CC BY
65
УДК: 616-001.17-085
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН
А.Д. ФАЯЗОВ, Р.С. АЖИНИЯЗОВ, Д.Б. ТУЛЯГАНОВ
IMPROVEMENT WAYS FOR LOCAL TREATMENT RESULTS OF THERMAL INJURIES
A.D. FAYAZOV, R.S. AJINIYAZOV, D.B. TULYAGANOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты применения временных раневых покрытий в местном лечении ожоговых ран у 78 пациентов с инфицированными ожогами. Полученные авторами данные свидетельствуют об эффективности применения временных раневых покрытий по сравнению с использованием мазей на водорастворимой основе и влажновысыхающих повязок в местном лечении обожженных. Ключевые слова: ожоги, местное лечение, раневые покрытия.
The results of applying temporal wound coatings in local treatment of thermal injuriesin 78 patients with infected wounds have been analyzed. Received data testify about efficiency of applying temporal wound coatings in compare with use of ointments on water-soluble base and wet-exsiccantbandages at local treatment of burnt patients.
Keywords: burns, localtreatment, wounddressings.
Ожоговая травма, которая является самой тяжелой из всех видов травматизма, вызывает множественные и длительные нарушения гомеостаза, приводящие к дисфункции органов и систем [2,3]. Основными задачами лечения обожженных является сохранение жизни пациентов и восстановление целостности кожного покрова [5]. Начиная со стадии шока и до стадии реконвалесцен-ции больной нуждается в интенсивном лечении, включающем инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию катаболических процессов и иммунодепрессии, профилактику инфекционных осложнений и генерализации инфекции [2,4,6]. Эти проблемы тесно связаны с вопросами местного лечения ожоговых ран, являющихся важнейшим источником инфекционных осложнений, прежде всего пневмонии и сепсиса, которые наиболее часто приводят к летальным исходам [1,7,8].
При ожогах II степени (эпидермальных), IIIА степени (субдермальных), и ШБ степени (дермальных) восстановление кожных покровов и хороший функциональный результат зависят от своевременно начатого и патогенетически обоснованного лечения [1,4].
На современном этапе для лечения ожоговых ран и раневой инфекции предлагается большое количество методов, способов, антимикробных препаратов. Однако высокий процент инфекционных осложнений, развитие резистентности у микроорганизмов к используемым лекарственным препаратам, снижение общей и местной иммунологической реактивности организма требуют дальнейшего изучения, разработки и совершенствования методов лечения [2,3,7].
Цель. Улучшение результатов местного лечения обожженных с применением современных временных раневых покрытий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Основную группу составили 78 больных, у 57 из которых были инфицированные ожоги М-ША степени, у 21 - инфицированные ожоги ШБ степени до 2% поверхности тела. В качестве местного лечения в этой группе использовали синтетические раневые покрытия парапран с хлоргексидином и воскопран с диоксидином.
В контрольную группу включен 71 пациент, у 49 из которых были ограниченные инфицированные ожоги М-ША степени, у 22 - инфицированные ожоги ШБ степени до 2% поверхности тела. Лечение ран у больных этой группы осуществляли традиционным способом с использованием мазей на водорастворимой основе и влажновысыхающих повязок с растворами антисептиков. Группы наблюдаемых больных были сопоставимы по возрасту, времени поступления в стационар, термическому агенту, общей площади ожогов и схемам лечения. Больные поступали в стационар после безуспешного самостоятельного лечения на 3-5-е сутки от момента получения травмы с высокой температурой (до 39оС), с выраженными местными признаками раневой инфекции, что подтверждалось микробиологическими исследованиями: в посевах определяли обильный рост микрофлоры. У трети пациентов имелась сочетанная сопутствующая патология.
Для объективизации результатов лечения применялись клинические и бактериологические методы исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Бактериологический статус у больных с инфицированными ожогами при поступлении представлен в таблице 1.
Как видно из таблицы, при микробиологическом исследовании стафилококк высеян у 103 (69,1%) больных, клебсиелла - у 35 (23,5%), энтеробактерии - у 32 (21,5%), синегнойная палочка - у 27 (18,1%), стрептококк - у 26 (17,4%), кишечная палочка - у 14 (9,4%), протей - у 1 (0,7%). У 123 (82,6%) пациентов в ране выявлялись микробные ассоциации, у 26 (17,4%) обнаружена монокультура. В составе ассоциаций наиболее часто встречался стафилококк - у 108 (72,5%) в сочетании с грамотрицательными микроорганизмами у 46 (30,9%) или грамположительными - у 39 (26,2%), иногда с теми и другими - у 18 (12,1%).
У пациентов основной группы с эпидермальными и субдермальными ожогами уже после первых перевязок с применением синтетических раневых покрытий пара-
Пути улучшения результатов местного лечения ожоговых ран
Таблица 1. Бактериологическая характеристика ожоговых ран у больных при поступлении
Группа Staph.aureus К1.рпеит. Еп^ aerogenes Ps.aeruginosa Str. faecalis Е. со^ Proteusspp.
Основная 50 17 15 13 13 8 1
Контроль 53 18 17 14 13 6 -
Всего 103 35 32 27 26 14 1
пран с хлоргексидином и воскопран с диоксидином отмечалось снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, резкое уменьшение отделяемого.
Визуальная картина подтверждалась положительными изменениями результатов бактериологического исследования.
Местное применение комбинированных синтетических раневых покрытий парапран с хлоргексидином и воскопран с диоксидином у больных основной группы с дермальными ожогами позволяло добиться нормализации температуры тела, ликвидации инфекционно-воспалительных явлений в ране, исчезновения болевых ощущений, появления на отдельных участках островков грануляции на 10,2±1,6 сут от начала лечения. У больных контрольной группы такие результаты были получены лишь на 14,8±1,7 сут от момента лечения.
К концу фазы воспаления наблюдалось уменьшение случаев высевания микрофлоры как в монокультуре, так и в микробных ассоциациях (табл. 2).
Так, в основной группе стафилококк высеян у 6 из 50 пациентов, в контрольной - у 14 из 53, клебсиелла - соответственно у 3 из 17 и у 7 из 18, энтеробактерии - у 1 из 15 и 3 из 17, синегнойная палочка - у 2 из 13 и у 5 из 14, в основной группе стрептококк обнаружен у 1 из 13 пациентов, в контрольной - у 3 из 13. Кишечная палочка и протей не высевались. Характерным было уменьшение микробных ассоциаций и увеличение частоты обнаружения монокультуры. Однако у пациентов основной группы снижение удельного веса микробной ассоциации было более выраженным: с 83,3 до 16,7%, а в контрольной - с 81,8 до 48%. Соответственно удельный вес монокультуры у больных основной группы увеличился с 16,7 до 83,3%, а в контрольной - с 18,2 до 52%.
Отмена комбинированных химиотерапевтических средств антимикробного спектра и применение раневых покрытий ни у одного больного основной группы не вызвало рецидива нагноения ожоговой раны.
Фазы регенерации и эпителизации под воздействием раневых покрытий у больных основной группы кли-
нически характеризовалась разрастанием грануляций, постепенно заполняющими весь раневой дефект и заживлением раны за счет краевой и островковой эпителизации. Грануляции чаще были мелкозернистыми, розового или насыщенно-малинового цвета, с блестящей поверхностью. При незначительном повреждении грануляции обильно кровоточили. Эпителий нарастал на поверхность грануляций в виде голубовато-белой каймы и островками из дна раны.
При использовании раневых покрытий ни у одного-больного повторного инфицирования раны не отмечалось. Раневые покрытия меняли по мере их деградации (через 3-5 сут).
Применение синтетических раневых покрытий па-рапран с хлоргексидином и воскопран с доиксидином, в отличие от лечения под мазевыми повязками, не требовало ежедневных перевязок и их замены, что в свою очередь предохраняло новообразованный эпителий от травматизации (которая возможна при снятии повязки).
Использованные покрытия обеспечивали защиту раны от внешних воздействий, хорошо моделировались на раневой поверхности, плотно к ней прилегали, фиксировались на ране без применения специальных средств. Насыщение покрытий комбинированным средством антисептического действия хлоргексидином и диоксидином позволяло воздействовать на оставшуюся микрофлору в ране и исключить вторичную микробную контаминацию.
Фаза регенерации у больных контрольной группы характеризовалась образованием грануляционной ткани, однако репаративные процессы в ране протекали медленнее, чем у больных основной группы, выявлялось небольшое количество серозно-гнойного отделяемого.
К началу фазы эпителизации у больных основной группы при бактериологическом исследовании микрофлора не высевалась (табл.3).
У больных контрольной группы к этому периоду также отмечалась положительная динамика. Так, стафилококк высевали у 3 из 53 пациентов, клебсиелла - у 2 из
Таблица 2. Бактериологическая характеристика ожоговых ран у больных к концу фазы воспаления
Группа Staph. aureus Kl.pneum. Е^. aerogenes Ps.aeruginosa Str. faecalis Е. гаН Proteus spp.
Основная 6 3 1 2 1 - -
Контроль 14 7 3 5 3- -
Всего 20 10 4 7 4- -
Таблица 3. Бактериологическая характеристика ожоговых ран у больных к началу фазы эпителизации
Группа Staph. aureus Kl.pneum. Е^. aerogenes Ps.aeruginosa Str. faecalis Е. гаН Proteus spp.
Основная - - - - -- - -
Контроль 3 2 2 - 1 - -
Всего 3 2 2 - 1 - -
38
Вестник экстренной медицины, 2015, № 4
А.Д. Фаязов, Р.С. Ажиниязов, Д.Б. Туляганов
18, энтеробактерии - у 2 из 17, стрептококк - у 2 из 13. Другой микрофлоры при микробиологическом исследовании не выявляли. В контрольной группе сохранялась тенденция к снижению удельного веса микробной ассоциации. Удельный вес микробной ассоциации в контрольной группе снижался с 48 до 11,7%. Соответственно удельный вес монокультуры у больных контрольной группы увеличился с 52 до 88,3%.
Полное заживление эпидермальных и субдермаль-ных ожогов, осложненных раневой инфекцией, у больных основной группы наступало на 11,8±2,2 сут за счет краевой и островковой эпителизации, у пациентов контрольной группы заживление заканчивалась на 15,5±2,6 сут.
За счет эффективного местного лечения ряд больных с инфицированными дермальными ожогами основной группы не получали общую антибактериальную терапию, тогда как все пациенты контрольной группы общую антибактериальную терапию получали в полном объеме.
У больных основной группы с инфицированными дермальными ожогами очищение ожоговой раны (фаза воспаления) и появление грануляций наступали на 8,1±1,6 сут от начала лечения. В контрольной группе у больных с инфицированными дермальными ожогами фаза воспаления занимала 11,2±1,5 дня.
Фазы регенерации и эпителизации дермальных ожогов под воздействием раневых покрытий у больных основной группы клинически характеризовалась разрастанием грануляций, постепенно заполняющими весь раневой дефект, и заживлением раны за счет краевой и островковой эпителизации.
Полное заживление дермальных ожогов, осложненных раневой инфекцией, у больных основной группы наступало на 21,8±2,2 сут за счет краевой и островковой эпителизации, в контрольной группе заканчивалась на 27,5±2,6 сут.
ВЫВОДЫ
1. Лечение больных с инфицированными эпителиальными, субдермальными и дермальными ожогами, основанное на применении комбинированных синтетических раневых покрытий парапран с хлоргексидином,
воскопран с диоксидином, в зависимости от его фазы и особенностей течения позволило значительно улучшить качество лечения и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.
2. Бактериологический контроль ожоговых ран показал высокую антибактериальную активность комбинированных синтетических раневых покрытий парапран с хлоргексидином, воскопран с диоксидином в отношении патогенных бактерий в монокультуре и в ассоциациях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев А.А. Ожоговый сепсис: диагностика,
профилактика, лечение. Дис. ... д-ра мед. наук. М 1993;233.
2. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г. Новые возможности местного консервативного лечения ожогов и их последствий. Мир без ожогов. Сб. науч. тр.1-го съезда комбустиологов России. М 2005; 115-116.
3. Добыш С.В., Васильев А.В., Шурупова О.В. Совре-
менные перевязочные средства для лечения ран во второй фазе раневого процесса. Материалы Международной конференции. Под ред. В.Д. Федорова, А.А. Адамяна. М 2001; 115.
4. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги. СПб 2000; 480 с.
5. Хаджибаев А.М., Фаязов А.Д., Алимов Р.А. и др. Пути
оптимизации диагностики и лечения обожженных. Мир без ожогов. Сб.науч. тр. 1-го съезда комбустиологов России. М 2005; 33.
6. Calefft E., Bocchi A., Montacchini G., Papadia F. Its cicatrices hypertrophiques et cheloides dans les brulures: traitement chirurgical. Burns 1993; 6 (4): 255-263.
7. Herzog S.R., Meyer A., Woodley D. et al. Wound covtrage with cultured autologous keratinocytes: use after burn wound excision, including biopsy follow-up. J Travma 1988; 28:195-198.
8. Kuroyanagi Y., Yamashita R., Shirasaki Y. et al. Wound management using allogeneic cultured dermal sheet in conjunction with medicated covering material.9th Congress of the International Society for Burn Injuries.Paris 1994;189.
КУЙИШ ЯРАЛАРИНИ МАХДЛЛИЙ ДАВОЛАШ НАТИЖАЛАРИНИ ЯХШИЛАШ ЙУЛЛАРИ
А.Д. Фаязов, Р.С. Ажиниязов, Д.Б. Туляганов
Мацолада 78 беморда инфицирланган куйган яраларни мах,аллий даволашда вацтинчалик тери цопламларини цуллаш натижалари урганилган. Куйиш жарох,атини мах,аллий даволашда вацтинчалик тери цопламларини цулланилиши даволаш самарадорлигини ошириши курсатилган.
Контакт: Фаязов Абдулазиз Джалилович, д.м.н., 100115, ул.Фархадская, 2. Тел.: +99893-5699545. e-mail: [email protected]
