CC BY
0
DOI: https://doi.org/10.17650/1818-8338-2024-18-3-K721
(«d:
ПСОРИАТИЧЕСКИй АРТРИТ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
BY 4.0
Н.С. Асфандиярова, Р.Р. Шилин
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России; Россия, 390026 Рязань, ул. Высоковольтная, 9
Контакты: Наиля Сайфуллаевна Асфандиярова [email protected]
Псориатический артрит (ПА) представляет собой хроническое иммуновоспалительное прогрессирующее заболевание опорно-двигательного аппарата, наблюдаемое при псориазе, с вовлечением суставов (артрит), позвоночника (спондилит) и энтезов (энтезит). Этиология ПА неизвестна, однако патогенез изучен детально. Под влиянием внешних факторов, таких как инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы), нервно-психический стресс, травмы, лекарственные препараты, изменение микробиоты кишечника и других, у генетически предрасположенных лиц наблюдается активация системы иммунитета как врожденного, так и приобретенного. В настоящее время выделяют 5 клинических форм ПА: преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, дис-тальная форма; мутилирующий артрит; псориатический спондилит; асимметричный моно-олигоартрит; симметричный полиартрит, ревматоидоподобная форма. Наряду с характерными симптомами поражения кожи и суставов, пациенты с ПА отмечают снижение качества жизни, общее недомогание, повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, снижение массы тела, встречаются признаки коморбидной патологии (ожирение, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания). Артриты сопровождаются тендинитами, синовитами, энтезитами. Изолированное поражение позвоночника (псориатический спондилит) встречается редко, обычно оно сочетается с периферическим артритом, характеризуется болями в позвоночнике, нарушением функции, деформациями позвоночника. Дифференциальная диагностика проводится с ревматоидным артритом, подагрой, анкилозирующим спондилитом, полиостеоартритом, инфекционными формами поражения суставов, поражением суставов при хронических воспалительных заболеваниях кишечника. Терапия ПА должна включать медикаментозное, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. Обычно лечение ПА начинают с использования таких препаратов, как метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, циклоспорин А. Как вспомогательные средства используют нестероидные противовоспалительные препараты и внутрисуставное введение глюкокортикоидов, их относят к симптомо-модифицирующим препаратам, они частично улучшают качество жизни пациента, уменьшают боль, но мало влияют на прогрессирование патологического процесса. При отсутствии эффекта от ранее проводимого лечения используют генно-инженерные биологические препараты.
Ключевые слова: псориатический артрит, классификация, патогенез, врожденный иммунитет, клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет, клиника, диагностика, лечение, генно-инженерный биологический препарат
Для цитирования: Асфандиярова Н.С., Шилин Р.Р. Псориатический артрит (обзор литературы). Клиницист 2024; 18(3):10-20.
DOI: https://doi.org/10.17650/1818-8338-2024-18-3-K721
Psoriatic arthritis (literature review)
N.S. Asfandiyarova, R.R. Shilin
I.P. Pavlov Ryazan State Medical University, Ministry of Health of Russia; 9 Vysokovoltnaya St., Ryazan 390026, Russia
Contacts: NaiLya Sayfullaevna Asfandiyarova [email protected]
Psoriatic arthritis (PsA) is a chronic immune-inflammatory progressive disease of the musculoskeletal system observed in psoriasis, which affects the joints, spine and entheses; it occurs in the form of arthritis, dactylitis, enthesitis, and can also manifest as spondylitis or sacroiliitis. The etiology of PsA is unknown, but the pathogenesis has been studied in more detail. Under the influence of external factors, such as infectious agents (viruses, bacteria, fungi), neuropsychic stress, injuries, drugs, changes in intestinal microbiota, etc., genetically predisposed individuals experience activation of the immune system, both congenital and acquired. Currently, there are 5 clinical forms of PsA: predominantly lesion of the distal interphalangeal joints of the hands and feet, distal form; mutilating arthritis; psoriatic spondylitis; asymmetric mono-oligoarthritis; symmetrical polyarthritis, rheumatoid-like form. Along with the characteristic symptoms
1— 10
of skin and joint damage, patients with PsA note a decrease in the quality of life, general malaise, fever, enlarged lymph nodes, weight loss, signs of comorbid pathology (obesity, diabetes, cardiovascular diseases). Arthritis is accompanied by tendinitis, synovitis, enthesitis. Isolated spinal damage (psoriatic spondylitis) is rare, it is usually combined with peripheral arthritis, characterized by pain in the spine, dysfunction, curvature. Differential diagnostics are carried out with rheumatoid arthritis, gout, ankylosing spondylitis, polyosteoarthrosis, infectious forms of joint damage, joint damage in chronic inflammatory bowel diseases. Treatment of PsA should include medication, physiotherapy and spa treatment. Usually, treatment of PsA begins with the use of such drugs as methotrexate, leflunomide, sulfasalazine, cyclosporine A; non-steroidal anti-inflammatory drugs and intra-articular administration of glucocorticosteroids are used as an auxiliary agent, they are classified as symptom-modifying drugs, they partially improve the patient's quality of life, reduce pain, but have little effect on the progression of the pathological process. In the absence of an effect from previously conducted treatment and contraindications, genetically engineered biological drugs are used. Keywords: psoriatic arthritis, classification, pathogenesis, innate immunity, cellular immunity, humoral immunity, clinical presentation, diagnostics, treatment, genetically engineered biological drug
For citation: Asfandiyarova N.S., Shilin R.R. Psoriatic arthritis (literature review). Klinitsist = The Clinician 2024;18(3): 10-20. (In Russ.).
DOI: https://doi.org/10.17650/1818-8338-2024-18-3-K721
Введение
Псориаз описан еще Гиппократом и встречается примерно у 2—3 % населения, у 5—42 % из них наблюдается поражение суставов, при этом часто оно не привлекает внимания дерматологов и не диагностируется, что, безусловно, создает определенные проблемы для постановки диагноза и проведения лечения. В России псориатический артрит (ПА) встречается у 5,7 % больных псориазом, а заболеваемость составляет 1,8 на 100 тыс. населения [1]. Псориаз сам по себе создает психоэмоциональные нарушения [2], а присоединение поражения суставов утяжеляет состояние пациентов. ПА является серьезной медико-социальной проблемой из-за снижения качества жизни, инвалидизации, повышения смертности. Это связано не только с тем, что примерно у трети больных псориазом он не диагностируется и, соответственно, лечение не проводится, а патология прогрессирует, но и с тем, что у части больных ПА предшествует поражению кожи, что также создает трудности в определении причины артропатии и проведении лечения.
Несмотря на многочисленные исследования, лечение больных ПА представляет большие сложности ввиду многочисленных вопросов, касающихся этиологии, некоторых аспектов патогенеза, что и определяет различие в результатах лечения. Кроме того, отсутствуют четкие критерии риска развития ПА, что не позволяет разработать оптимальные схемы профилактических мероприятий.
Псориатический артрит представляет собой хроническое иммуновоспалительное прогрессирующее заболевание, наблюдаемое при псориазе, при котором могут возникать артрит, дактилит (диффузное утолщение пальцев кистей, стоп), энтезит (воспаление энте-зов — мест прикрепления связок к кости), спондилит или сакроилеит [3, 4].
Псориатический артрит одинаково часто встречается у мужчин и женщин, однако ряд исследователей сообщают о гендерном различии с преобладанием
либо мужчин, либо женщин [5]. Возраст пациентов колеблется в пределах 30—50 лет, хотя ПА может наблюдаться в любом возрасте. Обычно ПА развивается у пациентов с псориазом (70—80 %), но примерно в равном проценте случаев встречается и одновременная манифестация симптомов псориаза и ПА либо ПА может предшествовать кожным проявлениям заболевания.
Этиология и патогенез псориатического артрита
Патогенез ПА тесно связан с патогенезом псориаза (отличие, возможно, заключается в направленности иммунной реакции на различные антигены), и механизм развития патологического процесса обусловлен взаимоотношением 3 факторов: наследственной предрасположенности, воздействия внешних факторов и метаболических нарушений, при этом наибольшие изменения наблюдаются в коже, синовиальной оболочке и костной ткани [6].
О генетической предрасположенности говорит ассоциация ПА с рядом аллелей генов HLA: PSORS1 НЬА, ^А-В13, ^А-В16, ^А-В17, ^А-В27, Н^-В37, HLA-DR4 и HLA-DR7 и др. При
этом наибольшая связь ПА наблюдается у носителей HLA-B27, такой ассоциации у больных псориазом без ПА не отмечено. Носительство варианта аллеля HLA-B27, а именно HLA-B27:05:02 ассоциируется с риском развития энтезита, остеолиза, дактилита. Также, в отличие от больных псориазом, при ПА чаще отмечается носительство HLA-B39, HLA-B8, HLA-B13, HLA-B38. Значимая связь ПА с носительством аллелей НЬА, возможно, обусловливает развитие аутоиммунного феномена по отношению к антигенам тканей суставов [7—21]. При этом различные антигены главного комплекса гистосовместимости либо обусловливают повышенный риск развития псориаза, либо отвечают за изменение реакции системы врожденного или адаптивного иммунитета на те или иные внешние факторы.
Под влиянием внешних факторов, таких как инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы), нервно-психический стресс, травмы, прием лекарственных препаратов (интерфероны, гормональные пероральные контрацептивы и др.), изменение микробиоты кишечника и других, у генетически предрасположенных лиц наблюдается активация системы иммунитета [22—25]. При воздействии антигена вначале активируется система врожденного иммунитета, включая клеточные и гуморальные факторы (лизоцим, система комплемента, естественные киллеры, моноциты, макрофаги и др.). При отсутствии эффекта по элиминации антигена или хроническом повреждении ткани и появлении нехарактерных для организма дефектных кератиноци-тов, измененных антигенов периартикулярных тканей подключается и адаптивная система иммунитета. Антигенпрезентирующая клетка поглощает антиген, перерабатывает и передает пептид в комплексе с антигенами главного комплекса гистосовместимости I или II класса Т-лимфоцитам и совместно с костимулиру-ющими сигналами активирует их. Презентация антигена и активация Т-лимфоцитов происходят в периферических лимфатических узлах, и в зависимости от направленности аутоагрессии развивается кожная форма псориаза, либо суставная, либо их сочетание. Не исключается и вероятность молекулярной мимикрии в развитии аутоиммунной реакции, когда антигены микробов незначительно отличаются от тех или иных антигенов организма. В этом случае реакция системы иммунитета на внешний фактор (инфекция) у генетически предрасположенных лиц приводит к развитию аутоагрессии против собственных тканей.
В настоящее время известно несколько субпопуляций Т-лимфоцитов, выполняющих различные функции и вырабатывающих различные цитокины, принимающие участие в развитии патологического процесса. К ним относятся CD4+-лимфоциты, осуществляющие вспомогательную роль и подразделяющиеся, в свою очередь, на ТЫ, ТЬ2, ТЫ7, CD4+CD25+, FoxP3+ (Т^) клетки (Т-регуляторные клетки).
ТЫ-лимфоциты вырабатывают провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли а (TNF-а), интерферон у (№N-7), интерлейкины 1, 2, 6, 10, 17, 23 и др. Провоспалительные цитокины синтезируются также макрофагами, моноцитами, тучными клетками, дендритными клетками (включая и клетки Лан-герганса), полиморфонуклеарными клетками, NK-клетками, кератиноцитами и эндотелиальными клетками, при этом среди провоспалительных цито-кинов центральную роль играет именно TNF-а.
^2-лимфоциты вырабатывают противовоспалительные цитокины, такие как ^-4, ^-10, ^-13 и др., трансформирующий фактор роста в (TGF-P).
ТЫ7-лимфоциты принимают участие в развитии как воспаления, так и аутоиммунных реакций. Они вырабатывают ряд цитокинов, играющих важную роль
в патогенезе ПА (IL-17A, IL-17F, IL-22, IL-23), и наряду с TNF-a могут вызывать образование остеокластов. Л.Н. Шилова и соавт. отмечают корреляцию уровня IL-17 с активностью патологического процесса при ПА. Однако исследователи в качестве контрольной группы включали здоровых лиц и остается неясным результат сравнения аналогичных показателей больных с псориазом, но без ПА [26].
Treg-лимфоциты — особая группа клеток с имму-носупрессивным эффектом. Они либо непосредственно подавляют активность остальных Т-лимфоцитов, либо супрессия обусловлена действием IL-10 или TGF-p. Дефект этой группы клеток может приводить к развитию аутоагрессии. Показана значимость снижения активности Treg при ряде аутоиммунных заболеваний, включая ревматоидный артрит и псориаз [27, 28]. Несмотря на то что их число в крови не отличается от нормы, тем не менее при псориазе их активность в коже выше, что не исключает их роли в генезе патологического процесса при псориазе.
Помимо СD4+-лимфоцитов в патогенезе как псориаза, так и ПА принимают участие СD8+-клетки, оказывающие цитотоксический эффект на поврежденные или видоизмененные клетки собственного организма. E. Colombo и соавт., исследуя циркулирующие CD8+-лимфоциты, продемонстрировали их преобладание у больных ПА по сравнению с аналогичными показателями у больных псориазом, при этом было повышено число клеток, синтезирующих именно IFN-y, тогда как у больных ревматоидным артритом было повышено число CD8+-клеток, синтезирующих IL-17. Различий в этих 3 группах больных по синтезу IL-22 не отмечено [29]. Предполагается, что при ПА преобладающим типом реакции является воспаление, а при ревматоидном артрите — аутоагрессия. В то же время в экспериментальной модели на мышах была доказана роль IL-17 в патогенезе псориаза и ПА [30]. О взаимосвязи поражения кожи при псориазе и развитии ПА также свидетельствует факт увеличения числа Т-клеток памяти резидентов кожи при последнем, что может свидетельствовать о роли кожных изменений в развитии ПА [31].
Инфильтрат кожи включает активированные Т-клетки, локализующиеся в сосочковом слое дермы, которые обнаруживают также в субсиновиальной ткани и местах прикрепления связок, преимущественно периваскулярно, при этом CD4+-Т-лимфоциты преобладают в тканях, тогда как CD8+-лимфоциты — в синовиальной жидкости [32].
NK-T-лимфоциты, несущие Т-клеточные рецепторы и рецепторы NK-клеток (CD94, CD161), обладают цитотоксичностью, секретируют ряд цитокинов (IFN-y, IL-4, IL-13) и имеют двоякий эффект при воспалении. С одной стороны, они могут активировать синтез провоспалительных, а с другой — противовоспалительных цитокинов.
В-лимфоциты также принимают участие в патогенезе ПА, хотя оно и не столь значительное. Превращаясь в плазматические клетки, В-лимфоциты синтезируют антитела, которые, соединяясь с антигеном, создают иммунные комплексы, и при определенных условиях иммунные комплексы «оседают» в сосудах, что приводит к развитию иммунокомплексной патологии. С другой стороны, были обнаружены антитела, вступающие в реакцию с антигенами кератиноцитов и энтезов у больных ПсА, что объясняет механизм участия аутоиммунных реакций в патогенезе заболевания [20, 33].
Моноциты-макрофаги также играют важную роль в развитии как псориаза, так и ПА [34].
Таким образом, в патогенезе ПА важную роль, наряду с генетической предрасположенностью, играют врожденный и адаптивный иммунитеты. Однако открытым остается вопрос, почему страдает именно опорно-двигательный аппарат. Не исключено, что объяснение кроется в том, что в поддержании воспаления ключевая роль принадлежит матриксным металлопро-теиназам, разрушающим межклеточный матрикс и способствующим деструкции хрящевой и костной тканей [35]. Это приводит к появлению антигенов разрушенных периартикулярных тканей, способствуя сенсибилизации лимфоцитов и дальнейшему перси-стированию патологического процесса. Была показана роль цитокинов, а также матриксных металлопротеи-наз в развитии раннего ПА. В частности, A. Fraser и со-авт. показали прямую взаимосвязь между уровнем TNF-a, матриксных металлопротеиназ и маркерами разрушения коллагена [36].
M. Skougaard и соавт. на основании результатов исследования системы иммунитета разделяют ПА на 4 фенотипа [37]. По их предположению, при 1-м фенотипе (примерно у четверти больных) ведущая роль принадлежит ТЫ7-лимфоцитам, Treg-клеткам памяти, дендритным клеткам и моноцитам. Этот фенотип ассоциируется с более длительным течением заболевания и высокой активностью процесса по DAPSA (Disease Activity in Psoriatic Arthritis, индекс активности псори-атического артрита). При 2-м фенотипе основное значение в патогенезе заболевания имеют Thl-лимфо-циты, наивные Treg-клетки и клетки памяти. В этом случае длительность заболевания короче. С Th1, Th17 и CD8+-T-клетками ассоциирован 3-й фенотип, а 4-й фенотип характеризуется обратной корреляцией CD8+-Т-клетками и естественными киллерами.
Классификация псориатического артрита
Подробная классификация ПА, изложенная в работе В.А. Молочкова и соавт., дает полное представление о характере ПА [38]. Однако в клинической практике чаще используется классификация, приведенная в клинических рекомендациях (2024) [4], согласно которой в настоящее время выделяют 5 клинических форм ПА:
♦ преимущественное поражение дистальных межфа-ланговых суставов кистей и стоп, дистальная форма (Ь40.5, М07.0);
♦ мутилирующий артрит ^40.5, М07.1);
♦ псориатический спондилит ^40.5, М07.2);
♦ асимметричный моно-олигоартрит ^40.5, М07.3);
♦ симметричный полиартрит, ревматоидоподобная форма (Ь40.5, М07.3).
Последние 2 формы кодируются по Международной классификации болезней как «Другие псориати-ческие артропатии».
Клинические проявления псориатического артрита
Манифестация клинических проявлений ПА может быть как острой, так и постепенной. Факторами риска ПА являются хронические инфекции, стресс, травмы кожи и суставов, нарушения углеводного, ли-пидного, белкового обмена, иммунодефициты, а также мужской пол, возраст до 30 лет, наличие признаков псориаза [3].
Наряду с характерными симптомами поражения кожи и суставов, пациенты с ПА отмечают снижение качества жизни, часто жалуются на общее недомогание, повышение температуры тела (обычно при спон-дилоартрите), увеличение лимфатических узлов, снижение массы тела [39, 40]. Часто имеется коморбидная патология (ожирение, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания.
Клинические проявления ПА зависят от формы поражения.
При преимущественном поражении дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (дистальная форма) характерны поражение суставов с болями и припуханием суставов, ограничение подвижности. Эта форма встречается редко.
Для мутилирующего артрита характерной чертой является остеолиз (резорбция поверхности сустава), что и определяет укорочение пальцев и их подвывихи. Эта форма ПА также встречается редко.
При поражении крупных суставов, асимметричном моно-олигоартрите в патологический процесс обычно вовлекаются коленные, локтевые, голеностопные, лу-чезапястные суставы, при осмотре выявляются припухлость, болезненность, нарушение движения в суставе. В крупных суставах патологический процесс возникает значительно чаще.
Симметричный полиартрит (ревматоидоподобная форма) напоминает картину ревматоидного артрита с симметричным поражением суставов.
Изолированное поражение позвоночника (псори-атический спондилит) встречается редко, обычно оно сочетается с периферическим артритом, характеризуется воспалительной болью в позвоночнике; нарушается функция, в отсутствие лечения постепенно развивается деформация позвоночника.
При воспалении энтезов больные жалуются на боль в данной области, иногда наблюдается припухлость.
Помимо поражения кожи и суставов у пациентов возможно поражение глаз (конъюнктивит, увеит), слизистых оболочек (стоматит, глоссит), сердечно-сосудистой системы (аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит, перикардит), почек (гломеруло-нефрит) [4, 40—42]. Часто наблюдается коморбидная патология.
Диагностика псориатического артрита
Для установления диагноза ПА используют классификационные критерии CASPAR (Classification criteria for Psoriatic Arthritis), разработанные группой исследователей в 2006 г. [43].
Пациенту устанавливается диагноз ПА, если наряду с воспалительным поражением опорно-двигательного аппарата (суставы, позвоночник, энтезы) у него выявляется псориаз в настоящем (2 балла) или прошлом (1 балл) либо у его родственников имеется псориаз (1 балл), отмечается псориатическая ониходистро-фия (1 балл), отсутствует ревматоидный фактор (1 балл), наблюдается дактилит (1 балл) и при рентгенологическом исследовании обнаруживается неоостеогенез (1 балл). При наличии 3 баллов устанавливается диагноз ПА (табл. 1) [4].
Поражение кожи оценивается по индексу площади и тяжести кожного псориаза (Psoriasis Area and Severity Index, PASI). О степени активности патологического процесса можно судить и по уровню С-реактивного белка (СРБ), и по скорости оседания эритроцитов (СОЭ), однако необходимо учитывать неспецифичность этих показателей ввиду их повышения при ряде патологических процессов (воспаление асептическое и инфекционное, онкологические заболевания и др.), не связанных непосредственно с псориазом и ПА.
Представляет интерес определение степени активности ПА с учетом клинических показателей и СОЭ, как при других формах поражения суставов [44]: I степень — минимальные клинические проявления поражения суставов, СОЭ менее 20 мм /ч; II степень — умеренные клинические проявления поражения суставов, СОЭ 20—40 мм/ч; III степень — выраженные клинические проявления поражения суставов, СОЭ более 40 мм /ч.
Лабораторная диагностика включает методы, не позволяющие установить диагноз ПА, так как являются неспецифичными. В то же время они помогают определить степень тяжести состояния пациента, активность патологического процесса, наличие коморбид-ной патологии. Пациентам необходимо провести общий анализ крови, биохимический анализ крови (включая определение мочевой кислоты для исключения подагры), определить уровень СРБ, исследовать синовиальную жидкость при возможности ее получения. При выявлении ревматоидного фактора необхо-
Таблица 1. Критерии псориатического артрита (КАСПАР, 2006) Table 1. Criteria for psoriatic arthritis (CASPAR, 2006)
Критерий
Балл Score
Псориаз: Psoriasis:
псориаз в момент осмотра 2
psoriasis at the time of examination
псориаз в анамнезе 1
history of psoriasis
семейный анамнез псориаза 1
family history of psoriasis
Псориатическая дистрофия ногтей, точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз 1
Psoriatic nail dystrophy, pitting, onycholysis, hyperkeratosis
Отрицательный ревматоидный фактор (кроме латекс-теста) 1
Rheumatoid factor negative (except latex test)
Дактилит (припухлость всего пальца в момент 1
осмотра)
Dactylitis (swelling of the entire finger at the time of examination)
Дактилит в анамнезе 1
History of dactylitis
Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп 1
Radiologic signs of extra-articular bone proliferation in the form of marginal growths (except osteophytes) on radiographs of hands and feet
димо для исключения диагноза ревматоидного артрита определить уровень антител к циклическому цитруллинированному пептиду. У некоторых пациентов с ПА выявляется антиген HLA-B27.
Показатели СОЭ и СРБ, наряду с информацией о степени активности ПА, при их повышении могут свидетельствовать о плохом прогнозе [4].
Иммунологические методы исследования при ПА не относятся к обязательным, однако в ряде случаев они могут оказать существенную помощь при проведении дифференциального диагноза для исключения аутоиммунных заболеваний, таких как системная красная волчанка, системная склеродермия и др. С помощью проточной цитофлуориметрии можно оценить количественную характеристику популяции и субпопуляции клеток системы иммунитета. Используются иммунохимические и иммуногистохимические методы для определения активности цитокинов (иммунофер-ментный анализ, радиоиммунный анализ, мультиплексный иммунный анализ и др.).
При проведении исследования системы иммунитета при ПА была выявлена гиперактивация врожденного и адаптивного иммунитетов, что проявлялось в увеличении числа естественных киллеров и цитоток-сических клеток (CD16+- и CD3+CD8+-лимфоцитов),
уменьшении уровня иммуноглобулинов, повышении концентрации циркулирующих иммунных комплексов вне зависимости от возраста [45—47].
Инструментальная диагностика включает рентгенологическое исследование периферических суставов и позвоночника. На рентгенограммах оценивается состояние энтезов и сухожилий. Для выявления поражения сухожилий и энтезов более рационально использовать магнитно-резонансную томографию и ультразвуковые методы исследования.
При рентгенологическом исследовании суставов обнаруживают сужение суставных щелей, узуры, остео-пороз, остеолизис мелких костей, наличие вывихов и подвывихов, в тяжелых случаях — анкилозов; отмечаются изменения и мягких тканей.
Неблагоприятными прогностическими факторами являются полиартрит, наличие эрозий при рентгенографическом исследовании, повышение СОЭ /СРБ в крови, дактилит, ониходистрофия, функциональные нарушения.
Дифференциальная диагностика псориатического артрита с другими заболеваниями суставов
Псориатический артрит необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом, подагрой, анки-лозирующим спондилитом, полиостеоартритом, реактивными артритами, поражением суставов при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит).
Для остеоартрита характерным признаком является связь с возрастом, ожирением, им чаще страдают женщины. Для данной патологии свойственна стартовая боль, уменьшающаяся по мере движения, присуще поражение крупных суставов, обычно симметричное. При рентгенологическом исследовании выявляются остеосклероз, наличие остеофитов, истончение хряща. СОЭ и СРБ обычно в пределах нормальных значений.
Ревматоидным артритом чаще страдают женщины, болезнь обычно дебютирует с поражения мелких суставов с характерными клиническими проявлениями при прогрессировании патологического процесса (ульнарная девиация, «шея лебедя», «бутоньерка»). Поражение суставов симметричное, реже встречаются поражение внутренних органов и наличие подкожных ревматоидных узелков. Для ревматоидного артрита характерным признаком является наличие ревматоидного фактора в высоком титре (однако следует помнить о 10— 15 % больных ПА с наличием его в крови и отсутствием у небольшой части больных ревматоидным артритом), а также антител к циклическому цитруллинированно-му пептиду.
Для подагрической артропатии свойственна гипер-урикемия. Данной патологией обычно страдают мужчины. В дебюте поражение первого плюснефаланго-
вого сустава стопы, первая атака обычно заканчивается через 5—7 дней. Отмечается образование подкожных тофусов, сакроилеит не характерен. Часто выявляются коморбидная сердечно-сосудистая патология, ожирение. Во внутрисуставной жидкости обнаруживаются кристаллы уратов натрия. При рентгенологическом исследовании суставов при подагре выявляются субкортикальные кисты, остеолиз.
Для реактивных артритов характерна взаимосвязь поражения суставов и наличия инфекции мочевыде-лительной системы, вызванной чаще хламидиями и уреаплазмой, или инфекции пищеварительного тракта, вызванной шигеллами, сальмонеллами, клостри-диями, дизентерийной палочкой. При инфекции мо-чевыделительной системы чаще болеют мужчины молодого возраста, отмечается одновременное поражение глаз, при обследовании урогенитального тракта выявляются урогенитальный хламидиоз или антитела к ним при исследовании крови. При инфекционном поражении пищеварительного тракта также может развиваться реактивный артрит. Обычно эта патология чаще наблюдается у женщин, ей предшествуют клинические проявления со стороны кишечника. Копроло-гическое исследование на выявление возбудителей инфекций или серологическое исследование позволяют установить диагноз.
При проведении дифференциального диагноза необходимо помнить и об инфекционных артритах, вызванных туберкулезной или гонококковой инфекцией. При этом у больных наблюдаются характерные признаки основного заболевания.
Анкилозирующему спондилиту присуща ассоциация заболевания с Н^-В27, который может встречаться и у больных ПА. Вместе с тем сакроилеит при псориазе чаще протекает бессимптомно и прогрессирует медленнее. Анкилозирующим спондилитом чаще страдают мужчины; болезнь обычно проявляется в молодом возрасте; сакроилеит чаще двусторонний; при рентгенологическом исследовании синдесмофиты симметричные, тонкие, двусторонние. При ПА сакроилеит чаще односторонний, синдесмофиты более грубые. Не исключается и сочетание ПА и анкилозирующего спондилита.
Трудность дифференциальной диагностики поражения опорно-двигательного аппарата при ПА и воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) в первую очередь связана с тем, что поражение суставов, позвоночника может предшествовать появлению как псориаза, так и ВЗК (у 26 %). Поражение суставов наблюдается в 2—49 % случаев ВЗК. Артриты чаще асимметричные, мигрирующие, поражаются главным образом крупные суставы нижних конечностей, без значительных последствий для них, однако может наблюдаться и симметричное поражение суставов, особенно верхних конечностей. Основным отличием поражения суставов у пациентов с ВЗК является отсутствие
их выраженной деформации. Сакроилеит часто протекает бессимптомно, не ассоциирован с HLA-B27. Анкилозирующий спондилит чаще встречается у мужчин и обычно ассоциируется с HLA-B27 [41, 48—50].
Лечение
Псориатический артрит относится к системным прогрессирующим воспалительным заболеваниям с участием аутоиммунных механизмов, поэтому он требует использования современных методов лечения, оказывающих влияние на все звенья патогенеза. Терапия ПА должна включать медикаментозное, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. Несмотря на отсутствие информации об этиологии псориаза и ПА, при лечении учитываются механизмы развития патологического процесса [4, 20]. Для лечения таких пациентов используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (диклофенак, мелоксикам, нимесулид, ибупрофен, целекоксиб, это-рикоксиб и др.), базисные противовоспалительные препараты (антиметаболиты: метотрексат; иммуноде-прессанты: лефлуномид), таргетные синтетические противовоспалительные препараты (ингибитор фос-фодиэстеразы 4: апремиласт; ингибиторы янус-киназ: тофацитиниб, упадацитиниб), генно-инженерные биологические препараты (ингибиторы TNF-a: адалиму-маб, голимумаб, цертолизумаба пэгол, этанерцепт, инфликсимаб; ингибиторы Ш секукинумаб, гусельку-маб, устекинумаб, нетакимаб), внутрисуставное введение системных глюкокортикоидов (ГК).
Практически все исследователи подчеркивают необходимость индивидуального подхода к выбору препаратов с учетом системности поражения и наличия противопоказаний. Обычно лечение ПА начинают с препаратов, применяемых при ревматоидном артрите (метотрексат, лефлуномид, циклоспорин А), в качестве вспомогательного средства используют НПВП и внутрисуставное введение ГК. Однако доказательной базы эффективности такого метода лечения нет и большой эффективности от применения этих препаратов не отмечено. НПВП и ГК относят к симптомомоди-фицирующим препаратам, т. е. они частично улучшают качество жизни пациента, уменьшают боль, воспаление, но, к сожалению, мало влияют на прогрессирование патологического процесса. При назначении НПВП, как и других препаратов, учитывают наличие противопоказаний. В частности, при патологии органов желудочно-кишечного тракта назначают селективные ингибиторы циклооксигеназы 2, при патологии сердечно-сосудистой системы — ингибиторы циклоокси-геназы 1 с обязательным приемом ингибиторов протонной помпы. При отсутствии эффекта в течение 4—12 нед назначают другие препараты, такие как ам-премиласт, тофацитиниб, упадацитиниб, ингибиторы TNF-a (инфликсимаб, этанерцепт и др.), ингибиторы ^ (нетакимаб, гуселькумаб и др.).
При ПА в сочетании с факторами неблагоприятного прогноза назначается метотрексат в дозе 10 мг/нед с постепенным ее увеличением по 5 мг каждые 2—4 нед до максимальной дозы 25 мг/нед. Для безопасности терапии желателен контроль общего и биохимического анализов крови каждые 2 нед в течение 2 мес, а затем каждые 3 мес. Через 24 ч после приема метотрексата необходимо назначить больному фолиевую кислоту (витамин В9) в дозе 5—10 мг, так как метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты.
Менее эффективными в лечении больных ПА показали себя другие препараты. Лефлуномид применяют в дозе 100 мг/сут в течение 3 дней, затем продолжают в дозе 10—20 мг/сут. Для безопасности терапии желателен контроль артериального давления, общего и биохимического (аланинаминотрансфераза) анализов крови. Сульфасалазин начинают с дозы 0,5 г/сут, постепенно увеличивая до 2,0 г/сут. Оценивать эффект от проводимой терапии необходимо каждые 4—8 нед [4].
При отсутствии эффекта от ранее проводимого лечения и противопоказаний используют селективные иммунодепрессанты. Среди них своей эффективностью при ПА с дактилитом и/или энтезитами выделяется ингибитор фосфодиэстеразы 4 — апремиласт. Апремиласт назначают по схеме: в 1-й день 10 мг утром, во 2-й день 10 мг утром и вечером, в 3-й день 10 мг утром и 20 мг вечером, в 4-й день 20 мг утром и вечером, в 5-й день 20 мг утром, 30 мг вечером, далее по 30 мг утром и вечером длительное время.
Для лечения ПА используют и ингибиторы янус-киназ (тофацитиниб, упадацитиниб). Влияя на передачу сигнала ряда цитокинов на клетки-мишени, эти препараты оказывают видимый эффект не только на кожные проявления псориаза, но и на патологию опорно-двигательного аппарата. Тофацитиниб назначается в дозе 5 мг 2 раза в сутки в сочетании с метотрек-сатом. Упадацитиниб рекомендуется в дозе 15 мг/сут в комбинации с метотрексатом или без него.
Учитывая участие провоспалительного цитокина TNF-а в генезе заболевания, необходимо использование ингибиторов данного цитокина. В настоящее время применяются следующие препараты: адалимумаб, голимумаб, цертолизумаба пэгол, этанерцепт, инфликсимаб. Их использование оказывает положительное действие на течение не только ПА, но и псориаза. Инфликсимаб назначается в дозе 5 мг/кг внутривенно капельно на 0, 2, 6-й неделях и далее каждые 8 нед. Адалимумаб в дозе 40 мг вводится подкожно каждые 2 нед.
Для ингибиции IL-17, определяющего как воспаление, так и участие аутоиммунных реакций в патогенезе ПА, используются его ингибиторы — секукинумаб, иксекизумаб, нетакимаб. Секукинумаб в дозе 150 мг вводится подкожно на 0, 1, 2, 3-й неделях, далее 1 раз в месяц в качестве поддерживающей дозы, иногда в сочетании с метотрексатом. Нетакимаб используется в дозе 120 мг 1 раз в неделю на 0, 1, 2-й неделях, затем
1 раз в 2 нед до 10 включительно, далее препарат вводится 1 раз в месяц [4].
Применение генно-инженерного препарата, бло-катора ^-23, также позволяет достичь контроля над псориазом, устранить артралгии, нормализовать лабораторные показатели воспалительной активности (СРБ, СОЭ). Гуселькумаб — полностью человеческое моноклональное антитело, селективно взаимодействующее с р19-субъединицей ^-23. За счет блокады ^-23 гуселькумаб ингибирует высвобождение провоспали-тельных цитокинов, снижает исходно повышенные уровни ^-17А, IL-17В и ^-22 у пациентов с активным ПА. Гуселькумаб назначается подкожно в дозе 100 мг, следующая инъекция через 4 нед и далее 1 раз в 8 нед.
Устекинумаб снижает индуцированную ^-12 и ^-23 экспрессию клеточных поверхностных маркеров, которые отвечают за миграцию, активацию, выброс цитокинов. Данный препарат особенно эффективен в терапии активных энтезитов у пациентов с ПА. Доза устекинумаба составляет 45 мг подкожно, 2-е введение через 4 нед, далее каждые 12 нед [4].
Внедрение в медицинскую практику генно-инженерной биологической терапии изменило парадигму лечения ПА. Отмечается выраженный положительный эффект данных препаратов при артрите, дактилите, энтезите.
Генно-инженерные биологические препараты высокоэффективны, но, к сожалению, обладают рядом побочных эффектов. В связи с этим необходимо регулярно проводить контроль общего и биохимического анализов крови (особенно показателей печени и почек). С учетом иммунодепрессивного эффекта препаратов повышается риск инфекционных и онкологических заболеваний, что также необходимо принимать во внимание. Перед использованием генно-инженерных биологических препаратов обязательно выполнение следующих исследований: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, эзофагога-стродуоденоскопия, рентгенография органов грудной клетки, проведение туберкулиновой пробы и исследование на инфекцию вируса иммунодефицита человека, вирусные гепатиты В и С. Обязательно исключение беременности.
В настоящее время в целях достижения ремиссии или снижения активности патологического процесса рекомендовано начинать лечение с метотрексата. При наличии тяжелой формы псориаза и артрита рекомендовано использовать биологические генно-инженерные препараты, в частности ингибиторы ^-17А (секукинумаб).
Лечение периферического артрита при низкой активности ПА включает НПВП и противоревматические препараты (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин), кортикостероиды системного действия (внутрисустав-но); при умеренной и высокой активности добавляются иммунодепрессанты, генно-инженерные препараты. Лечение спондилита при низкой активности включает НПВП и противоревматические препараты, физиотерапию, лечебную физкультуру; при умеренной или высокой активности добавляются иммунодепрессанты, генно-инженерные препараты. Лечение энтезита при низкой активности и без выраженных функциональных нарушений включает НПВП, противоревматические препараты, ГК (внутрисуставно); при умеренной или высокой активности добавляются иммунодепрес-санты, генно-инженерные препараты. Лечение дакти-лита при поражении ограниченного числа пальцев без эрозий суставов и выраженных функциональных нарушений включает НПВП, антиметаболиты, ГК (внутрисуставно); при поражении многих пальцев, появлении эрозий суставов и выраженных функциональных нарушений добавляются иммунодепрессанты, генно-инженерные препараты [4].
Заключение
Псориатический артрит представляет собой важную медико-социальную проблему в связи с нарушением качества жизни, инвалидизацией и увеличением смертности. Этиология ПА неизвестна, однако патогенез изучен более детально: под влиянием внешних факторов у генетически предрасположенных лиц наблюдается активация системы иммунитета, как врожденного, так и приобретенного.
Наряду с характерными симптомами поражения кожи и суставов, пациенты с ПА отмечают снижение качества жизни, часто жалуются на общее недомогание, повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, снижение массы тела. Часто встречаются признаки коморбидной патологии (ожирение, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания). Артриты сопровождаются тендинитами, синовитами, энтезитами. Изолированное поражение позвоночника (псориатический спондилит) встречается редко, обычно оно сочетается с периферическим артритом, характеризуется болями в позвоночнике, нарушением функции, деформацией позвоночника.
Для лечения пациентов с ПА используют НПВП, базисные противовоспалительные препараты, генно-инженерные биологические препараты, внутрисуставное и периартикулярное введение ГК.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Знаменская Л.Ф., Мелехина Л.Е., Богданова Е.В. и др. Заболеваемость и распространенность псориаза в Российской Федерации. Вестник дерматологии и венерологии 2012;88(5):20—9. DOI: 10.25208/vdv724
Znamenskaya L.F., Melekhina L.E., Bogdanova E.V. et al. Psoriasis incidence and prevalence in the Russian Federation. Vestnik dermatologii i venerologii = Bulletin of Dermatology and Venereology 2012;88(5):20-9. (In Russ.). DOI: 10.25208/vdv724
2. Терентьев С.Ю., Ермошина Н.П., Яковлева Н.В. Психологические особенности больных экземой и псориазом. Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова 2009;17(3):1—6.
Terentyev S.Yu., Ermoshina N.P., Yakovleva N.V. Psychological features of eczematous and psoriatic patients. Rossiyskiy mediko-biologicheskiy vestnik im. akad. I.P. Pavlova = Acad. I.P. Pavlov Medical Biological Herald 2009;17(3):1-6. (In Russ.).
3. Коротаева Т.В., Мишина О.С. Псориатический артрит: учебно-методическое пособие. М., 2014.
Korotaeva T.V., Mishina O.S. Psoriaticheskii artrit. Moscow, 2014. (In Russ.).
4. Псориаз артропатический. Псориатический артрит. Клинические рекомендации, 2024.
Arthropathic psoriasis. Psoriatic arthritis. Clinical Guidelines, 2024. (In Russ.).
5. Смольникова М.В., Смирнова С.В., Барило А.А. Особенности иммунопатогенеза псориаза и псориатического артрита. Фундаментальные исследования 2015;(1-7):1443-7. Smolnikova M.V., Smirnova S.V., Barilo A.A. Features
of immunopathogenesis of psoriasis and psoriatic arthritis. Fundamentalnie issledovaniya = Fundamental Research 2015;(1-7):1443-7. (In Russ.).
6. Горбунова Д.Ю., Моргунова З.А., Урясьев О.М. Клинические и лабораторные особенности сочетанного течения метаболического и суставного синдромов. Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова 2018;26(2):229-37. DOI: 10.23888/PAVL0VJ2018262229-237
Gorbunova D.Yu., Morgunova Z.A., Uryasyev O.M. Clinical and laboratory peculiarities of combined clinical course of metabolic and articular syndromes. Rossiyskiy mediko-biologicheskiy vestnik im. akad. I.P. Pavlova = Acad. I.P. Pavlov Medical Biological Herald 2018;26(2):229-37. (In Russ.). DOI: 10.23888/PAVL0VJ2018262229-237
7. Diani M., Altomare G., Reali E. T cell responses in psoriasis and psoriatic arthritis. Autoimmun Rev 2015;14(4):286-92. DOI: 10.1016/j.autrev.2014.11.012
8. Oliveira-Tore C.F., Moraes A.G., Martinez G.F. et al. Genetic polymorphisms of toll-like receptors 2 and 9 as susceptibility factors for the development of ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis. J Immunol Res 2019;2019:1492092. DOI: 10.1155/2019/1492092
9. Williamson L., Dockerty J.L., Dalbeth N. et al. Clinical assessment of sacroiliitis and HLA-B27 are poor predictors of sacroiliitis diagnosed by magnetic resonance imaging in psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2004;43(1):85-8.
DOI: 10.1093/rheumatology/keg47
10. Lopez-Larrea C., Torre Alonso J.C., Rodriguez Perez A., Coto E. HLA antigens in psoriatic arthritis subtypes of a Spanish population. Ann Rheum Dis 1990;49(5):318-9.
DOI: 10.1136/ard.49.5.318
11. Liao H.T., Lin K.C., Chang Y.T. et al. Human leukocyte antigen and clinical and demographic characteristics in psoriatic arthritis and psoriasis in Chinese patients. J Rheumatol 2008;35(5):891-5.
12. Winchester R., Minevich G., Steshenko V. et al. HLA associations reveal genetic heterogeneity in psoriatic arthritis and in the psoriasis phenotype. Arthritis Rheum 2012;64(4):1134-44.
DOI: 10.1002/art.33415
13. Бадокин В.В., Трошкина И.А., Гусева И.А. Значение генетической компоненты в клинической презентации псориатическо-
го артрита. Доктор.Ру 2012;(2):44—9. Доступно по: https:// cyberleninka.ru/article/n/znachenie-geneticheskoy-komponenty-v-klinicheskoy-prezentatsii-psoriaticheskogo-artrita Badokin V.V., Troshkina I.A., Guseva I.A. Psoriatic arthritis: role of genetic component in disease's clinical manifestation. Doktor.ru 2012;(2):44-9. Available at: https://cyberleninka.ru/article/n/ znachenie-geneticheskoy-komponenty-v-klinicheskoy-prezentatsii-psoriaticheskogo-artrita (In Russ.).
14. Chandran V., Tolusso D., Cook R., Gladman D. Risk factors for axial inflammatory arthritis in patients with psoriatic arthritis. J Rheumatol 2010;37(4):809-15. DOI: 10.3899/jrheum.091059
15. Haroon M., Winchester R., Giles J.T. et al. Certain class I HLA alleles and haplotypes implicated in susceptibility play a role
in determining specific features of the psoriatic arthritis phenotype. Ann Rheum Dis 2016;75(1):155-62. DOI: 10.1136/annrheumdis-2014-205461
16. Polachek A., Cook R., Chandran V. et al. The association between HLA genetic susceptibility markers and sonographic enthesitis
in psoriatic arthritis. Arthritis Rheumatol 2018;70(5):756-62. DOI: 10.1002/art.40423
17. Eastmond C.J. Psoriatic arthritis: genetics and HLA antigens. Baillieres Clin Rheumatol 1994;8(2):263-76.
DOI: 10.1016/s0950-3579(94)80018-9
18. Gladman D.D., Farewell V.T., Kopciuk K.A., Cook R.J. HLA markers and progression in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1998;25(4):730-3.
19. Trabace S., Cappellacci S., Ciccarone P. et al. Psoriatic arthritis:
a clinical, radiological and genetic study of 58 Italian patients. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1994;186:69-70.
20. Коротаева Т.В. Псориатический артрит: патогенетическое обоснование современных терапевтических подходов. Доктор. Ру 2021;20(7):19-25. DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-7-19-25 Korotaeva T.V. Psoriatic arthritis: pathogenetic justification
of current therapeutic approaches. Doctor.Ru 2021;20(7):19-25. (In Russ.). DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-7-19-25
21. Кубанов А.А., Чикин В.В., Карамова А.Э. и др. Генетические маркеры развития поражения суставов у больных псориазом. Часть II: Гены системы HLA. Вестник дерматологии и венерологии 2021;97(5):6-19. DOI: 10.25208/vdv1269
Kubanov A.A., Chikin V.V., Karamova A.E. et al. Genetic markers for psoriatic arthritis among patients with psoriasis. Part II: HLA genes. Vestnik dermatologii i venerologii = Bulletin of Dermatology and Venereology 2021;97(5):8-19. (In Russ.). DOI: 10.25208/vdv1269
22. Loffredo S., Ayala F., Marone G.C. et al. Immunopathogenesis
of psoriasis and psoriatic arthritis and pharmacological perspectives. Reumatismo 2007;59(Suppl 1):28-39. DOI: 10.4081/reumatismo.2007.1s.28
23. Loffredo S., Ayala F., Marone G. et al. Immunopathogenesis
of psoriasis and pharmacological perspectives. J Rheumatol Suppl 2009;83:9-11. DOI: 10.3899/jrheum.090210
24. Смирнова С.В., Смольникова М.В. Иммунопатогенез псориаза и псориатического артрита. Медицинская иммунология 2014;16(2):127-38.
Smirnova S.V., Smolnikova M.V. Immune pathogenesis of psoriasis and psoriatic arthritis. Meditsinskaya immunologiya = Medical Immunology 2014;16(2):127-38. (In Russ.).
25. Хайрутдинов В.Р., Белоусова И.Э., Самцов А.В. Иммунный патогенез псориаза. Вестник дерматологии и венерологии 2016;(4):20-6.
Khairutdinov V.R., Belousova I.E., Samtsov A.V. Immune pathogenesis of psoriasis. Vestnik dermatologii i venerologii = Bulletin of Dermatology and Venereology 2016;(4):20-6. (In Russ.).
26. Шилова Л.Н., Паньшина Н.Н., Чернов А.С. и др. Иммунопатологическое значение интерлейкина-17 при псориатическом артрите. Современные проблемы науки и образования 2015;(6):54.
Shilova L.N., Panshina N.N., Chernov A.S. et al. Immunopathologic significance of interleukin-17 in psoriatic
arthritis. Sovremennye problemy nauki i obrasovaniya = Modern Problems of Science and Education 2015;(6):54. (In Russ.).
27. Ehrenstein M.R., Evans J.G., Singh A. et al. Compromised function of regulatory T cells in rheumatoid arthritis and reversal by anti-TNFalpha therapy. J Exp Med 2004;200:277-85.
DOI: 10.1084/jem.20040165
28. Sugiyama H., Gyulai R., Toichi E. et al. Dysfunctional blood and target tissue CD4+CD25high regulatory T cells in psoriasis: mechanism underlying unrestrained pathogenic effector T cell proliferation. J Immunol 2005;174:164-73.
DOI: 10.4049/jimmunol.174.1.164
29. Colombo E., Galleri G., Erre G.L. et al. Peripheral blood CD8+ T-cell profiles in patients with psoriatic arthritis: a cross-sectional case-control study. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2017;21(22): 5166-71. DOI: 10.26355/eurrev_201711_13834
30. Raychaudhuri S.P., Raychaudhuri S.K., Genovese M.C. IL-17 receptor and its functional significance in psoriatic arthritis. Mol Cell Biochem 2012;359:419-29.
DOI: 10.1007/s11010-011-1036-6
31. Leijten E.F., van Kempen T.S., Olde Nordkamp M.A. et al. Tissue-resident memory CD8+ T cells from skin differentiate psoriatic arthritis from psoriasis. Arthritis Rheumatol 2021;73(7):1220-32. DOI: 10.1002/art.41652
32. Veale D.J., Ritchlin C., FitzGerald O. Immunopathology
of psoriasis and psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl II):ii26—9. DOI: 10.1136/ard.2004.031740
33. Dolcino M., Lunardi C., Ottria A. et al. Crossreactive autoantibodies directed against cutaneous and joint antigens are present in psoriatic arthritis. PLoS One 2014;9(12):e115424. DOI: 10.1371/journal.pone.0115424
34. Ritchlin C. Psoriatic disease - from skin to bone. Nat Clin Pract Rheumatol 2007;3(12):698-706. DOI: 10.1038/ncprheum0670
35. Хисматуллина З.Р., Корешкова К.М. Современные представления о патогенезе псориатического артрита. Клиническая дерматология и венерология 2022;21(5):583-8.
DOI: 10.17116/klinderma202221051583
Khismatullina Z.R., Koreshkova K.M. Current concepts of psoriatic arthritis pathogenesis. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya = Clinical Dermatology and Venereology 2022;21(5):583-8. (In Russ.). DOI: 10.17116/klinderma202221051583
36. Fraser A., Fearon U., Billinghurst R.C. et al. Turnover of type II collagen and aggrecan in cartilage matrix at the onset
of inflammatory arthritis in humans: relationship to mediators of systemic and local inflammation. Arthritis Rheum 2003;48:3085-95. DOI: 10.1002/art.11331
37. Skougaard M., Ditlev S.B., Stisen Z.R. et al. Four emerging immune cellular blood phenotypes associated with disease duration and activity established in psoriatic arthritis. Arthritis Res Ther 2022;24(1):262. DOI: 10.1186/s13075-022-02956-x
38. Молочков В.А., Бадокин В.А., Альбанова В.И., Волнухин В.А. Псориаз и псориатический артрит. М.: КМК, Авторская академия, 2007.
Molochkov V.A., Badokin V.A., Albanova V.I., Volnukhin V.A. Psoriasis and psoriatic arthritis. Moscow: KMK. Avtorskaya akademiya, 2007. (In Russ.).
39. Зборовская И.А., Капустина Е.А. Псориатический артрит. Подходы к диагностике и лечению. Лекарственный вестник 2016;10(3):10-7.
Zborovskaya I.A., Kapustina E.A. Psoriatic arthritis. Approaches to diagnosis and treatment. Lekarstvennyy vestnik = Medicinal Bulletin 2016;10(3):10-7. (In Russ.).
40. Зборовская И.А., Ханов А.Г., Капустина Е.А. Учебник практической ревматологии: руководство для врачей. Ростов-на-Дону, 2016.
Zborovskaya I.A., Khanov A.G., Kapustina E.A. Textbook of practical rheumatology: a guide for physicians. Rostov-na-Donu, 2016. (In Russ.).
41. Баткаева Н.В., Донченко И.Ю., Баткаев Э.А. Диагностика псориатического артрита без кожных проявлений заболевания. РМЖ. Медицинское обозрение 2019;3(12):36-8.
Batkaeva N.V., Donchenko I.Yu., Batkaev E.A. Diagnosis of psoriatic arthritis without disease skin manifestations. RMZh. Meditsinskoe obozrenie = RMJ. Medical Review 2019;3(12):36-8. (In Russ.).
42. Taylor W., Gladman D., Helliwell P. CASPAR Study Group. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006;54(8):2665-73. DOI: 10.1002/art.21972
43. Смирнова С.В., Смольникова М.В., Барило А.А. Концентрации IL-4, IL-6, IL-10, TNFa в сыворотке крови больных псориазом и псориатическим артритом. Цитокины и воспаление 2015;16(3):31-2.
Smirnova S.V., Smolnikova M.V., Barilo A.A. IL-4, IL-6, IL-10, and TNFa concentrations in the serum of patients with psoriasis and psoriatic arthritis. Citokiny i vospalenie = Cytokines and Inflammation 2015;16(3):31 —2. (In Russ.).
44. Ревматология. Под ред. Н.А. Шостак. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. Rheumatology. Ed.: N.A. Shostak. Moscow: GEOTAR-Media, 2012. (In Russ.).
45. Барило А.А., Смирнова С.В., Смольникова М.В. Иммунологические показатели больных псориазом в различные возрастные периоды. Российский иммунологический журнал 2017;11(20):680-1. DOI: 10.15789/1563-0625-2019-1-69-76 Barilo A.A., Smirnova S.V., Smolnikova M.V. Immunologic parameters of psoriasis patients at different age periods. Rossiyskiy immunologicheskiy zhurnal = Russian Journal of Immunology 2017;11(20):680-1. (In Russ.).
DOI: 10.15789/1563-0625-2019-1-69-76
46. Барило А.А., Смирнова С.В., Смольникова М.В. Показатели иммунитета у больных псориатическим артритом в зависимости от возраста. Медицинская иммунология 2019;21(1):69—76. Barilo A.A., Smirnova S.V., Smolnikova M.V. The indicators
of immunity in patients with psoriatic arthritis depending on the age. Meditsinskaya immunologiya = Medical Immunology 2019;21(1):69-76. (In Russ.).
47. Смагина Н.Н., Порошина Л.А., Ивашкевич Е.А. Дифференциальная диагностика псориатического артрита (обзор литературы). Проблемы здоровья и экологии 2016;(4):19-24. Smagina N.N., Poroshina L.A., Ivashkevich E.A. Differential diagnosis of psoriatic arthritis (literature review). Problemy zdorovya i ekologii = Health and Environmental Issues 2016;(4):19-24. (In Russ.).
48. Успенский Ю.П., Иванов С.В., Фоминых Ю.А., Гулунов З.Х. Суставной синдром при воспалительных заболеваниях кишечника. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2022;198(2):131-8. DOI: 10.31146/1682-8658-есд-198-2-131-8 Uspenskiy Yu.P., Ivanov S.V., Fominikh Yu.A., Gulunov Z.K. Joint syndrome in inflammatory bowel diseases. Eksperimental'naya
i klinicheskaya gastroenterologiya = Experimental and Clinical Gastroenterology 2022;198(2):131-8. (In Russ.). DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-198-2-131-8
49. Хусаинова Г.М., Долгушина А.И., Кузнецова А.С. Характеристика суставного синдрома у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2020;178(6):95—100.
DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-178-6-95-100 Khusainova G.M., Dolgushina A.I., Kuznetcova A.S. Characteristics of the articular syndrome in patients with inflammatory bowel disease. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya = Experimental and Clinical Gastroenterology 2020;178(6):95-100. (In Russ.). DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-178-6-95-100
50. Коротаева Т.В., Корсакова Ю.Л., Логинова Е.Ю. и др. Псори-атический артрит: клинические рекомендации по диагностике и лечению. Современная ревматология 2018;12(2):22-35. DOI: 10/14412/1996-7012-2018-2-22-35
Korotaeva T.V., Korsakova Yu.L., Loginova E.Yu. et al. Psoriatic arthritis. Clinical guidelines for diagnosis and treatment. Sovremennaya revmatologiya = Modern Rheumatology Journal 2018;12(2):22-35. (In Russ.). DOI: 10/14412/1996-7012-2018-2-22-35
Вклад авторов
Н.С. Асфандиярова, Р.Р. Шилин: обзор литературы, написание статьи. Authors' contributions
N.S. Asfandiyarova, R.R. Shilin: literature review, article writing. ORCID авторов / ORCID of authors
Н.С. Асфандиярова / N.S. Asfandiyarova: https://orcid.org/0000-0002-2025-8119 Р.Р. Шилин / R.R. Shilin: https://orcid.org/0000-0001-8969-806X
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки. Funding. The work was performed without external funding.
Статья поступила: 25.09.2024. Принята к публикации: 11.11.2024. Опубликована онлайн: 29.11.2024. Article submitted: 25.09.2024. Accepted for publication: 11.11.2024. Published online: 29.11.2024.
