CC BY
38
Таблица 1
Соотношение первичной инвалидности в сельской местности и городах Иркутской области
Ниже и на уровне среднеобластных интенсивные показатели первичной детской инвалидности отмечены в 8 городах и 11 районах области, в том числе в городах: Ангарске (32), Усолье-Сибирское (31,7), Черемхово (24,5), Усть-Илимске (29,3), районах: Нижне-Илимском (26), Черемховском (29,7). В 6 городах и 14 районах области за период 2001г.-2003года показатели первичной инвалидности регистрировались выше среднеобластных. Значительно превышают среднеобластные показатели г. Зима (68), Бодайбо (65), Усть-Кутский (56), Усть-Удинский (98,7), Жигаловский (68), Киренский (60,5) и Катангский (69) районы. В данном случае на динамику и структуру детской инвалидности неблагоприятно влияет значительная удаленность многих населенных пунктов от областного и районных центров, низкая укомплектованность педиатрическими кадрами лечебно-профилактических учреждений (менее
30% в отдаленных районах), наличие большого числа малообеспеченных семей, неблагоприятная экологическая обстановка, рост заболеваемости детей. Данная ситуация требует дополнительного изучения и формирования рациональных подходов в организации оказания медицинской помощи детям-инвалидам на региональном уровне.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
• в ранговой структуре первичной инвалидности за период 2001-2003 гг. стойко лидируют одни те же классы заболеваний: психические расстройства, болезни нервной системы и врожденные аномалии;
• в части территорий области на интенсивный показатель первичной инвалидности оказывает влияние низкая доступность высококвалифицированной медицинской помощи;
• необходимо обеспечить выявление зависимости между заболеваемостью и инвалидностью при патологиях, имеющих высокие темпы роста;
• в качестве меры по снижению первичной детской инвалидности целесообразно совершенствование службы планирования семьи и обеспечение полноценного медико-генетического консультирования;
• с целью качественной оценки и анализа детской инвалидности целесообразно создание регистра детей с ограниченными возможностями здоровья.
2001 год 2002 год 2003 год
Город 51,4% 48% 62%
Село 49% 52% 38%
ON PRIMARY DISABLEMENT OF CHILDREN'S POPULATION IN THE IRKUTSK REGION
D.V. Piven, T.V. Boiko, T.Yu. Koroleva (Russia, Irkutsk State Institute for Medical Training)
A complex of factors including remoteness of many settlements from regional and district centers and the lack of pediatricians in medical and preventive treatment facilities have an unfavorable effect on dynamics and structure of children's invalidity. Mental disorders, neuropathies, and congenital anomalies rank steadily 1st, 2nd and 3rd from the top of the primary disablement structure. It is necessary to relate the high incidence rate to invalidity at abnormalities. It also makes sense to register the children with disabilities.
© вартапетова н.в., карпушкина а.в., трушков а.г., швабский о.р. —
ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ: ОПЫТ ПРОЕКТА «МАТЬ И ДИТЯ» В РОССИЙСКИХ РЕГИОНАХ
Н.В. Вартапетова, А.В.Карпушкина, А.Г.Трушков, О.Р. Швабский (Россия, Москва, Представительство Джон Сноу Инкорпорейтед (США); Пермь, Управление здравоохранения администрации)
Резюме. Задачей российско-американского проекта «Мать и дитя» является улучшение здоровья женщин и младенцев, за счет внедрения в родовспомогательную и неонатальную практику методов, эффективность которых доказана современной доказательной медициной. В настоящей статье представлен анализ клинических практик, которые демонстрируют традиционные подходы в российском родовспоможении и выявляют проблемы в оказании медицинской помощи матери и ребенку. Сравнение показателей 10 регионов, вступивших в проект в 2004 г. с достижениями пермской области, где проект осуществляется с 1999 г. позволяет продемонстрировать эффективность внедряемых технологий.
Ключевые слова: родовспоможение, технологии, доказательная медицина.
Охрана материнства и детства является приоритетной задачей для системы здравоохранения любой страны. В «Национальном плане действий по улучшению положения женщин в РФ и повы-
шению их роли в обществе на 2001-2005 годы», утвержденном правительством РФ в 2001 году определены приоритетные задачи в охране здоровья женщин [3]: 1) совершенствование меди-
цинской помощи женщинам и детям, обеспечение ее качества и безопасности путем внедрения стандартов и протоколов диагностики и лечения в практику учреждений родовспоможения и детства; 2) реализация мероприятий по снижению материнской и младенческой смертности в РФ; 3) развитие и внедрение современных перинатальных технологий; 4) информирование население по вопросам охраны здоровья женщин, безопасного материнства, формирования ответственного отношения к своему здоровью.
Нельзя и забывать о таком важном показателе работы системы здравоохранения, как удовлетворенность женщин от оказываемой им медицинской помощи. Во многих руководствах по лечению это один из главных критериев эффективности терапии.
Проект «Мать и дитя» призван помочь в решении этих задач. Образовательный проект в области охраны материнства и детства осуществляется в рамках российско-американского научно-технического сотрудничества с июня 1999 при финансовой поддержке Агентства США по международному развитию. Проект проводится под руководством американской организации Джон Сноу Инкорпорейтед при участии ведущих российских и международных специалистов при поддержке Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития РФ.
Задачей проекта «Мать и дитя» является улучшение здоровья женщин и младенцев, за счет внедрения в родовспомогательную и неонатальную практику методов, эффективность которых доказана современной доказательной медициной; а также за счет улучшение услуг в области планирования семьи, в первую очередь, среди родильниц и женщин после аборта. Усилия проекта направлены также на обеспечение правильного ведения беременных женщин, поддержку и пропаганду здорового образа жизни. Важной задачей проекта является профилактика передачи ВИЧ инфекции от матери к ребенку.
В проекте «Мать и дитя» используются образовательные материалы, обобщающие данные мировых исследований с оценкой их достоверности с позиции доказательной медицины. Например, в курсах обучения «Родовспоможение, ориентированное на участие семьи» широко используется «Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка» [5], в котором оценены все родовспомогательные практики и подразделены на группы с позиции их эффективности, изученности, безопасности: 1) Эффективные методы. Эффективность достоверно доказана на основании данных контролируемых клинических исследований. 2) Методы, которые, по всей вероятности, являются эффективными, однако это еще не подтверждено в рандомизированных клинических исследованиях. 3) Методы, которые имеют как благоприятное, так и неблагоприятное воздействие. Женщины и медицинские работники должны взвесить все «за и против» и применять эти способы в соответствии с обстоятельствами, индивидуальными предпочтениями и приоритетами. 4) Методы, эффективность которых не известна. Данные для составления практических рекомендаций, являются недостаточными или недостоверными. 5) Методы, эффективность ко-
торых маловероятна. 6) Способы, которые вероятно, являются неэффективными или вредными. Отсутствие эффективности или наличие вреда достоверно доказано.
Так, например, нет достоверных доказательств, что широкое использование эпизиотомий уменьшает риск осложнений как для матери, так и для ребенка [7]. Такие методы как клизмирование и бритье промежности при поступлении на роды не только не имеют никакого положительного эффекта и крайне дискомфортны, но и вредны, повышая риск бактериального инфицирования [6, 8]. Распространенная практика внутривенных инфузий глюкозы и жидкостей в родильных домах не имеет под собой достоверных оснований. Более того, было доказано, что внутривенные инфузии с целью подавления кетоацидоза и дегидратации у матери связаны с потенциальной опасностью серьезных нежелательных последствий для новорожденного [10].
В то же время поддержка в родах членов семьи и контакт матери с ребенком «кожа-к-коже» и прикладывание к груди сразу после родов — это методы, эффективность которых достоверно доказана с помощью контролируемых исследований [5, 9, 11].
Предупреждению инфекционных осложнений и установлению грудного вскармливания способствует и совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме [2, 12]. Исключительно грудное вскармливание является оптимальным видом вскармливания младенцев до 6 месяцев. Нарушение грудного питания может привести к серьезным кратковременным и долговременным негативным последствием для здоровья ребенка [2].
На первом этапе с 1999 по 2003 гг. проект проводился в двух российских регионах — Пермской области (г. Пермь и г. Березники) и в г. Великий Новгород в 20 ЛПУ Результатом деятельности проекта явилось создание эффективно функционирующей модели медицинского обслуживания женщин, детей и их семей с ориентацией на права пациентов и потребности медицинских работников. Данная модель осуществляет интегрированный подход, заключающийся в последовательности и преемственности работы учреждений, обеспечивающих доступность новых качественных услуг, адаптированных к местным потребностям, возможностям и средствам и приемлемых для тех, для кого они используются [1, 5].
В 2003 г. в Представительство «Джон Сноу, Инк» поступило 39 заявок из российских регионов, желающих участвовать в проекте. Отборочной комиссией в составе экспертов проекта, представителей МЗ РФ и Агентства США по международному развитию в число участников были включены следующие регионы: республика Коми, Калужская область, Вологодская область, Тюменская область, г. Оренбург, Омская область, г. Барнаул, г. Красноярск, Иркутская область, Мурманская область. С февраля 2004 в этих регионах проводится активная работа по внедрению проекта. Проведено изучение исходного уровня практических навыков медицинских работников и практики оказания медицинской помощи, в родильных домах, женских консультациях и детских поликлиниках «новых» регионов и сопоставлены с данными региона, где были уже внедрены все практики, предлагаемые проектом «Мать и дитя».
В настоящей статье представлен анализ только части клинических практик, которые демонстрируют традиционные подходы в российском родовспоможении и выявляют проблемы в оказании медицинской помощи матери и ребенку. Сравнение показателей регионов, вступивших в проект с достижениями пермской области, позволяет продемонстрировать эффективность внедряемых технологий.
Материалы и методы. С помощью анонимного анкетирования изучены родовспомогательные практики в 12 регионах. Для этого с марта по апрель 2004 г. проведен опрос 4 585 женщин после родов, находившихся в 28 родильных домах 12-ти регионов. Данные роддомов Пермской области, участвовавших в проекте «Мать и дитя» с 1999, сопоставлены с данными «новых» регионов, где только начинается обучение медицинских работников в рамках проекта. Данные опроса вводились в единую компьютерную базу данных. Статистический анализ проводился с помощью компьютерной статистической программы SPSS.
Результаты и обсуждение. Анализ родовспомогательных практик в родильных домах показал, что в «новых» регионах, участвующих в проекте с 2004 года широко распространено применение процедур, которые не только не являются необходимыми, а наоборот — некомфортными, а также зачастую опасными — например, бритье промежности и клизма. В то же время пермский опыт демонстрирует, что учреждения могут практически полностью отказаться от этих устаревших и неоправданных практик.
Согласно данным нашего исследования внутривенные инфузии женщинам во время родов имеют широкое распространение: 72% женщин, т.е каждой третьей назначается внутривенная терапия. Опыт работы в Перми показывает, что применение и этой практики может быть пересмотрено в сторону серьезного обоснования ее необходимости, и как следствия — снижения рутинного назначения. В настоящее время в роддомах Пермской области, где в рамках проекта успешно внедрены современные практики родовспоможения, частота назначения внутривенного введения препаратов в 2 раза меньше, чем в «новых» регионах. Кроме того, в пермских роддомах назначение медикаментозного обезболивания проводится только в 16% случаев, по сравнению с 1999 г., когда разнообразные препараты для обезболивания в родах назначались 75% женщин.
В российских регионах, эпизиотомия проводится в родах каждой третьей женщине. Обучение медицинских работников в Пермской области в рамках проекта уменьшило необоснованное использование эпизиотомии с 42% в 1999 до 14% — в 2003 г.
Приходиться констатировать, что до сих пор родильные дома в России — это закрытые «режимные» учреждения. Только 7% родов в «новых» регионах происходят в присутствии на родах кого-либо из близких роженицы людей. За время внедрения проекта реально изменилась практика в Пермской области. В настоящее время половина женщин рожает в присутствии близкого человека, получая от него внимание и поддержку.
Обеспечение контакта кожа-к-коже, выкладывание ребенка на живот женщины сразу после
родов, проводится в среднем по регионам у 61% женщин. Обучение врачей и акушерок в Пермской области привело к тому, что почти во всех случаях осуществляется эта простая процедура. Более того, опыт Пермской области показывает, что организовать совместное пребывание матери и ребенка не является затруднительным для обычного городского родильного дома. Опрошенные в Перми женщины (96%) подтверждали, что они были вместе со свои детьми все время пребывания в родильном доме, это на 30% превышает показатель в других российских регионах.
Несмотря на то, что в среднем 97% женщин подтверждают грудное вскармливание в родильном доме, известно, что в большинстве российских родильных домов детей допаивают, а иногда и докармливают без информирования женщин. Отсутствие раннего прикладывания к груди в течение первого часа после родов и исключительно грудного вскармливания в роддоме, отсутствие адекватного консультирования женщин медицинскими работниками приводит к недостаточной лактации и необходимости раннего введения до-корма. В проектных роддомах Пермской области удалось добиться более, чем двукратного увеличения распространенности исключительно грудного вскармливания.
В результате внедрения принципов исключительно грудного вскармливания экономия средств на закупку заменителей грудного молока, бутылок и сосок составила только за полгода и только в одном родильном доме г. Перми более 200 тыс. рублей [4]. Четыре из пяти родильных домов г. Перми, участвовавших в проекте, получили Сертификат и Почетное звание ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница доброжелательного отношения к ребенку».
Важнейшие показатели состояния здоровья женщин и детей в Пермской области подтверждают эффективность внедрения практик проекта «Мать и дитя» [4]: перинатальная смертность снизилась с 14,3 в 1999 году до 10,7 в 2003, неонаталь-ная смертность — с 7 до 5,1, младенческая смертность — с 19,1 до 13,2, материнская смертность (на 100 тыс. живорожденных) с 40,7 до 36,7.
Удовлетворенность клиентов от медицинского обслуживания — важный критерий работы службы здравоохранения. Исходные данные опроса проекта «Мать и дитя» в регионах показали, что более трети женщин, обратившихся в родильные дома, считают, что им не оказали полноценную медицинскую помощь. До начала работы проекта «Мать и дитя» в Перми только 63% женщин, находившихся в роддоме, были удовлетворены оказываемым им медицинским обслуживанием. После внедрения проекта число женщин, кто был полностью удовлетворен оказываемой им медицинской помощью в этих учреждениях, увеличилось до 87%.
Таким образом, опрос женщин в российских регионах выявляет проблемы с оказанием медицинской помощи женщинам и детям. Предлагаемые проектом «Мать и дитя» медицинские практики призваны решить многие из существующих проблем в работе службы охраны здоровья матери и ребенка. Родовспомогательные технологии соответствуют требованиям российского здравоохранения и современным принципам оказания медицинской помощи. В результате обучения
врачей и внедрения предлагаемых проектом практик улучшаются основные показатели здоровья женщин и детей, повышается удовлетворенность женщин от оказываемой им медицинской помощи. Опыт проекта «Мать и дитя» в Пермской области
убедительно показал, что обучение медицинских работников медицинской практике основанной на доказательной медицине и ориентированной на клиента, является важнейшим фактором повышения качества медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вартапетова Н.В. Проект «Мать и дитя» в России: основные этапы деятельности. Журнал Российского общества акушеров-гинекологов // 2004. — №1. — С.39-40.
2. Михаэлсен Л.Ф., Вайвер Л., Бранка Ф., Робертсон А. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. / Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия №87. — Копенгаген: ВОЗ, 2003.
3. Национальный план действий по улучшению положения женщин в Российской Федерации и повышению их роли в обществе на 2001-2005 годы. Утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 июня 2001.
4. Новое плюс......Хорошо забытое старое. К
участию в проекте «Мать и дитя» присоединились 10 регионов. // Мед. газета. — 2004. — №15. — С.4.
5. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. / Под ред. М.Эникна, Д. Нейлсона, К. Краутер и др. — Пер. с англ. — СПб.: Петрополис, 2003.
6. Basevi V., Lavander T.R. Routine perineal shaving for labor. — Internet: http://www.cochrane.dk
7. Carroli G., Belizan J., Stamp G. Episiotomy for vaginal birth. — Internet: http://www.cochrane.dk
8. Cuervo L.G., Rodriguez M.N., Degado M.B. Routine enema for labor. — Internet: http://ww-w.cochrane.dk
9. Fairbank L., Lister-Sharpe D., Renfew M.J., et al. Interventions to promote the initiation of breastfeeding. — Internet: http://www.cochrane.dk
10. Heston T.F., Simkin P. Carbohydrate loading in preparation for childbirth. // Maed Hypothese. — 1991. — Vol. 34. — P. 97-98.
11. Hodnett E.D. Caregiver support during childbirth. Home-like versus conventional institutional settings for birth. — Internet: http://www.cochrane.dk
12. Renfrew M.J., Wooldridge M.W., Ross M.H. Enabling women to breastfeed. A structured review of practices which promote or inhibit breastfeeding. London: The Stationery Office, 2000.
IMPROVING MATERNITY CARE: EXPERIENCE OF MATERNAL AND CHILD HEALTH INITIATIVE IN RUSSIA'S REGIONS
N.V. Vartapetova, A.V Karpushkina, A.G. Trushkov, O.R. Schvabskiy (Russia, Moscow, John Snow, Incorporated, Moscow office; Russia, Perm, City Health Care Department)
Objectives of the USAID-funded Maternal and Child Health Initiative are to promote evidence-based medical practices in maternal and infant care. Analysis of clinical practices in maternity hospitals in 10 Russian regions presents exiting issues in care. Evaluation of changes in practices in the pilot sites participated in the project since 1999 demonstrates successes in introducing evidence-based care in Russian health system that have occurred as a result of project activities.
© суховская в.в., протопопова н.в. —
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К НАБЛЮДЕНИЮ ЖЕНЩИН С ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
В.В. Суховская, Н.В. Протопопова (Россия, Иркутск, Государственный медицинский университет)
Резюме. На основании проведенных рандомизированных исследований в рамках доказательной медицины определена медицинская, социальная и экономическая целесообразность изменения некоторых позиций наблюдения за женщиной при физиологически протекающей беременности. Так, возможно наблюдение таких беременных акушеркой с высшим образованием, кратность посещений за гестационный период может быть сокращена до 4-6 раз, но предполагается обязательное ведение дневника самоконтроля. Приведена схема современного подхода к наблюдению в антенатальном периоде с объяснением целесообразности различных методов исследования.
Ключевые слова: доказательная медицина, физиологическое течение беременности, антенатальный скрининг.
Под физиологическим течением беременности большинство исследователей понимают отсутствие осложнений гестационного периода, удовлетворительное развитие плода и хорошее со-
стояние новорожденного у практически здоровых женщин, а также пациенток с экстрагенитальной патологией в стадии полной компенсации [2]. Происходящие в организме женщины физио-
