CC BY
63
акушерство. патология беременности и родов
Пути профилактики перинатальной заболеваемости и смертности при недоношенной беременности
О.В.Макаров1, П.В.Козлов1, А.Б.Дуленков2, Р.Н.Такташова2, Ю.Н.Воронцова2
'Российский государственный медицинский университет, кафедра акушерства
и гинекологии лечебного факультета, Москва
(зав. кафедрой - проф. О.В.Макаров);
2Городская больница №8, Москва
(главный врач - А.Б.Дуленков)
Приведен обзор наиболее эффективных методов профилактики и лечения преждевременных родов, профилактики синдрома дыхательных расстройств плода. Проведенный анализ перинатального исхода при недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО), показал целесообразность пролонгирования беременности до 31 недели, что способствует снижению перинатальной смертности, частоты тяжелых дыхательных расстройств и хронических заболеваний легких у новорожденных. При разрыве оболочек в более поздние сроки пролонгирование беременности показано только на период проведения профилактики СДР, так как дальнейшее увеличение безводного промежутка достоверно повышает риск гнойно-септических осложнений у беременных.
Ключевые слова: преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, перинатальная заболеваемость, перинатальная смертность, Гинипрал
Ways of prevention of perinatal morbidity and mortality during premature pregnancy
O.V.Makarov1, P.V.Kozlov1, A.B.Dulenkov2, R.N.Taktashova2, Yu.N.Vorontsova2
'Russian State Medical University, Department of Obstetrics and Gynecology of Medical Faculty, Moscow (Head of the Department - Prof. O.V.Makarov); 2Municipal Hospital No 8, Moscow (Chief Doctor - A.B.Dulenkov)
The analysis of perinatal issues and the most widespread pathology of preterm infants during pregnancies complicated by premature rupture of membranes (PROM) was carried out. The benefits of active prolongation of pregnancy complicated by PROM till 31 weeks of gestation were shown. Prolongation of pregnancy with premature rupture of membranes after 31 weeks is actual only for the period of prophylaxis of respiratory distress syndrome because further prolongation of anhydrous time leads to the increase of frequency of septic complications.
Key words: preterm delivery, premature rupture of membranes, perinatal morbidity, perinatal mortality, Ginipral
Проблема невынашивания беременности и преждевременных родов и на современном этапе остается актуальным медицинским и социальным вопросом, так как определяет высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности [1-5]. Несмотря на известные успехи, достигнутые в перинатологии, частота преждевременных родов не имеет устойчивой тенденции к снижению и составляет в раз-
Для корреспонденции:
Козлов Павел Васильевич, кандидат медицинских наук,
доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета
Российского государственного медицинского университета
Адрес: 103287, Москва, 4-й Вятский пер., 39
Телефон: (495) 614-6308
E-mail: kozlovpv@rambler.ru
Статья поступила 02.02.2009 г., принята к печати 08.04.2009 г.
витых странах 5-9%, а в Российской Федерации до 12% [6-8]. В Москве этот показатель не превышает 7% и, тем не менее, в структуре заболеваемости и смертности первое место продолжают занимать недоношенные дети, перинатальная смертность которых составляет около 90%.
В настоящее время с позиций перинатального акушерства, на наш взгляд, недостаточно ориентироваться на традиционные показатели перинатальной смертности. В значительно большей степени уровень здоровья населения и качество жизни определяет патология периода новорожденно-сти, которая в первую очередь связана с гестационным сроком при рождении, степенью перенесенной гипоксии, тяжестью внутриутробной инфекции, частота которой при преждевременных родах достигает 60%, и степенью родового травматизма [9].
Снижение уровня заболеваемости в первую очередь зависит от эффективной акушерской тактики при осложненном течении беременности, качества пренатальной диагностики, оптимизации метода родоразрешения. Наиболее эффективными методами снижения перинатальной и неона-тальной заболеваемости и смертности недоношенных следует считать профилактику и лечение преждевременных родов, профилактику СДР плода глюкокортикоидами, раннюю диагностику гипоксии плода и аномалий развития, а также оптимизацию акушерской тактики при осложненном течении недоношенной беременности.
Токолитическая терапия
Высокий процент неэффективности терапии преждевременных родов связан с их полигенной природой и часто невозможностью своевременного выявления этиологических факторов, в том числе внутриутробной инфекции, и проведения специфического лечения, а также с неэффективностью токолитической терапии вследствие неадекватного выбора режима введения препаратов. В связи с этим принципиальное значение в практической деятельности акушерских стационаров имеет рациональный выбор токолитиче-ского препарата, дозы и скорости введения.
Препаратами выбора в лечении преждевременных родов являются Р2-адреномиметики, сульфат магния, нестероидные противовоспалительные средства, блокаторы кальциевых каналов, доноры оксида азота и новая лекарственная группа конкурентных агонистов окситоцина (атозибан). Наиболее эффективными токолитическими препаратами являются Р2-адреномиметики, механизм действия которых связан с увеличением концентрации цАМФ, и сульфат магния, эффект которого связан с конкурентным взаимодействием ионов магния и блокировкой кальциевых каналов клетки, что в свою очередь снижает внутриклеточное поступление кальция и активность киназ легких цепей миозина. Однако необходимо помнить, что эффект данных медикаментов является дозозависимым, а соблюдение режимов введения -принципиальной основой успешного токолиза. С точки зрения зарубежного, отечественного и собственного опыта наиболее эффективными протоколами токолитической терапии являются следующие: р2-адреномиметики:
Гинипрал (Gynipral) - 1) массивный (острый токолиз): внутривенно капельно 100 мкг на 400 мл физиологического раствора со скоростью 0,3 мкг/мин (20-25 капель/мин),
2) поддерживающий токолиз: внутривенно капельно 50 мкг на 400 мл физиологического раствора со средней скоростью 0,075 мкг/мин (10-15 капель/мин) или энтерально 2-3 мг (4-6 таблеток) в сутки.
Партусистен (Partusisten) - 1) массивный (острый токолиз): внутривенно капельно 1 мг/сут на 400 мл физиологического раствора со скоростью 3-4 мкг/мин (25-30 капель/мин), 2) поддерживающий токолиз: внутривенно капельно 0,5 мг на 400 мл физиологического раствора со средней скоростью 1 - 2 мкг/мин (25-30 капель/мин) или энтерально 20-30 мг (4-6 таблеток) в сутки.
Сульфат магния (25% раствор) - внутривенное капельное введение 15-20 г на 400 мл физиологического
раствора или 5% раствора глюкозы с нагрузочной дозой 6 г и поддерживающей дозой 3 г в час под контролем активности коленных рефлексов и диуреза. Максимальная суточная доза до 24 г.
Профилактика синдрома дыхательных расстройств
Адекватный режим токолитической терапии позволяет не только пролонгировать беременность, но и провести профилактику СДР плода, занимающего второе место после кровоизлияния в мозг в структуре ранней неонатальной смертности и встречающегося чаще, чем такие грозные осложнения, как пневмония, асфиксия, родовая травма [8]. В развитых странах СДР представляет основную причину смерти недоношенных детей. Профилактическая эффективность применения глюкокортикоидов, увеличивающих секрецию сурфактанта альвеолоцитами 2-го порядка, в настоящее время не вызывает сомнений [10-12]. Общепринятыми являются следующие альтернативные схемы профилактики СДР, рекомендованные к применению в сроках 24-34 недели беременности Национальным департаментом здоровья США [13] и Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины [14]: Бетаметазон по 12 мг внутримышечно два раза через 24 часа, курсовая доза 24 мг; Дексаметазон по 4 мг внутримышечно пять раз через 6 часов, курсовая доза 24 мг.
Преждевременный разрыв плодного пузыря
Наиболее сложной задачей по профилактике перинатальной заболеваемости и смертности недоношенных новорожденных является акушерская тактика ведения недоношенной беременности, осложненной ПРПО, являющимся, по нашим данным, причиной почти 50% всех преждевременных родов. Традиционно преждевременный разрыв плодных оболочек и связанный с ним длительный безводный промежуток рассматриваются как факторы высокого риска реализации инфекции как плода и новорожденного, так и матери [10-13, 15]. Высокая частота неблагоприятного перинатального исхода и тяжелой патологии в неона-тальном периоде при данном осложнении в первую очередь связана с длительным безводным промежутком и развитием гипоксии плода, вызванной компрессией пуповины на фоне выраженного маловодия, а также генерализованной инфекцией [6, 9].
В настоящее время при излитии вод до 34 недель беременности официально регламентирована (Приказ № 318 МЗ РФ от 4.12.1992 г.) выжидательная тактика ведения, а длительность проведения токолиза ограничена временем проведения профилактики СДР плода, то есть 2-3 сутками. Однако в последние годы с развитием современных перинатальных технологий и в большей степени неона-тальной составляющей процент выживаемости глубоконедоношенных новорожденных растет, что диктует необходимость пересмотра акушерской тактики при дородовом излитии вод. По нашим данным прогрессивное увеличение выживаемости новорожденных отмечается преимущественно в весовой группе от 800 до 1500 г, что соответству-
грамм
Рис. 1. Зависимость выживаемости новорожденных от массы тела и гестационного возраста (сводные данные ГБ №8 г. Москвы).
ет 26-31 неделе беременности (рис. 1). Это предполагает, что усилия, направленные на максимальное пролонгирование беременности именно в эти сроки, смогут качественно улучшить постнатальный исход.
Безусловно, это положение не является однозначным. Высокий риск гнойно-септических осложнений матери заставляет нас крайне осмотрительно относиться к пролонгированию беременности при дородовом излитии вод.
Какой же должна быть акушерская тактика ведения недоношенной беременности, осложненной ПРПО? Эта проблема с позиций перинатальной медицины является крайне актуальной и до настоящего времени не решена однозначно. С одной стороны, быстрое родоразрешение теоретически должно снизить частоту и степень тяжести инфекционных осложнений новорожденного и матери, а также риск компрессии пуповины, обусловленной выраженным мало-водием. С другой стороны, рождение глубоконедоношенных детей ведет к увеличению уровня заболеваемости, постреанимационных осложнений и инвалидизации потомства, что прямо пропорционально связано с массой и гестаци-онным возрастом.
До настоящего времени выбор оптимальной акушерской тактики ведения при преждевременном разрыве плодных оболочек, с точки зрения снижения перинатальной и постна-тальной заболеваемости и смертности в целом, а также инфекционных осложнений матери и ребенка, остается дискуссионным.
Пациенты и методы
С целью определения оптимальной тактики ведения недоношенной беременности, осложненной ПРПО, проведен сравнительный анализ 252 исходов одноплодной беременности, осложненной ПРПО, в зависимости от срока на момент излития околоплодных вод и длительности безводного промежутка (БВП). Контрольную группу составили 93 беременных с БВП менее 12 ч. Курс профилактики СДР плода дексаметазоном в контрольной группе не завершен. Основная группа, включавшая 159 пациенток с проведен-
Таблица. Распределение больных по клиническим группам
Гестационные Контрольная Основная А Основная Б
периоды группа подгруппа подгруппа
22-27 недель 30 25 26
28-30 недель 32 38 12
31-33 недели 31 45 13
Всего 93 108 51
ным курсом профилактики СДР, была разделена на две подгруппы с учетом длительности БВП от 2 до 7 суток (подгруппа А) и более 7 суток (подгруппа Б). Средняя длительность БВП составила 190,96 ± 17,3 ч (7-9 суток). Распределение больных по клиническим группам представлено в таблице.
С целью исключения влияния ряда акушерских осложнений и факторов на результаты в обследование не включены беременные с тяжелой экстрагенитальной патологией и осложнениями, требующими досрочного родоразрешения. Исключены из обследования плоды с врожденными пороками развития и стигмами дизэмбриогенеза.
При ведении преждевременных родов мы применяли тактику, направленную на активное пролонгирование беременности, которая помимо соблюдения санитарно-эпидемиологического режима включала ежедневный мониторинг состояния матери, динамическую оценку состояния плода по данным КТГ, допплерометрии и биофизического профиля плода с ежедневной оценкой индекса амниоти-ческой жидкости, проведение профилактики СДР дексо-ном в курсовой дозе 20 мг. Токолитическую терапию проводили ежедневно до возникновения показаний к родо-разрешению. Препаратами выбора являлись сульфат магния в суточной дозе до 20 г в сутки и Р2-адреномиметик Гинипрал, применяемый в режимах массивного внутривенного токолиза в суточной дозе 100 мкг с последующим пе-роральным приемом 2-3 мг в сутки с учетом известных противопоказаний.
Срочное родоразрешение проводили по показаниям как со стороны плода, так и со стороны матери. Показаниями к досрочному родоразрешению со стороны плода как через естественные родовые пути, так и путем операции кесарева сечения являлись признаки гипоксии плода по данным КТГ и БФП, а также критические значения индекса амниотической жидкости. Родоразрешение по показаниям со стороны матери проводили при появлении симптомов хориоамнионита и/или системной воспалительной реакции, при возникновении которых токолиз прекращали, усиливали антибактериальную, инфузионную терапию и при отсутствии спонтанной родовой деятельности проводили родовозбуждение. Роды вели через естественные родовые пути согласно принципам ведения преждевременных родов с постоянным контролем за состоянием матери, проведением инфузионной терапии, длительной эпидуральной анестезии и профилактики гипоксии плода.
Результаты исследования и их обсуждение
Сравнительный анализ исходов беременности показал, что пролонгирование беременности на 7 и более суток достоверно снижает уровень перинатальной смертности при ПРПО до 28 недель с прогрессивным увеличением выжива-
80 70 60 50 40 30 20 10
36,0*
15,4
5,3
2,2 —I
8,3
0,0
Контрольная группа Основная А подгруппа Основная Б подгруппа
22-27,5 недели
31-33,5 недели
28-30,5 недели
Рис. 2. Перинатальная смертность. *р < 0,05 по сравнению с подгруппами А и Б; **р < 0,05 по сравнению с подгруппой Б.
100
80
60
40
20
_ 76,9
84,2
63,3
58,1
80,5
83,3
47,7
72,7
46,1
28-30,5 недели Рис. 4. Частота внутриутробной пневмонии.
40 35 30 25 20 15 10 5
% 38,8
31,6
20,0*
9,6*
20,8
5,4*
0,0
0,0
Контрольная группа Основная А подгруппа Основная Б подгруппа 22-27,5 недели
28-30,5 недели
31-33,5 недели
Контрольная группа Основная А подгруппа Основная Б подгруппа 22-27,5 недели 28-30,5 недели 31-33,5 недели
Рис. 5. Частота генерализованной инфекции новорожденных.
*р < 0,05 по сравнению с подгруппами А и Б, **р < 0,05 по сравнению с подгруппой Б.
емости новорожденных в течение 1 года жизни. При ПРПО в более поздние сроки гестации достоверное снижение перинатальной смертности и увеличение выживаемости новорожденных отмечается после 2 суток латентного периода, то есть по окончании медикаментозной профилактики СДР плода глюкокортикоидами (рис. 2, 3).
С целью определения уровня заболеваемости новорожденных, влияющего на степень инвалидизации недоношенных детей и качество их дальнейшей жизни, нами рассмотрена следующая патология неонатального периода: 1) врожденная инфекция в виде генерализованного внутриутробного инфицирования и внутриутробной пневмонии, 2) синдром дыхательных расстройств средней и тяжелой степени, требующий аппаратной вентиляции легких, и 3) гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС в виде внутрижелудочко-вых кровоизлияний.
Анализ инфекционных осложнений показал, что пролонгирование беременности при разрыве плодных оболочек не увеличивает риск развития внутриутробной пневмонии (рис. 4). Более того, частота генерализованных форм инфекционных осложнений достоверно снижается с увеличением срока беременности и длительности БВП (рис. 5), что, собственно, еще раз подтверждает преобладающую роль тяжелых форм инфекции в генезе как самих преждевременных родов, так и неэффективности токолитической терапии, которая по нашим данным составила около 15%.
С увеличением безводного промежутка отмечено и достоверное снижение тяжелых форм СДР, что в свою очередь в 2-2,5 раза сокращало потребность в проведении «жестких» режимов аппаратной вентиляции легких и сроков пребывания в реанимационном отделении (рис. 6). Влияние пролонгирования беременности на развитие СДР хорошо иллюстрирует достоверное снижение частоты развития болезни гиалиновых мембран при пролонгировании беременности на 7 и более суток.
Анализ частоты тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) III-IV степени, который мы провели, пред-
0
0
0
%
20 Г
15
10
15,3*
15,7*
9,6*
6,6*
4,1
2,7*
2,3*
0,0
Контрольная группа Основная А подгруппа Основная Б подгруппа 22-27,5 недели
28-30,5 недели
31-33,5 недели
Рис. 6. Частота болезни гиалиновых мембран. *р < 0,05 по сравнению с подгруппами А и Б, **р < 0,05 по сравнению с подгруппой Б.
35 30 25 20 15 10 5
30,7
24,0
25,0
6,7*
23,1
18,4
6,2*
11,1*
3,2*
Контрольная группа Основная А подгруппа Основная Б подгруппа 22-27,5 недели
28-30,5 недели
31-33,5 недели
Рис. 8. Частота хориоамнионита при пролонгировании беременности, осложненной ПРПО. *р < 0,05 по сравнению с подгруппами А и Б, **р < 0,05 по сравнению с подгруппой Б.
30
25
20
15
10
26,3
- 23,1
20,8*
- 10,0*
- 2,8*
0,0 , 0,0 ,
Контрольная группа Основная А подгруппа Основная Б подгруппа 22-27,5 недели
28-30,5 недели
31-33,5 недели
Рис. 7. Частота внутрижелудочковых кровоизлияний III степени. *р < 0,05 по сравнению с подгруппами А и Б, **р < 0,05 по сравнению с подгруппой Б.
полагая возможное влияние инфекции на развитие данного осложнения (рис. 7), показал, что в первую очередь ВЖК связаны с гестационным возрастом плода, а при из-литии вод в сроках 28-30 недель они прогрессивно снижались по мере увеличения длительности безводного промежутка.
Заключение
Проведенный нами анализ заболеваемости новорожденных и развития осложнений, связанных в большей степени с недоношенностью, показал, что пролонгирование беременности на 7 и более суток оправдано и ведет к достоверному снижению частоты тяжелых форм СДР, осложнений, связанных с длительной аппаратной вентиляцией легких, а также ВЖК, не приводя к увеличению частоты инфекционных осложнений.
Безусловно, риск гнойно-септических инфекций у матери заставляет крайне осмотрительно относиться к длительному пролонгированию беременности при дородовом излитии вод. Тем не менее проведенный нами анализ частоты развития воспалительной реакции показал, что при разрыве оболочек до 31 недели беременности частота инфекционных осложнений матери не зависит от длительности безводного промежутка, если он превышает 2 суток. В то же время после 31 недели риск значительно повышается с увеличением латентного периода (рис. 8).
Представленные данные указывают на целесообразность пролонгирования беременности при излитии околоплодных вод до 31 недели, что способствует снижению перинатальной смертности, частоты тяжелых дыхательных расстройств и хронических заболеваний легких у новорожденных. При разрыве оболочек в более поздние сроки пролонгирование беременности показано только на период проведения профилактики СДР, так как дальнейшее увеличение безводного промежутка достоверно повышает риск гнойно-септических осложнений у беременных.
Литература
1. Основы перинатологии / Под ред. Н.П.Шабалова и Ю.В.Цвелева. - М.: МЕД-пресс-информ. 2002. - 576 с.
2. Курцер М.А., Караганова Е.Я. Современные принципы ведения родов // Вестник РГМУ. - 2002. - №2. - С.23 - 27.
3. Савельева Г.М. Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности // Вест. Рос. асс. акуш. и гин. - 1998. - №2. - С.101-104.
4. Савельева Г.М. Перинатология - охрана здоровья будущих поколений // Вестник РГМУ. - 2002. - №2. - С.5-9.
5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. - М.: МИА. - 1997. - 437 с.
6. Акушерство / Под ред. К.Нисвандера и А.Эванса. Пер. с англ. - М.: Практика. 1999. - 704 с.
7. Неонатология / Под ред. Т.Л.Гомеллы, М.Д.Канингама. Пер. с англ. - М.: Медицина. - 1995. - 640 с.
5
0
0
5
0
8. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды. - М.: Медицина, 2002.
9. Сидорова И.С., Черниенко И.Н., Сидоров А.А. Особенности течения и ведения беременности при внутриутробном инфицировании плода // Рос. вестн. пе-ринатол. и педиатр. - 1998. - №4. - С.13-17.
10. Chapman Sh., Hauth J., Bottoms S., et al. Benefits of maternal corticosteroid therapy in infants weighing < 1000 grams at birth after preterm rupture of the amnion // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1999. - V.180. - P.677-682.
11. Lee M.J., Davies J., Guinn D., Sullivan L. et al. Single versus weekly courses of antenatal corticosteroids in preterm premature rupture of membranes // Obstet. Gynecol. - 2004. - V.103. - №2. - P.274-281.
12. Yang S.H., Choi S.J., Roh C.R., Kim J.H. Multiple courses of antenatal corticosteroid therapy in patients with preterm premature rupture of membranes // J. peri-nat. Med. - 2004. - V. 32. - №1. - P.42-48.
13. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. NIH Consensus Development Panel on the Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on Perinatal Outcomes. // JAMA. - 1995. - V. 273. - №5 -P.413-418.
14. Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом / Под ред. Н.Н.Володина. Методические рекомендации РАСПМ - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2002. -14 с.
15. Veloz Martinez M.G., Bolanos Banos J., Guzman Ibarra Mde L., et al. Active management of the premature membrane rupture in pregnancies of 34 to 37 weeks // Ginecol. Obstet. Mex. - 2006. - V.74. - №5. - P.252-259.
Информация об авторах:
Макаров Олег Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета Адрес: 117303, Москва, ул. Азовская, 22, родильный дом №10 Телефон: (499) 613-5640 E-mail: profmakarov@mail.ru
Дуленков Андрей Борисович, главный врач Городской больницы №8 г. Москвы
Адрес: 103287, Москва, 4-й Вятский пер., 39, ГКБ №8 Телефон: (495) 613-4509
Такташова Роза Николаевна, заместитель главного врача Городской больницы №8 г. Москвы Адрес: 103287, Москва, 4-й Вятский пер., 39 Телефон: (495) 613-0012
Воронцова Юлия Николаевна, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии №1 Городской больницы №8 г. Москвы Адрес: 103287, Москва, 4-й Вятский пер., 39 Телефон: (495) 613-4370
