CC BY
53
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
93
протоколов ESID (European Society for Immunodeficiency Diseases), PAGID (PanAmerican Group for Immunodeficiency) и диагностических критериев Международной Группы по изучению синдрома Ниймегена (2000 год).
Полученные результаты: Пациент с наиболее редко диагностируемой в настоящее время формой ПИД (синдром Ниймегена) поступил под наше наблюдение в возрасте 8 лет. Анализ амбулаторной карты показал, что мальчик от 3-й беременности, 2-х срочных родов. Родители здоровы, семейный анамнез не отягощен. На первом году жизни участковым педиатром выявлены задержка физического развития и микроцефалия, после года - задержка интеллектуального развития. В последующие 7 лет ребенок болел различными респираторными инфекциями (ринофаринги-ты, бронхиты), в том числе четырежды перенес острую пневмонию, из них дважды - двустороннюю.
При поступлении пациента в клинику обращали на себя внимание задержка физического и интеллектуального развития, микроцефалия, «птицеподобные» черты лица, клинодактилия, деформация пальцев рук по типу «барабанных палочек», увеличение периферических лимфатических узлов, гепатоспленомегалия. В результате последующего обследования были диагностированы хронический бронхит, хронический гаймороэтмоидит,
выявлены увеличенные абдоминальные и параортальные лимфатические узлы, мелкие кальцинаты селезенки. В общих анализах крови - анемия, лейко- и тромбоцитопения. Исследование иммунного статуса позволило выявить, прежде всего, тотальный дефицит IgG в сыворотке крови (IgG -0,75г/л; IgA - 0,1г/л; IgM - 0,6г/л), которые были сопоставимы с показателями пациентов, страдающих Х-сцепленной агам-маглобулинемией и общей вариабельной иммунной недостаточностью. После молекулярно-генетического обследования и выявления мутации 657de15 в гене NBS1 в гомозиготном состоянии диагноз был окончательно верифицирован. Мальчик стал регулярно получать заместительную терапию внутривенным иммуноглобулином и постоянную антибактериальную терапию, на фоне которых тяжелых инфекционных осложнений в последующие 1,5 года не отмечено. В возрасте 9,5 лет у больного выявлена периферическая Т-клеточная лимфома. Через 3 месяца, несмотря на проводимую химиотерапию, больной погиб.
Выводы: Пациенты с синдромом Ниймегена отличаются наличием характерного фенотипа. Регулярное введение внутривенного иммуноглобулина и постоянная профилактическая антибактериальная терапия препятствуют появлению у них тяжелых инфекционных осложнений, однако сохраняется повышенный риск развития онкологических заболеваний.
ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ВЫЯВЛЯЕМОСТИ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ У ДЕТЕЙ
Попова Н.В., Москвичева М.Г.
ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России
Актуальность: Аллергические риниты относятся к наиболее распространенным заболеваниям ЛОР-органов, которыми страдают от 10 до 60% людей нашей планеты (Завгородняя Е.Г. и др., 2000; Инфекция и аллергия ... , 2001; Лопатин А.С., 2004; Маркова Т.П., Булкина О.З., 2011). В по-
следние годы аллергические риниты приобретают все большую значимость из-за высокого роста их распространенности среди населения, особенно в детской популяции (Тренева М.С., Пампура А.Н., 2006; Хаи-това Р.М., 2002). Заболеваемость аллергическими ринитами,основанная на обра-
94
Информационно-аналитический журнал № 2
щаемости пациентов, ни в коей мере не отражает истинной распространенности данной патологии, так как не учитывает огромного количества лиц, не обратившихся за медицинской помощью, и больных, у которых аллергические риниты не были правильно диагностированы врачами (Кондюрина Е. Г. и др., 2006.). Данные эпидемиологических исследований превышают статистические в десятки раз, что вновь указывает на низкий уровень диагностики заболевания (Балдуева М. Ф., 2007; Лиханов А.В., 2006). Поздние диагностика и лечение аллергических ринитов способствуют повышению риска развития бронхиальной астмы (Горячкина Л. А. и др., 2004, 2008; Гущин И. С. 2002; Третнева М. С., Пампура А. Н., 2006; Филатова Т.А. и др., 2006). Установлено, что у 45-69% детей с аллергическими ринитами в последующем развивается бронхиальная астма (Абелевич М. М. и др., 2002).
Несмотря на трудности проведения эпидемиологических исследований, большой интерес представляют изучение эпидемиологических особенностей аллергических ринитов и выявление факторов риска развития последних у детей, проживающих на территории промышленно развитой Челябинской области. Результаты исследования позволят определить направления модификации менеджмента профилактических мероприятий в практической оториноларингологии и разработать подходы для повышения выявляемо-сти и ранней диагностики аллергических ринитов у детей.
Цель: Изучить эпидемиологические особенности аллергических заболеваний дыхательных путей и вариабельность встречаемости и структуры болезней органов дыхания у детей Челябинской области для определения направлений модификации менеджмента профилактических мероприятий в практической оториноларингологии, в том числе для повышения выявляемости и ранней диагностики аллергических ринитов у детей.
Материалы и методы: Проведен ретроспективно-проспективный эпидемиоло-
гический анализ респираторных аллергических заболеваний у детей Челябинской области по обращаемости в поликлинику Челябинской областной детской клинической больницы (ЧОДКБ). Материалами для ретроспективного исследования стали амбулаторные карты пациентов, обратившихся к ЛОР-врачу и врачу аллергологу-иммунологу поликлиники ЧОДКБ в 2007-2009 гг. Объектом проспективного исследования стали пациенты с аллергическими ринитами, обратившиеся к ЛОР-врачу поликлиники ЧОДКБ за период с сентября по декабрь 2011 года.
Результаты: Установлено, что в структуре респираторных аллергических заболеваний у детей Челябинской области превалирует бронхиальная астма, составляя 75,9%, что достоверно больше, чем круглогодичный аллергический ринит - 10,1% (р < 0,01), поллиноз - 6,9% (р <0,01) и сочетанная аллергопатология - 7,1% (р < 0,01). Таким образом, аллергические риниты составляют не более 24%, что свидетельствует о гиподиагностике последних.
Для пациентов с болезнями органов дыхания, проживающих в сельской местности, характерно преобладание детей в возрасте от 1 года до 6 лет; гипертрофия аденоидов и сочетание гипертрофии аденоидов и небных миндалин превалируют в структуре оториноларингологической патологии; у горожан только дети в возрасте от 0 до 1 года составляют меньшинство, по сравнению с детьми из других возрастных групп; в структуре оториноларингологи-ческой патологии первое место занимает острый синусит.
Обращает на себя внимание факт отсутствия в структуре болезней органов дыхания аллергических ринитов (J30.1-30.4) у сельских жителей, у горожан данная патология не превышает 11,2%. Данная особенность может также свидетельствовать о гиподиагностике аллергических ринитов.
Так, например, в проспективном эпидемиологическом исследовании, проведенном в Аризоне, США, у 42% детей с аллергическим ринитом последний был диагностирован врачом в первые шесть лет жизни, однако у половины из этих детей
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
95
симптомы заболевания развились в течение первого года жизни (Wuthrich B. et al., 2003). По наблюдениям Лопатина А.С. и со-авт. (2002), только 18% пациентов с сезонным аллергическим ринитом направляются к специалисту на протяжении первого года после появления симптомов заболевания, в 30% случаев интервал между появлением симптомов и установлением диагноза составляет 2 года, в 43% - 3 года, в 10%
- более 4 лет. Согласно результатам обследования 1 000 больных, проведенного в клинике ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, только у 12% пациентов аллергические риниты диагностируются в первый год от начала заболевания, у 50%
- в первые 5 лет, у остальных - через 9-30 и более лет после появления симптомов (Курбачева О.М., Ильина Н.И., 2006). По данным Заболотного Д.И. и соавт. (2004), в настоящее время в Украине регистрируется только 1 больной из 60, страдающих аллергическими ринитами, а первое обращение к ЛОР-врачу и аллергологу-иммунологу у половины из числа детей с данным заболеванием случается только в возрасте 10-12 лет, то есть через 5-6 лет после начала заболевания.
Анализ годовых отчетов ЛОР-службы МУЗ ДГП № 14 за 2008-2010 гг. показал закономерность: из всей ЛОР-патологии у детей в структуре впервые выявленной 2-е место занимает патология носа и пазух, в том числе аллергические риниты. Однако при проведении профилактических осмотров в структуре впервые выявленной патологии на 1-е место выходят заболевания носа и придаточных пазух и, прежде всего, вазомоторный и аллергический риниты. Приведенные сведения вновь указывают на гиподиагностику аллергических ринитов.
Заключение: На основании результатов исследования модифицирован менеджмент профилактических мероприятий в практической оториноларингологии. Разработана и предложена «Карта обследования пациента» для выявления аллергических ринитов/отдельных болезней органов дыхания и факторов риска их развития, что повысит выявляемость и раннюю диагностику аллергических ринитов у детей Челябинской области.
Рекомендации: С целью повышения выявляемости и ранней диагностики аллергических ринитов в процессе проведения оториноларингологом профилактических медицинских осмотров целесообразно использовать разработанную «Карту обследования пациента» (табл. 1). Предлагаемая карта обследования пациента включает вопросы для выявления как аллергических ринитов/отдельных болезней органов дыхания, так и факторов риска их развития, что позволит при минимальных затратах стратифицировать пациентов на группы:
Низкий риск развития аллергических ринитов отдельных болезней органов дыхания
Высокий риск развития аллергических ринитов/отдельных болезней органов дыхания;
Невыставленный диагноз/нуждается в обследовании и, возможно, лечении по поводу аллергического ринита
Пациентов с диагнозом бронхиальная астма, состоящих на диспансерном учете у аллерголога-иммунолога, дополнительно консультировать у оториноларинголога для повышения выявляемости и ранней диагностики аллергических ринитов и своевременного проведения терапии данного заболевания.
96
Информационно-аналитический журнал № 2
Таблица 1. Карта обследования пациента для выявления аллергических ринитов / отдельных болезней органов дыхания и факторов риска их развития
ФИО
*Возраст 0-3 года *4-5 лет (для аллергических ринитов) Старше 6 лет
‘Место проживания в течение последних 2 лет: Населенные пункты, неблагоприятные по риску развития:
Острого назофарингита Гипертрофии аденоидов Аллергическому риниту, вызванному пыльцой растений; астме, включая статус
Карабашский ГО Карталинский МР Увельский МР Копейский ГО Миасский ГО Златоустовский ГО Магнитогорский ГО Челябинский ГО
“Наблюдались ли симптомы (для аллергических ринитов): Заложенность носа
Слизистые выделения из носа без связи с простудными заболеваниями
Зуд в носу, в горле
Чиханье без связи с простудными заболеваниями
“Периодичность данных симптомов: В определенное время года
Круглогодично
“Какие болезни уха, горла, носа проявлялись более 2 раз за последние 2 года
*Сопутствующая патология ЖКТ
*Количество курсов антибактериальных препаратов за последние 2 года: 0-2 *более 2
Интерпретация результатов
Низкий риск развития аллергических ринитов / отдельных болезней органов дыхания
Отсутствие факторов риска развития патологии*
Отсутствие симптомов заболевания*
Высокий риск развития аллергических ринитов / отдельных болезней органов дыхания
Наличие факторов риска развития патологии*
Отсутствие симптомов заболевания*
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
97
Невыставленный диагноз / нуждается в обследовании и, возможно, лечении по поводу аллергического ринита Наличие/Отсутствие факторов риска развития патологии*
Наличие симптомов заболевания**
Примечания: * - факторы риска развития патологии; ** - симптомы заболевания.
«Карта обследования пациента» у ми; у детей старшего школьного возрас-детей дошкольного и младшего школь- та - заполняется ребенком самостоя-ного возраста - заполняется родителя- тельно.
ВЛИЯНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ ПАЦИЕНТА НА КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Попова Н.В., Малахова С.И.
ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»
ГБОУ ВПО ЮУГМУ России
Актуальность: Установлено, что целый ряд факторов может влиять на общую заболеваемость по болезням органов дыхания (Baier G. et al., 2002; Hosemann W., 2001). Ряд исследователей отмечает высокую распространенность аллергических заболеваний дыхательных путей в регионах с экологически неблагоприятной обстановкой, обусловленную антропогенным воздействием на окружающую среду и зависящую как от характера аллергенного окружения, так и от климато-географических особенностей региона (Богомильский М.Р и др., 2010; Масюк В.С., 2008). Доказано, например, что в экологически неблагоприятных районах люди чаще болеют аллергическими ринитами (Душкова Д.О., 2009). Известно, что аэрополлютанты, концентрация которых особенно высока в больших городах вблизи дорог, повышают риск сенсибилизации к пыльцевым и бытовым аллергенам как через прямое повреждающее действие слизистых оболочек дыхательных путей, так и непрямое - через механизмы модуляции иммунного ответа (Минеев В.Н. и др., 2000). Характеризуя продукты сгорания газов, выделяемые синтетическими
стройматериалами, Прохоров Б.Б. (2003) отметил, что даже если они сами аллер-гизацию не вызывают, то в огромной мере способствуют развитию последней. Наблюдения Ревич Б.А. (2001) показывают аналогичное действие промышленных выбросов. Высокий процент пациентов с повышенной чувствительностью к пыльцевым аллергенам среди городских жителей объясняется влиянием загрязнения воздуха в городах: под действием двуокиси серы, озона, окислов азота, кислых аэрозолей происходит повреждение зерен пыльцы и выход на их поверхность новых аллергенов (Онищенко Г.Г., 2006). Увеличивающийся риск сенсибилизации к бытовым аллергенам при частом контакте с аэрополлютантами также может быть связан с повышенным проникновением аллергенов через слизистые оболочки дыхательных путей, барьерная функция которых нарушается из-за воспалительной реакции на ирританты (Минеев В.Н. и др., 2000). Дальнейшее изучение этой проблемы проводилось в направлении выявления роли экологических факторов риска развития аллергических заболеваний дыхательных путей у детей. Как пока-
