CC BY
2
ПУТЬ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТКОИТАЛЬНОГО ЦИСТИТА
А.С. Репкина, врач-ординатор З.К. Сулейманов, врач-ординатор
Российский университет медицины Минздрава России (Россия, г. Москва)
DOI:10.24412/2500-1000-2025-1-3-73-79
Аннотация. Посткоитальный цистит - это часто рецидивирующее воспаление мочевого пузыря, возникающее после полового акта. Это заболевание существенно ухудшает качество жизни пациентов, особенно когда консервативные методы терапии не дают устойчивого результата. В последнее время отмечен прогресс в хирургическом лечении этого заболевания. В данной статье будет проанализирован процесс развития хирургического лечения посткоиталь-ного цистита, а также рассмотрены новые подходы и достижения в области хирургии.
Ключевые слова: посткоитальный цистит, цистит медового месяца, транспозиция уретры, гименотомия, уретрогименальные спайки.
Посткоитальный цистит (ПКЦ) представляет собой форму рецидивирующего воспалительного процесса в мочевом пузыре, возникающего после полового акта, и относится к инфекциям нижних мочевыводящих путей. Это заболевание значительно влияет на качество жизни пациентов, особенно в тех случаях, когда консервативная терапия не приносит стойкого улучшения.
В последнее время наблюдается прогресс в подходах к лечению посткоитального цистита, особенно в сфере хирургических методов. В данной статье будет рассмотрен путь развития хирургического лечения посткоитального цистита, включая новые подходы и достижения в области хирургии.
Результаты исследования. Впервые клиническую картину посткоитального цистита описал R.P. ОЪоппеП в 1959 году [1, 2].
Он обратил внимание на тесную связь между этим заболеванием и анатомическими особенностями, такими как гипермобильность уретры и влагалищная эктопия уретромеату-са. Это открытие стало важным этапом в изучении причин и механизмов возникновения посткоитального цистита. Вслед за этим была предложена первая хирургическая методика коррекции положения наружного отверстия уретры, первым этапом которой является рассечение тканей от клитора до наружного отверстия уретры. Затем выделяют дистальный отдел уретры на протяжении 1,5-2 см, выделенную часть перемещают под ножки клитора, фиксируя за края отверстия. Заднюю стен-
ку уретры в проксимальной части фиксируют к паравагинальным тканям, после чего восстанавливают целостность влагалища. Эта методика способствует созданию условий, препятствующих проникновению инфекции.
Однако, у этой техники имеются и недостатки:
1. Травматизация паравагинальных тканей в области дистального отдела уретры, вызванная разрезом от клитора до наружного отверстия уретры, что может привести к рубцеванию тканей и сужению уретры, снижая надежность фиксации её дистального отдела.
2. Высокая травматизация слизистой и тканей влагалища, что может привести к увеличению сроков реабилитации и повышенному риску осложнений в послеоперационный период.
Вслед за ОЪоппеПом в 1966 году R. Hirschorn предложил технически простую корригирующую операцию - гименопласти-ку [3]. Суть процедуры заключалась в выполнении широкого поперечного рассечения уретрогименальных спаек, а также устранении гипермобильности наружного отверстия мочеиспускательного канала путём ушивания разреза в продольном направлении. Эта операция позволяла устранять смещение уретры в просвет влагалища во время половых актов, создавая условия для проведения полноценной противовоспалительной терапии.
В 1969 году S.J. Barr отметил, что увеличенное расстояние между клитором и наружным отверстием уретры может служить врож-
денной анатомической предпосылкой к развитию посткоитального цистита. В своей практике он использовал хирургический метод, предложенный в 1966 году Хиршхорном, однако при проведении гименотомии предпочитал выполнять разрезы в четырех точках, соответствующих положениям 2, 4, 8 и 10 часов на условном циферблате [4].
В 1970 году J.F. Jr. Reed обратил внимание на образование слизистой складки в виде капюшона, формирующейся между клитором и наружным отверстием уретры при растяжении влагалища пальцами - явление, которое он назвал «hooding» уретры. J.F. Jr. Reed выдвинул гипотезу, что во время полового акта этот слизистый «капюшон» соскребает влагалищную слизь с дорсальной поверхности полового члена при его извлечении, а при обратном введении под давлением полового члена депонированная слизь проталкивается в уретру. Развивая методику операции, предложенную его предшественниками, J.F. Jr. Reed предложил дополнение - продольное рассечение слизистого «капюшона» уретры [5].
В 1972 году A.R. Alexander и его соавторы представили свой опыт хирургического лечения рецидивирующего цистита. Они пришли к выводу, что в тщательно отобранных случаях билатеральная гименотомия, выполненная без транспозиции наружного отверстия уретры, может дать удовлетворительные результаты. Однако, в случае ее неэффективности, рекомендуется более радикальная операция -транспозиция наружного отверстия уретры [6].
С 80-х годов XX века до начала 2000-х интерес к хирургическим методам лечения пост-коитального цистита заметно снизился. Это было связано с развитием антибактериальной терапии, и в литературе того времени появлялись лишь единичные упоминания о хирургических подходах.
И наконец, спустя два десятилетия, в 1999 году, О.Б. Лоран и соавт предложили, на наш взгляд, самую успешную модификацию методики R. Иге^ота. Их подход заключался не только в иссечении уретрогименальных спаек, но и в формировании ложа для уретры с помощью продольного рассечения тканей от клитора до наружного отверстия уретры. Затем дистальный отдел уретры, выделенный окаймляющим разрезом на протяжении 1,5-
2 см, перемещался в это ложе, расположенное под ножками клитора ,и фиксировался за края отверстия. Задняя стенка уретры в её проксимальной части фиксировалась к параваги-нальным тканям, целостность влагалища восстанавливалась.
Однако эффективность данной операции ограничивается случаями, когда уретрогиме-нальные спайки уводят наружное отверстие уретры от его анатомически правильного положения. При влагалищной эктопии наружного отверстия уретры или гипермобильности уретры при незначительных уретрогименаль-ных спайках гименопластика оказывается неэффективной [7].
В 2009 году Нестеров с соавторами предложил метод реконструкции с транспозицией дистального отдела мочеиспускательного канала. Суть метода заключается в следующем: хирургический разрез выполняется П-образно, начиная на расстоянии 0,5 см от клитора в направлении наружного отверстия уретры. Затем разрез продолжается вниз к преддверию влагалища, формируя перевёрнутый П-образный лоскут, который аккуратно отсепаровывается в сторону наружного отверстия уретры.
Сформированные лоскуты используются для моделирования дистального отдела уретры. Этот этап проводится на катетере, путём сшивания краёв тканей. Полученный участок уретры перемещается под клитор и фиксируется наложением швов. Благодаря этой методике наружное отверстие уретры смещается вентрально на 1,0-1,5 см, что достигается без избыточного натяжения тканей [8].
В 2009 году Сокольщик М.М и соавторы предложили метод хирургического лечения, в ходе которого выполняется вертикальный разрез, начинающийся над головкой клитора и плавно огибающий как его, так и наружное отверстие мочеиспускательного канала. После мобилизации уретры её наружное отверстие фиксируется к коже.
Клитор мобилизуют в мягких тканях, пересекают его поддерживающую связку и перемещают ближе ко входу во влагалище. Мобилизованную уретру размещают между ножками клитора, а сам клитор фиксируют к слизистой оболочке влагалища. Наружное отверстие уретры закрепляют выше его первоначального расположения, что способствует
устранению гипермобильности и восстановлению нормальной анатомии [9].
Впоследствии данная методика послужила основой для создания собственной методики профессора Б.К. Комякова - экстравагинальной транспозиции дистального отдела уретры, разработанной в 2011 году.
Также существует метод лечения влагалищной эктопии наружного отверстия мочеиспускательного канала у женщин, описанный в 2010 году В.Н. Лисовым и соавторами [10]. Хирургическая техника этого метода сочетает транспозицию дистального отдела уретры, достигаемую путём изменения пространственной конфигурации окружающих тканей интроитуса, без необходимости циркулярной мобилизации уретры. Дополнительно проводится иссечение прилегающего участка влагалищно-уретральной перегородки в области так называемого «уретрального киля». Одновременно удаляются уретрогиме-нальные спайки и основная масса добавочных парауретральных образований.
Суть методики Б.К. Комякова, разработанной в 2011 году заключается в выделении ди-стального отдела уретры на протяжении 1,52 см. Затем формируется подслизистый тоннель длиной 1,5-2 см, проходящий от клитора до наружного отверстия уретры, через который проводят дистальный отдел уретры. После этого он перемещается под ножки клитора и фиксируется за края отверстия [11].
Основными отличительными особенностями данного метода являются:
- формирование подслизистого тоннеля от клитора до наружного отверстия уретры после выделения ее дистального отдела;
- проведение уретры через сформированный тоннель, исключающее рассечение пара-вагинальных тканей, что способствует улучшению фиксации дистального отдела уретры в этих тканях.
Недостатками прототипа, устранёнными в методике Комякова, являются:
- недостаточная надёжность фиксации уретры, что может привести к смещению её дистального отдела и его отрыву от места крепления, вызывая рецидив гипермобильности и влагалищной эктопии уретры;
- необходимость длительного использования уретрального катетера (2-4 дня), что уве-
личивает риск инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде;
- высокая травматичность операции, способствующая нарушению кровоснабжения тканей, несостоятельности швов и образованию стриктур. Кроме того, повреждение иннервации в результате травматичности способа может привести к аноргазмии, что существенно снижает качество жизни пациенток. Впоследствии данная методика стала прототипом для целого ряда запатентованных усовершенствований, созданных различными авторами: в 2019 и 2021 годах её развил Комя-ков, в 2019 году - Самойлов, а в 2022 году -Ершов.
Поскольку ранее применяемые методы отличались высокой травматичностью, в 2018 году Малинина с соавторами предложили новую, перспективную методику, которая на тот момент считалась актуальной и инновационной. Её суть заключалась в комбинированном подходе: иссечении уретро-гименальных спаек и малоинвазивном введении объёмообра-зующих средств, таких как гели на основе ги-алуроновой кислоты, в периуретральную область.
Данная методика позволяет атравматично транспонировать дистальный отдел уретры благодаря созданию гелевой подушки под его основанием. Это снижает подвижность ди-стальной уретры и увеличивает расстояние между преддверием влагалища и входом в мочеиспускательный канал, что предотвращает попадание вагинальных выделений в уретру во время половых контактов. Дополнительным терапевтическим эффектом является снижение или полное прекращение лимфото-ка между влагалищем и нижними мочевыми путями, что уменьшает риск посткоитальной контаминации мочевыводящих путей [12].
Методика имеет несколько модификаций. В частности, одномоментное введение геля на основе гиалуроновой кислоты в пери-уретральное пространство. Количество геля варьируется от 1 до 4 мл, его распределение осуществляется в областях по условному циферблату - на 3 и 6 часах либо на 3, 6, 9 и 12 часах, в зависимости от необходимости. Положение геля контролируется с помощью высокочастотного линейного УЗИ-датчика. Главным недостатком метода является естественная биодеградация геля, что приводит к
необходимости его повторной имплантации. Тем не менее повторное введение гиалуроно-вого состава выполняется амбулаторно под местной анестезией, что значительно упрощает процедуру.
В 2019 году Комяков предложил метод, основанный на выделении дистального отдела уретры по всей её длине с последующим созданием подслизистого тоннеля длиной 3,03,5 см от клитора до наружного отверстия уретры. Дистальный отдел уретры перемещают под ножки клитора и фиксируют к краям наружного отверстия уретры, после чего восстанавливают целостность влагалища. При этом первые два шва, используемые для восстановления влагалища, проходят через все слои задней стенки уретры, за исключением слизистой оболочки.
Ключевые особенности метода и их связь с достижением положительных результатов:
- Выделение уретры по всей длине снижает её натяжение, что способствует её стабильности.
- Создание подслизистого тоннеля длиной 3-3,5 см позволяет удерживать уретру в заданном положении благодаря тканям, расположенным между новым и прежним местом фиксации, препятствуя её смещению в сторону влагалища.
- Особый подход к наложению первых двух швов: захват задней стенки уретры через все слои, исключая слизистую оболочку, обеспечивает дополнительную фиксацию. Исключение слизистой из шва предотвращает развитие дизурии, образование лигатурных камней и свищей. Данная методика увеличивает надёжность фиксации уретры, минимизируя риск её смещения или отрыва, а также снижает вероятность рецидива гипермобильности и влагалищной эктопии уретры [13].
В 2019 году Самойлов указал на ряд недостатков, присущих методу, предложенному Комяковым в 2011 году. Эти недостатки сводились к следующему:
1. Недостаточная длина уретры становилась причиной частых рецидивов.
2. Значительная травматизация слизистой оболочки и тканей влагалища при протяжённой мобилизации приводила к возникновению болевых ощущений во время полового акта.
Для устранения этих недостатков Самойлов в этом же году разработал и запатентовал
собственную методику операции. Её суть заключается в удлинении уретры с использованием тубуляризированного графта, изготовленного из децеллюляризованной артерии. Этот сосуд предварительно обрабатывают стромально-васкулярной фракцией, обога-щённой тромбоцитами из плазмы пациента.
Хирургическое вмешательство начинается с выполнения окаймляющего разреза вокруг наружного отверстия уретры, после чего ди-стальный её отдел выделяют на протяжении 0,5 см комбинированным - тупым и острым -путём. На расстоянии 0,5 см от клитора выполняют надрез слизистой оболочки и формируют подслизистый тоннель до наружного отверстия уретры. Далее накладывают анастомоз между выделенным дистальным отделом уретры и децеллюляризованным сосудом. Дистальный конец сосуда проводят через подслизистый тоннель под ножками клитора и фиксируют без натяжения у его верхнего отверстия, формируя новое наружное отверстие уретры при помощи швов из синтетического рассасывающегося материала (моносин 5/0). После этого восстанавливают целостность влагалища и устанавливают трансуретральный катетер Фолея для дренирования мочевого пузыря на срок от 2 до 4 дней.
Главные преимущества предложенного метода заключаются в его патогенетической направленности. Удлинение уретры позволяет предотвратить рецидив заболевания, сокращает время операции и исключает риск образования рубцовой ткани во влагалище [14].
В 2021 году была разработана модификация метода, предназначенная для применения при сочетании гипоспадии уретры и зияющего меатуса. Этот подход включает предварительное выявление у пациентки признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Перед выделением уретры в области 3 и 9 часов условного циферблата парауретрально вводят 0,25% раствор ропивакаина. После выделения уретры оценивают диаметр зияющего меатуса.
Если его размер составляет 6-10 мм, отступают 0,5 см от меатуса и накладывают горизонтальный П-образный шов на заднюю поверхность уретры из рассасывающегося материала, избегая захвата слизистой оболочки. При диаметре уретры более 10 мм выполняют клиновидную резекцию дистальной трети
уретры по её вентральной поверхности. Целостность уретры восстанавливают с помощью непрерывного шва из рассасывающегося материала, также не захватывая слизистую оболочку.
У пациенток с ДСТ на нижнюю полуокружность уретры укладывают и фиксируют биодеградируемую коллагеновую мембрану. Уретральный катетер Фолея размещают полукругом выше наружного отверстия уретры.
Предложенный способ позволяет не только точно оценить размеры зияющего наружного отверстия уретры и возможность его уменьшения, но и повысить стабилизацию наружного отверстия уретры у пациенток с ДСТ. Метод снижает компрессионное воздействие катетера на парауретральные ткани в раннем послеоперационном периоде, что не только снижает риск рецидива, но и сокращает трав-матичность операции и выраженность болевого синдрома, что в конечном итоге улучшает качество жизни пациенток [15].
В 2022 году Ершов предложил усовершенствованный метод лечения посткоитального цистита. Его суть заключается в выделении дистального отдела уретры длиной 1,5-2 см, рассечении тканей вульвы под основанием клитора с образованием отверстия и формировании тоннеля, длина которого соответствует выделенному отделу уретры. Затем ди-стальный отдел уретры размещают в созданном тоннеле.
Ключевой особенностью метода является создание дополнительной опоры для дисталь-ного отдела уретры. Для этого используют участки лонношеечной фасции (фасции Галь-бана), которые соединяют при помощи П-образного шва из длительно рассасывающегося материала, наложенного под уретрой.
Этот подход обеспечивает прочную фиксацию мобилизованного отдела уретры, предотвращая его смещение в исходное положение, которое могло бы стать причиной дискомфорта при мочеиспускании. Таким образом, формируется надёжная поддержка для дистально-го отдела уретры, что значительно повышает эффективность лечения [16].
Самой инновационной технологией является метод, предложенный Григорьевской в 2024 году, основанный на методике Малини-ной. Технический результат достигается за счёт армирования уретры препаратом ретику-
лированной гиалуроновой кислоты на всём её протяжении, в сочетании с мануальным перемещением тканей и фиксацией их положения с помощью гигиенического тампона.
Применяемые приёмы позволяют уменьшить расстояние между головкой клитора и наружным отверстием уретры за счёт фибро-пластического и укрепляющего действий ре-тикулированной гиалуроновой кислоты. Введение препарата из одной точки веерообразно в антеградном направлении обеспечивает его равномерное распределение вдоль стенки уретры, что делает процедуру менее травматичной по сравнению с множественными инъекциями.
Дополнительное введение препарата из ещё одной точки, после мануального смещения аугментированных тканей в сторону клитора, осуществляется на середине расстояния между верхним краем наружного отверстия уретры и клитором. Это позволяет приподнять ткани, закрепить их положение и сократить расстояние между клитором и уретрой, устраняя гипоспадию уретры.
Фиксация армированных тканей с помощью влагалищного гигиенического тампона закрепляет достигнутую позицию, способствуя стабилизации лечебного эффекта и увеличению его продолжительности, по сравнению с методикой, предложенной Малини-ной [17].
Однако в силу новизны данного метода его эффективность остается предметом дискуссий, поскольку на сегодняшний день недостаточно рандомизированных клинических исследований, позволяющих всесторонне оценить долгосрочные перспективы его применения.
Обсуждение. Современная медицина уверенно движется в направлении минимизации инвазивности хирургических вмешательств, стремясь снизить травматичность процедур, ускорить восстановление пациентов и повысить их качество жизни.
Одним из достижений этого прогресса стало внедрение методик, основанных на использовании объемообразующих гелей, которые позволяют воздействовать на анатомические структуры с минимальным объемом вмешательства. Однако, несмотря на многообещающие перспективы, применение данного подхода в лечении посткоитального цистита
остается ограниченным. Это связано как с (ПКЦ) демонстрирует значительный прогресс временным эффектом и недостаточной эф- в подходах к решению данной проблемы, что фективностью при сложных формах заболе- отражает совершенствование технологий. Тем вания, так и с отсутствием масштабных ран- не менее, остаются актуальные вопросы, тре-домизированных исследований, способных бующие дальнейшего изучения, включая подтвердить его долгосрочную безопасность оценку долгосрочной эффективности и пери результативность. Сегодня такие методики спективности новейших методик. рассматриваются скорее, как паллиативное Мы считаем, что для стандартизации объе-
или временное решение, нежели полноценная ма хирургического вмешательства и выбора альтернатива радикальным вмешательствам, оптимального метода необходимо проведение направленным на устранение первопричин дополнительных рандомизированных клини-заболевания. ческих исследований, направленных на фор-
Заключение. Эволюция хирургических мирование надежной доказательной базы. методов лечения посткоитального цистита
Библиографический список
1. O'Donnell RP. Relative hypospadias potentiated by inadequate rupture of the hymen: a cause of chronic inflammation of the lower part of the female urinary tract // J Int Coll Surg. - 1959. - № 32. -P. 374-388. PMID: 14428066.
2. O'Donnell RP. An intrapartum surgical technic for the prevention of chronic honeymoon urethritis. Is there a relationship between ob-stetric methods and significant asymptomatic bacteriuria? // Int Surg. - 1968. - № 50(5). - P. 427-434. - PMID: 5724538.
3. Hirschhorn RC. Urethral-hymenal fusion. // J Urol. - 1966. - № 96(5). - P. 784-789. -DOI: 10.1016/S0022-5347(17)63350-0.
4. Barr SJ. Urethral-hymenal fusion: a cause of postcoital cystitis. Am J Obstet Gynecol. -1969;104(4):595-597. https://doi.org/10.1016/s0002-9378(16)34254-5.
5. Reed JF Jr. Urethral-hymenal fusion: a cause of chronic adult female cystitis // J Urol. - 1970. -№ 103(4). - P. 441-446. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)61977-3.
6. Alexander AR, Morrisseau PM, Leadbetter GW Jr. Urethral-hymenal adhesions and recurrent postcoital cystitis: treatment by hymenoplasty. J Urol 1972;107(4):597-598. https://doi.org/1016/ s0022-5347(17)61087-5.
7. Патент RU 2132652C1 1999 г. «Способ транспозиции наружного отверстия мочеиспускательного канала у женщин». Авторы: О.Б. Лоран, Л.М. Гумин, В.В. Дьяков, М.Ю. Гвоздев.
8. Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Аскаров М.С., Кисамеденов Н.Г. Реконструкция уретры в лечении посткоитального цистита // Медицинский журнал Западного Казахстана. - 2009. - №2. -С. 82-86.
9. Патент RU 2362500 С2 2009 г. «Способ хирургического лечения хронического цистита при гипермобильности уретры у женщин». Авторы: Сокольщик М.М., Гагарина СВ., Вазиев Я.А., Петрович Р.Ю., Садакова ИВ.
10. Патент UA51783U 2010 год. «Способ лечения влагалищной эктопии наружного отверстия мочеиспускательного канала у женщин». Авторы: Владимир Николаевич Лисовый, Игорь Анатольевич Гарагатый, Ирина Алексеевна Тучкина, Сергей Вячеславович Андреев, Мария Арша-вировна Лисовая, Артем Игоревич Гарагатый.
11. Патент RU 2408296 С1 2011 г. «Способ хирургического лечения гипермобильности и влагалищной эктопии уретры» Авторы: Комяков Б.К., Родыгин Л.М., Эль Аттар Т.
12. Патент на изобретение № 2660993 С1 2018 г. «Способ лечения посткоитального цистита». Авторы: Малинина О.Ю., Еникеев М.Э., Лобанов М.В. и др.
13. Патент RU 2686948 С1 2019 г. «Способ хирургического лечения гипермобильности и влагалищной эктопии уретры». Авторы: Комяков Б.К., Тарасов В.А.
14. Патент 2698982 С1 2019 г. «Способ оперативного лечения гипермобильности и эктопии мочеиспускательного канала» Авторы: Александр Сергеевич Самойлов, Павел Сергеевич Кызла-сов, Татьяна Алексеевна Астрелина, Юрий Дмитриевич Удалов.
15. Патент RU 2762497 С1 2021 г. «Способ лечения больных с посткоитальным циститом». Авторы: Комяков Б.К., Очеленко В.А., Шевнин М.В., Тарасов В.А.
16. Патент 2775879С1 2022 г. «Способ лечения посткоитального цистита». Авторы: Георгий Владимирович Ершов, Антон Георгиевич Ершов.
17. Патент 2825996 С1 2024 г. «Способ устранения гипоспадии уретры у женщин». Авторы: Лариса Анатольевна Григорьевская.
PATH OF DEVELOPMENT OF SURGICAL TREATMENT FOR POSTCOITAL CYSTITIS
A.S. Repkina, medical resident Z.K. Suleymanov, medical resident
Russian University of Medicine of the Ministry of Health of Russia (Russia, Moscow)
Abstract. Postcoital cystitis is a frequently recurring inflammation of the bladder that occurs after sexual intercourse. This condition significantly impairs the quality of life of patients, especially when conservative therapy methods do not provide sustainable results. Recently, progress has been observed in the surgical treatment of this disease. This article will analyze the development of surgical treatment for postcoital cystitis, as well as review new approaches and advancements in the field of surgery.
Keywords: postcoital cystitis, honeymoon cystitis, transposition of the urethra, hymenotomy, urethro-hymenal fusion.
