosphamide or with fluorouracil. Radiation therapy during pregnancy is not applied. The timing and method of delivery are determined individually and depend on the stage of the process and the period of pregnancy, when it was identified. A clinical case of a patient with edematous-infiltrative form of breast cancer of the IV stage, diagnosed for the first time in 22 weeks of pregnancy, is presented. Key words: breast cancer, pregnancy, chemotherapy, metastasis, ovarian cancer. [email protected]
For citation: Dobrokhotova Yu.E., Arakelov S.E., Danelyan S.Zh. et al. Breast cancer associated with pregnancy: a clinical case. Gynecology. 2018; 20 (1): 102-108.
DOI: 10.26442/2079-5696_20.1.102-108
Ассоциированным с беременностью называется рак молочной железы (РМЖ), который впервые диагностирован во время беременности, в течение первого года после родов или в любое время на фоне лактации [1]. Суммарная распространенность заболевания составляет от 15 до 35% на 100 тыс. родов [1-5].
Большинство случаев гестационного РМЖ выявляется на поздней стадии, процент распространенных форм достигает 85, а в 20% имеются отдаленные метастазы [6-9]. По гистологическому строению РМЖ у беременных чаще всего представлен протоковой аденокарциномой, преимущественно низкодифференцированной и без экспрессии рецепторов к эстрогенам (РЭ) и прогестерону - РП (нелюми-нальный HER2+ или базальноподобный трипл-негативный типы) [5, 10-13].
Диагностика РМЖ у беременных затруднена в связи с физиологическими изменениями, происходящими в структуре железы [1]. Но при выявлении у пациентки любых образований молочной железы, а также при указании на изменение ее плотности и симметричности врач акушер-гинеколог должен проявлять онкологическую настороженность [7, 14]. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с фиброаденомой, фиброзно-кистозной болезнью, очаговой гиперплазией, ретенционными кистами (галактоцеле), абсцессом, липомой, гамартомой и значительно реже с лейкозом, лимфомой, саркомой или неври-номой [5].
Наиболее доступным методом диагностики РМЖ является ультразвуковое исследование (УЗИ) [15, 16]. Для уточнения диагноза возможно проведение маммографии, которая безопасна при условии дополнительного экранирования живота, однако чувствительность метода снижается во время беременности из-за увеличения концентра-
ции внеклеточной жидкости и уменьшения контрастности жировой ткани [16, 17]. Магнитно-резонансная томография без контрастирования разрешена со II триместра, но окончательный диагноз формулируется только на основании результатов гистологического исследования материалов, полученных путем Соге-биопсии, или интраопера-ционно [18].
Самым сложным во время беременности являются стади-рование процесса и оценка наличия отдаленных метастазов в легкие, печень, кости и головной мозг. Для этих целей возможно проведение УЗИ, рентгеновского исследования (с экранированием живота) и магнитно-резонансной томографии без контрастирования. Компьютерная томография (КТ) противопоказана во врем беременности [19, 20].
В табл. 1 представлены расчетные дозы облучения для плода в зависимости от применяемого диагностического метода и зоны исследования [20].
Доказано, что при внешнем облучении в 50 Гр в I триместре к плоду проникает от 0,04 до 0,15 Гр, в III триместре -до 2 Гр [21, 22]. До 16 нед беременности порог условно безопасного пренатального воздействия радиации составляет от 0,1 до 0,2 Гр (10-20 рад). После 16 нед он увеличивается до 0,5-0,7 Гр (50-70 рад) [23].
Выбор тактики ведения пациенток с гестационным РМЖ определяется сроком беременности, формой и стадией опухолевого процесса. В I триместре при местно-распро-страненном и отечно-инфильтративных формах, когда необходимо проведение системной химиотерапии, показано прерывание беременности [14, 24, 25]. Со II триместра (при желании пациентки сохранить беременность) проводится тотальная мастэктомия с последующей химиотерапией [5]. Реконструкция молочной железы должна быть отложена до послеродового периода. Удаление подмышечных лим-
Таблица 1. Расчетные дозы облучения для плода
Процедура Плодовая доза, мрад
Рентген грудной клетки (прямые и боковые проекции) <1
Пиелограмма внутривенная 400-900
Бариевая клизма 700-1600
Рентген шейного отдела позвоночника <1
Рентген грудного отдела позвоночника <1
Рентген поясничного отдела позвоночника 400-600
Рентген пояснично-крестцовой области 200-600
Рентген бедра 100-400
Рентген зубов 0,01
Маммография Ничтожно мало
Церебральная ангиография <10
КТ груди 30
КТ брюшной полости 250
Перфузионное сканирование легких с иТс 6-12
Сканирование легочной вентиляции 1-19
Ангиография легких через бедренную вену 221-374
Ангиография легких через плечевую вену <50
фатических узлов с биопсией контрлатеральных узлов является обязательным и позволяет оценить прогноз эффективности терапии [26].
Системная химиотерапия
Проведение системной химиотерапии возможно со II триместра [27, 28]. Дозы препаратов во время беременности не отличаются от стандартных, несмотря на происходящее увеличение объема циркулирующей крови, ускорение скорости клубочковой фильтрации (увеличение клиренса и снижение концентрации лекарств в плазме), замедление моторики желудочно-кишечного тракта (снижение всасывания препаратов), снижение концентрации альбумина в плазме (увеличение концентрации несвязанного активного препарата), появление «третьего пространства» амниотической жидкости и развитие множественной лекарственной устойчивости (появление р-гликопротеина фетального происхождения) [29].
Назначение химиопрепаратов противопоказано в I триместре, особенно в сроки от 5 до 10 нед в связи с 15-20% увеличением частоты развития врожденных и хромосомных аномалий, мертворождений и выкидышей [30, 31]. Во II или III триместрах химиотерапия допустима, но ассоциирована с развитием задержки роста плода, преждевременными родами и низкой массой новорожденных в 50% [5, 28, 29]. В связи с этим сроки и длительность проведения лечения определяются индивидуально, но промедление в начале терапии от 3 до 6 мес приводит к увеличению риска метастазирования до 10% [29].
Наиболее часто используемой схемой лечения беременных с РМЖ является назначение доксорубицина с цикло-фосфамидом или с фторурацилом [29, 32]. Опыт применения производных антрациклина во время беременности указывает на их относительную безопасность и эффективность, но количество наблюдений пока недостаточно [33]. В 2010 г. было сообщено о 40 случаях эффективного использования таксанов во время беременности (паклитак-сел - в 21, доцетаксел - 16 и оба препарата - в 3 случаях) [34]. Использование трастузумаба во время беременности противопоказано, так как приводит к развитию гипоплазии легких, скелетным дисплазиям и увеличивает показатель неонатальной смертности [35]. Лапатиниб - обратимый ингибитор тирозинкиназы, применяется при ЕгЬВ2 (HER2-позитивном) распространенном РМЖ, достоверно и значимо снижает риск прогрессирования заболевания, а также метастазирования в головной мозг. Однако информации о возможности его использования во время беременности недостаточно [36]. Селективные модуляторы
эстрогеновых рецепторов, такие как тамоксифен, на фоне гестации не используются, так как ассоциированы с кровотечением, невынашиванием, врожденными пороками развития и антенатальной гибелью плода [37].
Установление диагноза гестационного РМЖ всегда сопряжено с необходимостью принятия решения о возможности пролонгирования беременности или целесообразности ее прерывания. В настоящее время имеется достаточно данных о том, что прерывание беременности не улучшает отдаленных результатов терапии. Имеющиеся публикации, свидетельствующие об улучшении показателей 5-летней выживаемости пациенток, которым было проведено прерывание беременности, основываются на результатах ретроспективных исследований и не учитывают погрешности в связи с различными стадиями процесса [21]. По данным последних исследований, наличие беременности не влияет на прогноз заболевания [38, 39]. По данным F.Amant и соавт., при сравнении 300 беременных с РМЖ и 870 небеременных с РМЖ не было выявлено существенных различий в показателях прогрессирования заболевания (отношение шансов 1,34; 95% доверительный интервал - ДИ 0,93-1,91) или общей выживаемости (отношение шансов 1,19, 95% ДИ 0,73-1,93) [38]. В когортном исследовании, проведенном J.Litton и соавт., 75 женщин с РМЖ получали стандартную химиотерапию во II и III триместрах. Были продемонстрированы лучшие показатели 5-летнего безрецидивного течения (72% против 57%) по сравнению с небеременными пациентками того же возраста и с той же стадией заболевания [39]. Результаты метаанализа, опубликованного в 2012 г. и включившего более 3 тыс. пациенток с гестационным РМЖ и 37 100 женщин с РМЖ вне беременности, свидетельствуют о том, что выявление заболевания на фоне лактации ассоциировано с более высокими показателями смертности (отношение рисков 1,84; 95% ДИ 1,28-2,65), чем в группе пациенток с РМЖ, выявленным во время беременности (отношение рисков 1,29; 95% ДИ 0,72-2,24) [19].
Химиотерапию заканчивают за 3-4 нед до родов с целью исключения лейкопении у плода. Многие цитостатические препараты, особенно алкилирующие агенты, экскрети-руются с грудным молоком и могут вызывать развитие ней-тропении новорожденных [40-42]. Как правило, грудное вскармливание не рекомендовано пациенткам, проходящим системную химиотерапию, но допустимо сохранение грудного вскармливания контрлатеральной молочной железой на фоне лучевой терапии [25, 40, 43].
В родильном доме при ГКБ №40 за 2017 г. были родора-зрешены 4 пациентки с верифицированным диагнозом РМЖ, ассоциированным с беременностью.
Клинический случай 1
В родильный дом при ГКБ №40 была госпитализирована пациентка А. 22 лет с диагнозом: беременность 26-27 нед, ассоциированная с РМЖ. Головное предлежание. Плацентарная недостаточность, компенсированная форма. РМЖ IV стадии. T4bN3M1. Метастазы в яичник, лимфатические узлы шеи справа. Правосторонний метастатический плеврит. Состояние после 1-го курса полихимиотерапии (ПХТ).
Anamnesis vitae. Хронических заболеваний, операций и переломов в анамнезе нет. Наследственность по женской линии не отягощена.
Anamnesis morbi. Данная беременность первая, на учете в женской консультации состояла с 7 нед. В 9 нед пациентка самостоятельно обнаружила безболезненное уплотнение в правой молочной железе, но за медицинской помощью не обращалась. По данным УЗИ в 12-13 нед патологических изменений органов малого таза не обнаружено.
С 22 нед пациентка отмечает появление уплотнения, припухлости и болезненности в области шеи справа. С описанными жалобами беременная была госпитализирована в отделение общей онкологии Центросоюза России, где 22.09.2017 по данным УЗИ диагностированы опухоль правой молочной железы (инфильтративно-отечная форма), метастазы в аксиллярные, под-, надключичные и шейные лимфатические узлы справа, метастазы в яичники, асцит. С целью верификации диагноза выполнена трепанобиопсия опухоли правой молочной железы, под-
мышечного лимфатического узла справа, опухоли левого яичника.
Результат гистологического исследования: инвазив-ный рак правой молочной железы, специальный тип, свет-локлеточная карцинома, богатая гликогеном, grade 3, метастазы в подмышечный лимфоузел и левый яичник. Молеку-лярно-биологический подтип метастатической карциномы молочной железы в яичник. Тройной негативный ба-зальноподобный тип опухоли.
Рентгенографическое исследование органов грудной клетки подтвердило увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов справа до 2,5 см и слева до 1,5 см, плеврит.
Пациентка 09.10.2017 самостоятельно обратилась в Национальный медицинский исследовательский центр радиологии в Обнинске и была госпитализирована. Проведен пересмотр стекол от трепанобиопсии образования правой молочной железы, подмышечного лимфатического узла справа, опухоли яичника. Гистологическое заключение: инвазивный РМЖ, специальный тип, светлоклеточная карцинома, богатая гликогеном, РЭ отр., РП отр., HER2/neu отр., Ki65 - 35% (трипл-негативный рак).
По данным КТ органов грудной клетки были выявлены увеличение лимфатических узлов средостения, корней легких, правой подмышечной области, двусторонний экссуда-тивный плеврит. Выполнен торакоцентез справа, эвакуировано 650 мл серозной жидкости.
Учитывая стадию и распространенность процесса, пациентке 10.10.2017 проведен 1-й курс ПХТ по схеме: доксору-бицин 80 мг + циклофосфан 80 мг. С целью профилактики тромботических осложнений введен фрагмин 500 ЕД №3. Повторный курс рекомендовано провести через 3 нед.
Для проведения повторного курса терапии пациентка госпитализирована в родильный дом при КГБ №40 27.10.2017. При поступлении состояние относительно удовлетворительное, жалобы на умеренную слабость.
Status localis: молочные железы асимметричны, правая железа увеличена, болезненна, кожа в правых наружных квадрантах гиперемирована, отечна, симптом «лимонной корки», при пальпации четкие границы образования не определяются. Сосок не изменен, выделений нет. Правые аксиальные, над- и подключичные лимфатические узлы увеличены до 2 см, в области шеи - пальпируется болезненный конгломерат лимфатических узлов диаметром до 4 см (рис. 1). Матка увеличена соответственно сроку беременности, смещена вправо образованием диаметром до 10 см плотной консистенции, локализованным в левой подвздошной области.
В условиях стационара проведено дополнительное обследование.
УЗИ молочных желез: структура левой молочной железы в пределах физиологической нормы, патологических образований не выявлено. В правой молочной железе на фоне расширенных млечных протоков визуализируется
образование размером 43x30 мм неоднородной эхострук-туры пониженной эхогенности, занимающее весь верхний наружный квадрант, без четких контуров, неопределенной пространственной ориентации, с акустической тенью, инфильтрацией по периферии до подкожного слоя. В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) визуализируются интранодулярные сосуды с радиальным ходом. Справа регионарные лимфатические узлы (аксил-лярные, шейные, над-, подключичные) представлены единичными увеличенными образованиями и конгломератом с кистозной дегенерацией и усиленным кровотоком при ЦДК (рис. 2).
УЗИ органов малого таза: в проекции левого яичника визуализируется образование с неровными бугристыми контурами 137x90x116 мм гетерогенной эхоструктуры с анэхогенными включениями, радиально пронизывающими сосудами с высокоскоростными (22 см/с) и низкорезистентными (индекс резистентности 0,25) характеристиками кровотока (рис. 3). Область правых придатков не доступна осмотру. Свободной жидкости в малом тазу и брюшной полости не выявлено.
Ультразвуковая фетометрия 27.10.2017: плод соответствует 24-25 нед (5-й перцентиль). Предполагаемая масса тела - 730 г. Анатомия плода в норме. Плацента расположена по задней стенке, толщина 29 мм, структура однородная. Степень зрелости - 0. Индекс амниотической жидкости - 15 см. Допплерометрия: показатели гемодинамики маточно-плацентарного и плодового кровотока в норме.
30.10.2017 проведен междисциплинарный онкологический консилиум, который постановил: принимая во внимание распространенность процесса у беременной с BRCA1-ассоциированным РМЖ отечно-инфильтративной формы, трипл-негативным с множественными метастазами в лимфатические узлы средостения, над-, подключичные, шейные, яичники, плевру, после проведенного 1-го курса ПХТ показано паллиативное лечение с последующим родо-разрешением в 32-33 нед беременности.
Рис. 4. Опухоль левого яичника.
Рис. 5. Макропрепарат опухоли левого яичника.
Таблица 2. Результаты лабораторного обследования
07.11.2017 Результат
Клинический анализ крови
WBC 5,3x103/л
RBC 3,84x1012/л
HGB 102 г/л
HCT 31%
PLT 209x109/л
LYMPH 23x109/л
Биохимический анализ крови
Белок общий 60,6 г/л
Глюкоза 3,5 ммоль/л
Креатинин 27 ммоль/л
Азот мочевины 1,8 ммоль/л
Билирубин общий 7,3 мкмоль/л
Аспартатаминотрансфераза 23 ед/л
Аланинаминотрансфераза 12,2 ед/л
Коагулограмма
Активированное частичное тромбопластиновое время 25,1 с
Протромбиновое время 10,4 с
Фибриноген 5,1 г/л
Международное нормализованное отношение 0,93
Был проведен 2-й курс ПХТ: доксорубицин 60 мг/м2 -80 мг, циклофосфан 600 мг/м2 - 80 мг. 30.10.2017, учитывая тяжелую анемию, перелито 646 мл эритроцитарной взвеси. На фоне ПХТ проводился динамический контроль за состоянием плода и показателями маточно-плацентарного кровотока, нарушений выявлено не было. Через 7 дней от начала 2-го курса ПХТ пациентка была выписана. Результаты лабораторного обследования после 2-го курса ПХТ представлены в табл. 2.
Повторная госпитализация была проведена через 3 нед после 2-го курса ПХТ. При поступлении ультразвуковая фетометрия 20.11.2017: плод соответствует 28 нед беременности (5-й перцентиль), предполагаемая масса плода -1200 г, плацента 1-й степени зрелости, индекс амниотиче-ской жидкости - 14 см. Допплерометрия: индекс резистентности в правой маточной артерии - 0,67 (повышен), в левой маточной артерии - 0,61 (норма), в артериях пуповины - 0,69 (норма). Заключение: беременность 28 нед. Нарушение маточно-плацентарного кровотока 1А степени.
Контрольное УЗИ молочных желез 21.11.2017: в левой молочной железе визуализируется образование в верхнем наружном квадранте 35x27 мм с гипоэхогенными включениями и усиленным кровотоком при ЦДК. Определяется группа увеличенных аксиальных лимфатических узлов 17x10 и 26x10 мм. В правой молочной железе сохраняется образование 43x30 мм, конгломераты увеличенных регионарных лимфатических узлов. Заключение: прогресси-рование заболевания, метастазы в левую молочную железу, аксиальные и надключичные лимфатические узлы слева.
При УЗИ органов брюшной полости и малого таза в области печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы, надпочечников, почек опухолевой патологии не обнаружено, отмечается расширение чашечно-лоханоч-ной системы левой почки. В проекции левого яичника сохраняется образование с неровными бугристыми контурами 137x94x116 мм равномерно гетерогенной структуры с кистозными включениями с радиально пронизываю-
щими сосудами с высокоскоростными и низкорезистентными характеристиками кровотока. Область правых придатков осмотру не доступна. При обзорном осмотре в брюшной полости и полости малого таза свободной жидкости не выявлено. Увеличения парааортальных лимфатических узлов не выявлено.
Проведен повторный общебольничный консилиум 22.11.2017.
Диагноз: рак правой молочной железы cT4bN3M1 (метастазы в плевру, лимфоузлы шеи справа, яичники); 2 курса ПХТ. Прогрессирование (метастазы в левую молочную железу). Беременность 30 нед. Иммуногистохимическое исследование: Pgr - 0 баллов, HER2 /neu - 0, Ki65 - 35%. Трипл-негативный тип. T4bN2M1. Стадия IV. Заключение консилиума: учитывая прогрессирование заболевания на фоне ПХТ в виде метастазирования в левую молочную железу, в аксиллярные и надключичные лимфатические узлы с обеих сторон и срок беременности, показано досрочное родоразрешение путем операции кесарево сечение с двухсторонней аднексэктомией.
Пациентка подготовлена к оперативному родоразреше-нию, проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плода (дексаметазон 24 мг). В плановом порядке бригадой, состоящей из акушеров-гинекологов и онкологов, выполнена операция: нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, двусторонняя аднексэктомия, субтотальная резекция сальника, резекция брюшины.
Интраоперационно обнаружено: яичник слева представлен кистозно-бугристой опухолью с преобладанием солидного строения размером 20x15x10 см, богато васкуляризи-рованной, легко травмируется при контакте (рис. 4, 5). Левая маточная труба отдельно от опухоли не определяется. Справа яичник аналогичного макроскопического строения размером 6x4x4 см. Интактная яичниковая ткань не визуализируется (рис. 6), маточная труба укорочена, утолщена, серозная оболочка отечная. Общая кровопотеря составила 1600 мл, 2,9% от массы тела.
На патогистологиское и цитологическое исследование направлены: плацента, опухоль левого и правого яичника, сальник, брюшина мезогастральной и гипогастральной области, асцитическая жидкость.
Заключение гистологического исследования: правая маточная труба извитая 4x0,5 см, правый яичник 5x5x2 см
неправильной формы (16-17 м/т), на разрезе с множественными очагами бело-желтого цвета разного размера (18-21). Левая маточная труба 7x0,5 см, левый яичник 18x15x7 см с бугристой поверхностью и кистами 0,1-2 см, на разрезе дольчатого строения, бело-желтого цвета, с очаговыми кровоизлияниями.
Микроскопическая картина. Плацента: базальная де-цидуальная оболочка неравномерной толщины с дистрофией клеток, слабоинфильтрирована лимфоцитами. В ба-зальном хорионе фиброз, амнион отсутствует, сосуды спавшиеся. Ворсинчатый хорион представлен зрелыми промежуточными ворсинами с избыточным ветвлением типичных терминальных ворсин с участками ветвления мезенхимальных ворсин и мелких гиповаскулярных ворсин, кальцинаты отсутствуют. Правая маточная труба без патологических изменений. Правый яичник представлен опухолевой тканью, построенной из полиморфных клеток с анизахромными ядрами, формирующими альвеолярные, трабекулярные структуры и солидные поля. Инвазии в сосудах нет. Левая маточная труба без патологических изменений. В паратубарной клетчатке очаговое разрастание опухоли. Левый яичник представлен опухолевой тканью, построенной из полиморфных клеток с ани-зохромными ядрами, формирующими альвеолярные, тра-бекулярные структуры и солидные поля. В сосудах определяются опухолевые эмболы.
Послеоперационный период у родильницы протекал без осложнений, лактация была подавлена медикаментозно, а на 7-е сутки пациентка переведена в Обнинскую онкологическую больницу для продолжения химиотерапии.
Новорожденный недоношенный гипотрофичный мальчик массой тела 1320 г, ростом 44 см с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов был переведен на II этап выхаживания через 7 сут.
Клинический случай 2
Пациентка Я. 44 лет была госпитализирована в родильный дом при ГКБ №40 с диагнозом: беременность 3738 нед, ассоциированная с онкопатологией. Головное предлежание. Рак левой молочной железы сТтя^М0.
Anamnesis vitae. Хронических заболеваний, операций и переломов в анамнезе нет. Наследственность по женской линии не отягощена. Настоящая беременность четвертая, предыдущие три закончились своевременными родами в 2000, 2013 и 2015 гг. Грудью кормила суммарно 4 года.
Anamnesis morbi. На фоне последней беременности в сроки 33 нед пациентка упала с лестницы и ушиблась областью левой молочной железы. После травмы образовалось болезненное уплотнение, с жалобами на которое она обратилась к врачу акушеру-гинекологу. При осмотре выявлена гематома 15x 10 мм, локализованная в верхневнутреннем квадранте левой молочной железы. Пациентка направлена на консультацию в ФГБУ «МНИОИ им. ПА.Герцена».
По данным УЗИ: в левой молочной железе железистая ткань и явления железисто-кистозной мастопатии. В верхневнутреннем квадранте определяется зона слабопониженной эхогенности с неровным контуром 13,5x12x17 мм (участок мастопатии?, выполнена биопсия). В нижненаружном квадранте визуализируется локальная зона мастопатии с множественным скоплением кистозных зон 21x13x22 мм. Кисты анэхогенные, максимальным размером до 12 x7 мм. В регионарных лимфоузлах - без очаговой патологии.
Результаты патоморфологического исследования: в
ткани молочной железы определяются комплексы внутри-протоковой карциномы (carcinoma in situ ductale) угревидного типа строения с участками, подозрительными по ин-вазивному компоненту. Результаты иммуногистохими-ческого исследования: РЭ - отрицательное окрашивание, РП - отрицательное окрашивание, P63 - отрицательное окрашивание, Ki67 - 7%.
Заключение онколога: рекомендовано проведение комбинированного лечения. Учитывая срок беременности и начальную стадию опухолевого процесса с благоприятным течением, отложить проведение специфической терапии на послеродовой период.
Рис. 6. Макропрепарат опухоли правого яичника.
В 37-28 нед пациентка была госпитализирована в родильный дом при ГКБ №40. При поступлении состояние удовлетворительное, жалоб нет.
Status localis: молочные железы симметричны, в верхневнутреннем квадранте левой молочной железы определяется образование 2x2,5 см с четкими ровными контурами, плотной консистенции. Кожа над образованием не изменена, выделений из сосков нет. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
УЗИ молочных желез: молочные железы одинаковых размеров, их структура представлена смешанным компонентом, железистый слой умеренно повышенной эхогенности. Млечные протоки расширены в пределах физиологической нормы. В левой молочной железе в верхневнутреннем квадранте на 11 часах определяется образование 16x12x14 мм с нечеткими контурами и вертикальной пространственной ориентацией с единичными локусами ЦДК, на 15 часах образование гипоэхо-генной структуры 14x7 мм с четкими контурами с горизонтальной пространственной ориентацией, мелкозернистой структурой и отсутствием локусов кровотока при ЦДК. На 17 часах группа кистозных образований анэхогенной структуры, аваскулярных, размерами до 10 мм (рис. 7).
Согласно заключению онкологического консилиума было принято решение о проведении родов через естественные родовые пути в 38 нед с подавлением лактации в раннем послеродовом периоде.
Программированные роды произошли в срок, протекали без осложнений. Родилась живая доношенная девочка массой тела 4090 г, ростом 54 см, с оценкой по шкале Апгар 9/10 баллов. На 3-и сутки пациентка с ребенком были выписаны домой. Рекомендовано проведение комбинированного лечения через 2 мес после родов.
Клинический случай 3
Пациентка Г. 36 лет госпитализирована в родильный дом при ГКБ №40 с диагнозом: беременность 37-38 нед. Головное предлежание. Плацентарная недостаточность субком-пенсированная форма. Задержка роста плода 2-й степени. Нарушение маточно-плацентарного кровотока 1А степени. Гипотиреоз. РМЖ в анамнезе.
Anamnesis vitae. Хронические заболевания: хронический аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз (медикамен-тозно компенсирован), хронический пиелонефрит. Наследственность по женской линии не отягощена. Настоящая беременность вторая, предыдущая закончилась своевременными родами в 2011 г. Грудью кормила около 6 мес.
Anamnesis morbi. В 2004 г. при самообследовании пациентка обнаружила уплотнение в правой молочной железе. В ГКБ №33 поставлен диагноз сТШ2М0 IIIA стадия, выполнена радикальная резекция. По данным гистологического исследования: инфильтративно-протоковый РМЖ, метастазы в 5 регионарных лимфатических узлах. Иммуно-гистохимическое исследование: РЭ - 190 баллов ++, РП -210 баллов +++, HER2/neu+. Проведен курс дистанционной лучевой терапии на правую молочную железу и зоны регионарного оттока, включая парастернальную, 2 Гр/44 Гр. Проведено 4 курса ПХТ по схеме САФ (циклофосфан -500 мг/м2, доксорубицин - 50 мг/м2, 2,5-фторурацил -500 мг/м2), последующая терапия Золадексом 3,6 мг в течение 2 лет. После окончания курса терапии пациентка к онкологу не обращалась. В 2014 г. обратилась в РОНЦ им. Н.Н.Блохина с жалобами на наличие уплотнения в области послеоперационного рубца в правой молочной железе. Опухоль определялась в верхненаружном квадранте справа, размером 5 см. Проведена Core-биопсия. Гистологическое заключение: инвазивный рак неспецифического типа, 2-й степени злокачественности, с наличием раковых эмболов в просветах лимфатических сосудов. Иммуноги-стохимическое исследование: РЭ - 6 баллов, РП - 6 баллов, HER2/neu - 1+, Ki 67 - 45%. Выполнена маммография: правая молочная железа деформирована за счет операции, кожа, сосок и ореола справа отечны. В зоне послеоперационного рубца определяется образование 4,5x3,5 см с наличием микрокальцинатов.
Генетическое исследование подтвердило наличие мутации BRCA1. Проведено 6 курсов ПХТ доцетаксел 75 мг/м2 + циклофосфан 600 мг/м2, после чего выполнена мастэкто-мия справа с сохранением грудных мышц одномоментной реконструкцией торакодорзальным лоскутом и экспандером 550. Профилактическая мастэктомия слева с одномоментной реконструкцией экспандером Mentor 550. Морфологическое исследование послеоперационного материала: уплотнение в правой молочной железе размером 2,5 см имеет строение фиброзной ткани с очаговой воспалительной инфильтрацией, микрокальцинатами, скоплением макрофагов и редкими рассеянными элементами ре-зидуальной опухоли (лечебный патоморфоз 3-й степени). В ткани левой молочной железы элементов опухоли не выявлено.
После операции назначен тамоксифен по 20 мг/сут в течение 5 лет. Пациентка в 2017 г. самостоятельно отменила использование тамоксифена в связи с планированием беременности. Беременность наступила спонтанно. Протекала с развитием плацентарной недостаточности и задержки роста плода с 30 нед.
После госпитализации в родильный дом при ГКБ №40 был собран междисциплинарный консилиум, который постановил: учитывая плацентарную недостаточность суб-компенсированной формы, задержку роста плода 2-й степени у повторно беременной с доношенным сроком геста-ции и достаточной биологической готовностью организма к родам, провести индукцию родов путем амниотомии. Роды вести консервативно. В случае пересмотра тактики родов в пользу операции кесарево сечение расширить объем операции до двухсторонней аднексэктомии.
После проведения индукции родов путем амниотомии развилась регулярная родовая деятельность. Роды закончились через 9 ч 35 мин рождением доношенного гипотро-фичного мальчика массой тела 2170 г, ростом 47 см с оценкой по шкале Апгар 7 /8 баллов. В раннем неонатальном периоде у новорожденного был выявлен дефект межпред-сердной перегородки, ребенок переведен в детскую больницу.
Пациентка была выписана на 3-и сутки после родов в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано наблюдение у онколога, продолжить прием тамоксифена по 20 мг/сут.
Заключение
В последние годы отмечается неуклонный рост частоты встречаемости онкологических заболеваний, ассоциированных с беременностью. Это привело к пересмотру ряда постулатов, неопровержимость которых еще недавно была абсолютной. Прежде всего это осознание возможности сохранения беременности у пациенток с диагностированными злокачественными новообразованиями и допустимости проведения ПХТ на фоне гестации. Накопленный опыт и знания позволяют без ухудшения прогноза для пациентки пролонгировать беременность до периода жизнеспособности плода.
Смещение среднего возраста рождения ребенка в интервал 35-40 лет и увеличение доли соматически нездоровых женщин повышает частоту выявления опухолевых процессов, ассоциированных с беременностью, но право женщины иметь ребенка должно и может быть реализовано. Взвешенный междисциплинарный подход с оценкой прогноза и рисков позволяет сохранить надежду на рождение детей женщинам с онкологическими заболеваниями.
Литература/References
1. Пароконная АА Рак молочной железы и беременность. Современное состояние проблемы. Практическая онкология. 2009; 10 (4): 179-83. / Parokonnaia AA Rak molochnoi zhelezy i beremen-nost. Sovremennoe sostoianie problemy. Prakticheskaia onkologiia. 2009; 10 (4): 179-83. [in Russian]
2. Andersson TM, Johansson AL, Hsieh CC et al. Increasing incidence of pregnancy-associated breast cancer in Sweden. Obstet Gynecol 2009; 114:568.
3. Smith LH, Danielsen B,Allen ME, Cress R. Cancer associated with obstetric delivery: results of linkage with the California cancer registry. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:1128.
4. Stensheim H, Moller B, van Dijk T, Fossa SD. Cause-specific survival for women diagnosed with cancer during pregnancy or lactation: a registry-based cohort study. J Clin Oncol 2009; 27:45.
5. Woo JC, Yu T, Hurd TC. Breast cancer in pregnancy: a literature review. Arch Surg2003; 138:91.
6. Cullinane CA, Lubinski J, Neuhausen SL et al. Effect of pregnancy as a risk factor for breast cancer in BRCA1/BRCA2 mutation carriers. Int J Cancer 2005; 117:988.
7. Collins JC, Liao S, Wile AG. Surgical management of breast masses in pregnant women. JReprodMed 1995; 40: 785.
8. De Bree E, Makrigiannakis A, AskoxylakisJ et al. Pregnancy after breast cancer. A comprehensive review. J Surg Oncol 2010; 101:534.
9. Dominici L, Kuerer H, Babiera G et al. Wound complications from surgery in pregnancy-associated breast cancer. American Society of Breast Surgeons Annual Meeting 2009.
10.Elledge RM, Ciocca DR, Langone G, McGuire WL. Estrogen receptor, progesterone receptor, and HER-2/neu protein in breast cancers from pregnant patients. Cancer 1993; 71: 2499.
11 .Middleton LP, Amin M, Gwyn K et al. Breast carcinoma in pregnant women: assessment of clinicopathologic and immunohistochemical features. Cancer2003; 98:1055.
12.Reed W, Hannisdal E, Skovlund E et al. Pregnancy and breast cancer: a population-based study. Virchows Arch 2003; 443:44.
13. Wohlfahrt J, Andersen PK, Mouridsen HT, Melbye M. Risk of late-stage breast cancer after a childbirth. Am J Epidemiol 2001; 153:1079.
14.Azim HA Jr, Santoro L, Pavlidis N. Safety of pregnancy following breast cancer diagnosis: a meta-analysis of 14 studies. Eur J Cancer 2011; 47: 74.
15.Ahn BY, Kim HH, Moon WK et al. Pregnancy- and lactation-associated breast cancer: mammographic and sonographic findings. J Ultrasound Med 2003; 22:491.
16. Yang WT, Dryden MJ, Gwyn K et al. Imaging of breast cancer diagnosed and treated with chemotherapy during pregnancy. Radiology 2006;
239:52.
17-Behrman RH, Homer MJ, Yang WT, Whitman GJ. Mammography and fetal dose.Radiology 2007; 243: 605.
18. Shellock FG, CruesJV. MR procedures: biologic effects, safety, and patient care. Radiology 2004; 232: 635.
19.Azim HAJr, Santoro L, Russell-Edu Wet al. Prognosis of pregnancy-associated breast cancer: a meta-analysis of 30 studies. Cancer Treat Rev
2012; 38: 834.
20.Nicklas AH, Baker ME. Imaging strategies in the pregnant cancer patient. Semin Oncol 2000; 27: 623.
21. Gemignani ML, Petrek JA, Borgen PI. Breast cancer and pregnancy. Surg Clin North Am 1999; 79: 1157.
22.KalHB, StruikmansH. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction. Lancet Oncol 2005; 6:328.
23. www.bt.cdc.gov/radiation/prenatalphysician.asp
24. Annane K, Bellocq JP, Brettes JP, Mathelin C. Infiltrative breast cancer during pregnancy and conservative surgery. FetalDiagn Ther2005; 20:442.
25.Azim HA, Bellettini G, Liptrott SJ. Breastfeeding in breast cancer survivors: pattern, behavior and effect on breast cancer outcome. Ann Oncol 2010; 21 (suppl 8): viii89 (251P)
26. Amant F, Deckers S, Van Calsteren K et al. Breast cancer in pregnancy: recommendations of an international consensus meeting. Eur J Cancer
2010; 46:3158.
27.Cardonick E, Gilmandyar D, Somer RA Maternal and neonatal outcomes of dose-dense chemotherapyfor breast cancer in pregnancy. Obstet Gynecol 2012; 120:1267.
28.Ring AE, Smith IE, Jones A et al. Chemotherapy for breast cancer during pregnancy: an 18-year experience from five London teaching hospitals. J Clin Oncol 2005; 23:4192.
29. Cardonick E, Iacobucci A Use of chemotherapy during human pregnancy. Lancet Oncol 2004; 5:283.
30. Germann N, Goffinet F, Goldwasser F. Anthracyclines during pregnancy: embryo-fetal outcome in 160patients. Ann Oncol 2004; 15:146.
31. Largillier R, Savignoni A, Gligorov J et al. Prognostic role of pregnancy occurring before or after treatment of early breast cancer patients aged <35years: a GET(N)A Working Group analysis. Cancer2009; 115:5155.
32. Hahn KM, Johnson PH, Gordon N et al. Treatment of pregnant breast cancer patients and outcomes of children exposed to chemotherapy in utero. Cancer 2006; 107:1219-
33. Turchi JJ, Villasis C. Anthracyclines in the treatment of malignancy in pregnancy. Cancer 1988; 61:435.
34. Mir O, Berveiller P, Goffinet F et al. Taxanes for breast cancer during pregnancy: a systematic review. Ann Oncol 2010; 21:425.
35. Zagouri F, Sergentanis TN, Chrysikos D et al. Trastuzumab administration during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat 2013; 137:349.
36. Kelly H, Graham M, Humes E et al. Delivery of a healthy baby after firsttrimester maternal exposure to lapatinib. Clin Breast Cancer 2006; 7: 339.
3 7. Isaacs RJ, Hunter W, Clark K. Tamoxifen as systemic treatment of advanced breast cancer during pregnancy - case report and literature review. Gynecol Oncol 2001; 80:405.
38.Amant F, von Minckwitz G, Han SN et al. Prognosis of women with primary breast cancer diagnosed during pregnancy: results from an international collaborative study. J Clin Oncol 2013; 31: 2532.
39. Litton JK Warneke CL, Hahn KM et al. Case control study of women treated with chemotherapy for breast cancer during pregnancy as compared with nonpregnant patients with breast cancer. Oncologist 2013; 18:369
40.Moran MS, Colasanto JM, Haffty BG et al. Effects of breast-conserving therapy on lactation after pregnancy. CancerJ2005; 11:399.
41. National Library of Medicine drug and lactation database, LactMed. http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgenyLACT
42. Talele AC, Slanetz PJ, Edmister WB et al. The lactating breast: MRI findings and literature review. BreastJ2003; 9:237.
43. Helewa M, LOvesque P, Provencher D et al. Breast cancer, pregnancy, and breastfeeding.J Obstet Gynaecol Can 2002; 24:164.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Доброхотова Юлия Эдуардовна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» Аракелов Сергей Эрнестович - глав. врач ГБУЗ ГКБ №40
Данелян Соня Жоровна - зам. глав. врача по акушерству и гинекологии ГБУЗ ГКБ №40
Боровкова Екатерина Игоревна - д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: [email protected]
Зыков Аркадий Евгеньевич - врач-онкогинеколог ГБУЗ ГКБ №40
Залесская Софья Алексеевна - ассистент каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» Нагайцева Елена Анатольевна - зав. отд-нием ультразвуковой диагностики в родильном доме при ГБУЗ ГКБ №40
