CC BY
11
В.В. АГАДЖАНЯН, А.А. ПРОНСКИХ, А.Ю. МИЛЮКОВ, Е.А. ШЕБАЛИНА
ФГ ЛПУ Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров, г. Ленинск-Кузнецкий, ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ «Топаз»
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ТРАВМАМИ
Проблема травматизма вообще и производственного, в частности, является одной из основных в современной медицине. Особенно это касается таких промышленно развитых регионов, как Кузбасс.
Для улучшения результатов лечения пострадавших с тяжелой производственной травмой предлагается схема, когда больной доставляется в травмотделение по месту жительства, а затем в максимально короткие сроки переводится в одно из специализированных многопрофильных учреждений.
Для дальнейшего лечения больные должны переводиться в реабилитационные центры. Опыт лечения 45 пострадавших доказывает эффективность предлагаемой схемы. Важным моментом определения качества лечения является разработка критериев эффективности лечения и реабилитации, а также участие в экспертных комиссиях квалифицированных клиницистов.
The problem of trauma in general and industrial trauma in particular is one of the principle ones in current medicine. It is particularly related to industrial developed regions as Kuzbass.
To improve the treatment's results of the patients with severe occupational injury we propose the plan according that the patient is delivered to trauma Department of residence, then he is transported to the specialized multi-profile institution as soon as possible.
The patients have to be transferred to Rehabilitation Center for the following treatment. Experience of treatment of 45 patients demonstrates the effectiveness of this plan. The important point of treatment quality appreciation is the development of the criterions of the treatment effectiveness and rehabilitation and the participation of the qualified clinicians in expert commissions.
Научно-практическая разработка проблемы механических повреждений является актуальной проблемой и, очевидно, не утратит своей актуальности в течение долгих лет. Технический прогресс конца XX — начала XXI веков, с его урбанизацией, нарастанием количества транспорта, многочисленными военными конфликтами расставил новые приоритеты в патологии населения, увеличил долю насильственной и неестественной смерти. По масштабам и огромной социально-экономической значимости, во многих развитых странах мира травматизм называют «чумой нашего времени». Каждый год в странах, представленных в Совете Европы, только дорожные аварии приводят к смерти 75000 людей, а 3 млн. остаются живыми с серьезными повреждениями.
В Российской Федерации, при росте общей заболеваемости населения, отмечается постоянное увеличение числа больных, пострадавших от травм, отравлений. Так, в течение 2002 года зарегистрировано 12,8 млн. травм и других несчастных случаев. В структуре зарегистрированной заболеваемости травмы находятся на шестом месте (9095 на 100000 населения), среди причин
временной нетрудоспособности — на втором (141 день на 100 работающих), первичной инвалидности — на четвертом (5 на 10000 человек), смертности — на втором (237 на 100000), а среди лиц трудоспособного возраста — на первом. Несмотря на значительные успехи в развитии новых технологий лечения травмированных, эти показатели в последние годы сохраняются примерно на одном уровне, без значительного снижения.
Подобная тенденция сохраняется и в Кузбассе. В структуре травматизма производственные травмы составляют 25-30 %, а среди травмированных, лечившихся в стационаре — 28-33 %. В Кемеровской области показатели производственного травматизма составляют 9,5-10,7 случаев на 1000 работающих, превосходя средние Российские показатели в 1,7-1,8 раза. Этим объясняется наш интерес к изучению организации лечебного процесса больных, травмированных на производстве.
В Кемеровской области наиболее изучен травматизм в угольной отрасли. Это обусловлено как тяжестью шахтовых травм, так и тем, что угольная отрасль является для Кузбасса ведущей. Для
ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРОФЗАБОЛЕВАНИЙ И ЛИЦ, ТРАВМИРОВАННЫХ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
□ ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ТРАВМАМИ_
приближения квалифицированной помощи, во всех шахтерских городах были созданы медицинские службы при военизированных горно-спасательных частях (ВГСЧ). Большую роль в этом сыграли разработки Кузбасского НИИ травматологии и реабилитации (г. Прокопьевск), которыми руководил профессор К.Г. Ниренбург. Однако производственные травмы по-прежнему приводят к огромным материальным потерям, высокому уровню инвалидности, делая эту проблему не только медицинской, но и социально-экономической. Это является следствием ряда причин:
- недостаточной эффективности мероприятий по профилактике травм;
- возрастающей тяжести повреждений при травмах;
- оказания в ряде случаев неадекватной травматологической помощи в лечебных учреждениях;
- низкой организации восстановительного лечения в больницах и поликлиниках.
Если на первые две причины медицинские работники прямо повлиять не могут, то две последние являются их прерогативой. В настоящее время стало аксиомой высказывание, что пострадавшие с тяжелой травмой должны лечиться в специализированных стационарах, оснащенных современной аппаратурой, расходными материалами, и укомплектованных квалифицированными кадрами. Однако это далеко не всегда возможно. По нашим данным, только 34 % пострадавших с тяжелыми множественными и сочетан-ными травмами лечатся в многопрофильных стационарах, которые могут оказывать высокоспециализированную помощь. Остальные пострадавшие лечатся в городских ЛПУ и ЦРБ, которые имеют ограниченные возможности в материально-техническом оснащении и внедрении новых технологий лечения. Это приводит к тому, что в 52 % случаев возникают ошибки тактического и технического характера.
Одним из вариантов улучшения качества лечения больных с тяжелыми травмами является перевод в специализированные многопрофильные ЛПУ в ранние сроки с момента травмы. Подобная схема была отработана при лечении больных с политравмой в Федеральном научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров. При такой тактике первая квалифицированная помощь оказывалась в ближайшем хирургическом или травматологическом отделении, а затем пациент на реанимобиле переводился в многопрофильную клинику для оказания специализированной помощи. Оборудование реанимобиля позволяло осуществлять транспортировку практически любых по тяжести пострадавших. Абсолютным противопоказанием для перевода трав-
мированных пациентов было не остановленное кровотечение.
Мы считаем, что на территории Кемеровской области целесообразно определение нескольких многопрофильных ЛПУ, которые могут выполнять функции региональных центров по лечению пострадавших с тяжелыми травмами и определение для них дополнительного финансирования с учетом объемов выполняемых работ. Определение таких центров должно исходить из анализа материальной базы, наличия и квалификации необходимых специалистов, возможности транспортировки пострадавших «на себя» из ЛПУ региона.
Анализ лечения более чем 600 больных с политравмой доказал эффективность предлагаемой схемы:
- после перевода ухудшения состояния не было отмечено ни в одном из случаев,
- летальность тяжелотравмированных в клинике снизилась до 14,8 % (по области — более 30 %),
- положительные функциональные результаты у больных с доминирующей скелетной травмой получены в 90 % случаев.
Учитывая социальную значимость проблемы производственных травм, мы предлагаем применить аналогичную организацию лечебного процесса и для пострадавших на производстве. С мая 2003 года в Кузбассе, по инициативе Ленинск-Кузнецкого Центра охраны здоровья шахтеров и Кузбасского регионального отделения Фонда социального страхования РФ, действует программа, согласно которой пациенты с тяжелой производственной травмой, после оказания неотложной квалифицированной помощи, переводятся в ФГ ЛПУ НКЦОЗШ на специально оснащенных реанимобилях.
За 7 месяцев в клинику было доставлено 45 больных, в сроки от 5 часов до 17 суток (средний срок — 4,7 суток), из других лечебных учреждений области. Нуждались в проведении операций 39 больных, причем 7 из них были оперированы в первые сутки по неотложным показаниям. Трем пациентам были изготовлены специальные ортопедические приспособления в раннем периоде травмы, которые позволили значительно ускорить начало реабилитационных мероприятий. Косвенным аргументом в пользу перевода этих больных из других больниц было то, что у 8 больных были выявлены дополнительные повреждения, которые не были диагностированы как по объективным (отсутствие необходимого оснащения), так и по субъективным причинам.
Очень важным моментом является проведение реабилитационного периода, эффективность которого зачастую зависит не только от его
объема, но и от времени его начала. Не всегда перед врачами-реабилитологами ставятся четкие задачи, а травматологи не всегда представляют возможности восстановительного лечения. Этот вопрос у пострадавших с производственной травмой решался тем, что пациенты в ближайшем послеоперационном периоде переводились в реабилитационный центр «Топаз», расположенный в г. Мыски. Этот центр, по объему методик восстановительного лечения, является, пожалуй, самым современным в области учреждением. Он специализируется на реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательной системы и оснащен необходимым оборудованием. Постоянные консультации врачей, которые проводили оперативное лечение, обеспечивают необходимую преемственность лечения.
Непосредственно из стационара в санаторий «Топаз» были переведены 17 больных, 7 из них после курса реабилитации были выписаны к труду, минуя этап амбулаторного лечения, у остальных 10 человек общий срок нетрудоспособности был сокращен. Пока ни один из прошедших подобный непрерывный курс лечения не был признан инвалидом.
Важной, на наш взгляд, является оценка качества медицинской помощи (КМП). Для полу-
чения общей картины КМП необходима комплексная оценка на каждом уровне. Если этапы диагностики и лечения «управляемы», т.е. в этих периодах имеются четкие признаки, позволяющие оценить качество и принять решение по устранению недостатков, то периоды реабилитации и оценки состояния трудоспособности пока не имеют четких критериев. Очень часто утрата трудоспособности устанавливается без достаточных оснований. Это обусловлено рядом причин:
- не всегда устанавливаются реальные возможности современных методов лечения в восстановлении анатомических структур и функциональных способностей при многих последствиях травм;
- экспертные заключения о стойкой утрате нетрудоспособности часто принимаются без участия квалифицированных ортопедов-травматологов.
На наш взгляд, проблемы оценки и контроля КМП могут быть решены только объединенными усилиями клиницистов, организаторов здравоохранения, экономистов, юристов. Создание алгоритмов лечения и системы оценок качества помощи могут явиться фактором, существенно повышающим качество лечения больных с производственной травмой.
ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРОФЗАБОЛЕВАНИЙ И ЛИЦ, ТРАВМИРОВАННЫХ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
