CC BY
143
консультации специалистов
пути минимизации последствий полимеризационной усадки композиционных материалов
Луцкая И.К., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО
Lutskaya I.K.
The ways of polymerization shrinkage minimization
Резюме. В статье приводятся сведения об осложнениях, которые могут появиться вследствие полимеризационной усадки композиционных материалов. Даны рекомендации по снижению риска ошибок и осложнений. Соблюдение правил препарирования, реставрирования зуба и обработки конструкции позволяют свести к минимуму дефекты, возникающие при эстетическом пломбировании с использованием фотополимеров.
Ключевые слова: композиционные материалы, полимеризационная усадка, ошибки и осложнения.
Summary. Data concerning complications of composites polymerization shrinkage is given in the article. There are recommendations for minimization of mistakes and complications risk. Compliance of preparation technique, teeth restoration and abrasive handling allows to minimize defects, occurs during esthetic filling of the teeth.
Keywords: composite materials, polymerization shrinkage, mistakes and complications.
Современные пломбировочные материалы характеризуются целым рядом положительных качеств, открывающих широкие перспективы их использования в эстетической стоматологии. Так, фотополимеры имеют требуемые оптические параметры, механическую прочность, адекватную твердым тканям зуба, хорошую адгезию к эмали и дентину. Отрицательное свойство - по-лимеризационная усадка композитов, которая колеблется в зависимости от состава материалов. В качестве примера: микрогибрид Арабеск Топ (Arabesk Top, VOCO) имеет усадку 2,49% объема, текучий орморкер Адмира флоу (Admira Flow, VOCO) - 2,92%. Наполнение композита наночастицами снижает усадку до 1,57% (Grandio, VOCO). Однако даже минимальное уменьшение в объеме композиционного материала в процессе полимери-зационной усадки способно приводить к снижению качества реставрации.
Последствия сокращения объема пломбировочного материала можно разделить на две основные группы. Первая -появление «зазора» между композитом и тканями зуба, вторая - образование трещин в дентине. Если в процессе отверждения фотополимер плохо адаптируется к стенке полости, то повышается проницаемость на границе «пломба - зуб», что приводит к быстрому образованию пигментированного участка вокруг пломбы. В дальнейшем может появляться вторичный кариес. «Отрыв» реставрации от дна полости вызывает развитие гиперестезии, которая объясняется задействованием гидродинамического механизма чувстви-
тельности. «Зияющие» в дентине отверстия трубочек, открывающихся другим концом непосредственно в пульпу, способствуют активированию капиллярных сил и ускорению тока жидкости. В результате отростки и тела клеток одонтоблас-тов перемещаются в просветы дентинных трубочек, стимулируя расположенные в пульпе механорецепторы, что вызывает болевую реакцию.
В пульпе может также развиваться воспалительный процесс, провоцируемый микроорганизмами, оставшимися в
Рис. 1. Микроорганизмы в «смазанном» слое дентина
Рис. 2. Трещина на границе эмали и дентина
«смазанном» слое и просветах дентинных трубочек после препарирования (рис. 1). Щель, образовавшаяся между пломбой и дном полости вследствие усадки композита, быстро заполняется ликвором, обеспечивая пространство и питание для бактериального роста. Центростремительное перемещение токсинов и микроорганизмов приводит к воспалительному процессу в пульпе.
Вторая группа побочных эффектов полимеризационной усадки композитов связана с развитием «стресса» в дентине. В процессе сокращения объема твердеющего материала на границе «пломба - зуб» появляется напряжение, передающееся на дентин, резистентность которого к механическому воздействию значительно ниже по сравнению с композитом. В результате возрастающего напряжения, особенно при восстановлении полостей больших размеров, в дентине могут формироваться трещины (рис. 2). В таких случаях поверхность зуба становится триггерной зоной, обусловливая болевую реакцию на холод или давление. Трещина может продолжаться в просвет пульпы, провоцируя воспалительный процесс посредством бактериальной инвазии через дефект в дентине.
Снизить отрицательное воздействие полимеризационной усадки на ткани зуба и качество реставрации позволяет соблюдение оптимальных требований к выполнению основных этапов работы с фотоотверждаемыми композитами.
Так, применение светополимеров на этапе препарирования требует не только тщательной некротомии, но и
2® современная ст@мат@л@гия N2 2011
ш
а
Рис. 5. СИЦ Ионосил (VOCO)
Рис. 3. Скругленные углы полостей
Рис. 4. Изолирующая прокладка на дне полости
Рис. 7. Механизм задействования С-фактора (пояснения в тексте)
Рис. 6. Текучий композит Grandio Flow (а) в качестве «базового» слоя (б)
Рис 8. Нанесение слоев композита Рис. 9. Латеральное наслоение Рис 10. Фотоотверждаемый «наполненный Рис 11. Нанесение фотополимера слоями в виде «ёлочки» фотополимера композит А|т (МО)
Рис. 12. Распределение порции композита
обнажения интактной структуры эмали и дентина, поскольку адгезия материала к зубу обеспечивается микроретенцией. Механизмы «сцепления» пломбы с эмалью и дентином заключаются в способности композиционного материала проникать в микропространс-
Рис. 13. Фотоотверждение композита
тва и таким образом прочно связываться с твердыми тканями. Поэтому необходимо тщательное иссечение патологически измененных участков. Устраняются также нависающие края эмали, лишенные связи с подлежащим дентином, поскольку эмалевые призмы
Рис. 14. Готовая реставрация
будут разрушаться под воздействием полимеризационной усадки.
Тщательная некротомия дентина дополняется сглаживанием углов между стенками и дном полости, что позволяет снизить напряжение в зубе, возникающее вследствие усадки материалов (рис. 3). Плавные
©mm
¡нная ©даматодагая
ш
б
Консультации специалистов
переходы элементов полости уменьшают риск образования зазоров и трещин. Более того, скругленные формы позволяют максимально задействовать такое свойство композитов, как текучесть.
Чтобы уменьшить число осложнений, необходимо не только тщательно препарировать и очищать полость, но использовать также базовый слой. Если дно полости расположено в глубоких отделах дентина, однако чувствительность к раздражителям незначительна, используется «изолирующая прокладка» (рис. 4).
При правильном применении не вызывают раздражения пульпы цинк-фосфатный, поликарбоксилатный и стеклоионо-мерный цемент (СИЦ). Существенным преимуществом СИЦ является химическая адгезия к дентину за счет хелатного соединения карбоксилатных групп с ионами кальция твердых тканей зуба (рис. 5). На заключительной стадии твердения небольшое увеличение объема обеспечивает плотное прилегание к дентину, развивается высокая устойчивость границы «пломба - дентин» к механическому воздействию. Кроме того, из стеклянных частиц ионы фтора диффундируют в окружающие ткани, оказывая реминерали-зирующее и антибактериальное действие. Благодаря низкому модулю эластичности СИЦ частично компенсирует полимериза-ционную усадку фотополимера. В результате исключается возможность «отрыва» пломбы от дна полости и образования «зазора», вызывающего ускорение тока ликвора и гиперестезию.
Имея показатель жесткости, средний между фотополимером и дентином зуба, СИЦ снижает напряжение в тканях и риск образования трещин. Из этих соображений пломбирование дефектов твердых тканей зуба кариозного и некариозного происхождения с локализацией в глубоких слоях дентина следует осуществлять с использованием прокладки из стекло-иономерных цементов.
Роль «базового слоя» может играть текучий композит, обладающий свойством тиксотропности - способности заполнять неровности рельефа и сохранять неизменным объем (рис. 6). В результате компенсируется отрицательное воздействие полиме-ризационной усадки фотополимера.
До начального этапа отверждения сокращение объёма фотополимера частично компенсируется некоторой текучестью. Чем меньше площадь контакта (композит - зуб) и больше его свободная поверхность, тем ниже отрицательный эффект полимеризационной усадки. И наоборот - увеличение площади контакта
2®
по отношению к свободной поверхности материала способствует нарушению границы «материал-объект». Риск «отрыва» композита от эмали/дентина возрастает по мере увеличения площади контакта и сложности дизайна полости.
Данный феномен описан как С-фак-тор (фактор конфигурации). Если представить объем композита в виде куба, не имеющего контакта ни одной поверхностью (все стороны свободны), текучесть возможна во всех направлениях, риск развития напряжения минимальный (рис. 7). В таком случае С-фактор равен 0. Если одна из шести сторон куба имеет контакт с поверхностью объекта, пять поверхностей составляют свободную область, то фактор С равняется 0,2. Стресс в области контакта невысок. Если куб двумя поверхностями из шести контактирует с объектом, фактор С равен 0,5. Напряжение на границе повышается, поскольку лишь 67% поверхности обладает текучестью. Если пять из шести сторон куба вовлечены в контакт с объектом, только одна остается свободной, фактор С равен 5, - текучесть материала задействуется минимально, и развивается максимальный «стресс» на границе контакта.
Следовательно, фактор С является маркером развития напряжения, связанного с сокращением объема композита в зависимости от конфигурации пломбы. Так, дефект IV класса имеет С-фактор, равный 0,5, а потому риск развития серьезных последствий усадки невелик. Полость I класса имеет С-фактор, равный 5. Когда композит используется как лютинг-агент (для укрепления вкладки), С-фактор возрастает до 10 (образуется 10 контактирующих поверхностей: 5 - с поверхностью вкладки и 5 - со стенками полости).
Свободная поверхность композита должна использоваться для предупреждения стресса, вызываемого усадкой. Уменьшение отрицательных воздействий полимеризационной усадки при изготовлении прямых реставраций достигается наложением слоёв композита в виде «ёлочки» (рис. 8). Другой способ - латеральное наслоение (рис. 9).
Для минимизации усадки материала можно использовать нанонаполненные фотополимеры, которые при оптимальном применении характеризуются наименьшим изменением объема (рис. 10).
Техника использования фотополимеров имеет свои особенности. В частности, не следует брать композит слишком малыми порциями, поскольку процесс поли-
меризации тонкого слоя начинается еще до отверждения материала галогеновой лампой, что ухудшает свойства готовой конструкции. Все светокомпозиты предусматривают возможность послойного наложения, что снижает их полимери-зационную усадку. Нежелательно наложение материала слоями толще 2 мм, поскольку повышается риск образования микротрещин (рис. 11).
Порции фотополимера накладываются в направлении от шейки зуба к окклю-зионной поверхности и от центра к ме-зиальной и дистальной граням. Каждый слой разглаживается плотно прижатым инструментом (шпателем или широкой гладилкой) от центра к периферии так, чтобы не оставались зазоры между эмалью и композитом (рис. 12). Такая техника позволит избежать появления краевой проницаемости, а значит, вторичного кариеса и пигментации.
Сроки светополимеризации зависят от свойств материала. В соответствии с инструкцией, слой до 2 мм (в зависимости от оттенка и опаковости) отверж-дается 20-40 секунд. Финишное засвечивание пломбы сложной конфигурации и больших размеров осуществляется 40-60 секунд со всех сторон (рис. 13). Для полной полимеризации отверстие светового излучателя всегда должно быть чистым, держать его следует максимально близко к пломбе. Если пломба больше светового пятна, её полимери-зуют по частям. Объем полимеризаци-онной усадки можно снизить, используя методику «мягкого старта» - постепенного нарастания интенсивности света галогеновой лампы.
Качество поверхности реставрации и границы «зуб - пломба» можно улучшить применением фотоглазури (фо-тоотверждаемой смолы с очень малым количеством наполнителя), например Fortify (Bisco) и OptiGuard (Kerr). Отполированную поверхность реставрации промывают водой и высушивают зуб струей воздуха. Затем поверхность пломбы и прилегающий к ней эмалевый край протравливают в течение 30 секунд, промывают и просушивают. Кисточкой наносят герметик на обработанную кислотой поверхность, равномерно распределяя его воздушной струей, и светополиме-ризуют.
Обработка эмали вокруг пломбы или всего зуба препаратами, содержащими фтор, снижает риск повышения проницаемости границы и развития гиперестезии. Наиболее эффективны фторсо-держащие лаки. При помощи кисточки
©©временная стоматология ж;
состав наносится на высушенную поверхность зуба, распределяется равномерно и просушивается слабой струей воздуха (рис. 14).
Несоблюдение методики использования композиционных материалов приводит к совершению ошибок и развитию осложнений как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Одни вследствие нерациональных вмешательств вызывают
нарушение физиологических процессов в зубе и характеризуются гиперестезией либо воспалительными процессами в пульпе. Другие проявляются ухудшением эстетических свойств реставрации, изменением цвета, нарушением анатомической формы вследствие скола. Третьи зависят от снижения адгезии композита к зубу и вызывают нарушение краевого прилегания, образование матовой или
окрашенной каймы, вторичный кариес. Все названные осложнения могут развиваться вследствие полимеризационной усадки композиционных материалов. Соблюдение оптимальных правил при использовании фотополимеров позволяет существенно снизить риск ошибок и осложнений, возникающих вследствие сокращения объема материала и «стресса» в дентине.
Поступила 25.04.2011
Parkhamovich S.N., Rallo V.N.
Elimination of esthetic defects of fixed tooth artificial limbs
устранение эстетических дефектов несъемных зубных протезов
Пархамович С.Н., канд. мед. наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии БГМУ Ралло В.Н., канд. мед. наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии БГМУ
Резюме. Выделены причины нарушения целостности эстетического покрытия несъемных зубных протезов, определены пути и варианты решения проблемы. Представлен способ устранения дефектов эстетического покрытия, приведены клинические примеры.
Ключеые слова: несъемные зубные протезы, дефект эстетического покрытия.
Summary. The reasons of infringement of integrity of an aesthetic covering of fixed dentures are allocated, ways and variants of the solving of a problem are determined. The way of elimination of defects of an aesthetic covering is submitted, clinical cases shown.
Keywords: fixed tooth artificial limbs, defect of a aesthetic covering.
Эстетические зубные протезы наиболее востребованы среди ортопедических стоматологических конструкций. Их принято делить на несъемные и съемные.
Время эксплуатации в полости рта пациента является серьезным испытанием для искусственных зубных протезов на прочность и износостойкость. Жевательная нагрузка - основной фактор, приводящий к дефектам функционирующих протезов. Наличие дефекта протеза является показанием к его переделке, т.е. к перепротезированию. Показания к изготовлению нового эстетического зубного протеза можно разделить на абсолютные и относительные.
Абсолютные показания к перепротезированию при наличии эстетических дефектов зубных протезов:
1) нарушение эстетики в результате значительного дефекта ортопедической конструкции (явно видимого при разговоре и улыбке);
2) прямое травмирующее воздействие поверхности конструкционных элементов поврежденного протеза на органы и ткани зубочелюстной системы;
3) дефект протеза, при котором существует риск развития патологического состояния органов и тканей зубочелюст-ной системы с течением времени.
Дефект эстетического зубного протеза, который не виден при разговоре и улыбке в основном не расценивается как прямое показание к перепротезированию. Однако отношение пациента к наличию дефекта может иметь ключевое значение в решении проблемы.
В отличие от устранения эстетических дефектов съемных зубных протезов устранение подобных дефектов в несъемных зубных протезах сопряжено со значительными трудностями.
Металлокерамические (МК) конструкции несъемных зубных протезов самые изготавливаемые в практике врача-стоматолога-ортопеда. Биосовместимость стоматологической керамики, практически идеальная имитация эстетических
Рис. 1. ОПТГ пациента Б. сразу после протезирования (история болезни № 2417/2006)
¡нная ©даматодагая
2©
