CC BY
4Научная статья УДК 616.517 + 577.21
https://doi.org/10.35266/2949-3447-2024-4-7
(00)]
ПСОРИАЗ - СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В АРСЕНАЛЕ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА
о с
£
(N О (N
<6 С
■о
ф
э
а ^
3
(Л
"Е
w £
50
Евгения Викторовна Павлова1*, Елена Николаевна Ефанова2, Ирина Владимировна Улитина3
''3Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер, Сургут, Россия
2Сургутский государственный университет, Сургут, Россия '[email protected]*, https://orcid.org/0000-0001-7276-8412 [email protected], https://orcid.org/0000-0003-'355-3'25
[email protected], https://orcid.org/0000-0001-9873-1378
Аннотация. В статье описаны клинические случаи применения противовоспалительного генно-инженерного биологического препарата нетакимаб у пациентов с тяжелым и среднетяжелым псориазом с длительностью заболевания от 7 до 30 лет, непрерывно-рецидивирующим течением кожного процесса, отсутствием ответа на базисную терапию, в том числе фотохимиотерапию. Лечение препаратом нетакимаб пациентов с псориазом среднетяжелого и тяжелого течения с тенденцией к прогрессированию кожного процесса и потенциально неблагоприятным прогнозом позволил достичь во всех описанных случаях полного регресса высыпаний.
Ключевые слова: псориаз, генно-инженерные биологические препараты, ГИБП, нетакимаб, генно-инженерная биологическая терапия, индекс РДБ!, ИЛ-17
Шифр специальности: 3.1.23. Дерматовенерология.
Для цитирования: Павлова Е. В., Ефанова Е. Н., Улитина И. В. Псориаз - современные возможности генно-инженерной биологической терапии в арсенале дерматовенеролога // Вестник СурГУ. Медицина. 2024. Т. 17, № 4. С. 50-55. https://doi.org/10.35266/2949-3447-2024-4-7.
(N О (N
Ф
а
£
£
I-
u Ф 00
Clinical case
PSORIASIS: CURRENT POSSIBILITIES OF GENETICALLY ENGINEERED BIOLOGICAL THERAPY IN ARSENAL OF DERMATOVENEROLOGIST
Evgeniya V. Pavlova*, Elena N. Efanova2, Irina V. Ulitina3
13Surgut Clinical Dermatovenerologic Dispensary, Surgut, Russia
2Surgut State University, Surgut, Russia
[email protected]*, https://orcid.org/0000-0001-7276-8412
[email protected], https://orcid.org/0000-0003-1355-3125
[email protected], https://orcid.org/0000-0001-9873-1378
Abstract. The article presents clinical cases of using anti-inflammatory genetically engineered biological drug Netakimab in patients with severe and moderate psoriasis with the disease duration from 7 to 30 years, continuous recurrent course of the skin process, lack of response to baseline therapy, including photochemotherapy. Treatment with Netakimab in patients with psoriasis of moderate and severe course with a tendency to progression and potentially unfavourable prognosis allowed to achieve complete regression of rashes in all described cases.
Keywords: psoriasis, genetically engineered biological drugs, GEBD, netakimab, genetically engineered biological therapy, PASI index, IL-17.
Code: 3.1.23. Dermatovenereology.
For citation: Pavlova E. V., Efanova E. N., Ulitina I. V. Psoriasis: Current possibilities of genetically engineered biological therapy in arsenal of dermatovenerologist. Vestnik SurGU. Meditsina. 2024;17(4):50-55. https://doi.org/10.35266/2949-3447-2024-4-7.
BY
ВВЕДЕНИЕ
Псориаз (от др.-греч. фшра - зуд, зудная болезнь) -хроническое мультифакториальное, иммуноассо-циированное заболевание, которое характеризуется нарушением дифференцировки кератиноцитов и их ускоренной пролиферацией, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, с частыми вовлечением в патологический процесс придатков кожи и опорно-двигательного аппарата [1].
Согласно данным Международной федерации псориазных ассоциаций (The International Federation of Psoriasis Associations - IFPA), псориаз можно считать самым распространенным хроническим кожным заболеванием. Во всем мире им страдают около 128 млн людей. Самая высокая заболеваемость отмечается в Западной Европе и Скандинавии. Серия научных исследований, проведенных в Европе, США, Австралии, подтвердила, что псориаз по-прежнему более распространен у представителей европеоидной расы в сравнении с другими. Менее распространен дерматоз среди представителей негроидной и монголоидной рас. Странами с наибольшим количеством больных псориазом являются: Индия - 10,1 млн, США - 7,8 млн, Китай - 6,1 млн, Бразилия - 4,2 млн; страны Западной Европы: Германия - 2,8 млн, Франция - 2,1 млн, Италия - 2 млн [2, 3]. Среди детей у девочек псориаз встречается чаще, чем у мальчиков. Мужчины и женщины болеют одинаково часто [4].
В Российской Федерации, по даннымофициальной государственной статистики, распространенность псориаза в 2021 г. составила 243,7 случая заболевания на 100 тыс. населения; заболеваемость - 59,3 на 100 тыс. населения с ежегодным приростом 0,3-0,5 % [1]. По данным Министерства здравоохранения РФ, заболеваемость впервые выявленным псориазом в 2022 г. в ХМАО-Югре составила 419,4 на 100 тыс. населения.
Несмотря на то, что о псориазе научному сообществу известно не одно столетие, этиология дерматоза до конца не изучена. Следуя последним литературным данным, патогенез псориаза рассматривается как весьма сложный иммунный каскад с вовлечением врожденной и адаптивной иммунной системы, при этом важную роль в развитии псориаза играют провоспалительные цитокины - интерлейкины (ИЛ) ИЛ-12, 23, интерферон-гамма (ИФН-y), фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а), ИЛ-17, ИЛ-21, ИЛ-22, которые являются молекулами, передающими сигнал между клетками. ИЛ-17 рассматривается как основной высокоспецифичный цитокин, принимающий непосредственное участие в развитии и хронизации псориаза, целенаправленно оказывает стимулирующее влияние на кератиноциты, вызывая основные клинические проявления дерматоза [5, 6]. Следовательно, ИЛ-17 является так называемой терапевтической мишенью.
Этот научный аспект лег в основу передовых и прогрессивных технологий, применяемых в разработке принципиально новых противовоспалительных препаратов, объединенных общим термином «генно-инженерные биологические препараты» (ГИБП). Их применение за счет таргетного (англ. target - цель, мишень) действия на сигнальные пути позволило значительно повысить эффективность и результативность терапии псориаза [7-9].
Одним из препаратов вышеупомянутой группы является нетакимаб, разработанный отечественными учеными, прошедший успешные клинические испытания и официально зарегистрированный для применения в Российской Федерации. Согласно официальной инструкции нетакимаб является рекомбинантным гуманизированным моноклональ-ным антителом, в терапевтических концентрациях специфически связывающим интерлейкин-17А (ИЛ-17А), находящийся непосредственно в тканях или в крови и других биологических жидкостях. ИЛ-17А -провоспалительный цитокин, гиперпродукция которого преимущественно обусловлена активацией ТИ 17-лимфоцитов. В рамках врожденного иммунитета ИЛ-17А выполняет защитную роль. При хронических иммуновоспалительных заболеваниях патологическая активация ТИ 17-лимфоцитов и гиперпродукция ИЛ-17 стимулирует Т-клеточный ответ и усиленную продукцию других медиаторов воспаления: ИЛ-1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а), факторов роста (Г-КСФ, ГМ-КСФ) и различных хемоки-нов. Показаниями к применению являются лечение бляшечного псориаза среднетяжелой и тяжелой степени у взрослых пациентов, когда показана системная терапия или фототерапия; лечение активного анкилозирующего спондилита у взрослых пациентов при недостаточном ответе на стандартную терапию; лечение активного псориатического артрита в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом при недостаточном ответе на стандартную терапию.
Цель - представить опыт применения генно-инженерной биологической терапии у пациентов с распространенным псориазом среднетяжелого и тяжелого течения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Приведены несколько клинических примеров, наглядно отражающих успешный опыт применения ГИБП нетакимаб в БУ «Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер» (БУ «СККВД»). Под наблюдением находилось 3 пациента со средне-тяжелым и тяжелым течением псориаза, всесезонной формой, с длительностью заболевания от 7 до 30 лет. Положительной динамики от получаемой базисной терапии, включая фотохимиотерапию, у данных пациентов практически не отмечалось, что значительно снижало качество жизни и служило предпосылкой к неблагоприятному прогнозу и усугублению течения кожного процесса. От всех больных получено добровольное информированное согласие на использование в работе результатов их обследования в клинике, а также разрешение этического комитета Сургутского государственного университета на публикацию материала.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Клинический случай 1. Пациент А., 37 лет, считал себя больным с 2017 г. Начало заболевания связывал с психоэмоциональным стрессом. Неоднократно получал курсы амбулаторного и стационарного лечения в БУ «СККВД» на регулярной основе. Состоит на диспансерном учете по поводу псориаза с 2020 г. Стойкого и длительного положительного эффекта от амбулаторного и стационарного лечения за последние несколько лет не отмечал. Получал базисную
о с
£
(N О (N
(б С
■о
ф
э
а ^
3
(Л
£
51
(N О (N
Ф
а х
I-
u Ф 00
терапию, включая фототерапию, фотохимотерапию. На момент осмотра патологический кожный процесс носил распространенный характер. Локализовался преимущественно на коже ладонной поверхности кистей с переходом на межпальцевые складки и частично на тыльную поверхность кистей, на коже подошвенной поверхности стоп в виде инфильтрированных слившихся бляшек застойного синюшного
оттенка, на поверхности обрывки эпидермиса, серебристо-белые чешуйки (рис. 1а, б). Ногтевые пластины кистей, стоп не изменены. Псориатическая триада положительная. Пациент был подавлен, склонен к депрессии, постоянно носил на руках перчатки. Индекс распространенности и тяжести псориаза PASI (Psoriasis Area and Severity Index) до лечения - 7,2; после лечения - 0,0.
о с
£
fN О fN
Л С
■с
ф
z> <5
3
£
'Е
to 2
а б
Рис. 1. Пациент А. Фото до начала лечения препаратом нетакимаб: а) высыпания на коже стоп; б) высыпания на коже кистей
Примечание: фото авторов.
52 Спустя 2 месяца терапии препаратом нета-
кимаб наблюдался полный регресс высыпаний (РЛ5! 100) (рис. 2а, б). Пациент продолжил лечение,
отметил абсолютное изменение жизни и повышение ее качества.
fN О fN
4
Ф
а а
I-
U ф
со
аб
Рис. 2. Пациент А. Фото через 2 месяца лечения препаратом нетакимаб: а) высыпания на коже стоп; б) высыпания на коже кистей
Примечание: фото авторов.
Клинический случай 2. Пациентка Б. 44 года, считала себя больной с 2001 г., начало заболевания связывала с эмоциональными стрессами. Периодически получала курсы амбулаторного лечения у дерматовенеролога г. Когалыма, стационарное лечение в БУ «СККВД» с временным улучшением. Выраженное обострение наблюдалось в феврале 2022 г., после чего наметилась стойкая тенденция к ухуд-
шению кожного процесса в виде его распространения. Отмечала незначительный положительный и очень кратковременный эффект (не более 1 месяца) на фоне получаемой базисной терапии. Эпизодов полного регресса высыпаний не отмечала за последние 5 лет. На момент осмотра локально: патологический кожный процесс носил распространенный характер (рис. 3). Локализовался на коже волосистой
части головы в затылочной области, на коже лба, на коже верхних конечностей по разгибательной и медиальной поверхности предплечий с переходом на кожу тыла кистей и фаланг пальцев, на коже нижних конечностей в большей степени в области коленных суставов и голеней. На коже туловища в области живота, верхней трети спины отмечались
множественные милиарные, лентикулярные папулы, бляшки с выраженной инфильтрацией серебристо-белым шелушением на поверхности, застойно-красного цвета (рис. 3в). Ногтевые пластины кистей, стоп не изменены. Псориатическая триада положительная. Других высыпаний на коже и слизистых нет (РДБ! 29,8).
а б в
Рис. 3. Пациентка Б. Фото до начала лечения препаратом нетакимаб: а) высыпания на коже предплечий; б) высыпания на коже голеней; в) высыпания на коже лица
Примечание: фото авторов.
О
с
£
fN О fN
Л
с
■с
ф
z> <5
3
(Л
£
Через 1 месяц терапии препаратом нетакимаб наблюдался выраженный регресс высыпаний (PASI 8,9) (рис. 4а-в). Пациентка продолжает лечение,
на данный момент отмечается полный регресс высы- 53 паний (PASI 0,0).
а б в
Рис. 4. Пациентка Б. Фото через 1 месяц лечения препаратом нетакимаб: а) высыпания на коже предплечий; б) высыпания на коже голеней; в) высыпания на коже лица
Примечание: фото авторов.
fN О fN
4
Ф
а
S
а
I-
U ф
со
Клинический случай 3. Пациентка К., 66 лет, считает себя больной на протяжении 30 лет. Начало заболевания связывает с эмоциональными стрессами, когда впервые появились высыпания на коже разгибательной поверхности локтевых суставов, сопровождающиеся зудом. Состоит на диспансерном учете у врача-дерматовенеролога с 2020 г. За последние 4 г. полной ремиссии кожного процесса не отмечала. За период 2019 г. зарегистрировано 5 случаев госпи-
тализаций в круглосуточный стационар БУ «СККВД» по поводу псориаза, в 2020 г. - 3 госпитализации, в 2021 и 2022 гг. - по 2 госпитализации. Кроме того, регулярно получала амбулаторное лечение у дерматовенеролога. Положительный эффект от стационарного лечения кратковременный, практически отсутствовал межрецидивный период на фоне получаемой базисной терапии. На момент осмотра патологический кожный процесс носил распространен-
ный характер, был локализован на коже волосистой части головы в затылочной области, на коже верхних конечностей по разгибательной и медиальной поверхности с переходом на кожу тыла кистей и фаланг пальцев, на коже нижних конечностей в большей степени в области коленных суставов и голеней. На коже туловища в области живота, верхней трети
спины отмечались множественные милиарные, лен-тикулярные папулы, местами бляшки без выраженной склонности к периферическому росту с серебристо-белым шелушением на поверхности (рис. 5а, б). Псориатическая триада положительная. Других высыпаний на коже и слизистых нет. Индекс РДБ! до лечения 45,6.
о с
£
<ч о <ч
л с
■с
ф
Э
<5
3
(Л £
'Е
и 2
аб Рис. 5. Пациентка К. Фото до начала лечения препаратом нетакимаб: а) высыпания на коже верхних конечностей; б) высыпания на коже верхних и нижних конечностей, спины
Примечание: фото авторов.
54 Через 1 месяц терапии препаратом нетакимаб на-
блюдался значительный регресс высыпаний (рис. 6а, б). Пациентка продолжила лечение по рекомендованной
инструкцией схеме, на данный момент отмечается полный регресс высыпаний (РДБ! 0,0).
<ч о <ч
4
ф
а
£
а
I-
и ф
со
аб Рис. 6. Пациентка К. Фото через 1 месяц после лечения препаратом нетакимаб: а) высыпания на коже верхних конечностей и живота; б) высыпания на коже верхних и нижних конечностей, спины
Примечание: фото авторов.
Приведенные примеры подтверждают клиническую эффективность генно-инженерного биологического препарата нетакимаб в лечении псориаза сред-нетяжелого и тяжелого течения с тенденцией к про-грессированию кожного процесса и потенциально неблагоприятным прогнозом, позволяя достичь полного регресса высыпаний.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Учитывая формирование психоэмоционального дистресса у больных псориазом и выраженного нарушения качества жизни, для пациентов чрезвычайно важным является достижение состояния «чистой кожи» [10]. В условиях урбанизированного Севера с большим количеством неблагоприятных климати-
ческих факторов течение псориаза у большинства пациентов приобретает неконтролируемый, упорно рецидивирующий характер. Появление и внедрение в практику генно-инженерных биологических препаратов позволяет достигать состояния полной ремиссии даже при тяжелых формах псориаза и предотвращает инвалидизацию пациентов с псориатической болезнью. Конечно, существуют риски ускользания эффекта от биологических препаратов (в том числе и нетакимаба), развития инфекционных осложнений и пр., однако их применение под постоянным и тща-
тельным наблюдением врача-дерматовенеролога кратно снижает эти риски и делает их контролируемыми. Перспективным направлением является ведение федерального реестра пациентов с псориазом, получающим терапию ГИБП.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
REFERENCES
1. Псориаз: клинические рекомендации. 2023. URL: https://cr. minzdrav.gov.ru/recomend/234_2 (дата обращения: 01.10.2024).
2. Jacob C., Meier F., Neidhardt K. et al. Epidemiology and costs of psoriatic arthritis in Germany - A retrospective claims data analysis // Value in Health. 2016. Vol. 19, no. 7. P. A566. https://doi.org/10.1016/j.jval.2016.09.1268.
3. Tollefson M. M., Crowson C. S., McEvoy M. T. et al. Incidence of psoriasis in children: a population-based study // Journal of the American Academy of Dermatology. 2010. Vol. 62, no. 6. P. 979-987. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2009.07.029.
4. Man M.-Q, Man G., Elias P. M. Could psoriasis be preventable? // Dermatologica Sinica. 2015. Vol. 33, no 4. P. 243-244. https://doi.org/10.1016/j.dsi.2015.03.004.
5. Псориаз. Современный подход к терапии // Opinion Leader. 2020. № 10. С. 86-87. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id= 44070319 (дата обращения: 01.10.2024).
6. Потекаев Н. Н., Жукова О. В., Артемьева С. И. Успешное применение препарата нетакимаб при лечении псориаза, сопровождающегося явлениями псориатической ониходистрофии // Медицинский совет. 2020. № 12. С. 64-70.
7. Круглова Л. С., Хотко А. А., Помазанова М. Ю. Инновационный отечественный препарат - новая эра терапии больных псориазом // Клиническая дерматология и венерология. 2019. Т. 18, № 4. С. 479-485.
8. Свечникова Е. В., Жуфина С. Е. Современный взгляд на лечение псориатической болезни. Опыт применения генно-инженерной биологической терапии у пациентов с распространенным псориазом среднетяжелого и тяжелого течения // Медицинский совет. 2022. Т. 16, № 6. С. 216-225. https://doi.org/1 0.21518/2079-701X-2022-16-6-216-225.
9. Сарсур Ш. Х. Р., Руднева Н. С. Возможности биологической терапии при псориазе // Вестник СурГУ. Медицина. 2022. № 4. С. 13-20.
10. Ассоциация «Путь к здоровью». Все о псориазе. URL: https://псориазрегион.рф/aboutus/membership/ifpa/ (дата обращения: 01.10.2024).
1. Psoriaz: klinicheskie rekomendatsii. 2023. URL: https://cr. minzdrav.gov.ru/recomend/234_2 (accessed: 01.10.2024). (In Russ.).
2. Jacob, C., Meier, F., Neidhardt, K. et al. Epidemiology and costs of psoriatic arthritis in Germany - A retrospective claims data analysis. Value in Health. 2016:19(7):A566.
3. Tollefson M. M, Crowson C. S., McEvoy M. T. et al. Incidence of psoriasis in children: A population-based study. Journal of the American Academy of Dermatology. 2010;62(6):979-987. https://doi.org/10.1016Zj.jaad.2009.07.029.
4. Man M.-Q., Man G., Elias P. M. Could psoriasis be preventable? Dermatologica Sinica. 2015;33(4):243-244. https://doi.org/ 10.1016/j.dsi.2015.03.004.
5. Psoriaz. Sovremenny podhod k terapii. Opinion Leader. 2020;(10):86-87. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id= 44070319 (accessed: 01.10.2024). (In Russ.)
6. Potekaev N. N., Zhukova O. V., Artemyeva S. I. Successful use of Netakimab in the treatment of psoriasis accompanied by the psoriatic onychodystrophy. Medical Council. 2020;(12):64-70. (In Russ.)
7. Kruglova L. S., Khotko A. A., Pomazanova M. Yu. Innovative domestic product - a new era of psoriasis therapy. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2019;18(4):479-485. (In Russ.).
8. Svechnikova E. V., Zhufina S. E. A modern view on the treatment of psoriatic disease. Experience in using genetically engineered biological therapy in patients with extensive moderate to severe psoriasis. Medical Council. 2022;16(6):216-225. https://doi.org/ 10.21518/2079-701X-2022-16-6-216-225. (In Russ.).
9. Sarsur Sh. Kh. R., Rudneva N. S. Possibilities of psoriasis biological therapy. VestnikSurGU. Meditsina. 2022;(4):13-20. (In Russ.).
10. The International Federation of Psoriasis Associations. URL: https://ncopua3pemoH.p^>/aboutus/membership/ifpa/ (accessed: 01.10.2024). (In Russ.).
О
с
£
fN О fN
<6 С
■о
<v
z>
a ^
3
2
55
fN О fN
<V
a x
i-
u <V 00
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
Е. В. Павлова - заместитель главного врача по медицинской части, врач-дерматовенеролог. Е. Н. Ефанова - кандидат медицинских наук, врач-дерматовенеролог амбулаторно-поликлиническо-го отделения.
И. В. Улитина - главный врач.
ABOUTTHE AUTHORS
E. V. Pavlova - Deputy Chief Physician for the Medical Department, Dermatovenerologist.
E. N. Efanova - Candidate of Sciences (Medicine), Dermatovenerologist of Hospital's Outpatient Department.
I. V. Ulytina - Chief Medical Officer.
