Радионуклидный метод в оценке функции органов до и после трансплантации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Радионуклидный метод в оценке функции органов до и после трансплантации

М.Ш. Хубутия, Е.В. Мигунова, А.В. Пинчук, Е.А. Тарабрин, М.С. Новрузбеков, Н.А. Баркалая, Н.Е. Кудряшова

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва Докладчик - Екатерина Валентиновна Мигунова, [email protected]

M.Sh. Khubutiya, E.V. Migunova, A.V. Pinchuk, E.A. Tarabrin, M.S. Novruzbekov, N.A. Barkalaya, N.E. Kudryashova

N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of Moscow Healthcare Department, Moscow

Успешное развитие трансплантации органов увеличивает актуальность применения радиону-клидного метода. В нашей клинике радионуклид-ные исследования востребованы в терминальной стадии хронических заболеваний для оценки нарушений функции органа, в раннем послеоперационном периоде для определения восстановления функции трансплантата и в отдаленном периоде для мониторинга функции пересаженных органов на фоне проводимой иммуносупрес-сивной терапии (рис. 1).

Исследования выполняли на однофотонной эмиссионной гамма-камере «Infinia II» и комбинированной системе однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ)/КТ «Discovery NM/CT 670» (GE, США) с органотроп-ными радиофармпрепаратами (РФП) отечественного производства (рис. 2). Обследованы 1314 пациентов на разных этапах до и после трансплантации почек, легких и печени (ОТП).

Наибольшее число исследований проведено в группе больных после трансплантации почки (513 пациентов) с помощью методики динамической ангионефросцинтиграфии (ДАНСГ) с гломе-рулотропным РФП 99тТс-пентатехом (рис. 3). С помощью ДАНСГ оценивали раздельную функцию почек донора перед родственной трансплан-

тацией, выявляли раннюю дисфункцию трансплантата (острый канальцевый некроз и криз отторжения) и повреждение анастомоза (мочевые затеки), проводили мониторинг функции трансплантата на фоне гемодиализа и иммуносупрес-сивной терапии (рис. 3, 4). Раздельно анализировали ангио- (определение индекса перфузии по Шкоп) и паренхиматозную фазы с определением скорости клубочковой фильтрации -СКФ (рис. 5). По результатам ДАНСГ получали информацию об уровне перфузии почечного трансплантата (ПАТ), раздельно устанавливали вклад фильтрационного и экскреторного сегментов (рис. 6, 7). В некоторых случаях после трансплантации потребовалось оценить функцию собственных почек реципиента для определения сохранности их водовыделительной функции (рис. 8). Кроме того, пассаж РФП по мочевыводя-щим путям дает возможность выявить задержку (например, на уровне лоханки) или минимальный мочевой затек (рис. 9), который возникает вследствие несостоятельности мочевого анастомоза или воспалительно-некротического поражения мочеточника. В случаях подозрения на мочевой затек важно проводить досмотры, так как внеорганное накопление индикатора позволяет получить убедительную сцинтиграфическую

картину (рис. 10). В случае лихорадки неясного генеза у больных после трансплантации почки осуществляли метку аутолейкоцитов для поиска очага воспаления (рис. 11, 12).

У больных из Листа ожидания трансплантации легких важную информацию о состоянии микроциркуляторного русла представляет перфузионная сцинтиграфия с РФП 99тТс-ма-кротехом (рис. 13). С помощью кратковременной эмболизации капиллярного русла системы легочной артерии микросферами или макроагрегатами альбумина определяли зоны очаговых и (или) диффузных нарушений легочного кровотока при поражении ветвей легочной артерии любого калибра (рис. 14). Помимо информации о распределении легочного кровотока, анализ количественных показателей (период полувыведения изотопа из правого желудочка и легочной артерии) позволил выявить признаки легочной гипертензии и право-левого сброса крови (рис. 15, 16).

Накопленный опыт обследований пациентов с циррозом печени (776 больных) дал возможность принять протокол, на основании которого проводят их отбор на этапе постановки в Лист ожидания ОТП. Этот протокол включает выполнение нескольких радионуклидных методик (рис. 17), которые позволяют оценить функцию ретику-ло-эндотелиальной системы - РЭС (печени, селезенки и костного мозга), желчевыделительную функцию трансплантата и функцию почек при гепаторенальном синдроме, а также выявить рубцовое повреждение почек и метастатическое поражение костей при гепатоцеллюлярном раке - ГЦР (рис. 18, 19). Статическую сцинти-графию печени проводили с коллоидом (РФП 99тТс-технефит), который накапливается купфе-ровскими клетками, в первую очередь страдающими при циррозе (рис. 20). Анализ ряда показателей выявил корреляцию со стадиями цирроза печени по классификации СЫЫ-Р^Ь, где наиболее значимые параметры - вклад селезенки в суммарную функцию РЭС (С%), доля захвата РФП печенью (WB-П%) и вклад костного мозга (Км/П%) (рис. 21, 22). Высокая чувствительность

сцинтиграфии печени с 99тТс-технефитом позволяет обнаружить прогрессирование цирроза при стабильном клинико-биохимическом статусе больного (рис. 23) и раньше, чем ультразвуковой метод, сделать вывод о регрессе портальной гипертензии после проведения трансплантации, так как размеры селезенки уменьшаются медленнее, чем процент захвата РФП селезенкой и костным мозгом (рис. 24).

Гепатобилисцинтиграфия с РФП 99тТс-бро-мезидой представляет собой внутриклеточную метку желчи, которая в раннем посттрансплантационном периоде дает возможность определить восстановление клиренсной и желчевыделитель-ной функций гепатоцитов (рис. 25, 26), проследить пассаж меченой желчи, что важно при подозрении на стриктуру анастомоза или желчный затек (рис. 27, 28). ДАНСГ выполняли у пациентов с циррозом печени для определения степени нарушения функции почек при гепаторенальном синдроме (рис. 29). Статическая сцинтиграфия почек с РФП 99тТс-технемеком позволила выявить руб-цовое повреждение с определением объема функционирующей паренхимы почек (рис. 30). При подозрении на ГЦР проводили сцинтиграфию костной системы с РФП 99мТс-пирфотехом для обнаружения очагов метастатического поражения; если при исследовании выявляли единственный патологический очаг, то исследование дополняли компьютерной томографией для выяснения природы этого очага (рис. 31).

После трансплантации тонкой кишки оценивали моторную и всасывательную функции с применением двухиндикаторной метки (рис. 32).

Подробная характеристика функций органов, которую можно получить, используя радиону-клидный метод, обладающий высокой чувствительностью и воспроизводимостью при невысокой лучевой нагрузке, показывает целесообразность его применения для мониторинга до и после пересадки органов. Раннее выявление нарушения функции трансплантатов способствует началу эффективного лечения, что позволяет избежать осложнений и улучшить качество жизни пациентов (рис. 33).

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

М,Ш, Хубутия, Е.В, Мшгунова. А.В. Пинчук, Е А. Тарабрин, М.С. Новрузбеков, Н.А. Бдркалая, Н.Е. Кудряпювл

Радионуклидный метод в оценке функции органов до и после трансплантации

ЗАДАЧИ СЦИНТИГРАФИИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

Оценка раздельной функции почек донора перед родственной трансплантацией Дифференциальная диагностика острого криза отторжения и острого канальцевого некроза

Диагностика повреждения анастомоза и выявление мочевых затеков Мониторинг функции трансплантата на фоне гемодиализа и иммуносупрессиеной терапии Выявление очагов воспаления с помощью меченых аутолейкоцитое

Рис. 1

Рис. 4

АНГИОНЕФРОСЦИНТИГРАФИЯ

определение индекса почечной перфузии по НИаоп (ип}

' 1

Оценка фильтрационной функции и Определение Скф

» ЙГ

II

■л ¡яа 5 вв 1

Лш | ■

п 1 £ и™

и а 3

ш

■ в I в

В в в В В

■■ г 1Й1Н1 в ■цы

И Л пЖ<| Д| .'-ТиПп ДЪ ^¿ИёД

Рис. 2

Рис. 5

МЕТОДИКА АНГИОНЕФРОСЦИНТИГРАФИИ

РАДИОФАРМПРЕПАРАТ; те"Тс-пентатех, гломерулотропный РФП; оценка перфузии, клубочковой фильтрации и экскреции

ВВОДИМАЯ ДОЗА: 120 МБк в/в, болюс РЕЖИМ ЗАПИСИ:

энгиофэда и фаза фильтрации - 20 мин При подозрении на мочевой затек проводят досмотры по 1—3 мин ЛУЧЕВАЯ НАГРУЗКА: 0,6 мЗв

АНГИОНЕФРОСЦИНТИГРАФИЯ ПРИ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ФАЗА

ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ВДЭИ

* * I

Сутки Тип ИП ИФ Тмак ТИ2 КЗ К В Тмга СКФ

поело кривой |ц2аы

АГГП

9 А 150 - 2,07 2,07 0,17 - 5

25 П 1.97 15 2.53 32,7 В,! 4.« 3,3 3 61

ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ОТТОРЖЕНИЯ (ОКО) ОСТРОГО КАНАЛЬЦЕВОГО НЕКРОЗА (ОКН) НЕФРОТОКСИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ

ОКО - выраженное нарушение кровотока,

вплоть до полного отсутствия

ОКН - сохранный кровоток, сниженная фильтрация,

выраженное нарушение выведения

Нефротоксичность - снижение кровотока

и фильтрации на фоне печения

цитоетатиками (приблизительно на 30-е сутки)

АНГИОНЕФРОСЦИНТИГРАФИЯ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

Больной Н., мочееой затек в области мошонки

" у Досмотр черед 3 чаоа

;.....7:1;..:;:. I

Рис. 7

АНГИОНЕФРОСЦИНТИГРАФИЯ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

Больной Ч., умеренная задержка РФП в области лохани и

Вольной Г., минимальный мочевой затек е области мочеточника

ЗАДАЧИ СЦИНТИГРАФИИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКИХ

Оценка раздельного вклада каждого легкого в кровоток и определение дефицита перфузии перед лечебной бронхоскопией и трансплантацией

Выявление признаков право-левого сброса крови (наличие шунтов) и легочной гипертензии

Мониторинг состояния трансплантата на фоне иммуносупрессивной терапии

ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ ЛЕГКИХ

Признаки легочной гипертензии

Т У. ЛА=6с

I • .

ОФЭКТ

•ч

Без признаков право-левого сброса крови

% здлийта РФП от ииедйннйй активности: Пра исмй п^гкое- 4о|У| лсное легжо^ - 3¡8%

Рис. 13

Рис. 16

ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ ЛЕГКИХ

РАДИОФАРМПРЕПАРАТ: ЩТс-МАА Временная эмболизация капиллярного русла системы легочной артерии микросферами или макроагрегатами альбумина РЕЖИМ ЗАПИСИ: динамическое и статические исследования - 20 мин

ВВОДИМАЯ ДОЗА; 100 МБк в/в болюсно

ЛУЧЕВАЯ НАГРУЗКА; 1,1 мЗв.

ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА ИЗ ЛИСТА ОЖИДАНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

Статическая сцинтиграфия печени Гепатобилисцинтиграфия Ангионефросцинтиграфия Статическая сцинтиграфия почек Сцинтиграфия костной системы

Рис. 14

Рис. 17

ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ ЛЕГКИХ ИЗ ЛИСТА ОЖИДАНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Признаки Признаки

пегочной гипертензии право-левого сброса крови

г

1 ^

и ■

.г"

v

л* ла-мс

I* II

ЗАДАЧИ СЦИНТИГРАФИИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

Оценка функции РЭС печени, селезенки и костного мозга (тяжести цирроза и портальной гипертензии) Оценка желчевыделительной функции трансплантата (функции паренхимы, транспортной функции протоков и зоны анастомоза)

Оценка функции почек при гепаторенальном синдроме

ЗАДАЧИ СЦИНТИГРАФИИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

Мониторинг функции трансплантата печени в раннем и отдаленном периодах после трансплантации для коррекции возможных нарушений и профилактики осложнений

Выявление рубцового повреждения почек и определение объема функционирующей паренхимы

Выявление метастазов в кости у пациентов с подозрением на ГЦР

СЦИНТИГРАММЫ ПЕЧЕНИ У ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ А, В, С ПО CHILD-PUGH

КЛАСС -В"

Наиболее значимые

параметры

сцинтиграфии:

Wb-n%, С%; КМ/П%

4 0

■KFlACiSfC»-

Рис. 19

Рис. 22

СТАТИЧЕСКАЯ СЦИНТИГРАФИЯ ПЕЧЕНИ

РАДИОФАРМ ПРЕПАРАТ;аа"Тс-технефит

ВВОДИМАЯ ДОЗА; 100- 150 МБк в/в болюсно

РЕЖИМ ЗАПИСИ: динамическая запись кадр/мин -15 мин; статические сцинтиграммы, 300 с/кадр; запись в режиме «Whole body» с вычетом зоны места введения; ОФЭКТ

ЛУЧЕВАЯ НАГРУЗКА: 1,2-1,6 мЗв

НАРАСТАНИЕ ПРИЗНАКОВ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ У ПАЦИЕНТА ИЗ ЛИСТА ОЖИДАНИЯ

ИШЭ8-201*

I -ДМ 1,2014 9

Рис. 20

Рис. 23

ГЕПАТОБИЛИСЦИНТИГРАФИЯ

РАДИОФАРМ ПРЕПАРАТ: Тс-бромезида (быстрый транзит через гепатоциты, высокая концентрация в желчи, небольшой объем почечной зкскреции) ВВОДИМАЯ ДОЗА: 100 МБк в/в РЕЖИМ ЗАПИСИ: 60 кадров по 1 мин/кадр; применение спазмолитика на 40 мин; ОФЭКТ.

При необходимости досмотр: статические сцинтиграммы по 300 с

ЛУЧЕВАЯ НАГРУЗКА: 1,7 мЗв

ГЕПАТОБИЛИСЦИНТИГРАФИЯ

Виеорганное поступление РФП Послс проведенного лечения при ж&лчном

9

Рис. 25

Рис. 28

ГЕПАТОБИЛИСЦИНТИГРАФИЯ при стриктуре холедоха и в норме после ОТП

^ -»I > > & Ь ъ, ^ ^ %

Г. Г /

АНГИОНЕФРОСЦИНТИГРАФИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ

Больная X нарушение Больная Д . выраженное нарушение

фильтрационной функции перфузии и фильтрационной

правой гонки функции обеих почек

** з"7Г ^ " ^ ■ 1 - .л Л

—г -1

а а в >- 1 с I ) (* '» - 1 Щч 11 4 * 4 » 1 % , \

* — ——■--* ш ■

Рис. 26

Рис. 29

ГЕПАТОБИЛИСЦИНТИГРАФИЯ

Больной М., внеорганное поступление РФП при желчном затеке

* ■ Г г г %* Ч" » » 1111

» 4 Ж

Досмотр через 2 ч

СТАТИЧЕСКАЯ СЦИНТИГРАФИЯ ПОЧЕК

ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЙ РУЕЦОВОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ ПАРЕНХИМЫ

СЦИНТИГРАФИЯ костной СИСТЕМЫ

Единичные очаги Множественные очаги

тш./:. ®

1/) . V ж

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подробная характеристике функций О&ёднОб, которую можно получить, используя радионуклидиыи метод, обладающий высокой чу€С/П€игП& 1Ь н ОС г'Пь-Ю и воспроизводимостью при невысокой лучеоои на грузке, показывает целесообразность его применении на всех этапах пересадки органов. Раннее выявление нарушений функции пересаженных органов способствует началу эффективного леченая, что позволяет избежать осложнений и улучшить качество жизни пациентов.

Рис. 31

Рис. 33

ОЦЕНКА МОТОРНОЙ И ВСАСЫВАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

КИШЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

сердце я желудок" Больной 46 лет Диагноз-мезентериальный тромбоз

= 1 желудок

| К'

Гч

Рис. 32