CC BY
98
© Миров И.М., 2000
УДК: 618.5. - 089.888.61-06-085.33
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ИСХОДОВ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
И. М. Миров < -Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова
В данной работе представлены положительные результаты применения родовозбуждеиия перед плановым кесаревым сечением, санации родового канала раствором хлоргексидина биглюконата, наложения непрерывного слизисто-мышечного шва I этажа на разрез матки (154 операции), а также внутриматочного введения антибиотиков (90 женщин) и неотложного промывания матки (50 женщин) при высоком риске послеоперационных осложнений, что позволило снизить их частоту и тяжесть.
Соверщенствование профилактики инфекционных осложнений после кесарева сечения (КС) остается акт туальной проблемой для современного акушерства [2,6, 7, 8]. Нуждаются в дальнейшей разработке вопросы подготовки к плановой операции, определения наиболее эффективных методик периоперационной санациии родового канала [2,3,6].
Имеются сообщения о целесообразности широкого применения антибиотиков (АБ) после кесарева сечения [2,1, 9], но наиболее обоснованным 1 представляется мнение об их введении только при высоком риске воспалительных заболеваний [5, 8, 10]. При этом особое значение может иметь определение способов местного - внутриматочного - применения АБ во время операции [3,6,10], с учетом предложений об использовании подобных методик у гинекологических больных [1,4, 6]. В группе риска гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) для их предупреждения может оказаться успешным проведение лаважа матки сразу после родоразрешения [2,6].
Цель исследования - снижение ча-
стоты и тяжести ГВЗ после КС с помощью оптимизации методики операций и профилактических мероприятий.
Материалы и методы
Проведено клинико-лабораторное обследование 636 родильниц, 602 из них которых были родоразрешены абдоминальным путем. Помимо обще-клинических исследований применялись бактериологические, биохимические и гистологические методики, при необходимости проводилась и эхоско-пия органов малого таза. В 12 наблюдениях проведено клинико-экспериментальное исследование с гистологическим изучением препаратов матки. Детали обследования пациенток изложены ниже.
Обработка цифровых данных выполнена методами вариационной статистики с помощью микроЭВМ МК61, а также ЭВМ электроника МС05И по специальным программам.
Результаты и их обсуждение
С целью улучшения оттока лохий и нормализации инволюции матки у родоразрешенных кесаревым сечением
применялась укороченная схема родо-возбуждения в течение 4 часов перед плановой операцией: гормонально-глюкозо-витаминный комплекс, хлорид кальция и калия, спазмолитики, а затем 4 иньекции окситоцина по 0,2-0,3 мл с интервалом в 30 мин. В результате развивается родовая деятельность, наступает открытие шейки матки, что улучшает опорожнение матки в послеоперационном периоде и оптимизирует адаптацию новорожденных после такой имитации первого этапа родов.
Перед операцией (особенно проводимой в родах, после излитая вод, при наличии кольпита и т.п.) и по окончании ее целесообразна обработка вульвы и влагалища 2% водным раствором хлоргексидина биглюконата в течение 5 минут. При бактериологическом контроле результатов такой санации у 71 роженицы было установлено полное устранение условно-патогенной и патогенной микрофлоры влагалища или значительное снижение микробного обсеменения (вплоть до единичных колоний) у 66 (92,96%) женщин, а у остальных 5 (7,04%) бпределялся незначительный уровень непатогенных микроорганизмов, имевшийся до обработки родового канала. Такая санация (дважды в день) может быть показана и в после-операционом периоде, особенно при субинволюции матки, эндометрите.
Полноценное формирование руб-ца на матке и неосложненное течение послеоперационного периода во многом зависит от рациональной методики ушивания ее разреза [2,3,5,7]. Продолжающееся еще применение 2-этажного мышечногмышечного кетгутово-го шва [3, 5, 7, 8] и даже Шва по В.И. Ельцову-Стрелков.у чревато опасностью развития его неполноценности [3, 5]. В зоне выступающих в полость мат-
ки отрезков кетгута над узлами слизисто-мышечных швов могут фиксироваться обрывки некротизированных тканей и фибриноидные наложения, ухудшая заживление, к тому же такие швы не рассасываются, а “выгнаива-ются” [3].
Устраняются данные недостатки . при наложении непрерывного слизисто-мышечного шва I этажа на разрезе матки (рац. предложение № 862 -РГМУ), который обеспечивает полноценную кооптацию краев разреза, обладает выраженным гемостатическим эффектом за счет равномерного сближения тканей, способствует их полноценному заживлению. Шов прост в исполнении: накладывается более быстро, его освоение доступно и начинающему оператору [5, 6].
Разрез нижнего сегмента проводят острым путем [2, 5, 8], придавая ему полулунную форму. После извлечения плода за углом разреза с каждой стороны накладывают по узловатому шву через всю толщу миометрия, что обеспечивает уменьшение кровопотери и способствует более физиологическому отделению последа [3, 5, 8]. После его удаления й контроля полости матки рукой, приступают к ушиванию раны матки, начиная с правого ее угла. Вко-лом со стороны эндометрия нижнего края раны проводят иглу через миомет-рий обоих краев разреза (на 3-5 мм над слизистой) и выводят ее внутрь полости матки через эндометрий. Завязывают тройной узел со стороны полости матки. Затем иглу 1-1,5 см от этого узла вновь вводят со стороны эндометрия нижнего края разреза!, проводят через
1 прилежащий к слизистой слой миометрия данной и противоположной его стороны и выводят в полость матки у верхнего края разреза. Нить подтяги-
вают, сближая края раны и способствуя уменьшению кровотечения, и продолжают наложение шва в направлении левого угла раны.
В середине шва делают петлю со стороны полости матки и нить, проведенная через нее,'дополнительно стягивает края раны и укрепляет шов. Завершают шов у левого угла разреза, связывая конец нити с петлей последнего шва, после чего узел пинцетом погружают в полость матки. При этом' вместо ряда узлов со стороны эндометрия, с выступающими над ними отрезками нитей, как это бывает при наложении отдельных слизисто-мышечных швов, имеются только два узла в начале и конце шва [5]. Второй этаж - мы-шечно-мышечные узловатые или П-образные швы, возможен и непрерывный шов. Перитонизацию проводят с помощью дубликатуры пузырно-маточной складки брюшины [6 ,8].
Представляем анализ течения послеоперационного периода у 154 женщин с выполнением данного шва (I группа) и у 150 - при наложении 2-х рядного узловатого мышечно-мышечного шва (2 - контрольная группа). Обе группы сопоставимы по основным клиническим характеристикам. Средний возраст у обследованных женщин был почти одинаковым (соответственно 28,1 ± 0,6 и 28,2 ± 0,5 года.). Количество операций, выполненных после излитая вод, в обеих группах (I - 73 -48,7% и 2 - 82 - 54,7%) существенно не различалось (р > 0,05). Не было значительных различий у женщин 1 и 2 групп в длительности безводного промежутка (8,8 ± 1,9 и 7,2 ± 0,5 часа) и родов (10,1 ± 2,1 и 8,7 ± 0,6 часа соответственно, р > 0,05).
Основными показаниями к операции у рожениц обеих групп явились:
наличие рубца на матке, клинически узкий таз и неправильные положения плода и вставления головки, необходимость получения полноценного плода (соответственно у 87,01 и 86,67% пациенток). У женщин основной группы чаще, чем во 2 группе выполнялись более сложные операции - повторное КС (у 75 -50,0% и у 31 - 20,67%, р < 0,001), третье КС (у 12 - 7,80% и у 4 -2,67%, р < 0,05), стерилизация (74 -48,05% и у 14 - 9,33%, р < 0,001); что ' повышало риск развития осложнений у пациенток 1 группы. Кровопотеря во время КС при наложении непрерывного слизисто-мышечного шва (730 ± 22 мл) была меньшей, чем в контроле (812 ± 28 мл, р < 0,05).
Оперированные обеих групп велись активно, вставать им разрешали к концу первых суток после кесарева сечения. Антибиотики обычно назначались по показаниям - при наличии 3-4 факторов риска гнойно-воспалительных заболеваний или при их особой выраженности [3,5,6,8]. Среднее число факторов угрозы развития ГВЗ у рожениц 1 группы (3,48 ± 0,31) оказалось значительно выше, чем в контроле (1,83 ±
0,12, р < 0,001). Несмотря на это, АБ в послеоперационном периоде не назначали в 1 группу у 65%, а во второй -только у 39,33% пациенток. Даже при этих условиях уровень воспалительных заболеваний со стороны матки в основной группе (у 24 женщин - 15,58%: эндометрит у 14 - 9,09%; субинволюция матки у 10 - 6,49%) был значительно ниже (р < 0,01), чем в контрольной группе (у 42 женщин - 28%: эндометрит у 13 - 8,67%; субинволюция матки и лохио-метра у 29 - 19,33%)), в которой к тому же прогрессирующий эндометрит привел к перитониту у 3 женщин (выздоровление после удаления матки)/В основ-
ной группе такого осложнения не было. Средний послеоперационный койко-день у женщин основной группы (9,65 ± 0,26 дня) был достоверно ниже, чем во 2 группе (10,89 ± 0,2 дня, р < 0,001). Уменьшение кровопотери при наложении непрерывного слизисто-мышечного шва I этажа на разрезе матки, благоприятное течение послеоперационного периода позволяют рекомендовать данный шов для дальнейшего применения при кесаревом сечении.
Профилактика воспалительных осложнений после кесарева сечения с помощью после- и интраоперационно-го введения АБ не всегда эффективна в связи с отсутствием терапевтической концентрации препарата в зоне оперативного вмешательства [2, 3, 9]. Лучшие результаты получены при послойном орошении раствором антибиотиков (обвемом до 1000 мл) полости матки, зоны разреза ее и брюшной стенки во время КС [3,9,10]. Однако при орошении оперируемой матки часть АБ удаляется затем с лохиями [3, 6], не создаются условия для глубокого проникновения препарата в толщу эндо- и миометрия.
С учетом изложенного может быть обосновано, внутриматочное (интрамуральное) введение антибиотиков при кесаревом сечении у рожениц с явной угрозой воспалительных осложнений, тем более что имеются сообщения об эффективности введения раствора АБ при хроническом эндометрите в толщу слизистой дна матки [4], а при послеродовом эндометрите в итометрий задней стенки ее [1].
С 1989 г. во время КС нами было начато (Авт. свид. 1768171-1991 г.) введение антибиотиков непосредственно в стенку матки при высоком риске инфекционных осложнений - наличии 2-
3 и более факторов угрозы развития ГВЗ (длительные роды, пиелонефрит, анемия, диабет, нефропатия и др.) в дополнение^ к нарастанию безводного промежутка свыше 12 часов. Применяли обычно цефалоспориновые АБ или плусинтетические пенициллины (ами-ногликозиды не использовали в связи с их курареподобным действием). Предварительно тщательно оценивали акушерскую ситуацию, наличие противопоказаний к операции и, если решались на нее, дополнительно уточняли аллергологический анамнез - непереносимость антибиотиков, новокаина.
МЕТОДИКА. Внутриматочное введение АБ (чаще как самостоятельный метод, а иногда - в дополнение к временно-внебрюшинному и внебрю-шинному кесареву сечению) проводят поэтапно после наложения 1-го ряда швов на разрез матки. Среднюю (или высщую) разовую дозу препарата, например, I гр. клафорана разводят в 20 мл 0,25% раствора новокаина (при аллергии к новокаину применяют 0,9% раствор хлорида натрия) и первые 8 мл раствора АБ (40% дозы) используют для введения в 2 этапа: 1) 6 мл для обкалывания и орошения нижнего (по 3 мл) и верхнего краев разреза нижнего сегмента матки после наложения 1-го ряда швов на рану матки; 2) 20 мл для введения под пузырно-маточную складку брюшины по окончании пери-тонизации. Остальное количество раствора антибиотиков (12 мл - 60% дозы) веюдят затем вколом через переднюю стенку матки (на 7-8 см ниже ее дна) по средней линии равными порциями (по 4 мл) в 3 зоны миометрия верхнего отдела: к центру дна матки и в направлении углов ее в обе стороны; По окончании иньекции становится заметным дополнительное повышение
тонуса матки под действием раствора новокаина.
Предложение о проникновении введенного внутриматочного антибиотика во всю толщу органа было проверено экспериментально. Моделью послужили послеродовые матки от 12 женщин, удаленные при кровотечении в родах и во время КС, при разрыве матки и миоме ее, при сепсисе. В удаленную матку по вышеописанной методике вводили 10-15 мл черной туши с добавлением 0,5% раствора новокаина до 20 мл. Затем в течение 2 минут проводили массаж дна и тела матки, имитируя ее сократительную деятель-нрсть. При этом отмечалось истечение туши из пересеченных сосудов по ребру матки с обеих сторон, из зоны плацентарной площадки и области отсечения матки от шейки или сводов, что подтверждало распространение введенной жидкости во все отделы органа и все слои его стенки.
На сагиттальных срезах матки наблюдалось тонирование тушью всей стенки органа с заполнением краской сосудов, что наиболее четко проявлялось в зоне нижнего сегмента и дна матки (последнее могло служить резервуаром для дальнейшего поступления введенной жидкости в нижние отделы матки в естественных условиях). Выявленные при микроскопии скопления туши в сосудах мио- и эндометрия, на поверхности желез в полости матки и в эндоцервиксе, а также вокруг нитей кетгута в области шва нижнего сегмента, в очагах воспалительной реакции в тканях матки позволяли предположить блокирование введенным в миометрий раствором АБ типичных входных ворот инфицирования при КС
Применив во время кесарева сечения внутриматочное введение АБ, сле-
дующую его дозу назначали через 2 часа после операции и продолжали затем иньекции препарата еще 2-3 суток при благоприятном течении послеоперационного периода. При наиболее высоком риске или при появлении начальных симптомов ГВЗ вводили АБ не менее 5-7 дней под контролем антиби-отикограммы. Такой же характер имела АБ-терапия при до- и интраопера-ционном внутри (мышечном) венном введении АБ.
Для определения наиболее эффективного метода введения АБ при высоком риске инфекционных осложнений после КС проанализировано течение послеоперационного периода в 3-х группах женщин. В 1 группе - (51 роженица) - АБ вводили внутримышечно или внутривенно: за 30-60 мин до КС у 31 и во время операции - у 20 (в вену после отделения последа и введение утеротоников). Во 2 группе - 90 пациенток - АБ иньекцировали в толщу миометрия на операции по вышеописанной методике. В 3 группу - контрольную - включены 60 женщин, у которых АБ назначались с 1-х суток после КС. Оперированные всех трех групп вполне сопоставимы по основным клиническим характеристикам, что подтверждается практически одинаковым уровнем общего числа риска развития ГВЗ - соответственно: 6,22 ± 0,25; 6,28 ± 0,18 и 6,12 ± 0,24. Средний возраст пациенток составлял по группам 27,2 ± 1,0; 25,8 ± 0,7 и 25,2 ± 0,8 года.
В связи с вполне удовлетворительным состоянием у значительной части оперированных 1 и 2 групп, в первые 2 суток после КС инфузии были завершены у преобладающего большинства из них (у 40 - 80,39%) и у 73 - 81,11%о), а в 3 группе у меньшего числа женщин (у 34 - 56,67%, р < 0,01).
Среди всех 201 пациенток 1-3 групп применялись преимущественно АБ широкого спектора действия: цефало-спорины (у 111 - 55,22%, полусинтети-ческие пенициллины (у 45 - 22,39%), сминогликозиды (у 38 - 18,91%), другие АБ - у 7 (3,48%) женщин. При внут-риматочном введении АБ (2 группа) монотерапия применена у 58 (64,44%) женщин - более часто, чем в первой (у 20 - 39,22%, р < 0,01) и 3-й группах (у 17 - 28,33%, р < 0,001), в которых обычно использовали сочетания не менее двух антибактериальных препаратов. К тому же у половины рожениц 2 группы, получавших цефалоспориновые АБ, они применялись в минимальных дозах (2-3 гр. в сутки), а у 5 (5,56%) женщин антибиотик был введен только на операции.
Всего не более 3 дней после КС вводили АБ у 32 (35,56%) пациенток 2 группы и только у 5 (9,80%) в первой (р < 0,001), и у 10 (16,67), в 3-й группе (р < 0,01), у которых в 2,6 и 2,3 раза чаще применялась и наиболее продолжительная (7-9 дней и более) АБ-тера-пия. Безлихорадочное течение послеоперационного периода наблюдалось у 45 (50,0%) женщин с внутриматочным введением АБ во время КС и гораздо реже (р < 0,001) - у женщин первой (у
11 - 21,57%) и третьей групп (у 10 — 16,67%). Общее число инфекционных осложнений было наименьшим во 2 группе (у 17 женщин - 18,89%)), тогда как в первой они имелись у 21 (41,18%, р < 0,02), а в третьей группе - у 33 женщин (55,0%), р < 0,001). Причем при внутриматочном введении АБ во время КС эндометрит развился всего у 5 (5,56%>) пациенток, но в 2,5 раза чаще-в первой (у 7-13,73%») и в 5,1 раза чаще в 3-й группе (у 17 - 28,33%). Прогрессирующий эндометрит у одной из жен-
щин 3 группы привел к несостоятельности шва на матке и перитониту (выздоровление после экстирпации матки). Средняя длительность пребывания в стационаре у родильниц 1 группы (10,78 ± 0,33 дня) была почти на сутки больше, чем во второй (9,82 ± 0,20 дня), а в третьей группе (13,13 ± 0,79 дня) -значительно (р < 0,001) превышала показатель 2 группы (разница же с его уровнем у женщин 1 группы не была существенной (р > 0,05).
Таким образом, внутриматочное введение АБ во время кесарева сечения при высоком риске инфекционных осложнений, эффективно блокируя входные ворота инфицирования матки, обеспечивает наиболее благоприятное течение послеоперационного периода, улучшает реабилитацию родильниц, снижает частоту и тяжесть инфекционных осложнений и предупреждает возникновение несостоятельности шва на матке. При этом уменьшается длительность антибактериальной и иной терапии, а также времени пребывания в стационаре после КС. Простота осуществления и высокая эффективность метода позволяют рекомендовать его для применения в широкой сети акушерских стационаров.
Достаточно успешным можно считать также пред- и интраоперационное внутривенное введение АБ. Оба метода эффективно предупреждают гнойновоспалительные заболевания при выраженной угрозе их развития, чем традиционное назначение антибиотиков после кесарева сечения.
В качестве дополнительного метода экстренной профилактики инфекционных осложнений после родов и кесарева сечения при длительном безводном промежутке и наличии еще не менее 2-3 факторов угрозы их развития
применено неотложное длительное промывание матки (ДПМ) охлажденным фурациллином по исходной методике В. Г. Чикина (1991), но в неотложном варианте. Такой лаваж матки сразу по окончании родоразрешения выполнен у 50 женщин (их них у 16 — после КС), при необходимости процедуру повторяли еще в ближайшие 2-3 дня. У половины женщин с неотложными ДПМ введения антибиотиков не потребовалось. Нерезко выраженные проявления эндомиометрита отмечались только у каждой четвертой женщины и были успешно устранены.
В контрольной группе - 32 пациентки, которым проводилось традиционное введение АБ после родоразрешения без применения неотложного ДПМ -эндометрит развился у всех из них. Длительность пребывания в стационаре у данных женщин была на 3-5 дней большей, чем у женщин с неотложным ДПМ.
Выводы
1. Проведение родовозбуждения перед плановым кесаревым сечением способствует благоприятному течению послеоперационного периода и улучшению адаптации новорожденных.
2. Для санации родового канала до и после кесарева сечения целесообразно использовать водный раствор хлоргексидина биглюконата.
3. Наложение непрерывного слизистомышечного шва I этажа на разрез матки при КС обеспечивает полноценную кооптацию краев раны и улучшение исходов операции.
4. Применение внутриматочного введения антибиотиков во время кеса-
' рева сечения и неотложного промывания матки у женщин с высоким риском инфекционных осложнений
приводит к значительному снижению их частоты и тяжести. Данные методы являются оправданной альтернативой сложному в исполнении экстраперитонеальному КС и могут применяться в акушерских стационарах любого уровня.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бурдина JI. И., Цыбизова Т. И. Il XV Всесоюз. съезд акушеров-гинекологов: Тез. докл.- Махачкала, 1989. - С. 97-98.
2. Краснопольский В. И. (ред.) Кесарево сечение. - М., 1997.
3. Кулаков В.И., Чернуха Е. А., Комиссарова JI. М. Кесарево сечение. - М.: Медицина, 1998.
4. Медведев Б. И., Малышева К. Р., Коваленко В. JI, и др. II Акуш. и гин. -1984. -№5.-С. 42-44.
5. Миров И. М. Кесарево сечение. - Рязань, 1991.
6. Миров И. М. Прогнозирование, раннее выявление, лечение и комплексная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения.: Дис... д-ра мед. наук. - Рязань, 1995.
7. Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Руководство по практическому акушерству. - М., 1997.
8. Уткин В. М. //Современные методы оперативного лечения в акушерстве и гинекологии: Сб. науч. тр. - М., 1983. - С. 14-18.
9. Carlson С., Duff P. Antibiotic prophylaxis for cesazean delivery. // Obstet.Gynec. - 1990. -Vol.76, N3. - P. 343-346.
10. Peterson C.M. et al. Cesarean prophylaxie: Acomprazison of cefamandole and cefazolin by both intzavenosus and lavage routes and risk factors associated with endometritis. // Obstet . Gynec. - 1990. - Vol. 75, N2. - P. 179-181.
THE WAYS OF IMPROVEMENT OF OUTGO MEIN CESAREAN SECTION I.M.Mirov
The use of continuous mucous-myorrhaphy of the first step on the uterus incision, intrauterus introduction of AB in cesarean section and emergency uterus cleansing in the case of high risk of postoperative infections complications allow to decrease their rate and severity significantly.
