CC BY
21
© Коллектив авторов. 1999 УДК 614.2:616.61-08-053.2/.5
В. В. Архипов, И. С. Дикова, И. Г. Майзельс, М.П. Кучинский, Р.К. Куаншкалиев, Т.А. Дурасова
ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК
V.V. Arkhipov, N.S. Dikova, I.G. Maizels, M.P. Kuchinsky, R.K. Kuanshkaliev, T.A.Durasova
WAYS OF IMPROVEMENT OF EXPERT CARE FOR CHILDREN WITH RENAL DISEASES
Кафедра детских болезней № 2 Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Детская больница № 1, Санкт-Петербург, Россия
Ключевые слова: болезни почек, дети, специализированная помощь. Key words: kidney diseases, children, expert care.
Организация медицинского обслуживания больных с заболеваниями почек в крупных городах России строится на принципах многоэтапное™ и преемственности между отдельными элементами нефрологической службы [3].
Основное звено нефрологической службы — участковый врач детской поликлиники проводит диспансерное наблюдение, выявляет детей с нефрологической патологией, осуществляет срочную и плановую госпитализацию больных, наблюдает и оказывает лечебную помошь детям с первично выявленной патологией.
Последующие этапы оказания помощи детям с заболеваниями почек разнообразны по формам и поставленным перед ними задачам. В их реализации заняты районные нефрологи в структуре нефрологических кабинетов или диагностических отделений поликлиник, диагностические центры с консультативными приемами нефролога, уролога и гинеколога, неф-рологические отделения детских больниц, стационары дневного, кратковременного и прерывистого пребывания.
Многообразие участников диагностического процесса, лечебных мероприятий и диспансерного наблюдения приводит к отсутствию у пациента «единого врача», который мог бы определять единую тактику ведения пациента на всех этапах наблюдения. Неблагоприятным моментом многоэтапное™ специализированной помощи является также дублирование дорогостоящих и порой небезопасных для пациента специальных методов исследования, принятых в нефрологии (урография, цистография, реногра-фия, компьютерная томография и др.). Вероятно, по этим причинам в систему специализированной помощи детям с заболеваниями почек
вводятся межрайонные (окружные) нефрологи-ческие центры на базе детских клинических больниц, центры охраны здоровья детей и подростков, научно-диагностические консультативные центры [1, 2, 4], что отражает тенденцию к централизации специализированной медицинской помощи. В связи с этим представляется целесообразной 3-звеньевая схема оказания специализированной медицинской помощи.
I. Детская поликлиника — участковый врач.
II. Городской нефрологический центр на базе многопрофильной детской больницы.
III. Местный нефрологический санаторий.
В Санкт-Петербурге в режиме нефрологиче-
ского центра работает многопрофильная Детская больница № 1 (ДГБ № 1). В ее состав входят следующие отделения: нефрологическое, урологическое, заместительной терапии, поликлиническое, функциональной диагностики, специальных методов исследования (рентгенологическое, ультразвуковое, компьютерная и ядерно-магнитная томография, ангиографии), а также клиническая, биохимическая и бактериологическая лаборатории (схема). Лечебные отделения являются клинической базой кафедры детских болезней № 2 с курсом нефрологии Педиатрической медицинской академии.
Участие в работе нефрологического центра подразделений больницы и кафедры обеспечивает наблюдение больных сплоченной «командой» специалистов с момента постановки диагноза. Врачи урологического отделения и врач-нефролог поликлинического отделения осуществляют не только лечебный процесс, но и диспансеризацию пациентов, требующих длительного наблюдения и амбулаторного лечения. Предполагается, что в дальнейшем врачи неф-
Детская поликлиника (участковый врач)
тпг
ы
Местный нефрологический санаторий
Ж
МНОГОПРОФИЛЬНАЯ БОЛЬНИЦА
Нефрологическое отделение
Урологическое отделение
Поликлиническое отделение
Отделение заместительной терапии(диализ)
Лаборатория (клиническая, биохимическая, бактериологическая)
Отделение функциональной диагностики
Отделение специальных методов исследования (рентгенологические
и ультразвуковые исследования, компьютерная и ядерно-магнитная томография, ангиография)
Кафедра Педиатрической медицинской академии с курсом нефрологии
Структура нефрологического центра на базе многопрофильной больницы.
рологического отделения также будут вести работу в поликлинике, что позволит пациенту наблюдаться в системе «единого врача» на всех этапах болезни. Нефрологическое и урологическое отделения могут проводить работу в режиме не только многодневного, но и кратковременного, прерывистого и дневного пребывания. Выбор режима пребывания пациента должен определяться состоянием больного, объемом лечебных и диагностических исследования, желанием и возможностями родителей.
Основные показатели работы нефрологиче-ских отделений города и ДГБ № I представлены в табл. I и 2. Администрацией больницы был сокращен коечный фонд нефрологического отделения. Параллельно с этим снижалась средняя длительность пребывания больного на койке, но эти процессы не сопровождались уменьшением числа выписанных больных и показателя фактической работы койки. В течение 1996—1998 гг. уменьшилась средняя длительность пребывания на отделении пациентов с острым гломерулонеф-ритом, липоидным нефрозом, острым и хроническим пиелонефритом. Положительную динамику в показателях работы отделения можно объяснить не только участием больницы в системе обязательного медицинского страхования, но и организацией поликлинического отделения. При существую-
щем коечном фонде потенциал нефрологического отделения по улучшению показателей работы далеко не исчерпан, но это возможно только при организации на базе больницы единой нефрологической службы в структуре нефрологического центра.
Нефролог поликлинического отделения в 1998 г. осуществил 2596 приемов. Текущая диспансеризация осуществлена у 871 пациента. В диспансерную группу вошли больные с острым гломерулонефритом, пороками развития почек и мочевыводящих путей, осложненных вторичным хроническим пиелонефритом, хроническим гломерулонефритом и нефроти-ческим синдромом различной этиологии, острой и хронической почечной недостаточностью, тубулопатиями, наследственными заболеваниями почек (поликистоз, синдром Альпорта и др.), интерстициальным нефритом, гематурией и протеинурией неясной этиологии.
В отделения больницы госпитализированы 287 детей (11,1%).
Среди пациентов нефролога поликлинического отделения самой многочисленной была группа больных с острой и хронической инфекцией почек и мочевыводящих путей (табл. 3). Пациенты с острым пиелонефритом посещали нефролога чаще, чем дети с хроническим течением заболевания. Активно наблюдались больные с острым и хроническим гломерулонефритом, острой и хронической почечной недостаточностью.
Таким образом, имелась потребность в работе нефролога поликлиники, хотя он решал те же задачи, что и другие подразделения нефрологической службы города. Родители сделали свой выбор в пользу нефролога больницы, что было обусловлено желанием наблюдаться врачом более высокой квалификации. Эти данные получе-
Таблица 1
Основные показатели работы детских нефрологических отделений города
Показатели Год
1996 1997 1998
Нефрологические отделения"
1 2 3 1 2 3 1 2 3
Число коек 45 60 65 45 60 65 35 60 55
Выписано больных 783 1089 603 852 1086 508 809 1308 696
Фактическая работа 249 296,6 272 257 294,8 280 256,2 331,6 290,7
коики, дни
Средняя длительность 14,6 17,3 25,8 13,1 16.3 27,4 11,4 16,3 25,1
пребывания больного
на койке, дни
Примечание. Нефрологические отделений" (здесь и в табл. 2): 1 - Детская городская больница № 1 (ДГБ № 1); 2 - Детская городская больница № 2 (ДГБ № 2); 3 - I факультетская клиника Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Таблица
Распределение пациентов по основным нозологическим формам и средняя длительность пребывания больного на койке (койко-день) в нефрологических отделениях города
Нозологические формы Год
1996 1997 1998
Нефрологические отделения*
1 2 3 1 2 3 1 2 3
Острый гломерулонефрит:
число больных 27 58 19 24 48 17 18 27 22
койко-день 21,5 37 31,8 17 35,1 31,3 18,8 32,1 33,5
Липоидный нефроз:
число больных 7 16 27 - 11 23 7 23 22
койко-день 43,6 33,9 35 - 34,1 21,6 14,2 42,6 23,6
Острый пиелонефрит:
число больных 137 171 39 141 164 16 160 117 29
койко-день 12,1 14,3 16,2 11 14,4 19,8 10,8 14,3 18,5
Пиелонефрит вторичный:
число больных 157 194 306 132 197 215 120 229 303
койко-день 14,1 15,4 22,8 14,7 15,2 27,6 10,7 14,9 24,3
Таблица 3
Распределение нефрологических больных по основным нозологическим формам, числу и кратности визитов (1998 г.)
Нозологические формы Число пациентов Число визитов Кратность визитов
Аномалии почек 53 102 1,9
и мочевыводящих путей
Острый гломерулонефрит 13 75 5,8
Хронический гломерулонефрит, 7 125 17,9
нефротическая форма
Острый пиелонефрит 76 247 3,3
Хронический пиелонефрит, 163 421 2,6
вторичный
Инфекция мочевыводящих путей 155 434 2,8
Реконвалесцент острой 7 33 4,7
почечной недостаточности
Хроническая почечная 10 33 3,3
недостаточность
Интерстициальный нефрит 14 33 2,4
Гематурия неясной этиологии 19 54 2,8
Протеинурия неясной этиологии 3 7 2,3
Тубулопатии 6 14 2,3
Дисплазии почек 12 28 2,3
Таблица 4 Основные показатели работы урологического отделения многопрофильной Детской больницы № 1
Показатели Год
1996 1997 1998
Число коек 40 40 30
Выписано больных 1040 896 958
Фактическая работа койки, дни 236,9 213,7 274,7
Средняя длительность пребывания больного на койке, дни 9,2 9,2 8,7
ны в результате анкетирования, проведенного среди родителей больных детей.
В ДГБ № I развернуто урологическое отделение на 30 коек, основные показатели работы
которого представлены в табл. 4. В 1996-1998 гг. при уменьшении коечного фонда отделения снизились число выписанных больных и показатель средней длительности пребывания при увеличении фактической работы койки.
Распределение урологических больных по основным нозологическим формам представлено в табл. 5. В 1996-1998 гг. в отделении уменьшилось число больных с рефлюк-сами и мегауретером. Средняя длительность пребывания на койке больных с обструктив-ной патологией не имеет тенденции к снижению.
Оперативная деятельность урологического отделения в 1996-1998 гг. снизилась (табл. 6), что можно объяснить уменьшением коечного фонда. Вероятно, это положение можно изменить, используя возможности поликлинического отделения больницы.
В 1998 г. врачи урологического отделения провели в поликлинике 2347 приемов. Текущая диспансеризация была проведена у 38 пациентов (1,6%). Поликлиническое отделение во многом обеспечило загрузку урологического отделения — на госпитализацию направлены 992 ребенка. В то же время малая кратность визитов больных с урологической патологией характеризует недостаточную диспансеризацию основных нозологических групп: пузырно-моче-точниково-лоханочного рефлкжса, вторичного хронического пиелонефрита, дисфункций мочевого пузыря, энуреза (табл. 7).
В Санкт-Петербурге отделение заместительной терапии обеспечивает диализ детям с ОПН и терминальной стадией ХИН. В 1998 г. выполнены 3037 гемодиализов, из них острых — 35, хронических — 3002. Пяти больным с ОПН проводился перитонеальный диализ, а трем пациентам — продленная гемофильтрация и гемо-диафильтрация. Больные с додиализными стадиями ХПН и реконвалесценты с ОПН наблюдались поликлиническим отделением больницы, что обеспечивает контроль функций почек и своевременную подготовку к заместительной
Таблица 5 Распределение пациентов по основным нозологическим формам и средняя длительность пребывания больного (койко-день) на урологическом отделении
Нозологические формы Год
1996 1997 1998
Пузырно-мочеточниково-
лоханочный рефлюкс:
число больных 102 87 58
койко-день 8 12 9
Обструктивный мегауретер:
число больных 46 30 31
койко-день 7 8 9
Гидронефроз:
число больных 112 112 108
койко-день 9 8 8
Таблица 6
Показатели оперативной деятельности
урологического отделения
Показатели Год
1996 1997 1998
Количество операций 610 480 453
Срочные операции 6 5 7
Плановые операции 604 475 446
Хирургическая активность, % 59 54 47,3
Таблица 7
Распределение урологических больных по основным нозологическим формам, числу и кратности визитов (1998 г.)
Нозологические Число Число Кратность
формы пациентов визитов визитов
Варикоцеле 446 446 1
Водянка яичек 104 126 1,2
Гипоспадия 106 138 1,3
Дисфункция 81 121 1,5
мочевого пузыря
Нефроптоз 31 39 1,3
Пузырно-мочеточниково- 11 14 1,3
лоханочный рефлюкс
Хронический пиелонефрит, 73 95 1,3
вторичный
Синехии, меатостеноз 234 283 1,2
Энурез 48 71 1,5
терапии. К сожалению, по организационным, финансовым и юридическим причинам в городе не налажены хронический перитонеальный диализ и трансплантация почки, хотя эти методы заместительной терапии мог бы изменить судьбу многих пациентов с ХПН и уменьшить финансовые затраты на проведение гемодиализа. При организационной и финансовой помощи городской администрации эти проблемы можно решить на базе ДГБ № 1.
Санаторная помощь детям с заболеваниями почек оказывается в местных санаториях, обладающих значительным коечным фондом: «Солнечное» (200 коек для детей до 10 лет) и «Восход» (105 коек для пациентов до 14 лет). Перевод детей из нефрологических отделений города в санаторий после стихания острых явлений заболевания также способствует сокращению времени пребывания больных в стационарах города.
Анализ обращаемости к нефрологу и урологу поликлинического отделения ДГБ № 1 в зависимости от места проживания детей показал, что из близлежащих районов города (Кировского, Красносельского, Московского и Петро-дворцового) к нефрологу обратились 1246 (63,4%) пациентов, к урологу - 1111 (54,4 %). Поэтому формирование городских нефрологических центров на базе многопрофильных детских больниц целесообразно проводить по территориальному принципу. Этими центрами, наряду с ДГБ № 1, могут быть больницы, имеющие нефрологические и урологические отделения, — ДГБ № 2 и клиника Педиатрической медицинской академии.
Сокращение многоэтапное™ оказания медицинской помощи детям с заболеваниями почек позволит использовать возможности основных и вспомогательных служб многопрофильной детской больницы для оказания специализированной помощи на уровне современных стандартов лечения, диагностики и диспансеризации.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Архиреева В.А., Вялкова A.A., Свистуненко Л.Н. и др. Состояние и перспективы нефроурологической помощи детям в Оренбургской области // Современные методы скрининга в нефрологии детского возраста / Материалы областной научно-практической конференции 28-31 октября 1996 г. —М.: Мытищи, 1997,—С. 49-53.
2. Коровина H.A., Игнатова М.С. Роль нефролога в системе поликлинического обслуживания детей с заболеваниями почек // Современные методы скрининга в нефрологии детского возраста: Материалы областной научно-практической конференции 28-31 октября 1996 г. —М.: Мытищи,
1997.-С. 29-31.
3. Папаян A.B., Дикова Н.С., Ходырева Г А. Организация нефрологической службы Санкт-Петербурга. Структура и распространенность болезней органов мочевой системы у детей // Клиническая нефрология детского возраста / A.B. Папаян, Н.Д. Савенкова.—СПб.: СОТИС, 1997,— С. 123-135.
4. Петрушина А.Д., Лебедева К.А., Головина Ф.К. и др. Состояние оказания нефрологической помощи детям в г. Тюмени // Детская клиническая нефрология: Материалы II региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской уронефрологии».-Владивосток,
1998.-С. 65-68.
Поступила в редакцию 14.04.99 г.
