CC BY
35
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
© ТРЕМБАЧ Н.В., ВЕЙЛЕР РВ., 2018 УДК 616.348-089.166-06-053.9-084
Трембач Н.В., Вейлер Р.В.
ПУТИ СНИЖЕНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ КРИТИЧЕСКИХ ИНЦИДЕНТОВ ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России,
350063, Краснодар
Цель исследования: снижение частоты развития критических инцидентов на этапах хирургического лечения пожилых пациентов с колоректалъным раком путём разработки индивидуального подхода к проведению анестезии.
Материал и методы. 132 пациента, планово оперированных по поводу опухолей толстой кишки, I группа -контрольная - стандартное анестезиологическое обеспечение; II группа - основная - анестезия в зависимости от реактивности сердечно-сосудистой системы (ССС) и дыхательной системы (ДС). В зависимости от вызванной в ответ на пробу Штанге динамики постоянного потенциала, каждая группа была разделена на 2 подгруппы: с ареактивностъю (1) и высокой реактивностью (2) ССС и ДС.
Результаты. У пациентов с ареактивностью ССС и ДС при проведении сочетанной анестезии наиболее часто встречающимся гемодинамическим критическим инцидентом (КИ) являлась гипотензия (47,6%), среди респираторных КИ превалировала гипоксемия (19,1%). У пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС при проведении сочетанной анестезии превалировала гипотензия (36,5%), а при комбинированной анестезии - гипер-тензия (13,3%) и тахикардия (11,9%). Индивидуальный подход к выбору методики анестезии позволил снизить частоту развития гемодинамических КИ с 67,8 до 17,5% у пациентов с ареактивностью и с 68,1 до 26,7% у пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС. Частота развития респираторных инцидентов у пациентов с ареактивностью ССС и ДС также снизилась с 23,2 до 8,6%, а у пациентов с высокой реактивностью - с 21,3 до 7,3%.
Заключение. Определение предоперационной динамики постоянного потенциала и применение индивидуального подхода к анестезиологическому обеспечению у пациентов групп риска неадекватного течения достоверно снижает частоту развития критических инцидентов.
Ключевые слова: оптимизация анестезии; критический инцидент; колоректальные операции; пациенты пожилого возраста.
Для цитирования: Трембач Н.В., Вейлер Р.В. Пути снижения риска развития интраоперационных критических инцидентов при колоректальных операциях у пожилых пациентов. Анестезиология и реаниматология. 2018; 63(1): 56-61. DOI: http://dx.doi. org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-56-61
Для корреспонденции: Трембач Никита Владимирович, канд. мед. наук, ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета. E-mail: [email protected]
Trembach N.V., VeylerR.V.
WAYS TO REDUCE THE RISK OF DEVELOPMENT OF INTRAOPERATIVE CRITICAL INCIDENTS IN COLORECTAL SURGERY IN ELDERLY PATIENTS
Kuban State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation, 350063, Krasnodar, Russian Federation
The purpose of the study: reducing the incidence of critical incidents during the surgical treatment of elderly patients with colorectal cancer by developing an individual approach to anesthesia.
Material and methods. 132 patients who had underwent an elective surgery for colon cancer; reference group: standard anesthetic support; study group: anesthesia was performed depending on the reactivity of the cardiovascular system (CVS) and the respiratory system (RS). Depending on the dynamics of the constant potential as a response to the Stange test, each group was divided into 2 subgroups: lack of response (1) and high (2) reactivity of the CVS and RS. Results. In patients with the lack of response of the CVS and RS, hypotension (47.6%) was the most common hemodynamic incident while conducting combined anesthesia with sevoflurane and ropivacaine; hypoxemia prevailed (19.1%) among respiratory incidents. In patients with a high reactivity of the CVS and RS, hypotension prevailed during combined anesthesia with sevoflurane and ropivacaine (36.5%), and hypertension (13.3%) and tachycardia (11.9%) prevailed during mixed anesthesia. An individual approach to the selection of an anesthetic technique permitted to reduce the incidence of hemodynamic critical incidents from 67.8% to 17.5% in patients with the lack of response of the CVS and RS, andfrom 68.1% to 26.7% in patients with a high reactivity of the CVS and RS. The incidence of respiratory incidents in patients with the lack of response of the CVS and RS has also decreasedfrom 23.2% to 8.6%, andfrom 21.3% to 7.3% in patients with a high reactivity CVS and RS.
56
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-56-61 Оригинальная статья
Conclusion. The assessment of the preoperative dynamics of the constant potential and the use of an individual approach to the anesthetic management in patients at risk of inadequate anesthesia significantly reduces the incidence of critical incidents.
Keywords: optimization of anesthesia; critical incident; colorectal surgery; elderly patients.
For citation: Trembach N.V., Veyler R.V. Ways to reduce the risk of development of intraoperative critical incidents in colorectal surgery in elderly patients.. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology). 2018; 63(1): 56-61. (in Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-56-61
For correspondence: Nikita V. Trembach, Ph.D., assistant of the Subdepartment of Anesthesiology, Intensive Care and Transfusion in the Department of Advanced Training and Occupational Retraining of the Kuban State Medical University. E-mail: [email protected]. Information about authors: Trembach N.V. http://orcid.org/0000-0002-0061-0496
Acknowledgments: The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The author states the absence of any conflict of interests. Received 19 November 2017 Accepted 26 December 2017
Актуальной по настоящий день остаётся проблема высокой частоты критических инцидентов (КИ) и осложнений при колоректальных операциях. Так, 30-дневная смертность после плановых колоректальных операций варьируется в зависимости от стран и учреждений в пределах от 2 до 6% [1]. После экстренных операций 30-дневная смертность в 3-4 раза выше. В целом заболеваемость колеблется от 21 до 30%, и она более высокая после операций на прямой кишке, чем после операций на толстой кишке [2]. Хорошо известно, что пациенты, у которых развивались осложнения в течение 30-ти дней после операции, имеют на 69% меньше шансов на выживание в течение 8 лет [3]. Установлено, что необходимость в хирургическом лечении онкологических заболеваний толстой кишки у пациентов пожилого возраста возникает в 4 раза чаще, чем в среднем в популяции. В связи с тенденцией к увеличению продолжительности жизни возрастает количество пожилых пациентов, перенёсших операцию, что требует расширения объёма гериатрической помощи, в том числе хирургической и анестезиологической [4]. Становится очевидным, что оптимизация перио-перационного периода у пожилых пациентов с колоректальной хирургической патологией позволит значительно снизить частоту возникновения КИ и осложнений, тем самым уменьшив длительность нахождения в стационаре и, соответственно, стоимость лечения.
Одним из методов снижения частоты развития периопера-ционных КИ и осложнений при колопроктологических операциях является методика «fast-track» хирургии [5, 6]. Эта методика направлена на обеспечение раннего восстановления и включает в себя меры по обеспечению адекватной анестезии и анальгезии, снижения хирургического стресса, поддержания перфузии и оксигенации органов и тканей во время операции. Однако, несмотря на предложенный метод оптимизации анестезии при колоректальных операциях у пожилых пациентов, прогнозирование и профилактика развития критических инцидентов во время анестезии является сложной и не до конца решённой задачей [7], а частота их развития по-прежнему остаётся высокой. Такая сложность обусловлена тем фактом, что возникновение КИ зависит не только от травматичности операции [8] и метода анестезии [9, 10], но и от индивидуального уровня устойчивости к стрессу, вызванному хирургической агрессией [11, 12], а также от способности компенсировать те изменения, которые вызывает операция и анестезия [13, 14].
Для прогноза течения анестезии, риска развития КИ и возможности их предупредить, несмотря на сложность задачи, с успехом применяются нейрофизиологические методы [15]. Так, во многих работах показана значимость динамики постоянного потенциала (ПП) как в оценке функционального состояния пациента, так и в прогнозировании течения анестезии [16, 17]. Велика роль вызванной динамики ПП: данная нейрофизиологическая характеристика является физиологическим эквивалентом реактивности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ССС и ДС) [18]. В свою очередь, реактивность ССС и ДС как физиологическая характеристика связана с чувствительностью хемо-и барорецепторов, регулирующих деятельность ССС [19, 20]. Эта характеристика отражает системные приспособительные реакции организма, возникающие в ответ на экзо- и эндогенные воздействия, которые, в конечном итоге, формируют развитие инцидентов и осложнений во время анестезии [21, 22].
Существенные изменения реактивность ССС и ДС приобретает с возрастом. Так, с годами изменяется вегетативный фон: наблюдается снижение парасимпатического и увеличение симпатического тонуса в результате снижения чувствительности барорецепторов, что оказывает влияние на реактивность ССС и ДС [23]. Значимое влияние на реактивность ССС и ДС оказывают также лекарственные средства, часто используемые пациентами пожилого возраста для коррекции имеющихся заболеваний. Хронические сердечно-сосудистые и респираторные заболевания приводят к постоянной активации хеморефлекса и угнетению ба-рорефлекса, что влечёт за собой изменение вегетативного статуса в сторону повышения симпатического тонуса [24]. Результатом интегральных механизмов взаимодействия баро- и хеморефлекса является неадекватная реакция данных систем на стресс [25].
Несомненно, старение значительно увеличивает риск перио-перационных осложнений, однако нет чёткой корреляции между возрастом и частотой их возникновения. Связано это с тем, что снижение функциональных резервов организма вследствие старения носит индивидуальный характер [26] и не всегда соответствует биологическому возрасту. В связи с этим пациенты одной возрастной категории с различным функциональным резервом характеризуются различной реактивностью ССС и ДС.
В ранее проведённых работах были выделены группы риска развития КИ при проведении сочетанной анестезии ингаляционным анестетиком севофлураном и местным анестетиком ропивакаином, а также комбинированной анестезии ингаляционным анестетиком севофлураном и опиоидным анальгетиком фентанилом у пожилых пациентов с различной реактивностью ССС и ДС. При анализе литературы было установлено, что при ареактивности и высокой реактивности ССС и ДС наблюдалось неадекватное течение сочетанной анестезии: исходный нормо-динамический эукинетический нормотонический тип кровообращения трансформировался после 3-го часа анестезии в гиподинамический гипокинетический гипотонический. Кроме того, изменения у пациентов с ареактивностью ССС и ДС сопровождались признаками гемодинамической гипоксии ввиду снижения доставки кислорода достоверным увеличением уровня лактата и венозной десатурацией [18].
Течение комбинированной анестезии у пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС характеризовалось гипердинамическим гипертоническим типом кровообращения, что требовало дополнительного расхода фентанила. Также у этих пациентов такой вид анестезии сопровождался повышенным риском замедленного послеоперационного пробуждения [27].
Следует отметить, что регистрация вызванной динамики ПП с успехом применялась для прогнозирования гемодинамическо-го ответа при индукции анестезии и интубации трахеи [17, 28]. Так, по данным авторов, у пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС прогнозировался чрезмерный гипердинамический ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи [28].
Таким образом, анализ вышеперечисленных работ показал необходимость разработки специальных подходов, направленных на снижение частоты развития КИ у пациентов с ареактивностью и высокой реактивностью ССС и ДС [18, 27, 28].
Цель работы - снижение частоты развития КИ у пациентов с ареактивностью и высокой реактивностью ССС и ДС путём разработки индивидуального подхода к проведению анестезии у такой категории пациентов.
57
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-56-61 Original article
Материал и методы
В работе представлены результаты хирургического лечения 132 пожилых пациентов от 65 до 74 лет (средний возраст 70 ± 2 лет), которым были выполнены операции по поводу колоректального рака.
Все пациенты были разделены на 2 группы:
I - контрольная группа (n = 68) - пациенты, у которых проводилось стандартное, однотипное анестезиологическое обеспечение колопроктологических операций независимо от исходной реактивности ССС и ДС;
II - основная группа (n = 64) - пациенты, у которых метод анестезии определялся реактивностью ССС и ДС.
За день до операции, в первой половине дня, проводили определение характеристик вызванной динамики ПП в ответ на пробу Штанге [16]. Проба Штанге выполнялась следующим образом: после вдоха объёмом 2/3 максимального вдоха производилась задержка дыхания, длительность произвольного порогового апноэ измерялась от начала пробы до появления рефлекторных сокращений диафрагмы, определяемых пальпаторно. После этого пациенту предлагалось дышать в спокойном ритме [16]. В зависимости от характеристик вызванной динамики ПП, пациенты каждой группы были разделены на 2 подгруппы:
1. Пациенты с отсутствием динамики ПП в ответ на пробу Штанге - с ареактивностью ССС и ДС.
2. Пациенты с коротколатентными (5-15 с) умеренной и сильной интенсивности (6-28 мВ) изменениями ПП в ответ на пробу Штанге - с высокой реактивностью ССС и ДС.
Критерии включения в исследование: пациенты пожилого возраста с ареактивностью и высокой реактивностью ССС и ДС, которым в плановом порядке выполнялись обширные оперативные вмешательства на органах нижнего этажа брюшной полости по поводу онкологических заболеваний (резекция и экстирпация прямой кишки, левосторонняя и правосторонняя гемиколэктомии (средняя продолжительность операций составляла 4,8 (3,2-6,5) часов)). Физический статус по классификации American Society of Anesthesiologists (ASA) - 3 класс. Сопутствующая патология - гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность или их сочетание.
Критерии невключения в исследование: пациенты с низкой и оптимальной реактивностью ССС и ДС; фракция выброса левого желудочка менее 50% в сочетании с застойной сердечной недостаточностью; хронические нарушения сердечного ритма; сопутствующая респираторная патология; индекс массы тела более 30 кг/м2; злоупотребление алкоголем и наркотическими препаратами; неврологические и психические заболевания.
Критерии исключения из исследования: массивное интраопера-ционное кровотечение.
Пациенты контрольной группы с высокой реактивностью ССС и ДС в зависимости от вида анестезии дополнительно были разделены на 2 подгруппы:
А - пациенты, которым проводилась комбинированная анестезия севофлураном и фентанилом (КА);
Б - пациенты, которым проводилась сочетанная анестезия се-вофлураном и продленная эпидуральная инфузия ропивакаина (СА).
У пациентов контрольной группы I с ареактивностью ССС и ДС и высокой реактивностью ССС и ДС (подгруппа СА) производилась катетеризация эпидурального пространства (ЭП) катетером 19 G в сегментах Th9 - Th11, который проводился в краниальном направлении на 4-5 см. После постановки катетера вводился тест-доза местного анестетика (2,5 мл 2%-го раствора лидокаина). Через 5 минут оценивался моторный блок по шкале Bromage [29]: у всех пациентов в нашем исследовании движения в нижних конечностях сохранялись в полном объёме.
Индукцию анестезии у данных пациентов осуществляли следующими препаратами: пропофол (1,8 мг/кг идеального веса тела (ИВТ)), фентанил (2,8 мкг/кг ИВТ), миоплегия достигалась недепо-ляризующим миорелаксантом атракурием (0,5 мг/кг ИВТ).
Поддержание анестезии осуществлялось инсуфляцией севоф-люрана 0,6 (0,5-0,8) МАК. В качестве анальгетического компонета в ЭП методом постоянной инфузии с помощью перфузора (B. Braun, Германия) вводился 0,2%-ный раствор ропивокаина со скоростью 6-8 мл/ч. Объём инфузии варьировал от 5,2 до 6,4 мл/кг/ч. Соотношение коллоиды (гелофузин)/сбалансированные кристаллоиды в инфузионной терапии составляло 1 : 3.
У пациентов контрольной группы с высокой реактивностью ССС и ДС (подгруппа КА) проводилась комбинированная анестезия севофлураном и фентанилом.
Индукцию анестезии у этих пациентов осуществляли следующими препаратами: пропофол (1,8 мг/кг ИВТ), фентанил (2,8 мкг/кг
58
ИВТ), миоплегия достигалась недеполяризующим миорелаксантом атракурием (0,5 мг/кг ИВТ).
Поддержание анестезии осуществлялось инсуфляцией севоф-люрана 0,8 (0,7-1,0) МАК. Анальгезия поддерживалась дробным введением фентанила в общей дозе 3,5 мкг/(кг • ч). Объём инфузии варьировал от 5,2 до 6,4 мл/кг/ч. Соотношение коллоиды (гелофу-зин)/сбалансированные кристаллоиды в инфузионной терапии составляло 1 : 3.
Искусственную вентиляцию лёгких во всех подгруппах проводили респираторами Datex Ohmeda (GE, США), Blease Focus 900 (Blease, Великобритания) воздушно-кислородной смесью (FiO2 0,5-0,6) в режиме нормовентиляции, дыхательный объём устанавливался на уровне 6 мл/кг, PEEP 6 см вод. ст. Коррекцию параметров вентиляции производили по данным капнографии и данным газового состава артериальной крови для обеспечения нормовентиляции с целевым уровнем PaC02 - 35-40 мм рт. ст.
Характеристика особенностей анестезиологического обеспечения у пациентов основной группы. У пациентов с ареактивностью ССС и ДС проводилась комбинированная анестезии с установкой эпидурального катетера для послеоперационного обезболивания [30, 31]. Доза пропофола для индукции снижалась до 1,4 (1,3-1,6) мг/кг [32, 33], его введение осуществлялось методом титрования [34] под контролем BIS-мониторинга [35]. Для снижения риска возникновения гипоксемии в данной подгруппе выполнялась преоксигенация (FiO2 - 0,8) и применялся CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) на этапе индукции [36], а также применялась пошаговая методика манёвра рекрутмента (РМ) [37]. РМ проводили через 30 мин. после интубации трахеи, а также после каждой дисконекции и после каждого эпизода десатурации [38] поэтапным способом: увеличивали PEEP с 6 до 10 см вод. ст. в течение трёх вдохов, затем с 10 до 15 см вод. ст. в течение трёх вдохов, и с 15 до 20 см вод. ст. продолжительностью 10 дыхательных циклов. После чего PEEP снижали до 6 см вод. ст.
У пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС проводилась сочетанная анестезия с инвазивным измерением АД. Доза пропо-фола для индукции снижалась до 1,6 (1,5-1,9) мг/кг [32, 33], его введение осуществлялось методом титрования [34] под контролем BIS-мониторинга [35]; для снижения гипердинамической реакции кровообращения на ларингоскопию и интубацию трахеи дополнительно внутривенно вводился 2%-ый раствор лидокаина в дозе 1,5 мг/кг [39]. Для снижения риска развития гипоксемии также применялась пошаговая методика РМ через 30 мин. после интубации трахеи, а также после каждой дисконекции и после каждого эпизода десатурации [37, 38].
Режим голодания перед операцией у всех пациентов, участвующих в исследовании, составлял 6 ч для пищи и 2 ч для прозрачных жидкостей. Все пациенты получали премедикацию, включавшую приём на ночь 1 мг феназепама.
В число регистрируемых КИ вошли:
1. гемодинамические КИ - гипотензия (снижение АДс на 20% ниже обычного или < 90 мм рт. ст.); гипертензия (подъём АДс на 20% выше обычного или > 160 мм рт. ст.); брадикардия (снижение ЧСС более чем на 20% от обычной или < 50 мин-1); аритмия и тахикардия (повышение ЧСС более чем на 20% от обычной или >100 мин-1 и все случаи нарушения сердечного ритма);
2. респираторные КИ - гипоксемия (SpO2 < 95%); гиперкапния (PaCO2 > 45 мм рт. ст. или PETCO2 > 40 мм рт. ст.)
Данные с нормальным распределением представлены как среднее ± стандартное отклонение, остальные - как медиана (25-75 персентили). Для выявления межгрупповых различий на этапах исследования применяли тест х2. Значение p < 0,05 принималось как значимое.
Стоит отметить, что исследование было одобрено этическим комитетом и все пациенты, принимавшие участие в нашей работе, подписали информированное согласие.
Результаты
При анализе частоты развития КИ в контрольной группе было выявлено, что у пациентов с ареактивностью ССС и ДС при проведении сочетанной анестезии наиболее часто встречающимся гемодинамическим инцидентом являлась гипотензия (47,6%). Гипоксемия встречалась в 19,1% случаях, причём как на этапе индукции анестезии, так и на этапе поддержания анестезии независимо от вида применяемой анестезии. У пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС при проведении сочетанной анестезии также превалировала гипотензия (36,5%), а при комбинированной анестезии на первую роль вышли гипертензия (13,3%) и тахикардия (11,9%) (см. таблицу).
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-56-61 Оригинальная статья
Применение индивидуального подхода к анестезии у пациентов групп риска неадекватного течения анестезии позволило снизить частоту развития гемодина-мических инцидентов с 67,8 до 17,5% у пациентов с ареактивностью ССС и ДС (р < 0,05 по критерию х2 по сравнению с контрольной группой), а также с 68,1 до 26,7% у пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС (р < 0,05 по критерию х2 по сравнению с контрольной группой) (см. таблицу). При анализе структуры гемоди-намических инцидентов было выявлено следующее: частота развития гипотензии у пациентов с ареактивностью ССС и ДС снизилась с 46,6% в контрольной группе до 10,2% в основной, а у пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС - с 36,5 до 17,1% соответственно (см. таблицу).
Частота развития респираторных инцидентов у пациентов с ареактивностью ССС и ДС также снизилась с 23,2 до 8,6%, а у пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС - с 21,3 до 7,3% (р < 0,05 по критерию х2 по сравнению с контрольной группой). Гипоксемия у пациентов с ареактивностью ССС и ДС в основной группе встречалась в 6,8% случаях против 19,1% в контрольной, а у пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС - в 5,9 и 17,5% случаях соответственно (см. таблицу).
Обсуждение
Различная степень гемодинамической нестабильности, возникающей у пациентов, а, следовательно, и разная частота развития КИ, вероятнее всего обусловлена исходной различной чувствительностью барорефлекса. По данным литературы, у пациентов с ареактивностью ССС и ДС значительно снижены компенсаторные возможности ССС из-за невозможности моментального краткосрочного реагирования барорецепторов на критические изменения гемодинамических показателей. У пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС, напротив, чрезмерно высокая чувствительность барорецепторов не позволяет контролировать параметры гемодинамики в нормальных диапазонах, реагируя на любые, даже незначительные стимулы непредсказуемым образом [19].
Применение сочетания севофлурана, обладающего центральным ваготоническим и вазодилятирующим действием [40], и ропивакаина, вызывающего десимпатизацию [41], приводит к снижению активности симпатического тонуса и к гемодинами-ческим нарушениям различной степени выраженности на различных этапах течения анестезии, что вносит дополнительный вклад в развитие гемодинамических инцидентов и осложнений в интраоперационный период. Для пациентов с ареактивностью ССС и ДС характерно значительное снижение чувствительности барорецепторов и механизмов нейрорефлекторной регуляции ССС и ДС [19], что существенно уменьшает компенсаторные возможности ССС, тем самым усугубляя нестабильность гемодинамики, что и проявляется ещё более выраженной вазодиля-тацией, которая требует коррекции вазоактивными препаратами. Напротив, проведение комбинированной анестезии у данной группы пациентов характеризовалось стабильным течением гемодинамики. Стабильность гемодинамики при таком методе анестезии у этих пациентов объясняется меньшим воздействием севофлурана на симпатический тонус, чем сочетанное применение севофлурана и ропивакаина [41]. Установка эпидурального катетера для послеоперационного обезболивания, как показывают различные авторы, является альтернативой проведения соче-танной анестезии у этих пациентов [30, 31], так как введение лидокаина в эпидуральное пространство в качестве тест-дозы не оказывало существенного влияния на гемодинамику, что подтверждалось работами других авторов [42].
Применение сочетания стандартных доз севофлурана и фен-танила при выполнении комбинированной анестезии у пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС не приводит к устранению преобладания симпатического тонуса в течение анестезии. Кроме этого, у таких пациентов чрезмерно высокая чувствительность барорецепторов способствует более выраженному гемо-
Частота развития критических инцидентов у пациентов групп риска
Контрольная группа (n = 68) Основная группа (n = 64)
Критические инциденты Описание инцидента Аре активно сть, % Высокая реактивность, % Ареактивность, % Высокая реактивность, %
Гемодинамические - 67,8 68,1 17,5* 26,7*
Гипотензия 46,6 36,5 10,2 17,1
Гипертензия 5,1 13,3 2,1 3,3
Брадикардия 10,8 6,4 3,4 3,2
Тахикардия 5,3 11,9 1,8 3,1
Респираторные - 23,2 21,3 8,6* 7,3*
Гипоксемия 19,1 17,5 6,8 5,9
Гиперкапния 4,1 3,8 1,8 1,4
Примечание: *р < 0,05 по критерию х2 по сравнению с контрольной группой.
динамическому ответу на болевые стимулы во время операции. У данных пациентов целесообразно в качестве анальгетического компонента анестезии использовать эпидуральное введение ро-пивакаина.
Хорошо известно, что пропофол снижает чувствительность барорефлекса и оказывает прямое депрессивное воздействие на сердце и кровеносные сосуды [43]. Кроме этого, старение приводит к значительному изменению регуляции ССС вегетативной нервной системой, что снижает способность барорефлекса поддерживать гемодинамическую стабильность в стрессовых ситуациях, таких как индукция анестезии [44]. Таким образом, снижение дозировки [32, 33] и дробное введение пропофола [34] под контролем BIS-мониторинга [35] позволяет поддерживать гемодинамику во время индукции анестезии у пациентов с аре-активностью и высокой реактивностью ССС и ДС в нормальном диапазоне.
У пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС чрезмерно высокая чувствительность барорецепторов способствует более выраженному гемодинамическому ответу на такой сильный стимул, как ларингоскопия и интубация трахеи. Этот факт диктует необходимость дополнительного введения лидокаина, который, как было доказано, достоверно снижает гемодинамический ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи, что подтверждается работами других авторов [39].
Снижение частоты развития респираторных инцидентов, наблюдавшееся в нашем исследовании после выполнения РМ, соотносятся с результатами других исследователей [37]. Так, по данным авторов, применение РМ во время общей анестезии у пациентов с высоким риском респираторных инцидентов и осложнений является эффективным и безопасным механизмом, позволяющим предупредить развитие респираторных инцидентов и осложнений как во время анестезии, так и в послеоперационном периоде [38]. Отрицательное влияние РМ на гемодинамику требует более осторожного его выполнения у пациентов с высоким риском возникновения гемодинамических инцидентов и своевременной их коррекции. У этих пациентов проводится пошаговый способ выполнения РМ, при котором увеличение давления в дыхательных путях происходит постепенно, позволяет предотвратить появление неблагоприятных гемодинамиче-ских инцидентов во время выполнения РМ, таких как снижение АД [37].
Более быстрое снижение SpO2 у пациентов с ареактивностью ССС и ДС во время индукции вероятнее всего было обусловлено снижением сердечного выброса [45]. Выполнение пре-оксигенация (Fi02-0,8) и применение CPAP на этапе индукции достоверно снижают риск развития десатурации, что подтверждается работами других авторов [36].
ВЫВОДЫ
1. Определение предоперационной динамики постоянного потенциала и применение индивидуального подхода к анестезиологическому обеспечению у пациентов групп риска неадекватного течения анестезии достоверно снижает частоту развития критических инцидентов.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-56-61 Original article
59
2. Снижение индукционной дозы пропофола, его введение методом титрования до достижения клинического эффекта достоверно снижает частоту развития гемодинамических инцидентов с 67,8 до 17,5% у пациентов с ареактивностью ССС и ДС, а также с 68,1 до 26,7% у пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС.
3. Внутривенное введение лидокаина в дозе 1,5 мг/кг у пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС достоверно снижает гемодинамический ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи.
4. Применение пошаговой методики РМ достоверно снижает частоту развития респираторных инцидентов у пациентов с аре-активностью ССС и ДС с 23,2 до 8,6%, а у пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС - с 21,3 до 7,3%.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
(п.п. 1-3, 5, 6, 8-12, 14, 20, 23-26, 29-39, 42-45 см. References)
4. Брискин Б.С., Ломидзе О.В. Влияние полиморбидности на диагностику и исход в абдоминальной хирургии у пожилых. Клиническая геронтология. 2008; (4): 30-3. 7. Цыганков К.А., Щёголев А.В., Лахин Р.Е. Предоперационная оценка функционального статуса пациента. Современное состояние проблемы. Вестник интенсивной терапии. 2017; (3): 35-41. 13. Аверьянов Д.А., Бокатюк С.В., Щёголев А.В., Цыганков К.А. Возможность прогноза развития критических инцидентов при плановых оперативных вмешательствах в абдоминальной хирургии. Вестник интенсивной терапии. 2016; (2): 80-4.
15. Вейлер Р.В., Мусаева Т.С., Трембач Н.В., Заболотских И.Б. Критические инциденты в течение комбинированной анестезии при обширных абдоминальных операциях у пациентов пожилого и старческого возраста: роль предоперационного уровня бодрствования. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 352-6.
16. Заболотских И.Б., Илюхина В.А. Типология спонтанной и вызванной динамики сверхмедленных физиологических процессов, регистрируемых с поверхности головы и тела здорового и больного человека. Кубанский научный медицинский вестник. 1997; (1-3): 12-26.
17. Магомедов М.А. Омегаметрия в прогнозировании наступления нейромышечной блокады и гемодинамического ответа на интубацию трахеи на этапе вводной анестезии. Вестник интенсивной терапии. 2004; (5 Прил.): 39-41.
18. Вейлер Р.В. Особенности течения сочетанной анестезии у пожилых пациентов с различной реактивностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Кубанский научный медицинский вестник. 2017; (2): 33-9.
19. Заболотских И.Б., Илюхина В.А. Физиологические основы различий стрессорной устойчивости здорового и больного человека. Краснодар; 1995.
21. Стаканов А.В. Омегаметрия в прогнозировании течения длительной анестезии у гастроэнтерологических больных. Вестник интенсивной терапии. 2000; (5-6): 49-54.
22. Заболотских И.Б., Иващук Ю.В., Григорьев С.В. Прогнозирование и профилактика расстройств гемодинамики и газового гомеостаза при длительных анестезиях в абдоминальной хирургии. Кубанский научный медицинский вестник. 2003; (6): 21-4.
27. Вейлер Р.В. Особенности течения комбинированной анестезии у пожилых пациентов с различной реактивностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Кубанский научный медицинский вестник. 2017; (5): 33-9.
28. Заболотских И.Б., Трембач Н.В., Вейлер Р.В. Особенности гемодинамики во время индукции анестезии и интубации трахеи у пожилых пациентов с различной реактивностью сердечно-сосудистой системы. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 352-6.
40. Козлов И.А., Кричевский Л.А. Севофлуран: основные свойства и применение в кардиоанестезиологии. Вестник интенсивной терапии. 2008; (1): 14-20.
41. Овечкин А.М. Анестезия и анальгезия в онкологии: чем обусловлен выбор. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2012; 6(2): 5-15.
REFERENCES
1. Pearse R.M., Moreno R.P., Bauer P., Pelosi P., Metnitz P., Spies C., et al. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. Lancet. 2012; 380(9847): 1059-65.
2. Lucas D.J., Pawlik T.M. Quality improvement in gastrointestinal surgical oncology with American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program. Surgery. 2014; 155(4): 593-601.
3. Khuri S.F., Henderson W.G., DePalma R.G., Mosca C., Healey N.A., Kumbhani D.J., et al. Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications. Ann Surg. 2005; 242(3): 326-41.
4. Briskin B.S., Lomidze O.V. Effect of polymorbidity on diagnosis and outcome in abdominal surgery in the elderly. Klinicheskaya geron-tologiya. 2008; (4): 30-3. (in Russian)
5. Baldini G., Carli F. Anesthetic and adjunctive drugs for fast-track surgery. Curr. Drug Targets. 2009; 10(8): 667-86.
6. Gustafsson U.O., Scott M.J., Schwenk W., Demartines N., Roulin D., Francis N., et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS((R))) Society recommendations. World J. Surg. 2013; 37(2): 259-84.
7. Tsygankov K.A., Shchegolev A.V., Lakhin R.E. Preoperative assessment of the functional status of the patient. The current state of the problem. Vestnik intensivnoy terapii. 2017; (3): 35-41. (in Russian)
8. Neligan P.J., Gutsche J. Major abdominal surgery. In: Newman M.F., Fleisher L.A., Fink M.P., eds. Perioperative Medicine: Managing for Outcome. New York: Elsevier; 2008: 513-62
9. Carlisle J.B. Pre-operative co-morbidity and postoperative survival in the elderly: beyond one lunar orbit. Anaesthesia. 2014; (69 Suppl. 1): 17-25.
10. Partridge J.S., Harari D., Martin F.C., Dhesi J.K. The impact of pre-op-erative comprehensive geriatric assessment on postoperative outcomes in older patients undergoing scheduled surgery: a systematic review. Anaesthesia. 2014; (69 Suppl. 1): 8-16.
11. Kawagoe I., Tajima K., Kanai M., Kimura S., Mitsuhata H. Comparison of intraoperative stress hormones release between propofol-remifent-anil anesthesia and propofol with epidural anesthesia during gynecological surgery. Masui. 2011; 60(4): 416-24. (in Japanese)
12. Markovic V.M., Cupic Z., Vukojevic V., Kolar-Anic L. Predictive modeling of the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis response to acute and chronic stress. Endocr. J. 2011; 58(10): 889-904.
13. Aver'yanov D.A., Bokatyuk S.V., Shchegolev A.V., Tsygankov K.A. The possibility of forecasting the development of critical incidents in elective surgical interventions in abdominal surgery. Vestnik inten-sivnoy terapii. 2016; (2): 80-4. (in Russian)
14. Zhao J., Mo H. The impact of different anesthesia methods on stress reaction and immune function of the patients with gastric cancer during peri-operative period. J. Med. Assoc. Thai. 2015; 98(6): 568-73.
15. Veyler R.V., Musaeva T.S., Trembach N.V., Zabolotskikh I.B. Critical incidents during combined anesthesia with major abdominal operations in elderly and oldest patients: the role of preoperative wakefulness. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2016; 61(5): 352-6. (in Russian)
16. Zabolotskikh I.B., Ilyukhina V.A. Typology of spontaneous and induced dynamics of ultraslow physiological processes, recorded from the surface of the head and the healthy and the sick person's body. Kubanskiy nauch-nyy meditsinskiy vestnik. 1997; (1-3): 12-26. (in Russian)
17. Magomedov M.A. Omegametriya in predicting the onset of neuro-muscular blockade and hemodynamic response to tracheal intubation in stage induction of anesthesia. Vestnik intensivnoy terapii. 2004; (5 Suppl.): 39-41. (in Russian)
18. Veyler R.V. Features of the course of combined anesthesia with sevoflu-rane and ropivacaine in elderly patients with different reactivity of the cardiovascular and respiratory systems. Kubanskiy nauchnyy meditsin-skiy vestnik. 2017; (2): 33-9. (in Russian)
19. Zabolotskikh I.B., Ilyukhina V.A. Physiological Basis for Differences in the Stress Resistance of a Healthy and Sick Person [Fiziologicheskie osnovy razlichiy stressornoy ustoychivosti zdorovogo i bol'nogo che-loveka]. Krasnodar; 1995. (in Russian)
20. Davies A., Moores C. The Respiratory System. Oxford: Elsevier; 2003. P.208.
21. Stakanov A.V. Omegametry in predicting the course of prolonged anesthesia in gastroenterological patients. Vestnik intensivnoy terapii. 2000; (5-6): 49-54. (in Russian)
22. Zabolotskikh I.B., Ivashchuk Yu.V., Grigor'ev S.V. Prediction and prevention of disorders of hemodynamics and gas homeostasis during prolonged anesthesia for abdominal surgery. Kubanskiy nauchnyy medit-sinskiy vestnik. 2003; 6: 21-24. (in Russian)
23. Heft M.W., Robinson M.E. Age differences in suprathreshold sensory function. Age (Dordr). 2014; 36(1): 1-8.
24. Cooper H.E., Clutton-Brock T.H. The contribution of the respiratory rhythm to sinus arrhythmia in normal unanesthetized subjects during mechanical hyperventilation with positive pressure. Am. J. Physiol. 2004; 286: 402-11.
25. Schultz M.J., Haitsma J.J., Slutsky A.S., Gajic O. What tidal volumes should be used in patients without acute lung injury? Anesthesiology. 2007; 106: 1226-31.
26. Tzeng C.W., Cooper A.B., Vauthey J.N., Curley S.A., Aloia T.A. Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients: analysis of 7621 NSQIP patients. HPB (Oxford). 2014; 16(5): 459-68.
27. Veyler R.V. Features of the course of combined anesthesia in elderly patients with different reactivity of the cardiovascular and respiratory systems. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 2017; (5): 33-9. (in Russian)
28. Zabolotskikh I.B., Trembach N.V., Veyler R.V. Features hemodynamics during induction of anesthesia and tracheal intubation in elderly patients with different reactivity of the cardiovascular system. Anestezi-ologiya i reanimatologiya. 2016; 61(5): 352-6. (in Russian)
29. Bromage PR. Spinal epidural analgesia. Edinburgh-London: E & S Livingstone LTD; 1954: 57-8.
30. Rawal N. Epidural technique for postoperative pain: gold standard no more? Reg. Anesth. Pain. Med. 2012; 37(3): 310-7.
60
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-56-61 Оригинальная статья
31. Braga M., Pecorelli N., Scatizzi M., Borghi F., Missana G., Radriz-zani D. Enhanced Recovery Program in High-Risk Patients Undergoing Colorectal Surgery: Results from the Perioperative Italian Society Registry. World J. Surg. 2017; 41(3): 860-7.
32. Schultz A., Grouven U., Zander I., Beger F.A., Siedenberg M., Schultz B. Age-related effects in the EEG during propofol anaesthesia. Acta Anaesthesiol. Scand. 2004; 48(1): 27-34.
33. Phillips A.T., Deiner S., Mo Lin H., Andreopoulos E., Silverstein J., Levin M.A. Propofol Use in the Elderly Population: Prevalence of Overdose and Association With 30-Day Mortality. Clin. Ther. 2015; 37(12): 2676-85.
34. Shah N.K., Harris M., Govindugari K., Rangaswamy H.B., Jeon H. Effect of propofol titration v/s bolus during induction of anesthesia on hemodynamics and bispectral index. Middle East J. Anaesthesiol. 2011; 21(2): 275-81.
35. Ekstein M., Gavish D., Ezri T., Weinbroum A.A. Monitored anaesthesia care in the elderly: guidelines and recommendations. Drugs Aging. 2008; 25(6): 477-500.
36. Hans G.A., Sottiaux T.M., Lamy M.L., Joris J.L. Ventilatory management during routine general anaesthesia. Eur. J. Anaesthesiol. 2009; 26(1): 1-8.
37. Weingarten T.N., Whalen F.X., Warner D.O., Gajic O., Schears G.J., Snyder M.R., et al. Comparison of two ventilatory strategies in elderly subjects undergoing major abdominal surgery. Br. J. Anaesth. 2010; 104(1): 16-22.
38. Ball L., Pelosi P. Predictive scores for postoperative pulmonary complications: time to move towards clinical practice. Minerva Anestesiol. 2016; 82(3): 265-7.
39. Qi D.Y., Wang K., Zhang H., Du B.X., Xu F.Y., Wang L., et al. Efficacy of intravenous lidocaine versus placebo on attenuating cardiovascular response to laryngoscopy and tracheal intubation: a systematic review of randomized controlled trials. Minerva Anestesiol. 2013; 79(12): 1423-35.
40. Kozlov I.A., Krichevskiy L.A. Sevoflurane: basic properties and application in cardioanesthesiology. Vestnik intensivnoy terapii. 2008; (1): 14-20. (in Russian)
41. Ovechkin A.M. Anesthesia and analgesia in oncology: what determines the choice. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2012; 6(2): 5-15. (in Russian)
42. Xiang Y., Chen C.Q., Chen H.J., Li M., Bao F.P., Zhu S.M. The effect of epidural lidocaine administration on sedation of propofol general anesthesia: a randomized trial. J. Clin. Anesth. 2014; 26(7): 523-9.
43. Tanaka M., Nishikawa T. Arterial baroreflex function in humans anaesthetized with sevoflurane. Br. J. Anaesth. 1999; 82: 350-4.
44. Rooke G.A. Autonomic and cardiovascular function in the geriatric patient. Anesthesiol. Clin. North America. 2000; 18: 31-46.
45. di Prampero P.E. Metabolic and circulatory limitations to VO2 max at the whole animal level. J. Exp. Biol. 1985; 115: 319-31.
Поступила 19.11.2017 Принята к печати 26.12.2017
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018
УДК 616.24-002-02:697.94]-085.33.032.23
Ярошецкий А.И.13, Резепов Н.А.3, Мандель И.А.245, Колоярцева Н.В.3, Васильева С.О.3, Непогодин В.С.3, Валуева Е.А.3, Ходак В.А.6, Конаныхин В.Д.2
ВЛИЯНИЕ ИНГАЛЯЦИИ АМИКАЦИНА НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ И ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОГО ТРАХЕОБРОНХИТА, ВЫЗВАННЫХ ПОЛИРЕЗИСТЕНТНОЙ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНОЙ ФЛОРОЙ. СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва; 2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва; 3ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова Департамента Здравоохранения г. Москвы, 123423, Москва; 4НИИ Кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр
РАН», 634012, Томск; 5 Федеральный научно-клинический центр специализированных методов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России, 115682, Москва; 6 ГБУЗ НО ГБ № 35, 603089, Нижний Новгород
Цель исследования. Сравнительная оценка клинической и микробиологической эффективности комбинированного введения амикацина через небулайзер Aeroneb Pro на фоне стандартного режима антимикробной терапии (АМТ) (АМТ комб) со стандартным режимом (АМТст) при лечении вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП)/вен-тилятор-ассоциированного трахеобронхита (ВАТ), вызванного полирезистентной грамотрицательной флорой. Материал и методы. В проспективное двуцентровое исследование с ретроспективным контролем (n = 50) включили пациентов с признаками ВАП или ВАТ. В группе АМТст (ретроспективно)(п = 25) применяли меро-пенем 1 г каждые 8 ч внутривенно в виде продленной 3-часовой инфузии, цефоперазон/сульбактам 4 г каждые 12 ч в виде продленной 3-часовой инфузии и амикацин 1 г внутривенно болюсно каждые 24 ч. В группе АМТкомб (проспективно)(п = 25) к схеме антимикробной терапии группы АМТст добавляли ингаляцию амикацина 500 мг каждые 12 ч через небулайзер Aeroneb Pro.
Результаты. В группе АМТкомб клиническое выздоровление от ВАП/ВАТ отмечено у 84% пациентов, в группе АМТст - у 29,2% пациентов (p < 0,001), при этом на 7-е сутки оценка по шкале CPIS в группе АМТст составила 6 (4 - 7) баллов, в группе АМТкомб - 2 (0 - 4) балла (p < 0,001). Клинический рецидив ВАП/ВАТ отмечен у 29,2% в группе АМТст и 12,5% в группе АМТкомб (p = 0,008). На 7-е сутки титр основного возбудителя в трахеальном аспирате в группе АМТст составил 107 (103 - 108) КОЕ/мл, а в группе АМТкомб - 103 (нет роста - 106) КОЕ/мл (p = 0,016). У13 пациентов в группе АМТкомб диагностирована микробиологическая эрадикация vs 1 пациент в группе контроля, микробиологическое персистирование отмечено у 6 пациентов в группе АМТкомб и 17 пациентов в группе АМТст (р = 0,002). На третьи сутки в группе АМТкомб бронхиальная секреция была менее выражена, преобладало уме-
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-61-68 Original article
61
