CC BY
27
Случай из практики
DOI: 10.24411/2071-5315-2018-12068
Радионуклидная диагностика функциональных нарушений мочевыделительной системы у пациента с хронической тофусной подагрой и сложным преморбидным фоном
^ М.А. Громова1, В.В. Цурко2, А.В. Кашкадаева3, С.Г. Аверинова3, Ю.Б. Червякова1, А.А. Копелев1
1 Кафедра факультетской терапии Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 2 Кафедра общей врачебной практики Института профессионального образования ФГАОУВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" МЗ РФ (Сеченовский университет) 3 Лаборатория радиоизотопной диагностики ФГБУ"Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина" МЗ РФ, Москва
В статье представлен клинический случай радионуклидной диагностики функциональных нарушений мочевыделительной системы у пациента с хронической тофусной подагрой и сложным преморбидным фоном. Пациенту проведены три радионуклидных исследования: последовательно выполнены два сочетанных теста с 99тТс-технефором и 99тТс-технемагом, примерно через 1 год проведено контрольное исследование с 99тТс-технефором. При сопоставлении заключений для парных исследований была подтверждена устойчивая воспроизводимость в оценке гемодинамики, концентрационной функции почек и скорости выведения радиофармпрепарата из паренхимы. Контрольное исследование позволило выявить относительное нарушение ренальной гемодинамики, особенно в правой почке, при незначительном снижении концентрационной функции почек. Во всех трех исследованиях отмечался повышенный уровень остаточной мочи в мочевом пузыре, что отражает функциональную перегрузку почек и может иметь негативные последствия.
Ключевые слова: подагра, гиперурикемия, хроническая болезнь почек, сцинтиграфия, радио-нуклидная диагностика.
Актуальность
Подагра — наиболее распространенная форма воспалительного артрита, которая в настоящее время рассматривается как системный процесс [1]. Больные подагрой входят в список лиц с повышенным риском развития хронической болезни почек (ХБП) — это группа пациентов с пред-ХБП в силу нарушенного пуринового обмена и повышенного риска подагрической неф-
Контактная информация: Громова Маргарита Александровна, [email protected]
ропатии. В большинстве случаев подагрой заболевают люди пожилого и старческого возраста, имеющие на момент постановки диагноза целый "букет" хронических болезней органов мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, нарушений обмена веществ и др. Вследствие близкого соседства органов может нарушаться функция мочевыделительной системы (МВС), не говоря уже об обострении инфекции мочевых путей (ИМП) [2—4]. В большинстве случаев клинические анализы нечувствительны
Хроническая болезнь почек
в отношении выявления функциональной асимметрии почек. Креатинин и мочевина сыворотки крови отражают довольно грубые морфологические изменения в почечной паренхиме, когда нефункционирую -щими оказываются 50—70% действующих нефронов [5]. Актуальным является поиск методов ранней диагностики нарушений функции почек и мочевых путей у больных со сложным преморбидным фоном [6].
В лаборатории радиоизотопной диагностики ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. Н.Н. Бло-хина" МЗ РФ разработана современная технология системной экспертизы нефро-урологического состояния на базе комплексной реносцинтиграфии (СЭНС-КР) [7—9]. Возможности СЭНС-КР позволяют провести углубленный дифференцированный анализ нарушений функции паренхимы почек, верхних и нижних мочевыводящих путей при минимальных лучевых нагрузках (0,6 мЗв на пациента) [10, 11]. Ниже представлено описание радионуклидной диагностики функциональных нарушений МВС у пожилого пациента с хронической тофусной подагрой и преморбидным фоном по данным СЭНС-КР.
Клиническое наблюдение
Больной Г., 62 года, поступил в терапевтический стационар 11 декабря 2016 г. с жалобами на боли, припухание коленных, голеностопных суставов, деформацию кистей и стоп, ограничение движений в суставах, повышение температуры тела до 37,1°С; на этом фоне отмечал сердцебиение, дискомфорт за грудиной. Диагноз подагры установлен примерно 7 лет назад. У ревматолога не наблюдался. Нерегулярно принимал ал-лопуринол, диету не соблюдал. Последняя подагрическая атака была 5 дней назад, когда заболел и припух правый коленный сустав. Больной принимал нестероидные противовоспалительные препараты (дикло-фенак 100 мг/сут) без эффекта, возобновил прием аллопуринола 50 мг/сут. В анамнезе — ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функционального класса в течение 5 лет, получает предуктал
70 мг/сут, симвастатин 20 мг/сут, кардиомаг-нил 150 мг/сут. Страдает гипертонической болезнью с максимальным повышением артериального давления до 180/100 мм рт. ст., принимает эналаприл 20 мг/сут, метопролол 50 мг/сут. В 2015 г. выявлен сахарный диабет 2-го типа, уровень гликемии до 10 ммоль/л, сахароснижающую терапию не получает. В 2016 г. диагностирована доброкачественная гиперплазия предстательной железы, наблюдается у уролога.
В стационарных условиях при проведении лабораторно-инструментальных обследований было выявлено следующее. Анализы крови: мочевая кислота 367 мкмоль/л, креатинин 98 мкмоль/л, мочевина 5,5 ммоль/л, холестерин 4,1 мкмоль/л, три-глицериды 1 ммоль/л, глюкоза 6,9 ммоль/л, лактатдегидрогеназа 314 ЕД/л. Общий анализ мочи: относительная плотность 1012, глюкоза отсутствует, лейкоциты 1—2 в поле зрения. Клиренс креатинина 71 мл/мин, что соответствует незначительной степени снижения скорости клубочковой фильтрации. Ультразвуковое исследование почек: левая почка — паренхима 16 мм; правая почка — паренхима 17 мм, в проекции верхних и нижних чашечек нельзя исключить микролиты 3—4 мм.
Больному Г. проведены в динамике три радионуклидных исследования функции МВС. При скрининг-обследовании последовательно выполнены два сочетанных теста по полной схеме комплексной реносцинтиграфии (КР): базовое функциональное исследование-1 (БФИ-1) и функциональный досмотр-1 (ФД-1) (13.12.2016 г.) с гломерулотропным радиофармпрепаратом (РФП) 99тТс-технефором (без приема гипотензивных препаратов перед КР); БФИ-2 и ФД-2 (14.12.2016 г.) с тубулотропным РФП 99тТс-технемагом (на фоне приема гипотензивных препаратов) (рис. 1, см. цветную вкладку на стр. 88). Примерно через 1 год проведено контрольное исследование - БФИ-3 и ФД-3 (09.02.2018 г.) с 99тТс-технефором (на фоне приема гипотензивных препаратов).
При сопоставлении заключений для парных исследований с 99тТс-технефором и
Случай из практики
е
и
0 к
1
и К
I
300 - (б) 300
280 - 280
260 - 260
240 - м/ V и \/\ (\ 1 1 \ 1 » \|\/1М/ 240
220 - к 220
200 - Ё 200
180 - е 180
160 - U о м 160
140 - § и 140
X
120 - i 120
100 - 2 / W \ А/ 5 100
80 - 80
60 - 60
40 - 40
20 - 1 1 1 1 1 1 20
0 200 400 600 800 1000 1200 0
Время, с Время, с
Рис. 2. Уродинамические кривые при БФИ-1 с 99тТс-технефором от 13.12.2016 г. (а) и БФИ-2 с 99тТс-технемагом от 14.12.2016 г. (б) у того же больного. 1 — правая лоханка, Те1у (время выведения меченой мочи из лоханки) 15 мин; 2 — правый мочеточник, средняя треть; 3 — правая лоханка,
pelV i'1'111) ' IWiUliUlliiW .IJXJX.IJV/-l,VXXX:XV XXV/ li^UUV;
99тТс-технемагом была подтверждена устойчивая воспроизводимость в оценке гемодинамики, концентрационной функции почек и скорости выведения РФП из паренхимы независимо от типа нефротропного РФП. Во втором исследовании с 99тТс-технемагом концентрационная функция даже немного улучшилась благодаря приему пациентом в день исследования привычных сердечнососудистых препаратов, поскольку первое исследование с 99тТс-технефором было проведено без приема этих лекарственных средств. Однако обращает на себя внимание дисфункциональная симметризация показателя относительного почечного кровотока до соотношения 50 : 50% при КР с 99тТс-технемагом. В проведенных нами исследованиях установлено, что радионуклид-ный признак симметризации почечного кровотока отображает снижение кровотока левой почки, которая в силу анатомических особенностей обычно более нагружена.
В данном случае функциональная проба с приемом сердечно-сосудистых препаратов может указывать на перегруженность левой почки при лекарственном ускорении системного кровотока и мочетока (рис. 2).
Третье, контрольное исследование почек с 99тТс-технефором, проведенное через 1 год также на фоне приема сердечно-сосудистых препаратов, позволило выявить относительное нарушение ренальной гемодинамики при незначительном снижении концентрационной функции почек. Тревожным сигналом стало умеренное снижение скорости выведения 99тТс-технефора из паренхимы правой почки. В сочетании с устойчивыми признаками выраженного относительного застоя в паренхиме и чашечках обеих почек, а также нерегулируемой задержкой оттока в функционально дилати-рованном в нижней трети правом мочеточнике и рефлюкс-аритмии, сказывающейся на оттоке из малых чашечек правой почки,
Хроническая болезнь почек
(а)
(в)
(б)
R L
(г)
R L
R
R
Рис. 3. Сцинтиграммы почек в задней проекции при КР с 99тТс-технефором у того же больного в динамике: а, б — от 13.12.2016 г.; в, г — от 09.02.2018 г. а, в — БФИ; б, г — ФД. б — стрелкой указан конкремент в лоханоч-но-мочеточниковом сегменте правой почки.
это указывает на скрытую патологию паренхимы, особенно сильно выраженную в правой почке: задержка выведения меченой мочи из паренхимы почек (кора ^ мозговой слой, D) — DL 54%, DR 51% (13.12.2016 г.); DL 37%, DR 32% (09.02.2018 г.). Кроме того, визуализируются признаки нефросклероза почек: картина "светлого ободка" вокруг локализованного накопления в лоханке, предположительно, обусловлена склерозом междолевых артерий (рис. 3).
Обращает на себя внимание повышенный уровень остаточной мочи в мочевом пузыре на фоне ускоренного и гиперускоренного мочетока в МВС — это нарушение воспроизводится во всех трех радионуклидных иссле-
дованиях, проведенных у пациента Г. Оно указывает на функциональную перегрузку почек, поскольку имеет связь с выявленными радионуклидными признаками скрытой патологии паренхимы почек. Постоянное лекарственное форсирование ренальной гемодинамики и уродинамики может иметь негативные последствия, так как, по нашим сведениям, больной не получил адекватной урологической помощи в связи с заболеванием предстательной железы и ИМП.
Заключение
Таким образом, как только поставлен диагноз подагры и подагрического артрита, пациенту необходимо проведение скрининга на ХБП, и при ее подтверждении, а также при состояниях пред-ХБП необходимо контролировать факторы риска, связанные с вероятностью прогрессирования ХБП. Отсутствие в клинической практике эффективных средств контроля состояния мочевых путей приводит, на наш взгляд, к недооценке функциональных нарушений при ведении пациентов с ХБП I стадии. Кроме того, развернутый анализ уродинамики по данным КР позволил выявить выраженную картину обострения латентной ИМП у больного Г., а также отсутствие помощи в лечении заболевания предстательной железы. Неучтенные вовремя или недолеченные нарушения со стороны мочевых путей также могут значительно осложнять работу паренхимы и ускорять развитие более тяжелой степени ХБП.
Со списком литературы вы можете
ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Radionuclide Evaluation of Urinary Functional Disorders in a Patient with Chronic Tophaceous Gout and Complex Premorbid Background
M.A. Gromova, V.V. Tsurko, A.V. Kashkadaeva, S.G. Averinova, Yu.B. Chervyakova, and A.A. Kopelev
The article presents a clinical case of radionuclide evaluation of urinary functional disorders in a patient with chronic tophaceous gout and complex premorbid background. The patient underwent 3 radionuclide tests: 2 combined tests with 99mTc-technefor and 99mTc-technemag and control test with 99mTc-technefor a year later. Comparison of paired tests confirms steady reproducibility in the assessment of hemodynamics, concentration function of kidneys and the rate of excretion of radiopharmaceutical from parenchyma. Control test revealed relative impairment of renal hemodynamics, especially in the right kidney, with a slight decrease in concentration function. In all 3 tests an increased level of residual urine in the bladder was observed that reflected functional overload of kidneys and could have negative consequences.
Key words: gout, hyperuricemia, chronic kidney disease, scintigraphy, radionuclide diagnostics.
L
L
