CC BY
9УДК 616.147.3-007.64-085:615.849.19
© 2015 Б.Н. Жуков, С.Е. Каторкин, А.А. Жуков
ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕН С6 КЛИНИЧЕСКОГО КЛАССА
Проанализированы результаты сочетанного воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения и мелкодисперсного лекарственного орошения трофических язв у 160 пациентов с хроническими заболеваниями вен С6 клинического класса. Сочетанное применение низкоинтенсивного лазерного излучения и микродисперсного лекарственного орошения является патогенетическим неинвазивным методом консервативного лечения и предоперационной подготовки трофических язв венозной этиологии.
Ключевые слова: хронические заболевания вен, венозная трофическая язва, низкоинтенсивное лазерное излучение.
Введение. Одним из самых тяжелых осложнений хронических заболеваний вен (ХЗВ), приводящим к функциональной недостаточности нижних конечностей и выраженному снижению качества жизни пациентов, являются трофические язвы (ТЯ) [1, 5, 12, 13]. Большая распространенность и стойкие потери трудоспособности свидетельствуют о необходимости совершенствования методов специализированной помощи пациентам с хронической венозной недостаточностью (ХВН) нижних конечностей [8, 11]. Хирургическая коррекция не может устранить все патогенетические механизмы ХВН и является только одним из этапов комплексного лечения [9, 14]. Целенаправленное комбинирование методов консервативного и оперативного лечения у пациентов С6 клинического класса способствует успешной медицинской реабилитации [2, 8, 13].
Применение лазерных технических устройств нашло широкое применение в лечении ХЗВ [3, 6, 7]. Низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛИ) обладает спазмолитическим, обезболивающим, противовоспалительным и биостимулирующими эффектами [6, 7]. Положительный опыт использования лазерного излучения во флебологической практике требует создания новых лазерных установок, оптимизированных для конкретных лечебных процедур [6]. Поэтому, разработка и внедрение современных методов лечения ТЯ, включение их в комплекс предоперационной подготовки и комбинирование с различными способами хирургической коррекции ХВН, по нашему мнению, является актуальным.
Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов С6 класса с помощью комбинированного применения сочетанного воздействия НИЛИ и мелкодисперсного лекарственного орошения трофических язв с оперативной коррекцией венозной гемодинамики и аутодермопластикой.
Материал и методы исследования. Проанализированы результаты обследования и комбинированного лечения 160 пациентов в возрасте от 20 до 85 лет с ХЗВ С6 класса по СЕАР, находившихся на лечении в сосудистом отделении клиники и кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» в период с 2009 по 2014 год. Средний возраст составил 61,7±2,4 года. Преобладали женщины - 96 (60 %). Причиной развития ХВН у 111 (69,4 %) пациентов была варикозная (ВБ) болезнь, а у 49 (30,6 %) -посттромбофлебитическая (ПТБ) болезнь. Набольшее количество пациентов находилось в воз-
расте от 40 до 60 лет - 96 (60 %). До 5 лет заболевание наблюдалось у 18 (11,2 %), от 5 до 10 лет - 65 (40,6%), от 10 до 20 лет - 56 (35 %) и более 20 лет - 21 (13,2 %) пациентов.
Ультразвуковая допплерография и ангиосканирование (УСДГ) выполнялись на аппаратах Aloka 4 и Logic 7. Функциональное состояние опорно-двигательной системы оценивалось на аппаратно-программном комплексе «МБН - Биомеханика», включающем функциональную электронейромиографию (ФЭМГ). Сканирование нижних конечностей (КТ) проводилось на мультиспиральном компьютерном томографе «Aquillion» фирмы «Toshiba» с эффективной дозой 5,0 мЗв и толщиной среза 3 мм [4]. Планиметрию ТЯ осуществляли при помощи стандартных контактных методик.
Для контроля над течением раневого процесса использовали классический микробиологический и цитологический методы.
Методом случайной выборки пациенты были разделены на две группы. В I (основной) группе (n = 102) помимо комплекса консервативных мероприятий, применялось устройство [10], осуществляющее сочетанное воздействие на область ТЯ венозной этиологии НИЛИ и мелкодисперсного лекарственного орошения. Длина волны лазерного излучения 0,65 мкм, плотность мощности лазерного излучения в зоне патологического очага 30 мВт/см2, диаметр светового пятна - 10-100 мм. Давление воздуха для распыления препарата на расстоянии 10-15 см - 0,5-1,5 кгс/см2. Установка использовалась ежедневно (1 раз в день) на протяжении 5-20 дней (рис. 1).
Рис. 1. Фрагмент применения установки для лечения трофических язв у пациентов с хроническими заболеваниями вен
Для мелкодисперсного орошения ТЯ использовали препарат «Октенидин дигидрохло-рид», обладающий широким спектром антимикробного действия за счет гидрофобного взаимодействия с цитоплазматическими мембранами патогенных микроорганизмов. Мелкодисперсное распыление позволило дозировать расход лекарственного раствора и обрабатывать сложный и объемный рельеф ТЯ.
Во II (контрольной) группе пациентов (п = 58) лечение проводилось по стандартным методикам. На поверхность ТЯ накладывались мазевые повязки. Необходимо отметить, что по возрасту, полу, этиологии и срокам заболевания сравниваемые группы пациентов статистически значимо не отличались. Размер ТЯ в обеих группах был достаточно вариабелен - от 2,1 до 52,6 см2. У 141 (88,1 %) пациента площадь ТЯ не превышала 20 см2. В основной груп-
пе у 42 пациентов площадь язвенного дефекта составляла менее 5 см2, у 49 - от 5 до 20 см2 и у 11 - более 20 см2, соответственно, 4,8±0,9 см2, 18,7±1,4 см2 и 46,2±2,6 см2. В контрольной
группе у 24 пациентов площадь ТЯ составляла менее 5 см2, у 28 - от 5 до 20 см2 и у 6 - более
2 2 2 2 20 см , соответственно, 4,7±0,2 см , 19,1±1,1 см и 58,6±2,4 см . Длительность ТЯ до 1 года -
у 52 (32,5 %), от 2 до 5 лет - у 40 (25 %), от 6 до 10 лет - у 46 (28,7 %), от 11 лет и более -у 22 (13,8 %) пациентов. В результатах исследования посевов отделяемого с поверхности ТЯ до начала лечения статистически значимого различия в микробиологической картине у пациентов I и II групп не выявлено. Преобладал St. aureus, соответственно, в 44 (43,1 %) и 26 (44,8 %) наблюдениях. До начала лечения выявлялся высокий уровень микробной обсеме-ненности ТЯ, достигающий у большинства пациентов - 10-108 ', соответственно, 53,1 % и 55,2 %. У большинства пациентов в раневых отпечатках преобладал дегенеративно-воспалительный тип цитограммы, соответственно - в 66,7 % и 65,5 % наблюдений.
В I группе 32 (31,37 %), а во II - 24 (41,37 %) пациентам, размер ТЯ у которых не превышал 5 см2, стационарное лечение ограничилось комплексом консервативных мероприятий. У остальных 104 (65,1 %) пациентов - 70 (68,62 %) из I и 34 (58,6 %) из II групп, комбинированное лечение помимо комплекса консервативных мероприятий, рассматриваемых нами в качестве предоперационной подготовки, включало проведение различных видов операций.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли методами вариационной статистики с помощью программы «Microsoft Excel». Рассчитывались среднее арифметическое (M) и стандартная ошибка среднего (m). Различия между величинами считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95 % и более (p < 0,05).
Результаты исследования. Клиническая картина у всех обследованных характеризовалась значительной выраженностью патологических проявлений ХВН. У 68 (42,5 %) пациентов трофические изменения привели к артрозу голеностопного сустава, а у 17 (10,6 %) - к его контрактуре. При УСДГ выявлялась несостоятельность клапанов подкожных вен в 96,3 %, глубоких - в 63,7 %, а перфорантных - в 68,3 % наблюдений. Значительно ухудшались количественные показатели периферической гемодинамики с возрастанием нагрузки на систему мышечных и подкожных коллатералей, отводящих 49,8 % венозной крови. Результаты КТ зафиксировали наличие оссифицирующего периостита и остеосклероза у 46 (28,7 %) пациентов. В области ТЯ толщина кожи и подкожной клетчатки уменьшалась до 6,31±0,4 мм. Увеличивалась плотность подкожной клетчатки до 8,2±0,16 HU. Аналогичные параметры у практически здоровых лиц: толщина кожи 1,87±0,09 мм, толщина подкожной клетчатки 13,21±2,23 мм, плотность -125,0±3,04 HU. Плотность мышц в переднем фасциальном футляре в нижней трети пораженной голени составляла -17,3±0,17 HU, в наружном компартменте 76,8±1,4 HU, а в задних поверхностном и глубоком футлярах, соответственно, 41,4±2,6 HU и -4,3±0,18 HU. Аналогичные параметры на интактной конечности: -34,4±0,12 HU, 35,7±2,08 HU, 32,8±0,9 HU и -22,8 HU. При ФЭМГ выявлялось нарушение биоэлектрического профиля работы мышц со снижением пиковой амплитуды максимума 1 - сокращение задней группы мышц голени в 2,8-3,5 раза, а максимума 2 - в 2,5-3 раза ниже нормы. Дополнительное проведение электромиографии при изометрическом сокращении икроножных мышц венозной выявляло прогрессирующее снижение средней амплитуды колебаний потенциалов двигательных единиц.
При применении в комбинированном лечении НИЛИ и мелкодисперсного распыления раствора «Октенидина дигидрохлорида» осложнений и аллергических реакций у пациентов (n = 102) не было зафиксировано. Пациенты I группы уже после 1-2 сеансов отмечали улуч-
шение состояния в виде быстрого купирования болевого синдрома, уменьшения чувства тяжести, жжения и зуда в пораженной конечности. После проведения 5 сеанса у 89 (87,3 %) пациентов болевой синдром был полностью купирован, а 76 (74,5 %) отметили отсутствие чувства жжения и зуда. Во II группе на 5 сутки снижение интенсивности болевого синдрома отметили 12 (20,6 %) пациентов. Снижение чувства жжения и зуда зафиксировано у 21 (36,2 %) пациента. После проведения 10 сеанса у всех пациентов I группы болевой синдром в области ТЯ был купирован. Жалобы на парестезии предъявляли только 8 (7,8 %) из них. У 36 (62,0 %) пациентов II группы на 10 сутки выявлено выраженное снижение болевого синдрома при отсутствии его полного купирования, исчезновение жжения и зуда - у 38 (65,5 %). Данные результаты и их соотношение в I и II группах оставались статистически неизменными на 20 день госпитализации.
Результаты микробиологического исследования посевов отделяемого с поверхности ТЯ в I и II группах на 5 сутки лечения зафиксировали более выраженное сужение микробного спектра в I группе (р < 0,05). Это характерно на примере St. aureus, соответственно, с 44 (43,1 %) и 26 (44,8 %) до 16 (15,7 %) и 21 (31,2 %) наблюдений. На 5 сутки от начала лечения у пациентов I группы отмечено снижение уровня микробной обсемененности на несколько порядков, соответственно с - 107-108 до 104-105 (р < 0,05). Во II группе, при имеющейся положительной тенденции, снижение было менее выражено. Результаты микробиологического исследования ТЯ 56 (35%) пациентов I и II групп на 10 и 20 сутки лечения приведены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты микробиологического исследования посевов отделяемого с поверхности трофических язв
на 10 и 20 сутки от начала лечения (п = 56)
Возбудитель Количество наблюдений
Основная группа (n = 32) Контрольная группа (n = 24)
10 сутки 20 сутки 10 сутки 20 сутки
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
St. aureus 2 6,3 - - 8 33,3 5 20,8
St. epidermidis 1 3,1 - - 7 29,3 3 12,5
Pr. vulgaris - - - - 3 12,5 1 4,6
Ps. aerugnosa - - - - 3 12,5 1 4,6
Ассоциация 2 6,3 - - 5 20,8 4 16,7
Отмечается различие в микробиологической картине I и II групп на 10 и 20 сутки от начала лечения (р < 0,05) с фактическим отсутствием роста микробной флоры в основной группе пациентов по сравнению с исходными данными (р < 0,05). Снижение роста микробной флоры во II группе пациентов также статистически достоверно, менее выражено (р < 0,05). Результаты микробиологической обсемененности отделяемого ТЯ, полученные в I и II группах на 10 и 20 сутки от начала лечения представлены в таблице 2.
Полученные результаты свидетельствуют о статистически значимом снижении уровня микробной обсемененности ТЯ (р < 0,05), более выраженном в I группе, где к 20 суткам отмечается ее полное отсутствие.
У основной массы пациентов I группы на 5 сутки отмечена статистически значимая смена цитограммы с дегенеративно-воспалительного на воспалительно-регенераторный тип, соответственно - с 66,7 % и 1,9 % на 3,0 % и 56,8 % наблюдений (р < 0,05). В контрольной группе аналогичных статистически значимых изменений не наблюдалось. У пациентов I группы на 10 сутки зафиксировано отсутствие дегенеративно-воспалительного типа цито-
граммы, а у 75 % выявлен воспалительно-регенераторный тип. Во II группе отмечено статистически значимое (р < 0,05) превалирование воспалительного типа цитограммы - 58,3 % наблюдений. В то же время воспалительно-регенераторный тип цитограммы выявлен только у 4 (16,7 %) пациентов. Это свидетельствует о более выраженном положительном эффекте лечения, применяемом у I группы пациентов. В процессе лечения у всех пациентов I группы на 20 сутки зафиксирован только воспалительно-регенераторный тип цитограммы. Во II группе также наблюдалась положительная статистически значимая динамика - дегенеративно-воспалительный тип цитограммы не выявлялся (р < 0,05). Отмечено увеличение воспалительно-регенераторного типа цитограммы до 75 % наблюдений, при ее воспалительном типе у 6 (25 %) пациентов.
Таблица 2
Степень микробиологической обсемененности венозных трофических язв на 10 и 20 сутки от начала исследования (п = 56)
Степень микробной обсемененности (КОЕ/г) Основная группа (П = 32) Контрольная группа (п = 24)
10 сутки 20 сутки 10 сутки 20 сутки
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
10-108 - - - - - - - -
106-10' - - - - 9 37,5 - -
104-105 - - - - 8 33,3 8 33,3
102-103 2 6,3 - - 3 12,5 6 25,0
Положительные динамические показатели заживления трофических дефектов статистически значимо (р < 0,05) превалировали в I группе и более чем в 2 раз превосходили результаты контрольной группы. Очищение поверхности, появление грануляций и начало эпителизации соответственно составляли 4,2±1,1 и 9,6±1,3, 5,9±0,8 и 13,1±2,1, 8,9±1,2 и 23,3±1,6 суток.
В процессе проводимого лечения наблюдалось уменьшение площади ТЯ, причем в I группе динамика этого процесса была наиболее выражена, начиная с 10 суток лечения (табл. 3).
Таблица 3
Изменение площади трофических язв у пациентов С6 класса (п = 56) в процессе консервативного лечения
Площадь трофической язвы (см )
Группы пациентов (М±т)
1-5 сутки 5-10 сутки 10-20 сутки 20 < сутки
Группа I (п = 32) 4,6±0,9 4,1±0,8 3,2±0,4 1,6±0,8*
Группа II (п = 24) 4,8±0,6 4,8±0,6 4,6±0,9 3,9±0,4**
Р1 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05
Примечание: * - различия показателей в I группе на 10-е и 20-е сутки достоверны (р < 0,05); ** - различия показателей в контрольной группе не достоверны (р > 0,05); р1 - достоверность различия показателей между группой I и контрольной группой.
Представленные в таблице 3 данные свидетельствуют о том, что площадь ТЯ достоверно сокращается в обеих группах. Но более значительное уменьшение размеров в I группе, свидетельствуют и о большей скорости заживления ТЯ. Это подтверждают данные, приведенные в таблице 4, согласно которым скорость заживления ТЯ за период с 10-х по 20 сутки в I группе пациентов достоверно (р < 0,05) выше аналогичного показателя в II группе.
Таблица 4
Скорость эпителизации трофических язв у пациентов С6 класса (п = 56) в процессе консервативного лечения
Группы пациентов Скорость эпителизации трофической язвы (мм2/сутки (M±m)) за период
5-10 сутки 10-20 сутки после 20-х суток
Группа I (n = 32) - 37,4±6,4 42,1±3,2
Группа II (n = 24) - 18,6±4,2 31,3±4,7
Р1 - p < 0,05 p < 0,05
Примечание: pi - достоверность различия показателей между группой I и контрольной группой.
Оценка сроков эпителизации ТЯ позволила сравнить эффективность лечебных действий в изучаемых группах. Время полной эпителизации у пациентов I и II групп составило, соответственно, 29,1±0,7 и 46,2±0,8 суток (р < 0,05).
Отдаленные результаты прослежены в срок от 3 до 12 месяцев у 23 (71,9 %) пациентов I и 18 (75 %) II группы, получавших только консервативное лечение. Рецидив ТЯ в I группе выявлен у 8 (34,8 %) пациентов, а в группе контроля - у 12 (66,7 %). Это объясняется отсутствием оперативной коррекции выраженных нарушений венозной гемодинамики характерных для С6 класса ХВН.
Учитывая полученные результаты и рассматривая поведенное лечение в качестве предоперационной подготовки поверхности ТЯ, пациентам I группы (n = 60) с площадью трофического дефекта более 5 см2, при лабораторно подтвержденной деконтаминации язвы до уровня 104-105 микробных тел на 1 грамм ткани и(или) при отсутствии динамического роста микрофлоры, в дальнейшем (на 5-6 сутки) проводилось комбинированное оперативное лечение. Пациентам II группы (n = 34) с ТЯ более 5 см2 аналогичные операции были проведены после санации ТЯ в более отдаленные сроки. У 10 пациентов I группы c площадью ТЯ менее 5 см2, учитывая наличие выраженного варикозного комплекса и несостоятельных перфорантных вен, также была проведена хирургическая коррекция. Комбинированная флебэктомия (КФ) включала кроссэктомию, удаление варикозно трансформированных притоков большой и малой подкожных вен, стриппинг, пересечение и лигирование несостоятельных перфорантных вен (по Коккетту, по Линтону, с помощью эндоскопической субфасциальной диссекции (SEPS)). При циркулярном липодерматосклерозе с проявлениями хронического венозного компартмент синдрома (ХВКС) выполнялась SEPS с фасциотомией. Для восполнения тканевого дефекта использовали свободную аутодермопластику расщепленным кожным лоскутом. Пластика проводилась без иссечения ТЯ. При площади ТЯ более 10 см2 забор кожного лоскута толщиной 0,5-0,8 мм осуществляли электрическим или ручным дерматомом.
Аутодермопластика выполнена у 94 (58,75 %) пациентов. В I группе 60 (85,7 %) пациентам - 36 (60 %) с ВБ и 24 (40 %) с ПТБ, а во II всем 34 пациентам - 15 (44,1 %) с ВБ и 19 (55,9 %) с ПТБ. С учетом данных микробиологического исследования биоптатов и степени микробной обсемененности венозных ТЯ, аутодермопластика пациентам I группы проводилась в среднем на 6,1±1,1 сутки от начала госпитализации, в то время как II группы - на 17,2±1,3 сутки. Результаты данного вида оперативного вмешательства заметно отличались в I и II группах (табл. 5).
Таблица 5
Результаты свободной аутодермоплатики ращепленным кожным лоскутом у пациентов С6 класса (п = 94)
Группы Количество Приживление аутодермотрансплантата
пациентов оперативных полное частичное нек роз
вмешательств Абс. % Абс. % Абс. %
I группа 60 45 75,0 11 18,3 4 6,7
II группа 34 11 32,3 14 41,2 9 26,5
Абс. (%) 94 (100) 56 59,6 25 26,6 13 13,8
Возникший некроз кожного трасплантата у 4 (6,7 %) пациентов I группы и 9 (26,5 %) II группы, с нашей точки зрения, был связан с сопутствующей патологией: сахарный диабет с явлениями микроангиопатии - у 6 и атеросклероз сосудов нижних конечностей - у 3 оперированных.
Обсуждение результатов исследования. Все пациенты были обследованы по единой программе и методом случайной выборки разделены на две, статистически сопоставимые, группы. В обеих группах клиническая картина характеризовалась значительной выраженностью всех клинических признаков, а данные УСДГ, КТ, ФЭМГ свидетельствовали о резко выраженной функциональной недостаточности нижних конечностей со значительными нарушениями статодинамической функции и формированием ХВКС. Результаты обследования свидетельствовали о необходимости включения в комплексное лечение и предоперационную подготовку пациентов с ТЯ антимикробных препаратов и физиотерапевтических средств, оказывающих противовоспалительные и биостимулирующие эффекты. Учитывая литературные данные, свидетельствующие о бессмысленности местного применения большинства антибиотиков, использовали «Октенидин дигидрохлорид», обладающий широким спектром антимикробного действия, в сочетании с НИЛИ. Мелкодисперсное распыление позволило дозировать расход лекарственного раствора и обрабатывать весь сложный рельеф ТЯ венозной этиологии.
Купирование у пациентов I группы болевого синдрома (у 89 (87,3 %) после 5 и у всех после 10 сеанса) и чувства жжения и зуда (у 76 (74,5 %) после 5 и у 94 (92,2 %) после 10 сеанса) свидетельствовало об анальгезирующем и седативном эффектах проводимого лечения. Снижение роста микробной флоры и уровня микробной обсемененности ТЯ у I группы пациентов (р < 0,05), а также отсутствие дегенеративно-воспалительного и 75 % выявление воспалительно-регенераторного типов цитограмм, зафиксированные на 10 сутки, позволяют заключить об бактериостатическом и бактерицидном эффектах проводимой терапии и более выраженном положительном результате лечения. Положительная динамика заживления ТЯ статистически значимо (р < 0,05) превалировала в I группе, более чем в 2 раза превосходя результаты контрольной группы. Полученное сокращение сроков эпителизации ТЯ в I группе пациентов, по нашему мнению, объясняется эффективностью сочетанного воздействия НИЛИ и мелкодисперсного распыления лекарственного раствора, позволяющего получить бактерицидный, бактериостатический, анальгезирующий и седативный эффекты на течение фаз экссудации и репарации язвенного процесса. Мелкодисперсное распыление лекарственного препарата позволяет исключить повреждение развивающейся грануляционной ткани. У пациентов I группы, получавших только консервативное лечение, были и более лучшие отдаленные результаты. Через 12 месяцев количество рецидивов ТЯ составило в I группе 8 (34,8 %), а в контрольной - у 12 (66,7 %) наблюдений, что объясняется отсутствием оперативной коррекции выраженных нарушений венозной гемодинамики характерных для С6 класса ХВН. Таким образом, сочетанное воздействие рассматриваемых факторов может с положительным эффектом применяться при местном лечении венозных ТЯ.
Учитывая данные микробиологического исследования биоптатов и степени микробной об-семененности венозных ТЯ, применение сочетанного воздействия рассматриваемых факторов позволило снизить дооперационный период в 2,8 раза и проводить аутодермопластику пациентам I группы на 6,1±1,1 сутки, в то время как II группы только на 17,2±1,3 сутки от начала госпитализации. Причем полное приживление аутодермотрансплантата наблюдалось у 45 (75 %) пациентов I и только у 11 (32,3 %) во II группе, что, с нашей точки зрения, объясняются проведенной предоперационной подготовкой трофического дефекта. Таким образом, проведение в качестве предоперационной подготовки у I группы пациентов С6 класса сеансов сочетанного воздействия ИИЛИ и мелкодисперсного лекарственного орошения поверхности ТЯ позволило снизить дооперационный период перед аутодермопластикой и повысить ее эффективность.
Заключение. Сочетанное действие ИИЛИ и мелкодисперсного лекарственного орошения может с успехом использоваться при местном лечении ТЯ венозной этиологии как патогенетически обоснованный неинвазивный метод консервативного лечения и предоперационной подготовки у пациентов с ХЗВ С6 клинического класса.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Жуков Б.К Опыт восстановительного лечения и медицинской реабилитации больных с заболеваниями вен нижних конечностей / Б.К Жуков, С.Е. Каторкин, В.Е. Костяев // Флебология. - 2009. - Т. 3, № 3. - С. 26-32.
2 Жуков Б.К Биомеханика движений при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей / Б.К Жуков [и др.] // Флебология. - 2011. - Т. 5, № 2. - С. 33-37.
3 Жуков Б.К Экспериментальное обоснование использования лазерного излучения при аутодермопластике / БЛ. Жуков [и др.] // Лазерная медицина. - 2003. - Т. 7, № 3-4. - С. 45-54.
4 Каторкин С.Е. Значение компьютерной томографии в диагностике хронического компартмент синдрома у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии / С.Е. Каторкин [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т. V, № 2. - С. 330-334.
5 Котельников Г.П. Особенности диагностики и тактики лечения пациентов с сочетанным поражением опорно-двигательной и венозной систем нижних конечностей / Г.П. Котельников [и др.] // Швости хирургии. -2013. - Т. 21, № 3. - С. 42-53.
6 Москвин С.В. К вопросу о механизмах терапевтического действия низкоинтенсивного лазерного излучения / С.В. Москвин // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. 15, № 1. - С. 166-172.
7 Москвин С.В. Обоснование возможности чрескожного лазерофореза биологически активных веществ, применяемых в медицине и косметологии / С.В. Москвин [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. -2011. - Т. 18, № 1. - С. 79-83.
8 Сушков CA. Возможности улучшения оказания помощи больным с заболеваниями вен нижних конечностей / CA. Сушков, Ю.С. Шбылицин // Швости хирургии. - 2007. - Т. 15, № 1. - С. 32-38.
9 Сушков CA. Варианты оперативного лечения хронической венозной недостаточности при трофических нарушениях / CA. Сушков // Хирургия Восточная Европа. - 2012. - № 3. - С. 179-181.
10 Устройство для лечения длительно незаживающих ран: патент на полезную модель № 95262 РФ / Б.К Жуков, МА. Мельников, В.Е. Костяев, A.A. Жуков. - 2009143211/22; заяв. 25.11.2009; опуб. 27.06.10, Бюллетень № 18; приоритет 25.11.2009.
11 Coleridge-Smith, P.D. Leg ulcer treatment / P.D. Coleridge-Smith // J Vasc Surg. - 2006. - V. 49, № 3. - P. 804-808.
12 Katorkin S.E. Patients with venous and musculoskeletal disorders of the legs: Functional and clinical methods for diagnosis and therapy / S.E. Katorkin, I.I. Losev, Y.V. Sizonenko // Vasomed. - 2014. - V. 26, № 1. - Р. 6-8.
13 Lazarus, G. Chronic venous leg ulcer treatment: Future research needs / G. Lazarus [et al.] // Wound Repair Regen. 2014; 22 (l):34-42.
14 Sigala, F. Paratibial fasciotomy with dissection of perforating veins - a surgical technique for the treatment of chronic venous ulcers / F. Sigala [et al.] // Phlebologie. - 2007; 36: 5; 260.
Статья принята в печать 22 апреля 2015 г.
Рецензент Качковский М.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической медицины «Медицинский университет «Реавиз»».
