Пути повышения эффективности системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации: пациент-ориентированный подход Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

Обязательное медицинское страхование

Пути повышения эффективности системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации: пациент-ориентированный подход

^ Д.Ю. Кузнецов1, А.А. Старченко2

1 НО "Межрегиональный союз медицинских страховщиков ", Москва 2 НП "Национальная медицинская палата ", Москва

Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации является неотъемлемой частью здравоохранения. Отдельное место в медицинском страховании занимает экспертная деятельность страховых медицинских организаций, которая является крайне важной для страховщиков.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, страховые медицинские организации, экспертиза.

Реальный механизм функционирования системы обязательного медицинского страхования (ОМС), призванного обеспечивать бесперебойное финансирование отрасли здравоохранения в целях осуществления конституционного права граждан на получение гарантированной и "бесплатной" медицинской помощи, как показала жизнь, не только практически неизвестен рядовым гражданам, реализующим настоящее право, но и не полностью понятен специалистам, оказывающим населению необходимые медицинские услуги. Наиболее сложные и неясные моменты связаны с функционированием страховых медицинских организаций (СМО). Не претендуя на подробное описание всего объема выполняемой СМО работы, необходимо уделить особое внимание одной из важнейших функций медицинских страховщиков — экспертной деятельности, а также перспективам ее совершенствования.

Экспертная деятельность СМО в системе ОМС для медицинских организаций (МО)

Контактная информация: Старченко Алексей Анатольевич, oms@rgs-oms.ru

представляет собой безвозмездный независимый системный профессиональный аудит медицинской помощи, оказываемой пациентам, и реализует принцип "обратной связи" для принятия управленческих решений по совершенствованию качества медицинской помощи.

Для МО, надлежащим образом работающих в системе ОМС, это инструмент, позволяющий по итогам отчетного периода доказательно требовать увеличения объемов от тарифных комиссий, так как это требование подтверждено актами экспертизы СМО, свидетельствующими о возможностях МО реализовать увеличенные объемы при надлежащем качестве медицинской помощи. Страховые медицинские организации заинтересованы в том, чтобы застрахованные ими лица получали медицинскую помощь исключительно в тех МО, которые по результатам экспертизы качества демонстрируют высокую степень доступности при надлежащем качестве медицинских услуг.

Экспертная деятельность является инструментом защиты прав рядовых медицинских работников при ненадлежащем

Медицинское право

менеджменте в МО, допускающем отсутствие в распоряжении лечащего врача необходимых ресурсов. В этом случае СМО авторитетно и профессионально перекладывает ответственность с невиновного не обеспеченного ресурсами рядового врача на руководство, допустившее ресурсную недостаточность в МО. Кроме того, экспертная деятельность СМО определяется как инструмент справедливости в оценке труда и материальной мотивации для рядовых медицинских работников, осуществляющих свою деятельность без дефектов медицинской помощи.

Экспертная деятельность способствует формированию в сфере здравоохранения адекватных гражданских правоотношений между всеми субъектами. Эксперт СМО предъявляет врачу данные по допущенным им дефектам в профессиональном споре, а результатом является профессиональный консенсус, на основе которого МО вправе выплатить в досудебном порядке пострадавшему пациенту возмещение вреда — в этом заключается суть гражданских правоотношений. Альтернативой таким гражданским правоотношениям СМО и МО является уголовный процесс, отличающийся отсутствием возможности профессионального консенсуса.

Нельзя не отметить, что экспертная деятельность СМО представляет собой независимое средство защиты прав пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества и восстановления их прав и законных интересов при возникновении споров с МО по поводу ненадлежащего качества оказанной помощи и причинения вреда здоровью и жизни в процессе ее получения.

Главным фактором независимости и объективности эксперта в системе ОМС принято считать финансовую устойчивость СМО. Основным гарантом независимости и объективности эксперта является финансовая устойчивость и независимость СМО от местных органов власти. Чем финансово устойчивее СМО, чем больше застрахован-

ных из большего числа субъектов РФ отдали ей предпочтение, тем больше социальная база и опора этой страховой компании, тем больше у нее возможностей привлекать разных экспертов к работе, тем объективнее выводы экспертов, тем уважительнее к этим выводам относятся представители судебно-медицинской службы, правоохранительных органов и суда.

Независимый статус эксперта обеспечивается финансовой независимостью СМО и ее экспертов от федеральных и территориальных органов управления здравоохранением и контролируемых МО; служебно-трудовой независимостью экспертов СМО от территориальных органов управления здравоохранением и контролируемых экспертом МО; правовой регламентацией экспертной деятельности СМО и ее экспертов на основе норм закона, а также уровнем профессиональной подготовки, подтверждаемым наличием авторских работ, ученой степенью, ученым званием, опытом экспертной работы, стажем работы по специальности, врачебной квалификационной категорией и аккредитацией в регистре экспертов.

Продолжая разговор об инструментальном характере экспертной деятельности СМО, необходимо добавить, что она является средством защиты прав пациента на надлежащее качество оказываемой медицинской помощи путем минимизации возможного причиняемого в процессе оказания помощи вреда его жизни и здоровью. При очной экспертной деятельности СМО выявляется несоответствие этапа оказания медицинской помощи заболеванию пациента и указывается на необходимость соблюдения порядка оказания медицинской помощи, предписывающего оказывать помощь пациенту с данной нозологией на более высоком этапе медицинской помощи, тем самым спасая его жизнь.

Следует обратить внимание на то, что некоторые возможности ОМС недостаточно используются пациентами. Система ОМС самостоятельно не решает главной

Обязательное медицинское страхование

проблемы пациента, такой как возмещение материального и морального вреда, причиненного ненадлежащим качеством оказанной помощи. Решение этой проблемы возложено на судебные инстанции; досудебное возмещение материального и морального вреда, причиненного ненадлежащим качеством оказанной помощи, в системе ОМС не предусмотрено.

Пациенты (застрахованные лица) в районных центрах, малых городах, в сельской местности предпочитают не обращаться в суд с исками к МО о компенсации материального и морального вреда, причиненного ненадлежащим качеством оказанной помощи, так как опасаются негативной реакции со стороны администрации и медицинского персонала МО. По этим основаниям пациенты считают недостаточной защиту их прав исключительно путем экспертной деятельности СМО и представительства их интересов в суде. Застрахованные лица указывают на необходимость развития досудебных институтов защиты их прав на возмещение материального и морального вреда, причиненного ненадлежащим качеством оказанной помощи.

Более того, пациенты (застрахованные лица) не обращаются в СМО с жалобами на нарушение их прав на выбор МО для госпитализации, так как СМО не обладает правом непосредственного прямого восстановления этого нарушенного права пациента. При получении жалобы на нарушение права на выбор МО пациентом СМО предписывает нарушающей право пациента организации восстановить его, вместо того чтобы самостоятельно восстановить нарушенное право непосредственно путем выдачи направления на госпитализацию в выбранную пациентом МО.

Застрахованные лица апеллируют к тому, что обращения в СМО с жалобами на отказ в оказании медицинской помощи являются бессмысленными, так как СМО не обладает реально (существенно) значимыми экономическими рычагами профилактики

этого нарушения и наказания МО за отказ в оказании медпомощи. В настоящее время финансовая санкция со стороны СМО в системе ОМС в отношении МО за отказ застрахованному лицу (пациенту) в оказании медицинской помощи составляет размер подушевого норматива, т.е. в среднем примерно 8—9 тыс. руб. Застрахованные лица, понимая указанную ситуацию, не обращаются в СМО.

Перспективы развития системы ОМС рассматриваются на самом высоком государственном уровне. В.В. Путин, выступая с Посланием Федеральному собранию Российской Федерации 3 декабря 2015 г., подчеркнул, что со следующего года российское здравоохранение полностью переходит на страховые принципы. Банк России, являющийся регулятором финансовых рынков, рассматривает систему медицинского страхования в числе трех катализаторов отечественного страхового рынка.

Конкретизация обязанностей СМО по защите прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи МО — это новое перераспределение страховых рисков пациентов при получении ими медицинской помощи в системе ОМС и возложение их на СМО. К страховым рискам пациентов относятся:

• отказ в оказании медицинской помощи;

• навязывание платных услуг, которые могут быть оплачены СМО, так как включены в программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;

• отказ в бесплатном предоставлении лекарственных препаратов, медицинских изделий, питания — всего, что предусмотрено программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (программа ОМС);

• возможность нанесения пациенту ущерба здоровью и жизни при оказании медицинской помощи;

• возможность нанесения пациенту ущерба здоровью и жизни отказом в оказании медицинской помощи;

Медицинское право

• возможность потери трудоспособности пациента при оказании ему медицинской помощи;

• возможность остаться без средств при затяжных судебных процессах по искам о возмещении материального и морального вреда при оказании медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

Ряд приведенных выше рисков успешно

анализируются и предотвращаются Рос-здравнадзором, поэтому формулирование новых страховых принципов системы ОМС невозможно рассматривать изолированно от других контрольно-надзорных органов. Совместное следование Росздравнадзо-ра, фонда ОМС и СМО по пути пациент-ориентированности приведет к повышению защиты пациента при уважительном отношении к медицинскому работнику — главной фигуре здравоохранения. Установление конструктивного взаимодействия между Росздравнадзором, фондом ОМС и СМО позволит предупредить и компенсировать риски пациентов при помощи новых страховых принципов.

В строгом соответствии с требованием Президента России "отстаивать права пациента, в том числе при необоснованных отказах в бесплатном оказании медицинской помощи" страховые принципы (страховые риски) в системе ОМС должны обеспечиваться и реализовываться СМО. Это включает:

• введение обязанности СМО иметь офисы (филиалы, представительства) во всех субъектах РФ, независимо от наличия или отсутствия в этих субъектах РФ застрахованных лиц;

• возмещение застрахованному лицу материального вреда, нанесенного навязыванием ему платных медицинских услуг, включенных в программу ОМС;

• возмещение застрахованному лицу материального вреда, нанесенного ему обязательством оплатить лекарственные препараты и медицинские изделия, включенные в программу ОМС;

• реальное досудебное возмещение пациенту морального вреда и материального ущерба, связанного с причинением вреда его жизни и здоровью при отказе в оказании ему медицинской помощи (раздел Y66 Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — случайное нанесение вреда больному: непредоставление хирургической и терапевтической помощи, преждевременное прекращение хирургической и терапевтической помощи);

• реальное досудебное возмещение пациенту морального вреда и материального ущерба, связанного с причинением вреда его жизни и здоровью по формулировке диагноза по МКБ-10, например, оставлением инородного тела; перфорацией органа; ошибочностью дозировки; недостаточной стерильностью; несовместимостью крови и другими причинами, конкретизированными разделами Y60-Y65;

• прямое непосредственное право СМО восстанавливать нарушенное МО право застрахованного лица (пациента) на выбор МО для целей госпитализации путем выдачи СМО направления на госпитализацию.

С целью реализации принципа пациент-ориентированности в системе контрольно-надзорных органов ОМС целесообразно внедрение новых норм предотвращения смертности, таких как объективизация контроля преемственности оказания медицинской помощи, соблюдение постепенности оказания медицинской помощи и ее стандартизация. Ниже представлен ряд мер, которые были бы крайне актуальными для реализации данного принципа.

1. Указание в нормативных актах руководителей органов государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих требований по последовательности внедрения обязательных позиций стандартов медицинской помощи в форме утвержденных:

Обязательное медицинское страхование

• перечня нозологических форм в соответствии с пунктами 16—19 статьи 2 Федерального закона РФ № 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (заболевание, состояние, основное заболевание, сопутствующее заболевание), курация (диагностика, лечение, профилактика, реабилитация) которых разрешена на уровне конкретной отдельной МО в соответствии с требованиями, обеспечивающими доступность и качество оказания медицинской помощи пациенту;

• правил направления, перевода и медицинской эвакуации больных конкретными нозологическими формами (состояниями, заболеваниями) с целью консультации, диагностики, лечения, профилактики и реабилитации из конкретной МО одного этапа оказания медицинской помощи на другой, вышестоящий этап с соблюдением требований своевременности оказания медицинской помощи и учетом соразмерности временного, пространственного и транспортного факторов для ее оказания.

2. Введение в реестр пролеченных онкологических пациентов следующих данных:

• стадия онкологического процесса в соответствии с отечественной классификацией (Г—ГУ стадия) — для оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов диагностики (стандарты для разных стадий) и контроля результата;

• номенклатурный код или наименование хирургического вмешательства, выполненного пациенту, определяющее клини-ко-статистическую группу болезней.

3. Введение в Программу государственных гарантий конкретных цифровых значений критериев качества медицинской помощи:

• доля впервые выявленных случаев онкологических заболеваний на ранних стадиях (Г и ГГ стадии) в общем количестве выявленных случаев онкологических заболеваний в течение года;

доля пациентов, получивших специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях в МО, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, в общем числе пациентов, которым была оказана медицинская помощь в стационарных условиях в рамках территориальной программы ОМС;

доля выездов бригад скорой медицинской помощи со временем прибытия к пациенту менее 20 мин с момента вызова в общем количестве вызовов; доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 6 ч от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда;

доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым была проведена тромбо-литическая терапия (ТЛТ), в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда;

доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым было проведено стентиро-вание коронарных артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда;

количество проведенных выездной бригадой скорой медицинской помощи тромболизисов у пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда в расчете на 100 пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, которым была оказана медицинская помощь выездными бригадами скорой медицинской помощи;

доля пациентов с острыми цереброваску-лярными болезнями, госпитализированных в первые 6 ч от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с острыми цереброваскуляр-ными болезнями;

доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым была проведена ТЛТ в первые 6 ч госпитализации, в общем количестве пациентов с острым ишеми-ческим инсультом.

Медицинское право

Основанием для подобного предложения является ежегодное постановление Правительства РФ, которым утверждается Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающая раздел "IX. Критерии доступности и качества медицинской помощи", но программа не содержит цифровых параметров критерия качества медицинской помощи, поэтому субъекты РФ нередко устанавливают произвольные цифры. Из такого подхода к критериям качества медицинской помощи следует возможность нарушения конституционной гарантии на равное право граждан РФ на получение медицинской помощи надлежащего качества, что способствует дискриминации граждан в равноправии в отношении надлежащего качества медицинской помощи в зависимости от места проживания.

С целью общественного контроля и медицинской экспертизы документ должен содержать цифровые параметры критериев качества медицинской помощи, которые бы соответствовали и отражали именно надлежащее качество медицинской помощи.

4. Введение в реестр пролеченных пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом следующих данных:

1) на догоспитальном этапе:

• дата выполнения ТЛТ;

• код препарата для ТЛТ;

• доза препарата для ТЛТ;

• при отсутствии введения препарата — причина: противопоказание по инструкции, отсутствие препарата;

2) на госпитальном этапе:

• дата выполнения ТЛТ;

• код препарата для ТЛТ;

• доза препарата для ТЛТ;

• при отсутствии введения препарата — причина: противопоказание по инструкции, отсутствие препарата или др.;

• время, прошедшее от начала заболевания до госпитализации (доля пациентов с ин-

фарктом миокарда, госпитализированных в первые 6 ч от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда);

• сведения о проведенной ТЛТ (препарат, доза и т.д.) и причины отказа в применении лекарственных средств (противопоказания по инструкции, отсутствие препарата, др.) (доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым была проведена ТЛТ, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда);

• сведения о стентировании коронарных артерий (дата операции, номенклатурный код вмешательства и т.д.), в случае отказа — причина (конкретное противопоказание для постановки стента, отсутствие стента, др.) (доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым было проведено стентирование коронарных артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда);

• время, прошедшее от начала заболевания до госпитализации (доля пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями, госпитализированных в первые 6 ч от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями);

• сведения о проведенной ТЛТ (препарат, доза и т.д.) и причины отказа в применении лекарственных средств (противопоказания по инструкции, отсутствие препарата, др.) (доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым была проведена ТЛТ в первые 6 ч госпитализации, в общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом).

Резюмируя всё вышеизложенное, необходимо подчеркнуть, что пациент-ориентированность в отечественном здравоохранении следует рассматривать как задачу, имеющую двойное направление. Во-первых, необходим конкретный набор реально реализуемых организационно-медицинских предложений, которые могут существенным образом снизить

Обязательное медицинское страхование

негативные риски пациентов при получении медицинской помощи, и в первую очередь летальный исход как безвозвратную потерю для общества. Во-вторых, значимым является создание ориентированной на результат системы контроля с интегрированным функционированием всех контрольно-надзорных органов (СМО —

территориальный фонд ОМС — Росздрав-надзор) с целью выявления дефектов при оказании пациенту медицинской помощи и последующего их предупреждения.

Срекомендуемой литературой вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Improving the Efficacy of Compulsory Medical Insurance in the Russian Federation: a Patient-Oriented Approach

D.Yu. Kuznetsov and A.A. Starchenko

Compulsory medical insurance is an integral part of health care in the Russian Federation. Expert activity of health insurance companies plays an important role in health insurance and becomes very important for insurers. Key words: compulsory medical insurance, health insurance companies, expertise.