CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2022, №2, с. 54-59
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202202154
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2022, No. 2, pp. 54-59 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202202154
Пути совершенствования инфузионной терапии в предоперационном периоде у пациентов с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью
© М.И. НЕЙМАРК1, А.С. ЖУКОВ2
'ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия; 2КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», Барнаул, Россия
РЕЗЮМЕ
Цель исследования. Определить пути совершенствования предоперационной подготовки больных с острой толстокишечной непроходимостью.
Материал и методы. Проведен анализ ряда функциональных параметров у больных с острой толстокишечной непроходимостью до и после предоперационной волемической подготовки. Пациенты разделены на две группы в зависимости от состава, объема и продолжительности проведения инфузионной терапии. В исследование включены 56 пациентов (35 женщин и 21 мужчина) с клиническими просявлениями острой кишечной непроходимости опухолевого генеза. Возраст исследуемых пациентов колебался от 50 до 88 лет. Исходное состояние больных варьировало в среднем от 9,0±0,1 до 1 8,0±0,2 балла по шкалам APACHE II и SOFA. Временной интервал от предполагаемого начала появления клиники острой кишечной непроходимости до момента поступления в стационар в среднем составил 50,2 ч (от 48 до 76 ч).
Результаты. Исследование параметров центральной гемодинамики показало, что у больных с острой толстокишечной непроходимостью развивается гиподинамический тип кровообращения (снижение ударного индекса, среднего артериального давления и удельного периферического сосудистого сопротивления), обусловленный гиповолемией и сопровождающийся нарушениями кислородно-транспортной функции крови. Любой вариант предоперационной инфузионной терапии не обеспечивает радикальную коррекцию имеющихся расстройств, поскольку существуют ограничения во времени ее проведения. Модифицированная инфузионная терапия способствовала повышению исходного ударного индекса с 22,5±2,9 мл/м2 у больных при поступлении до 32,0±3,9 мл/м2 к началу операции, то есть на 42,2%, в то время как после традиционной предоперационной подготовки ударный индекс увеличился с 23,2±1,6 мл/м2 до 25,2±1,8 мл/м2, то есть только на 8,6%. Заключение. Проведение предоперационной инфузионной терапии современными сбалансированными кристаллоидны-ми растворами под контролем функционального динамического теста с пассивным поднятием ног, увеличение продолжительности инфузионной терапии и ее объема позволяют достичь лучших результатов, чем традиционная предоперационная подготовка. Это проявляется не только более отчетливой коррекцией функциональных сдвигов, но и появлением тенденции к снижению послеоперационной летальности и числа случаев релапаротомий.
Ключевые слова: толстокишечная непроходимость, функциональный тест с поднятием ног, инфузионная терапия.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Неймарк М.И. — e-mail: [email protected] Жуков А.С. — e-mail: [email protected]
Автор, ответственный за переписку: Жуков А.С. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Неймарк М.И., Жуков А.С. Пути совершенствования инфузионной терапии в предоперационном периоде у пациентов с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью. Анестезиология и реаниматология. 2022;2:54-59. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202202154
Improvement of preoperative infusion therapy in patients with acute large bowel obstruction
© M.I. NEIMARK1, A.S. ZHUKOV2
'Altai State Medical University, Barnaul, Russia;
2Regional Clinical Hospital for Emergency Care, Barnaul, Russia
ABSTRACT
Objective. To improve preoperative management of patients with acute large bowel obstruction.
Material and methods. We analyzed certain functional parameters in patients with acute large bowel obstruction before and after preoperative infusion therapy. Patients were divided into 2 groups depending on composition, volume and duration of infusion therapy. The study involved 56 patients (35 women and 21 men) with malignant acute large bowel obstruction. Age of patients ranged from 50 to 88 years. Mean baseline APACHE II and SOFA scores were 9±0.1 and 18±0.2, respectively. Mean period between clinical manifestation of acute large bowel obstruction and admission to the hospital was 50.2 hours (range 48-76). Results. Analysis of central hemodynamics showed that patients with acute large bowel obstruction had hypodynamic circulation (decrease of stroke volume index, mean blood pressure and peripheral vascular resistance) due to hypovolemia and accom-
panied by impaired oxygen transport. Any variant of preoperative fluid therapy does not provide radical correction of hemodynamic disorders, since there are time limitations for therapy. The modified infusion therapy increased stroke volume index from 22.5±2.9 to 32±3.9 ml/m2 (by 42.2%). In case of conventional preoperative preparation, stroke volume index increased from 23.2±1.6 to 25.2±1.8 ml/m2 (by 8.6%).
Conclusion. Preoperative infusion therapy with modern balanced crystalloid solutions under control of passive leg raising test, prolongation of therapy and increase of infusion volume can achieve better results compared to traditional preoperative preparation. More effective correction of functional changes, as well as lower postoperative mortality and incidence of re-laparotomy follow this approach.
Keywords: large bowel obstruction, passive leg raising test, fluid therapy.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Neimark M.I. — e-mail: [email protected]
Zhukov A.S. — e-mail: [email protected]
Corresponding author: Zhukov A.S. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Neimark MI, Zhukov AS. Improvement of preoperative infusion therapy in patients with acute large bowel obstruction. Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2022;2:54-59. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202202154
Введение
Острая обтурационная толстокишечная непроходимость — состояние, при котором требуется экстренное оперативное лечение. Частота хирургических осложнений не имеет тенденции к снижению и остается стабильно высокой, колеблясь от 26 до 32%. Летальность, свойственная данной патологии, также очень высока и в отдельных случаях достигает 49,7% [1—3]. Несвоевременное обращение за медицинской помощью, позднее оперативное лечение, сложности в установлении диагноза, превалирование пациентов старческого возраста, выраженная коморбидность относятся, по мнению ряда авторов, к числу причин, способствующих такой высокой летальности [4—9]. Кроме того, сепсис и перитонит являются частыми спутниками острой кишечной непроходимости, что, в свою очередь, отягощает дальнейшее течение заболевания [2, 10, 11]. Наиболее очевидным путем улучшения результатов лечения острой толстокишечной непроходимости является совершенствование предоперационной подготовки, тем более что сроки ее проведения ограничены во времени. Общеизвестным считается, что к моменту проведения операции возникшие отклонения в параметрах центральной гемодинамики, периферического кровообращения, кислородно-транспортной функции крови должны быть максимально устранены. Наиболее важную роль в решении этой задачи играет предоперационная инфузионная терапия [12—16]. При ее проведении врач оказывается перед выбором. С одной стороны, у лиц пожилого возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и функциональных расстройств скорость инфузии должна быть ограничена. С другой стороны, продолжительность проведения предоперационной инфузи-онной подготовки лимитирована во времени, что лишает возможности устранения волемических расстройств. В этой связи в абдоминальной ургентной хирургии сложились два подхода к тактике предоперационной инфу-зионной терапии у больных с острой толстокишечной непроходимостью. Ряд авторов предлагают ограничить сроки проведения предоперационной подготовки двумя часами и, соответственно, уменьшить объем переливаемых растворов — в расчете на то, что имеющаяся гиповолемия будет
устранена в дальнейшем (в процессе операции и в раннем послеоперационном периоде) [17]. Другие предполагают, что время проведения предоперационной инфузионной терапии можно пролонгировать до 3 ч и тем самым существенно увеличить ее объем [18, 19]. В современных условиях оценка эффективности каждого из предложенных вариантов может быть достигнута путем применения динамических тестов проводимой инфузионной терапии, которые в большинстве случаев способны прогнозировать реакцию сердца на увеличение преднагрузки посредством инфузии.
Цель исследования — определить пути совершенствования предоперационной подготовки больных с острой толстокишечной непроходимостью.
Материал и методы
На базе КГБУЗ «КК БСМП» г. Барнаула в период с 2016 по 2018 г. проводили исследование, отвечающее стандартам Хельсинкской декларации от 2000 г. Получено разрешение локального этического комитета (протокол №12 от 12.11.15). В исследование включены 56 пациентов (35 женщин и 21 мужчина) с клиникой острой кишечной непроходимости опухолевого генеза. Возраст исследуемых пациентов колебался от 50 лет до 88 лет. Исходное состояние больных варьировало в среднем от 9,0+0,1 до 18+0,2 балла по шкалам APACHE II и SOFA. Все пациенты относились к IV классу по шкале ASA (American Society of Anesthesiologists). Временной интервал от предполагаемого начала появления клиники острой кишечной непроходимости до момента поступления в стационар в среднем составил 50,2 ч (от 48 ч до 76 ч). В группу контроля включены 33 здоровых добровольца.
В ходе исследования проводили динамический анализ потребления и доставки кислорода (VO2 и DO2), сердечного индекса и ударного выброса (СИ и УИ), удельного периферического сопротивления (УПСС), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и среднего артериального давления (АД), величины внутрибрюшного давления (ВБД).
С помощью аппарата кардиореспираторной системы и гидратации тканей КМ-АР-01 «ДИАМАНТ» (ООО «Диамант», Россия) проводили оценку параметров центральной
гемодинамики. Работа аппарата основана на регистрации реограммы, полученной в результате пропускания тока высокой частоты, но минимальной силы через ткани организма. Выбор неинвазивного способа определения параметров гемодинамики основан на технически более простом исполнении и ограниченности во времени предоперационного периода. Погрешность неинвазивного мониторинга гемодинамики сохраняется на всех этапах исследования и является допустимой. Величину внутрибрюшного давления оценивали по общепринятой методике на основании измерения уровня давления в мочевом пузыре через катетер Фолея [20]. Расчет коэффициента экстракции, доставки и потребления кислорода проводили по стандартным формулам. Данные регистрировали до момента проведения программы инфузионной терапии и сразу после нее.
Особое внимание уделяли динамическому тесту, проводимому на спонтанном дыхании. Тест с пассивным поднятием ног (PLR-тест) регистрировали с возвышенным до 45° головным концом кровати [10]. Во избежание ложнополо-жительных результатов головной конец кровати опускали без прикосновения к пациенту. Одновременно с опусканием головного конца кровати ножной конец поднимали до угла не менее 45°. В конечной точке туловище пациента находилось в горизонтальном положении, ножной конец кровати был возвышен на 45° и угол между туловищем пациента и его ногами составлял 135°. В таком положении непрерывно регистрировали СИ, АДср, ЧСС, ЦВД, УПСС. После регистрации исследуемых данных пациента возвращали в исходное положение с приподнятым головным концом и данные регистрировали повторно через 5 мин. Тест считался положительным (случай явной гиповолемии) при приросте СИ свыше 10—15% и его возвращении к исходным величинам в течение 5 мин. Динамический тест регистрировали трижды — сразу после госпитализации пациента в стационар, после проведения волемической подготовки и непосредственно перед началом оперативного лечения.
В зависимости от проводимой программы инфузионной подготовки больные разделены на две группы (по 28 пациентов в каждой). Рандомизация пациентов проведена методом слепых конвертов. В 1-ю группу включены пациенты, которым терапию проводили сбалансированными кристал-лоидными (стерофундин изотонический) и коллоидными (гелофузин) средами (2000 мл и 500 мл соответственно). Время инфузионной терапии составляло до 180 мин. Скорость регидратации не превышала 20 мл на 1 кг массы тела
в час (модифицированная методика). Волемическая подготовка больных 2-й группы заключалась во введении несбалансированных кристаллоидных (0,9% раствор натрия хлорида) и коллоидных (гелофузин) инфузионных препаратов (1000 мл и 500 мл соответственно). Время волемической подготовки ограничено 120 мин (традиционная методика) [19].
У исследуемых пациентов не отмечали статистически значимых различий по полу, характеру коморбидной патологии, возрасту, оценке тяжести по шкалам APACHE II, SOFA. Не имел статистически значимых различий и уровень ВБД.
Репрезентативность анализируемых пациентов оценена по 8 признакам. В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования. Для оценки типа распределения признаков использовали критерий Шапиро—Уилка при уровне значимости 0,05.
Результаты представлены в виде выборочных средних и стандартных ошибок средних (M+SE) для признаков с нормальным распределением и в виде медианы с указанием первого и третьего квартилей (Me [Q1; Q3]) при распределении, отличающемся от нормального.
В случае нормального распределения для сравнения средних использовали í-критерий Стьюдента. Равенство дисперсий оценивали по í-критерию. Для сравнения связанных выборок использовали парный /-критерий Стьюдента. В случае распределений, не соответствующих нормальному закону, использовали непараметрические ^-критерий Манна—Уитни (для независимых выборок) и Ж-критерий Уилкоксона (для связанных выборок). Значимость различий между качественными признаками оценивали с помощью критерия х2. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев. При сравнении нескольких групп между собой использовали поправку Бонферрони на множественность сравнений. Обработку данных осуществляли с помощью компьютерной программы Statistica 10.0 Rus корпорации StatSoft (США).
Результаты и обсуждение
У пациентов 1-й группы при сравнении с контрольными данными (табл. 1) величина УИ оказалась ниже на 47,7%
Таблица 1. Сравнительная оценка исследуемых данных у пациентов обеих групп до проведения инфузионной терапии Table 1. Characteristics of both groups before infusion therapy
Показатели Группа контроля 1-я группа Pi 2-я группа p2 P3
ЧСС, уд/мин 79,2+0,6 113,9+0,3 <0,001 114,1+0,3 <0,001 0,945
УИ, мл/м2 48,0 [41,0; 52,0]* 23,4±0,3 <0,001 23,7+0,3 <0,001 0,834
СИ, л/мин/м2 3,87+0,05 2,66+0,04 <0,001 2,71+0,04 <0,001 0,817
АДср, мм рт.ст. 81,0+0,6 73,9+0,6 <0,001 74,8+0,2 <0,001 0,392
УПСС, дин/см/см2 1510,8+15,9 2234,5+46,2 <0,001 2219,5+35,1 <0,001 0,992
D02, мл/мин 814,2+11,6 672,0 [651,0; 683,5]* <0,001 692,0 [685,0; 702,0]* <0,001 0,493
У02, мл/мин 167,0 [151,0; 173,0]* — <0,001 282,0 [176,0; 193,0]* <0,001 0,170
Коэффициент экстракции кислорода 0,205+0,002 0,42 [0,39; 0,45]* <0,001 0,46+0,03 <0,001 0,879
Примечание. Данные представлены в виде среднего арифметического и стандартной ошибки среднего арифметического — И+ЗЕ и в виде медианы, 1-го и 3-го квартилей — Ме Q3]; р1 — статистическая значимость различий между 1-й группой и группой контроля; р2 — статистическая значимость различий между 2-й группой и группой контроля; р3 — статистическая значимость различий между 1-й и 2-й группами; * — распределение признаков отличается от нормального закона распределения. ЧСС — частота сердечных сокращений; УИ — ударный индекс; СИ — сердечный индекс; АДср — среднее артериальное давление; УПСС — удельное периферическое сосудистое сопротивление; DO2 — доставка кислорода; У02 — потребление кислорода.
(¿<0,001). УПСС, в свою очередь, был на 47% выше, чем у исследуемых группы контроля (р<0,001). Уровень АДср был значительно ниже контрольных данных. Отмечено статистически значимое увеличение ЧСС — практически в 2 раза по сравнению с ЧСС у участников группы контроля. Вероятно, полученные данные свидетельствуют о наличии значительной дегидратации на фоне продолжительного течения заболевания (от 48 до 76 ч).
Несмотря на значительную тахикардию, СИ подвергся статистически значимым изменениям по сравнению с контрольными величинами. (¿<0,001). Сочетание тахикардии с гипотонией, а также уменьшение показателя УИ на фоне значительного роста УПСС свидетельствовало о возможной гипоперфузии тканей. Показатель уровня ВБД в среднем был выше, чем у исследуемых группы контроля, на 13,2 мм рт.ст. (¿<0,001). О возможном снижении перфузии тканей также можно судить по возросшему уровню лактата, который составлял в среднем 2,70+0,09 ммоль/л (¿<0,001) [16, 17].
Показатель доставки кислорода к тканям был меньше, чем у исследуемых группы контроля, на 17,7% (¿<0,001). В свою очередь, потребление кислорода возросло в среднем на 40,6% (¿<0,001) и, соответственно, увеличился на 59,4% коэффициент экстракции (¿<0,001).
Подобные изменения в доставке и потреблении кислорода можно охарактеризовать как значимое ухудшение кислородно-транспортной функции организма — и возникает необходимость своевременной коррекции отклонений [2, 21, 22].
PLR-тест был положительным у всех обследованных пациентов, и в среднем ударный объем возрос с 68+25 до 82+30 мл.
При оценке изменений параметров центральной гемодинамики, потребления и доставки кислорода, а также уровня ВБД у больных 2-й группы не выявлено статистически значимых отличий от соответствующих данных пациентов 1-й группы. Потребность в инотропной поддержке у больных этой группы отсутствовала. PLR-тест не имел статистические значимых отличий от показателей у больных 1-й группы. Потребности в искусственной вентиляции легких у больных этой группы также не было.
После проведения программы инфузионной терапии у больных 1-й группы, которая включала в себя сбалансированные кристаллоидные и коллоидные препараты, отмечено уменьшение ЧСС на 20,5% (¿<0,001) по сравнению с первоначальными данными. Зафиксирован рост величин УИ и СИ на 50,2% и 14,7% (¿<0,001) соответственно по сравнению с исходными данными. Показатели УПСС и АДср также претерпели изменения — они увеличились на 10,7% и 21,1% (¿<0,001) соответственно относительно исходных данных.
На основании роста таких важных показателей центральной гемодинамики, как УПСС, СИ, УИ и АДср, а также снижения ЧСС можно говорить о косвенном снижении выраженности гиповолемии.
Зафиксирован статистически незначимый рост показателя доставки кислорода — на 5,0% по сравнению с первоначальными данными, и он достиг величин, как у исследуемых группы контроля. Подобные изменения можно объяснить относительной стабилизацией показателей сердечного выброса. Отмечено статистически незначимое снижение потребления кислорода — на 7,2%. При оценке величины коэффициента экстракции кислорода обращает на себя внимание его статистически значимое падение — на 17,6% (¿><0,001) по сравнению с исходными данными. Отмечено улучше-
ние тканевой перфузии, об этом можно говорить на основании уменьшения содержания лактата на 41,9% (¿<0,001). При оценке ВБД у пациентов этой группы после проведения волемической подготовки статистически значимых изменений данных не было. Инотропная поддержка у больных после осуществления программы инфузионной терапии отсутствовала. Изложенные данные свидетельствуют о позитивных изменениях в водном балансе организма, достигнутых за счет адекватной предоперационной инфузионной терапии. PLR-тест после проведения подготовки остался положительным у 42,8% пациентов, что также может косвенно свидетельствовать о достижении относительной эуволемии.
Таким образом, проводимая в течение 3 ч предоперационная волемическая терапия, включавшая коллоидные и сбалансированные кристаллоидные инфузионные среды, под контролем динамического PLR-теста у пациентов с острой кишечной непроходимостью способствовала нормализации показателей кислородно-транспортной функции крови и параметров центральной гемодинамики.
При анализе полученных данных у больных 2-й группы выяснено, что после проведения волемической подготовки в предоперационном периоде исследуемые показатели центральной гемодинамики не подверглись существенным изменениям. Показатели АДср и УПСС статистически незначимо возросли — на 9,5% и 7,1% (¿>0,05) по сравнению с первоначальными данными. Величина ЧСС статистически незначимо уменьшилась — на 5,8% (¿>0,05) относительно данных, полученных до момента проведения инфузионной терапии. После проведения инфузионной терапии показатели УИ и СИ не претерпели статистически значимых изменений, они увеличились лишь на 9,2% и 2,9% (¿>0,05) соответственно.
Величина коэффициента экстракции кислорода осталась на прежнем уровне наряду со статистически незначимым изменением параметров доставки и потребления кислорода (лишь на 3% относительно исходных данных). Уровень лактата уменьшился лишь на 7,7% (¿>0,05). Таким образом, статистически незначимые изменения в величинах коэффициента экстракции, потребления и доставки кислорода, а также незначительные колебания уровня лактата свидетельствуют о сохраняющихся расстройствах в кислородно-транспортной функции крови. Показатель ВБД остался на исходном уровне. PLR-тест оставался положительным у 21 (75,0%) из 28 больных.
Следовательно, 2-часовая предоперационная инфу-зионная терапия коллоидами и несбалансированными кристаллоидами в объеме 1500 мл существенно не решает проблему устранения гиповолемии в предоперационном периоде у больных с острой толстокишечной непроходимостью.
Сопоставление данных между двумя группами, полученных в ходе исследования пациентов с острой кишечной непроходимостью, представлено в табл. 2. При оценке полученных величин после проведения программы волемической подготовки установлено, что показатель ЧСС у больных 2-й группы был на 19,7% больше (¿<0,001), чем у пациентов 1-й группы. Показатель УПСС не имел статистически значимых различий между группами (¿=0,546). Уровни АДср и УИ оказались на 8,3% и 23,2% (¿<0,001) выше относительно соответствующих показателей у пациентов 2-й группы. Уровень лактата после осуществления предоперационной инфузионной подготовки у больных 2-й группы оказался больше на 56,3% (¿<0,001), чем у пациентов 1-й группы. Параметр доставки кислорода не имел статистически значимых различий (¿=0,759) между группами. Величина по-
Таблица 2. Сравнительная оценка исследуемых данных у пациентов обеих групп после проведения инфузионной терапии Table 2. Characteristics of both groups after infusion therapy
Показатели Группа контроля 1-я группа ¿1 2-я группа ¿2 ¿3
ЧСС, уд/мин 79,2+0,6 90,0+2,0 <0,001 107,8+1,4 <0,001 <0,001
УИ, мл/м2 48,0 [41,0; 52,0]* 35,1 [33,2; 39,0]* <0,001 25,9+0,4 <0,001 <0,001
СИ, л/мин/м2 3,87+0,05 3,05+0,14 <0,009 2,79+0,06 0,188 0,097
АДср, мм рт.ст. 81,0+0,6 91,5 [88,5; 94,6]* <0,001 83,6 [81,0; 86,4]* <0,001 <0,001
УПСС, дин/см/см2 1510,8+15,9 2473,4+141,3 0,104 2379,6+59,8 0,011 0,546
D02, мл/мин 814,2+11,6 706,3 [684,3; 727,0]* 0,099 715,4 [701,1; 728,2]* 0,130 0,759
У02, мл/мин 167,0 [151,0; 173,0]* 228,7+6,7 <0,001 275,9 [270,0; 282,4,0]* <0,001 <0,001
Коэффициент экстракции кислорода 0,205+0,002 0,35 [0,33; 0,39]* <0,001 0,39+0,04 [0,36; 0,45]* <0,001 <0,001
Примечание. Данные представлены в виде среднего арифметического и стандартной ошибки среднего арифметического — И+ЗЕ и в виде медианы, 1-го и 3-го квартилей — Ме Q3]; р1 — статистическая значимость различий между 1-й группой и группой контроля; р2 — статистическая значимость различий между 2-й группой и группой контроля; р3 — статистическая значимость различий между 1-й и 2-й группами; * — распределение признаков отличается от нормального закона распределения. ЧСС — частота сердечных сокращений; УИ — ударный индекс; СИ — сердечный индекс; АДср — среднее артериальное давление; УПСС — удельное периферическое сосудистое сопротивление; DO2 — доставка кислорода; У02 — потребление кислорода.
требления кислорода у больных 2-й группы была на 19,7% (р<0,001) выше, чем у пациентов 1-й группы. Коэффициент экстракции кислорода стал ниже на 16,6% (р<0,05) у пациентов 1-й группы. Уровень ВБД после проведения предоперационной подготовки не имел статистически значимых различий между группами. При оценке летальности между группами статистически значимые различия отсутствовали (х2=0,58; р=0,445), она составила 12,0% в 1-й группе и 19,4% во 2-й группе. Смерть больных наступила от присоединившихся хирургических осложнений. Доля повторных оперативных вмешательств у больных 1-й группы была статистически значимо ниже, чем у больных 2-й группы: 7,1% и 28,6% (х2=4,38; р=0,036) соответственно.
Таким образом, программа инфузионной терапии, включавшая в себя большие объемы коллоидных и сбалансированных кристаллоидных препаратов, проводимая в течение 3 ч, способствует более выраженной коррекции возникших у пациентов с острой кишечной непроходимостью отклонений в параметрах центральной гемодинамики, кислородно-транспортной функции крови и водно-электролитного баланса по сравнению с традиционной воле-мической подготовкой, ограниченной как во времени, так и в составе переливаемых сред.
Заключение
Исследование параметров центральной гемодинамики показало, что у больных с острой толстокишечной непроходимостью развивается гиподинамический тип кровообращения (снижение ударного индекса, уровня среднего артериального давления и удельного периферического сосудистого сопротивления), обусловленный прежде всего гиповолемией и сопровождающийся значительными нарушениями кислородно-транспортной функции крови. Проведение предоперационной инфузионной терапии современными сбалансированными кристаллоидными растворами под контролем функционального динамического теста с пассивным поднятием ног, увеличение продолжительности инфузионной терапии и ее объема позволяют достичь лучших результатов, чем традиционная предоперационная подготовка. Это проявляется не только более отчетливой коррекцией функциональных сдвигов, но и появлением тенденции к снижению послеоперационной летальности и числа случаев релапаротомий.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
Гугнин А.В., Багателия З.А. Актуальные вопросы диагностики и ле- 3. чения больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевой природы. Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(2):56-65.
Gugnin AV, Bagateliya ZA. Topical issues of diagnosis and treatment of acute malignant large bowel obstruction. Dokazatel'naya gastroenterologiya. 2020;9(2):56-65. (In Russ.). 4
https://doi.org//10.17116/dokgastro2020902156
Кулабухов А.С., Ягубов Г.В., Шуклин В.Б., Толкачева И.В., Шульгина Л.Н. Анализ результатов лечения больных острой толстокишечной непроходимостью (по материалам работы отделения колопроктологии областной клинической больницы за период 2014—2017 гг.). Университетская наука: взгляд в будущее. 2020;1:428-430. Kulabukhov AS, Yagubov GV, Shuklin VB, Tolkacheva IV, Shulgina LN. Analysis of the results of treatment of patients with acute cological obstruction (according to the materials of the department of coloproctology of the regional clinical hospital for the period 2014-2017). Universitetskaya nauka: 5 vzglyadv budushchee. 2020;1:428-430. (In Russ.).
Чанчиев З.М., Пастухова Н.К., Чечеткин А.В., Романчишен А.Ф. Ин-фузионная терапия у больных с полиорганной недостаточностью в неотложной абдоминальной хирургии. Трансфузиология. 2017;18(1):51-58. Chanchiev ZM, Pastukhova NK, Chechetkin AV, Romanchishen AF. Infusion therapy in patients with multiple organ failure in emergency abdominal surgery. Transfuziologiya. 2017;18(1):51-58. (In Russ.). Ахметзянов Ф.Ш., Валиев Н.А., Егоров В.И., Бикбов Б.Ш. Тактика экстренного хирургического лечения при обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной колоректальным раком. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(1):99-106.
Akhmetzyanov FSh, Valiyev NA, Egorov VI, Bikbov BSh. Tactics of emergency surgical treatment for obstructive intestinal obstruction caused by colorectal cancer. Rossijskij zhurnal gastroenterologii, gepatologii, kolo-proktologii. 2018;28(1):99-106. (In Russ.). https://doi.org/10.22416/1382-4376-2018-28-1-99-106 Аюшинова Н.И., Шурыгина И.А., Шурыгин М.Г., Григорьев Е.Г. Госпитальная эпидемиология спаечной болезни брюшной полости.
Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2016;1(4):110. Ayushinova NI, Shurygina IA, Shurygin MG, Grigoriev EG. Hospital epidemiology ofabdominal adhesions. Byulleten' Vostochno-Sibirskogo nauch-nogo tsentra Sibirskogo otdeleniya Rossijskoj akademii meditsinskikh nauk. 2016;1(4):110. (In Russ.).
6. Ермолов А.С., Антонян С.Г., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Левитский В.Д., Лебедев А.Г., Кудряшова Н.Е. Видеолапароскопия в диагностике и лечении больных со спаечной тонкокишечной непроходимостью. Медицинский алфавит. 2016;3(20):20-24.
Ermolov AS, Antonyan SG, Yartsev PA, Gulyaev AA, Levitsky VD, Lebe-dev AG, Kudryashova NE. Videolaparoscopy in the diagnosis andtreat-ment of patients with adhesive smallbowel obstruction. Meditsinskij alfavit. 2016;3(20):20-24. (In Russ.).
7. Малков И.С., Филиппов В.А., Коробков В.Н., Тагиров М.Р. Распространенный перитонит: эволюция методов хирургического лечения. Практическая медицина. 2017;6(107):46-49.
Malkov IS, Filippov VA, Korobkov VN, Tagirov MR. Generalized peritonitis: evolution of surgical treatment methods. Prakticheskaya meditsina. 2017;6(107):46-49. (In Russ.).
8. Стандарт медицинской помощи больным с острой кишечной непроходимостью (ОКН) МКБ-10-К56. Ссылка активна на 05.11.21.
Standart meditsinskojpomoshchi bol'nym s ostroj kishechnoj neprohodimost'yu (OKN) MKB-10-K56. (In Russ.). Accessed November 05, 2021. https://medi.ru/info/10062
9. Щаева С.Н. Хирургическое лечение колоректального рака, осложненного острой кишечной непроходимостью. Онкологическая колопрокто-логия. 2016;3:1-6.
Shchaeva SN. Surgical treatment of colorectal cancer complicated by acute intestinal obstruction. Onkologicheskaya koloproktologiya. 2016;3:1-6. (In Russ.). https://doi.org/10.17650/2220-3478-2016-6-3-8-16
10. Monnet X, Marik P, Teboul JL. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: A systematic review and meta-analysis. Intensive Care Medicine. 2016;42(12):1935-1947. https://doi.org/10.1007/s00134-015-4134-1
11. Montravers P, Blot S, Dimopoulos G, Eckmann C, Eggimann P, Guirao X, De Waele, J. Therapeutic management of peritonitis: a comprehensive guide for intensivists. Intensive Care Medicine. 2016;42(8):1234-1247. https://doi.org/10.1007/s00134-016-4307-6
12. Бобовник С.В., Горобец Е.С., Заболотских И.Б., Киров М.Ю., Кох-но В.Н., Кузьков В.В., Ломиворотов В.В., Лубнин А.Ю., Мороз Г.Б., Мусаева Т.С., Неймарк М.И., Щеголев А.В. Периоперационная ин-фузионная терапия у взрослых. Анестезиология и реаниматология. 2021;4:17-33.
Bobovnik SV, Gorobets ES, Zabolotskikh IB, Kirov MYu, Kokhno VN, Kuzkov VV, Lomivorotov VV, Lubnin AYu, Moroz GB, Musaeva TS, Nei-mark MI, Shchegolev AV. Perioperatsionnaya infuzionnaya terapiya u vzros-lykh. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2021;4:17-33. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20210417
13. Киров М.Ю., Горобец Е.С., Бобовник С.В., Заболотских И.Б., Кох-но В.Н., Лебединский К.М., Ломиворотов В.В., Лубнин А.Ю., Мороз Г.Б., Мусаева Т.С., Неймарк М.И., Щеголев А.В. Принципы пе-риоперационной инфузионной терапии взрослых пациентов. Анестезиология и реаниматология. 2018;6:82-103.
Kirov MYu, Gorobets ES, Bobovnik SV, Zabolotskikh IB, Kokhno VN, Lebedinskii KM, Lomivorotov VV, Lubnin AYu, Moroz GB, Musaeva TS, Neimark MI, Shchegolev AV. Principles of perioperative infusion therapy in adults. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2018;6:82-103. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201806182
14. Заболотских И.Б., Баутин А.Е., Замятин М.Н., Лебединский К.М., По-тиевская В.И., Трембач Н.В. Периоперационное ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Анестезиология иреани-матология. 2019;3:5-24.
Zabolotskikh IB, Bautin AE, Zamyatin MN, Lebedinskii KM, Potiev-
skaya VI, Trembach NV. Perioperative management of patients with chronic heart failure. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2019;3:5-24. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20190315
15. Михайличенко В.Ю., Трофимов П.С., Самарин С.А. Алгоритм диагностики и лечения ранней спаечной послеоперационной непроходимости. Таврический медико-биологический вестник. 2018;21(2):1-8. Mikhailichenko VYu, Trofimov PS, Samarin SA. Algorithm for diagnosis and treatment of earlypost-operative bowel obstruction. Tavricheskij me-diko-biologicheskijvestnik. 2018;21(2):1-8. (In Russ.).
16. Ходас М.Я., Дементьева И.И., Осипов В.П. Патогенез лактатацидоза. Анестезиология и реаниматология. 1982;6:34-37.
Khodas MYa, Dementyeva II, Osipov VP. Pathogenesis of lacticacidosis. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 1982;6:34-37. (In Russ.).
17. Стаканов А.В., Поцелуев Е.А., Заболотских И.Б., Муронов А.Е. Течение предоперационного периода у лиц с острой толстокишечной непроходимостью при различном уровне постоянного потенциала в условиях эпидуральной аналгезии. Кубанский научный медицинский вестник. 2012;1:4-12.
Stakanov AB, Potseluev EA, Zabolotskikh IB, Muronov AE. The course of the preoperative period in persons with acute colonic obstruction at various levels of constant potential under conditions of epidural analgesia. Kuban-skij nauchnyj meditsinskij vestnik. 2012;1:4-12. (In Russ).
18. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.
Bunyatyan AA, Mizikov VM. Anesteziologiya: natsional'noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2011. (In Russ.).
19. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М.: Триада-Х; 2004.
Saveliev VS. Rukovodstvo po neotlozhnoj khirurgii organov bryushnojpolosti. M.: Triada-X; 2004. (In Russ.).
20. Moustafa A, Moustafa M, Mokhtar M, Saleh G. Intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration: A prospective study. Benha Medical Journal. 2016;33(2):103. https://doi.org/10.4103/1110-208X.201282
21. Рябов Г.А., Коновалов Б.А., Серегин Ю.С., Емцов Ю.Г., Сибирский В.Ю. Парциальное давление кислорода в смешанной венозной крови как критерий состояния системы транспорта кислорода у хирургических больных в критических состояниях. Анестезиология и реаниматология. 1984;3:25-29.
Ryabov GA, Konovalov BA, Seregin YuS, Emtsov YuG, Sibirskiy VYu. Partial pressure of oxygen in mixed venous blood as a criterion for the state of the oxygen transport system in surgical patients in critical conditions. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 1984;3:25-29. (In Russ.).
22. Тотиков З.В., Тотиков В.З., Ремизов О.В., Гадаев Ш.Ш., Магома-дов Э.А., Ардасенов Т.Б., Тарамов У.У., Абдурзаков М.А. Оптимизация диагностического алгоритма при острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. Колопроктология. 2020;19(3):72-79.
Totikov ZV, Totikov VZ, Remizov OV, Gadaev ShSh, Magomadov EA, Ar-dasenov TV, Taramov UU, Abdurzakov MA. Optimal diagnostic algorithm for colorectal cancer complicated by acute bowel obstruction. Koloproktologia. 2020;19(3):72-79. (In Russ.). https://doi.org/10.33878/2073-7556-2020-19-3-72-79
Поступила 05.06.2021 Received 05.06.2021 Принята к печати 06.11.2021 Accepted 06.11.2021
